Презентация на тему Лечение нейтропений у детей

требующими лечения у гематолога
Чем и как лечить
Адекватное ведение в

амбулаторных условиях – тактика диспансерного наблюдения

на данный вопрос:
Показатели предшествующих клинических анализов крови, включающие лейкоцитарную

формулу
Динамику показателей общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после перенесенного заболевания и между эпизодами новых ОРЗ.

максимально быстрые сроки: (нейтропении, как симптом при аплазиях кроветворной ткани,

МДС, лейкозе, метастазах опухолей, гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и др.)

Наличие в клинической картине геморрагических симптомов, некротических изменений на коже и слизистых, лимфоаденопатии в сочетании с гепатоспленомегалией
В клиническом анализе крови, кроме нейтропении, наличие других видов цитопений: тромбоцитопении, нормохромной анемии (гипорегенераторной!)
Повторные эпизоды нейтропении, с прогрессирующей отрицательной динамикой и признаками интоксикации неясного генеза

N.B! У детей с железодефицитной анемией (анемия гипохромная, норморегенераторная, микроцитарная) в 10% случаев отмечается сопутствующая нейтропения лёгкой степени, не требующая самостоятельного лечения, купирующаяся в процессе нормализации железистого обмена

дефект (в генах ELA2, а также HAX1, WASP, G6PC,

ген рецептора G-CSF и др.)
Нейтропении в стуктуре панцитопении: тяжёлая АА, анемия Фанкони, врождённый дискератоз.
Нейтропении, ассоциированные с ИДС: ОВИН, гипер-IgM синдром, СПИД, Х-сцепленная гипогаммаглобулинемия, дефицит IgА, синдром Вискотта-Олдрича.
Нейтропении, связанные с нарушением обмена веществ: болезнь Гоше, тирозинемия, синдром Швахмана, гликогеноз тип 1в
Нейтропении, ассоциированные с врождёнными пороками развития
Нейтропении, связанные с недостатком микронутриентов: витамин В12, медь, фолиевая кислота
Нейтропении, связанные со злокачественными новобразованиями: лейкозы, лимфомы, МДС
Нейтропении, связанные с аутоиммунными заболеваниями и/или с антинейтрофильными антителами.
В популяции частота тяжёлых нейтропений 1-2 случая на 1 млн населения. Повторные бактериальные инфекции у детей в первый год жизни требуют исключения врождённой нейтропении (омфалит, парапроктит, абсцессы, отиты, бронхопневмонии, гингивиты, стоматиты)

с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Москва, 2009)
Приобретенные нейтропении необходимо

дифференцировать:
С неоплазиями в костном мозге (о.лейкоз, лимфомы, МДС)
Метастатическими поражениями костного мозга (нейробластома, рабдомиосаркома, саркома Юинга)
Врождёнными нейтропениями

и других внутриутробных инфекциях – самая распространённая в настоящее

время.
По патогенезу – они приобретенные (цитотоксические? Иммунные?)
По течению: купирующиеся по мере лечения основного заболевания, или продолжительные.
В кл.ан.крови часты изменения: тромбоцитоз, плазматические клетки, анемия и др.
В отдельных случаях возможен исход в тяжёлую панцитопению и реактивный гемофагоцитарный синдром.

первые месяцы жизни.
3.Отягощённый семейный анамнез (случаи смерти младенцев на

фоне переносимых инфекций).
4.Отставание веса.
Лабораторные:
1.Постоянная тяжёлая нейтропения: <0,5х10 9/л в 3 и более ан.крови в течение первых 6 мес жизни или <1,0х10 9/л в 3 и более анализах в течение первых 6 месяцев при наличии повторных бактериальных инфекций.
2.Моноцитоз (до 1,5-2,5 х 10 9/л) и эозинофилия.
3.Повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов
4.Характерные изменения миелограммы.
5.Отсутствие антигранулоцитарных антител.
6.Мутации генов ELA2(вр.агранулоцитоз Костмана, циклическая нейтропения. HAX1 G6PC-тяжёлая врождённая нейтропения с аутосомно-рецессивным типом наследования, WASP-тяжёлая нейтропения с Х-сцепленным типом наследования.

