- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Бронхиальная астма
Содержание
- 2. Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием,
- 3. Гетерогенность бронхиальной астмы проявляется различными фенотипами заболевания
- 4. Аллергическая БА наиболее легко распознаваемый фенотипчасто начинается
- 5. Неаллергическая БА некоторые взрослые имеют БА, не
- 6. БА с поздним дебютомнекоторые пациенты, особенно женщины,
- 7. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путейнекоторые пациенты
- 8. БА у больных с ожирениемнекоторые пациенты с
- 9. Эпидемиология
- 10. Сегодня в мире насчитывается около 300 млн.
- 11. Данные о распространенности бронхиальной астмы в России,
- 12. Факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы
- 14. Триггеры БА
- 15. Ключевые положения механизмов развития бронхиальной астмыБА характеризуется
- 17. Бронхиальная гиперреактивностьЭто выраженная реакция бронхов на различные
- 18. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести (на основании клинической картины до начала терапии)
- 19. СТУПЕНЬ 1: Интермитирующая БАСимптомы реже 1
- 20. СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая БАСимптомы чаще
- 21. СТУПЕНЬ 3: Персистирующая БА средней тяжести Ежедневные
- 22. СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы
- 23. Как определить тяжесть бронхиальной астмы, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию?
- 24. Легкая БАэто астма, которая хорошо контролируется терапией
- 25. Среднетяжелая БА это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА.
- 26. Тяжелая БАэто астма требующая терапии ступени 4
- 27. Понятие о контроле над БА
- 28. Современные цели терапии БА: Достижение и
- 29. Контроль уровня бронхиальной астмы (GINA, 2016)
- 31. При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии
- 32. Контроль уровня БАПри оценке контроля астмы могут
- 33. Как различить неконтролируемую и тяжелую БА Необходимо
- 34. Формулировка диагноза БАDs: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза),
- 35. ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- 36. Диагноз является сугубо клиническимустанавливается на основании: жалоб
- 37. Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА: Наличие
- 38. Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА: Выраженные
- 39. Дифференциальный диагноз БА у взрослых Проводят со
- 40. Отсутствие бронхиальной обструкции: Синдром хронического кашля Гипервентиляционный
- 41. Наличие бронхиальной обструкции: ХОБЛ Бронхоэктазы Инородное тело
- 42. Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА
- 43. Спирометрия и тесты на обратимость У взрослых
- 44. Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
- 45. Спирометрия и тесты на обратимость Бронходилатационный тест
- 46. Спирометрия и тесты на обратимость Меньший прирост
- 47. Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции: следует провести
- 48. Исследование бронхиальной гиперреактивности Тесты бронхиальной гиперреактивности не
- 49. Исследование бронхиальной гиперреактивности Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты
- 50. Мониторирование пиковой скорости выдоха Пиковая скорость выдоха
- 51. Пикфлоуметр
- 52. Мониторирование пиковой скорости выдоха Верхняя граница нормальных
- 53. Примеры графиков пикфлоуметрии
- 54. Лекарственные препараты для лечения БА
- 57. ПЛЮСЫ:Есть счетчик дозАктивируется вдохом
- 61. Ступенчатая терапия бронхиальной астмыОсновным принципом лечения является
- 62. Ступенчатая терапия бронхиальной астмыВсе препараты для медикаментозного
- 68. Ступенчатая терапия бронхиальной астмыРегулярное назначение β2-агонистов как
- 69. Ступенчатая терапия бронхиальной астмыОбучение пациента и контроль
- 70. Ступень 2: Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз
- 71. Ступень 3: Предпочтительный выбор: комбинация низких доз
- 72. Ступень 4: Предпочтительный выбор: комбинация низких доз
- 73. Ступень 5: Дополнительная терапия к максимальной дозе
- 74. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для
- 75. Другие виды терапии
- 76. При отсутствии контроля с применением полного объема
- 77. Аллерген-специфическая иммунотерапия может быть терапией выбора
- 78. Вакцинация Респираторные вирусные инфекции, в частности,
- 79. Обострения бронхиальной астмы
- 80. Обострения представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля,
- 81. Причины обострения БА К обострению БА могут
- 82. К факторам риска развития обострений относятся:
- 83. Диагностические критерии тяжести обострения БА
- 84. Клинические признаки:Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для
- 85. ПСВ или ОФВ1 Показатели ПСВ или ОФВ1
- 86. Пульсоксиметрия Насыщение кислородом (SpO₂), измеряемое путем проведения
- 87. Уровень тяжести обострений БА
- 88. Умеренно тяжелое обострение астмы Один из следующих
- 89. Тяжелое обострение астмы Один из следующих критериев:
- 90. Жизнеугрожающая астма Один из следующих критериев: ПСВ
- 91. Астма, близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО2 >
- 92. Лечение обострений бронхиальной астмы
- 93. От степени тяжести обострения будет зависеть объем
- 94. Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять
- 95. Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном
- 96. БронхолитикиПри легком и среднетяжелом обострениях оптимальным методом
- 97. Системные ГКС Системные ГКС следует использовать при
- 98. Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном
- 99. Кислородотерапия Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SpО2 в пределах 93-95%
- 100. Ингаляционные β2-агонисты При использовании небулайзера обычно используют
- 101. Ингаляционные антихолинергические препаратыНе являются препаратами первой линииНебулайзерная
- 102. Системные ГКС Внутривенный и пероральный пути введения
- 103. Ингаляционные ГКСВ нескольких клинических исследованиях показано, что
- 104. Адреналин этот препарат не является стандартным средством
- 105. Абсолютные показания к ИВЛ при астматическом статусе
- 106. Критерии выписки пациентов из стационара Пациентов, у
- 107. Лекарственная терапия у беременных Используйте короткодействующие β2-агонисты
- 108. Лекарственная терапия у беременных Используйте стероидные таблетированные
- 109. Обострение астмы у беременных Назначайте терапию обострения
- 110. Терапия кормящих Рекомендуйте женщинам грудное вскармливаниеИспользуйте базисную противоастматическую терапию как обычно
- 111. Скачать презентацию
- 112. Похожие презентации
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной
Слайд 4
Аллергическая БА
наиболее легко распознаваемый фенотип
часто начинается в детстве
связан
с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая
или лекарственная аллергия) у пациента или родственниковисследование индуцированной мокроты до лечения у больных с этим фенотипом часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей
обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами
Слайд 5
Неаллергическая БА
некоторые взрослые имеют БА, не связанную с
аллергией
профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом
может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарнымэти пациенты могут не очень хорошо отвечать на терапию ИГКС.
