Презентация на тему Бронхиальная астма

котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.

приводит к повторяющимся эпизодам:
свистящих хрипов
одышке (с преимущественным затруднением выдоха)
чувства

заложенности в груди
кашель (в особенности по ночам или ранним утром)

одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в

грудной̆ клетке и кашель, особенно в случаях:
-ухудшения симптомов ночью и рано утром;
-возникновения симптомов при физической̆ нагрузке,
-воздействии аллергенов и холодного воздуха;
-возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;
Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной̆ клетки;
Низкие показатели пиковой̆ скорости выдоха (ПСВ) или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
Эозинофилия периферической̆ крови, необъяснимая другими причинами.

потемнение в глазах, парестезии;
Хронический̆ продуктивный̆ кашель при отсутствии свистящих

хрипов или удушья;
Постоянные нормальные результаты обследования грудной̆ клетки при наличии симптоматики;
Изменение голоса;
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
Наличие существенной̆ истории курения (более 20 пачек/лет);
Заболевания сердца;
Нормальные показатели пиковой̆ скорости выдоха или спирометрии при наличии клинических проявлений (нормальная спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза БА. Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование).

который̆ обычно начинается в детстве, связан с наличием других

аллергических заболеваний (атипический̆ дерматит, аллергический̆ ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей̆. Пациенты с фенотипом аллергической̆ БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией̆. Профиль воспаления дыхательных путей̆ у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической̆ астмой̆ могут не отвечать на терапию ИГКС.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
БА с фиксированной̆ обструкцией̆ дыхательных путей̆: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей̆, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной̆ стенки.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. Определение фенотипических особенностей̆ заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании подбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА), может предложить набор диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и направленные методы профилактики.

по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013)

признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой

степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

этиология (если установлена); - степень тяжести - уровень контроля;
-сопутствующие заболевания, которые

могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Примеры формулировок диагноза:
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Круглогодичный̆ аллергический̆ ринит, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей̆ домашней̆ пыли.
Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, тяжелое обострение. Астматический̆ статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

дыхания дополнительный дых. Мускулатуры (при выраженной обструкции)
Перкуссия: коробочный

перкуторный звук
Аускультация: 1) Распространенные сухие разнокалиберные хрипы, которые при нарастании тяжести обструкции уменьшаются вплоть до отсутствия.
2) При не полностью контролируемой БА – сухие хрипы

пробное лечение.
ЕСЛИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОТСУТСТВУЮТ – оцениваем комплаенс и технику использования ингаляторов, исключаем сопутствующие заболевания.
! При НИЗКОЙ вероятности ищем другую нозологию

(не являющаяся патогномичным симптомом)
В мокроте – эозинофилия (чувсвительность

высокая), спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена

Кожные скарификационные тесты / Прик-тесты
Определение аллерген-специфических IgE – для уточнения этиологии, когда кожные пробы невозможны

наличие/тяжесть обструкции.
Если обструкция выявлена при исходным тестировании

Бронходилатационный тест –

выявляем степень обратимости бронхиальной обструкции

Сальбутамол - 400 мкг

Повторяем тест через 15 минут

Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%

ординат) - «объем/время»;
объем выдыхаемого воздуха (ось абсцисс), величина воздушного

потока (в литрах в секунду) (ось ординат) - «поток/объем»;

практике.
Тест с метахолином – положителен при снижении ОФВ1

на 20% и >.
Тест с физической нагрузкой – менее чувствителен.
Мониторирование пиковой скорости выдоха
Регистрируется лучший показатель ПСВ после 3х попыток форсированного маневра с паузой не > 2 сек. (так же возможен сбор показателей в течение 2х недель)
Пифклоуметрия

данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции,

специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

и кривая при исследования ВФД - указывающая на внелегочную

обструкцию - уровень трахеи/гортани
Ночной кашель – ГЭРБ
Одышка – ХСН
Чувство нехватки воздуха, тяжесть в груди – гипервентеляционный синдром
IgE, эозинофилия крови – грибковые заболевания легких, васкулиты, паразиты.
Гнойное отделяемое + обструктивный синдром – муковисцидоз/бронхоэктатическая болезнь
В пожилом возрасте – ГЭРБ/иАПФ
Особенно часто дифференцируют БА и ХОБЛ

тест на обратимость + пробная терапия

Если наблюдаем положительный эффект – лечим как больного БА

Если состояние не меняется/ухудшение - обследуем

БА (используя показатели ФВД)
! Минимализация рисков обострений
Фармакотерапия
Средства для купирования

симптом – В2 агонисты (сальбутамол)
М-холинолитики (ипратропия бромид)
метилксантины- теофиллин
Средства базисной терапии

у
пациентов с БА на всех ступенях.










Регулярная

терапия ИГКС в низких дозах
у пациентов с риском обострения БА

Ступень 1

Флутиказона пропионат 100-250 мкг – разовая доза 125 -250
Будесонид 200-400 мкг – р.д. 200
Беклометазон 100-200 мкг – р.д. 50/100/250

Сальбутамол 100 мкг, (одна ингаляция) с целью купирования

по потребности
Результат – функцию легких, улучшает

качество жизни, риск обострений, госпитализаций.
Стартовая доза – 400 мкг/день, в два приема, после достижения стойкого контроля – в один.
При достижении контроля по меньшей мере на 3 МЕС., дозы титруются до самой низкой, поддерживающей эффект.
Альтернатива – антилейкотриеновые препараты или кромоны. (зафирлукаст, монтелукаст) – при БА в сочетании с вирусиндуцированной БА, астме физического усилия, аллергическим ринитом
!! Кромоны менее эффективны, нежели ИГКС

TAB. Зафирлукаст 20 мг.
2 T. 2 р/д

как базисная терапия + КДБА по потребности или ИГКС/

форметерол.
ДДБА к той же дозе ИГКС (пред. Ступень) обеспечивает – контроль за симптоматикой и улучшение легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с > дозы ИГКС

Будесонид/форметерол (форадил комби (200/12мкг – 1 р/д) – ДПИ
Беклометазон/форметерол (фостер) - ДАИ

У пациентов с непереносимостью ДДБА можем использовать Тиотропий Респимат 18 мкг (ч/з хендихаллер, 1 капсулу в сутки), который, кроме того, используется при обострениях чаще 2 раз в год или 1 обострении потребовавшем госпитализации / системных ГКС

базисной терапии и купирования симптомов (единый ингалятор) ИЛИ средние

дозы ИГКС/ДДБА как базис и КДБА для купирования.
>1 обострений: I - ИГКС/форметерол II – ИГКС+ДДБА III ИГКС (высокие дозы).
При терапии 3-4 ступени, сохраняющихся обострениях >2/год или 1 тяжелом обострении: тиотропия Респимат.


Если лечение неэффективно – отменяем дополнительный препарат (или снижаем дозу ИГКС).


Направляем пациента в отделении специализированной помощи для дообследования.

БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность

лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.

Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП:
Тиотропий
Омализумаб
Минимально возможная доза пероральных ГКС

У людей получающих терапию 4 степени имеющих более 1 обострения в год или тяжелое обострение - тиотропия Респимат-

Если отсутствует ответ от терапии 4 ступени – назначается Омализумаб (анти IgE – п/к в рассчете на массу тела и уровень IgE)