другими факторами.
2.Стойкое присутствие плазматических клеток в периферической крови.
З.Другие иммунные

цитопении.
4.Стойкая ремиссия от лечения глюкокортикоидами.
Основной
Наличие антигранулоцитарных антител (АГАТ)
N.B! Отсутствие АГАТ не исключает приобретенную нейтропению

младенцев)
2.Нейтропения при ВУИ (часто сочетается с другими изменениями анализа

крови)
3.Нейтропения при гипертензии у матери
4.Нейтропения при бактериальном сепсисе
5.Врождённые, генетически обусловленные (очень редки в периоде новорождённости)
6.ХДНДВ – описана в единичных наблюдениях

ребёнка и в семье оппортунистических инфекций, условия возникновения и

динамика нейтропении, наличие нейтропений у других членов семьи, а также случаев смерти детей «от инфекций», наличие у ребёнка пороков развития, малых аномалий, отставания физического развития
Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов (плазматические клетки!)
Ан.крови на в/кл. возбудители, в том числе ВЭБ, ЦМВ и др. (ИФА, ПЦР), гепатиты, ВИЧ, парвовирус.
Ан. ПЦР других сред (слюна, смыв из носоглотки и др.)
Биохимический ан.крови (показатели активности, АЛТ, АСТ)
Кровь на иммуноглобулины А.М.G
УЗИ брюшной полости и других отделов – по показаниям
Консультации специалистов: кл.иммунолога, гематолога, инфекциониста, невролога (дети до года) и других – по показаниям.
Прочие исследования по индивидуальным показаниям: кровь на антитела к лейкоцитам, миелограмма, расширенное иммунологическое обследование – определение субпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов, функциональной активности нейтрофилов, генетическое обследование: выявление мутаций, наличие мутации гена Г-КСФ указывает на риск злокач.заб-я!

(транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия, селективная недостаточность IgА, агаммаглобулинемия с дефицитом

В-клеток, гипер-IgМ синдром).
Комбинированные, при которых страдает и Т- и В-клеточный иммунитет (при всех Т-клеточных иммунодефицитах в результате нарушений регуляции страдает функция В-клеток): ОВИН, синдром Ниймегена, синдром Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангтэктазия (синдром Луи-Бара), тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.
Дефекты фагоцитоза (хроническая гранулематозная болезнь, дефекты адгезии лейкоцитов, синдром гипер-IgЕ).
Дефекты комплемента (девять компонентов С1-С9 и пять регуляторных белков: С1 ингибитор, С4 связывающий протеин, пропердин, факторы Н и I).

лимфопролиферативный синдром
Гипер-IgD синдром
Гипер-IgM синдром
Изолированный дефицит гормона роста с гипогаммаглобулинемией
Наследственный

ангионевротический отек
Нейтропения тяжёлая врождённая
Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Синдром Вискотта-Олдрича
Синдром Грисцелли
Синдром Макла-Уэллса
Хроническая гранулематозная болезнь
Х-сцепленная агаммаглобулинемия
X-сцепленный лимфопролиферативный синдром (болезнь Дункана, синдром Пуртильо)
Х-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит

подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Москва, 2009)
Многие пациенты с

приобретенной нейтропенией не имеют тяжёлых инфекционных осложнений и в терапии не нуждаются, а подлежат наблюдению до нормализации числа нейтрофилов.
При инфекционной и вторичной иммунной нейтропении, как правило, достаточно терапии основного заболевания
Лечение необходимо, если: за последние 6 месяцев отмечалось 3 и более значимых инфекционных эпизодов и/или имеется клиника тяжёлой инфекции (пневмония, сепсис, менингит и др.)

специфическое (КСФ, высокодозные иммуноглобулины, ТКМ)
Патогенетическое и симптоматическое
N.B! Лечить не

«анализ крови», а пациента с конкретными клиническими проявлениями

средних и высоких дозах (1-2 мг/кг 5-7 дней и

решение вопроса о дальнейшей тактике в зависимости от результата).

Патогенетическая терапия приобретенных нейтропений

1г/кг
Доза курсовая 2-3 г/кг в течение 2-5 дней
Длительность введения

– 100 мг/кг в час
Премедикация – обычно не требуется, но по показаниям в/в введение преднизолона 1мг/кг
Эффект – повышение нейтрофилов отмечается через 48 часов и достигает максимума к 7-10 дню. При отсутствии эффекта использование препаратов
Г-КСФ

странах Евросоюза и США: заместительная терапия, в том числе

при первичных и вторичных ИДС; тяжёлые бактериальные инфекции, сепсис.
Разрешены при ряде аутоиммунных заболеваний в качестве иммуномодуляторов: ИТП, хроническая полинейропатия и др.
Применение по показаниям за пределами инструкций: злокачественные новообразования с дефицитом АТ, энтеропатии с потерей белка, профилактика инфекций при миеломной болезни, ожоговой болезни, аутоиммунные анемия, нейтропения, неонатальная ТПП, геморрагический васкулит, СКВ, ГУС и др.

чувствительность к иммуноглобулину человека
Дефицит иммуноглобулина класса А

боль в спине.
Аллергические реакции, в крайне редких случаях анафилактический

шок.
Понижение артериального давления – редко
N.B! Побочные действия могут впервые возникнуть и при повторном введении препарата.
Вакцинацию живыми противовирусными вакцинами следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после введения препарата.

дозе 50 мг/кг в сутки или ципрофлоксацин 15 мг/кг

в сутки на весь период существования нейтропении
Применение антибиотика по показаниям.

Гематологические осложнения при использовании антибиотиков по данным различных авторов составляют 0,03-1% от числа детей, получающих этот вид лечения
(О.У.Стецюк с соав, 2011)

очага хронической инфекции
Частые эпизоды острых инфекций
Персистирующий высев патогенной флоры

Профилактическая антибактериальная терапия производится препаратами широкого спектра действия: комбинация ципрофлоксацин+бисептол; амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.
По показаниям – использование противовирусных средств у больных с дефектом клеточного звена иммунитета (валцикловир, ганцикловир – высокая биодоступность пероральных форм, и др.)

сроки и дозы антибактериальной терапии (не менее 2 недель)
Не

применима выжидательная тактика – эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу при возникновении лихорадки и других признаков инфекции
У больных, получающих длительные профилактические курсы, проводится ротация антибактериального препарата.

нейтропениями
Наличие фебрильной лихорадки более суток у ребёнка с предшествующей

нейтропенией – показание к назначению антибиотика. При гипертермии антибиотик назначается сразу, пациент госпитализируется
При наличии острых лихорадочных состояний у ребёнка с нейтропенией и отсутствием эффекта от лечения в сроки более 2-х дней – госпитализация (по показаниям – в более ранние сроки).Лихорадка у ребёнка с агранулоцитозом требует лечения в стационаре

10-15мг/кг (суточная 60 мг/кг): суспензия, сироп, свечи.
Ибупрофен (Нурофен) –

5 (7,5) -10 мг/кг (2,5-5мл суспензии на приём)
Антипиретики принимать не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов в течение 1-3 суток!
Средства, не рекомендуемые, как жаропонижающие у детей (В.К.Таточенко, 2005)
Аспирин (до 15 лет)-развитие синдрома Рея
Анальгин – агранулоцитоз, аплазии, коллапс
Цефикон-М (с амидопирином)
Найз, Нимулид – ингибитор ЦОГ-2, гепатотоксичность.

из рекомендуемых средств:
-интерфероны: виферон (свечи) может использоваться с первого

года жизни по 1 свече 2 раза в день 10 дней подряд, далее – два дня в неделю 2-6 месяцев; реаферон-ЕС Липинт внутрь за 30 мин до еды: 3-7 лет 500.000 1 раз в сутки, 7-10 лет 2 раза в сутки, старше 10 лет 1.000.000 2 раза в сутки; курс 10 дней, далее возможна прерывистая схема; далее возможен переход к индукторам интерферона (изопринозин, циклоферон и др.)
-

обновлеёнными в 2015г, при: гриппе (лёгкие формы), ОРВИ (включая

тяжёлые формы), ВЭБ инф., острые и хронические герпетические инфекции, ветряная оспа, детские инфекции, а также в ряде случаев при вакцинопрофилактике.

поверхность. Показания: профилактика и лечение ОРВИ, гриппа, рецидивирующего стенозирующего

ларинготрахеита, острой и хронической герпетической инфекции
Виферон-мазь: с 1 года на кожные покровы. Показания: лечение герпетической инфекции кожи, гриппа, ОРВИ.
N.B! Разрешены беременным и кормящим.

детей. (Москва, 2010 г.)
Курс лечения – 6 недель
Интраназально:

смазывание слизистой оболочки носовых ходов 2 раза в день утром и вечером по схеме
1.В течение 2 недель ежедневно
2.В течение последующих 4 недель – 3 раза в неделю

часто и длительно болеющих детей. (Москва, 2010)
В течение 2,5 месяцев

используются одновременно Виферон-мазь и Виферон-свечи: в возрастной дозировке до 7 лет – Виферон-1, старше 7 лет – Виферон-2 по следующей схеме:
1.Мазью обрабатывают носовые ходы ежедневно 2-3- раза в течение 2-2,5 месяцев.
2.Свечи используют 2 раза в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней ежедневно, затем
3. В течение 2 недель – 2 раза в день 3 дня в неделю (фактически – через день), затем
4.В течение 2 недель – 2 раза в день 2 дня в неделю, затем
5.В течение 2 недель – 1 раз в день на ночь 2 дня в неделю, затем
6.В течение 2 недель – 1 раз в день на ночь 1 день в неделю

N.B! Аллергические заболевания (за исключением аллергии на масло какао, входящего в состав препарата) не являются противопоказанием для назначения Виферона.

комплексной терапии ЧБД)
Составление индивидуальной программы, включающей курсы адаптогенов 4-7

раз в год, санацию очагов инфекции и др.
Некоторые из рекомендуемых средств:
-интерфероны: виферон (свечи) может использоваться с первого года жизни по 1 свече 2 раза в день 10 дней подряд, далее – два дня в неделю 2-6 месяцев; реаферон-ЕС Липинт внутрь за 30 мин до еды: 3-7 лет 500.000 1 раз в сутки, 7-10 лет 2 раза в сутки, старше 10 лет 1.000.000 2 раза в сутки; курс 10 дней, далее возможна прерывистая схема; далее возможен переход к индукторам интерферона (изопринозин, циклоферон и др.)
-

конъюнктиву, в ингаляции 3-4 капли 4 раза в день

2 недели (с 3-х лет), можно ежемесячно 2-4 месяца
Элькар добавляется каплями в сладкие блюда 2-3 раза в день в разовой дозе детям до 1 года 10 капель, 1-6 лет 15 капель, старше 6 лет 20-25 капель; парентеральное использование препарата
Оротат калия 10-20 мг/кг в сутки в 2-3 приёма за 1 час до еды
Полиоксидоний с 6 месячного возраста 1 раз в день 1капля/кг эндоназально или под язык 10 дней; табл.по 12 мг с 8 лет 2 раза в день под язык, курс 10 дней; с 6мес в/м 0,15 мг/кг №10 через день
Витамины (мультитабс, вибовит-бэби, алфавит и др.), препараты эхинацеи, элеутерококка, пеларгонии – умкалор, кудесан, и др.
Туалет полости рта, зева и носоглотки.
Энтеросорбенты, средства, нормализующие кишечную флору.
Рациональное питание – смесь Клинутрен, Ресурс (Нестле) для различных возрастных групп, включая старших детей

Острые инфекции:

Взрослым
и детям старше 12 лет по 20-30 капель 3 раза
Детям от 6 до 12 лет по 10-20 капель 3 раза
Детям от 1 до 6 лет по 5-10 капель 3 раза

Хронические инфекции:
Взрослым
и детям старше 12 лет по 10-20 капель 3 раза

Средняя продолжительность курса лечения 10 дней


Способ применения За 30 минут до еды

Режим дозирования препарата УМКАЛОР

повторных заболеваний у детей с нейтропениями
Профилактика рецидивов нейтропении у

детей при повторных инфекционных заболеваниях

Задачи диспансерного наблюдения детей с нейтропениями

приобретенные – 2 года (педиатр, конс.гематолог)
Программа наблюдения:
Осмотр 1

раз в месяц до окончания лечения и 1 раз в 3 месяца – после лечения.
Клинический анализ крови при осмотрах, а также во время и после переносимых заболеваний, перед прививками, при ухудшении состояния.
УЗИ и дополнительные методы лабораторного обследования по индивидуальным показаниям.
Лечение всех сопутствующих заболеваний, санация очагов инфекции, нормализация микробиоценоза кишечника.
Составление индивидуального плана прививок

План диспансерного наблюдения детей с нейтропениями

терапии 4-7 в год по 20-30 дней с интервалом

1-4 недели с использованием 4 препаратов: антиоксидантов, ангиопротекторов, средств, стимулирующих функцию гранулоцитов и гранулоцитопоэз.
При наличии острых лихорадочных состояний с отсутствием эффекта от лечения более 2-х дней – госпитализация (по показаниям – в более ранние сроки).
Специального ограничения физ.нагрузок при лёгких и среднетяжёлых формах не требуется.
Консультация гематолога при присоединении других цитопенических синдромов, осмотры специалистов ЛОР-врача, стоматолога 3-4 раза в год, прочих – по состоянию

единственное доступное эффективное средство в лечениее тяжёлых врождённых форм.
ТКМ

- миелотрансплантация

нейтропении
Нейтропения после миелотоксической химиотерапии
Иммунные нейтропении (тяжёлые)
Трансплантация гемопоэтических клеток и

костного мозга (после трансплантации)
Мобилизация гемопоэтических прешественников у донора при подготовке к трансплантации
N.B! Препараты Г-КСФ могут быть использованы с первого месяца жизни, в том числе у недоношенных

при тяжёлых формах ПИДС противопоказаны живые вакцины ( основные

- коревая, краснушная, паротитная, пероральная полиомиелитная). Не противопоказаны инактивированные, генно-инженерные вакцины и анатоксины, предусмотренные национальным календарём прививок. (2014г.-предложено вакцинировать при АКН>0,5)
Приобретенные формы – вакцинация при достижении минимальных границ нормы (минимальная продолжительность ремиссии по стандарту 1 год), учитывается форма нейтропении – при аллоиммунных нейтропениях новорождённых вакцинировать можно с момента нормализации нейтрофилов; сопутствующие заболевания, индивидуальный подбор схемы вакцинации (2014г.-предложено вакцинировать при АКН>0,7)
Сочетанное введение вакцин.
Дополнительная иммунизация: от всего, что возможно
Использование до вакцинации полиоксидония усиливает иммунный ответ.
Иммунотропные средства могут быть использованы до вакцинации и после – по схеме (интерфероны, индукторы интерферона).

Подготовка и защита – до и после вакцинации препаратами

интерферонов: виферон на ночь (свечи в возрастной дозе) за 2-3 дня до прививки ежедневно и после прививки живыми вакцинами 7 раз через день (14 дней); неживыми вакцинами 5 раз через день (10 дней)
Можно использовать индукторы интерферонов – анаферон детский с 2-х месяцев; циклоферон – с 4-х лет в течение 10 дней со дня вакцинации по 2 таблетки в день
В качестве подготовки на первом и втором году жизни можно использовать ликопид, но при наличии очагов бактериальной инфекции вероятность её обострения велика
N.B! У больных с нейтропениями инфекция всегда имеет смешанную этиологию!