Слайд 6
БА с поздним дебютом
некоторые пациенты, особенно женщины, развивают
астму впервые уже во взрослом возрасте
эти больные чаще не
имеют аллергии и требуют более высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии
Слайд 7
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей
некоторые пациенты с
длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая
формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
Слайд 8
БА у больных с ожирением
некоторые пациенты с ожирением
и БА имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное
воспалениеСлайд 10 Сегодня в мире насчитывается около 300 млн. больных
бронхиальной астмой
Количество официально зарегистрированных больных бронхиальной астмой на территории
Российской Федерации составляет 1 283 921 (2007г.) или 0,9%. Однако эти показатели не отражают истинного уровня распространенности данной патологии в России, так как статистическая оценка заболеваемости базируется на показателях, определенных на основе обращаемости населения за медицинской помощью.Эпидемиологическая оценка распространенности бронхиальной астмы, основанная на стандартизированных методах изучения по данным экспертов ВОЗ свидетельствует о более высоком уровне заболеваемости в различных регионах мира: от 1% до 18%. (Великобритания – 18%).
Слайд 11 Данные о распространенности бронхиальной астмы в России, полученные
с использованием программы ISAAC (International Study of Asthma and
Allergy in Childhood), на порядок отличаются от официальной статистики: эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что бронхиальной астмой страдают от 4% до 8% населения России; в детской популяции этот показатель повышается до 5-10%, во взрослой – находится в пределах 5%.Почти у половины больных бронхиальная астмы начинается в детском возрасте и еще у 30% - в возрасте до 40 лет.
Слайд 15
Ключевые положения механизмов развития бронхиальной астмы
БА характеризуется наличием
двух основных патогенетических составляющих – это персистирующее хроническое воспаление
в бронхах и бронхиальная гиперреактивность к различным неспецифическим триггерамХроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям
Основным функциональным нарушением при бронхиальной астме является развитие выраженной обструкции бронхов
Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, а так же отеком бронхиальной стенки и секрецией слизи в просвет бронхов
Слайд 17
Бронхиальная гиперреактивность
Это выраженная реакция бронхов на различные химические,
физические и фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ
на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лицКлиническое значение: несмотря на то, что наличие гиперреактивности далеко не всегда может свидетельствовать о бронхиальной астме, диагностическая значимость ее определения весьма высока, особенно в сомнительных, диагностически сложных случаях
Слайд 18 Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести (на основании
клинической картины до начала терапии)
Слайд 19
СТУПЕНЬ 1:
Интермитирующая БА
Симптомы реже 1 раза в
неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще двух раз
в месяц ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
Слайд 20
СТУПЕНЬ 2:
Легкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза
в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения
могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
Слайд 21
СТУПЕНЬ 3: Персистирующая БА средней тяжести
Ежедневные симптомы
Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению
сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Слайд 22
СТУПЕНЬ 4:
Тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ
≤ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Слайд 23 Как определить тяжесть бронхиальной астмы, когда пациент получает
регулярную контролирующую терапию?
Слайд 24
Легкая БА
это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й
и 2-й ступеней, т.е. только изолированным применением КДБА по
потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами (педиатрическая практика и особые показания).
Слайд 25
Среднетяжелая БА
это астма, которая хорошо контролируется терапией
ступени 3, т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА.
Слайд 26
Тяжелая БА
это астма требующая терапии ступени 4 и
5, т.е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) и\или таргетной
терапии ( анти-IgE –терпия), и\или низкими дозами системных стероидов для того чтобы сохранить контроль (5 ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
Слайд 28
Современные цели терапии БА:
Достижение и поддержание хорошего
контроля симптомов астмы в течение длительного времени
Минимизация рисков
будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии Слайд 31 При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с
целью оценки ее адекватности
По определению, неделя с обострением
– это неделя неконтролируемой БА
Слайд 32
Контроль уровня БА
При оценке контроля астмы могут использоваться
вопросники (АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых,
вопросник по контролю над астмой (ACQ-5).Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений даже если симптомы хорошо контролируются
Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность
В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля
При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Слайд 33
Как различить неконтролируемую и тяжелую БА
Необходимо исключить
наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз
тяжелой БА:Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
Неправильный диагноз БА
Сопутствующие заболевания и состояния
Продолжающийся контакт с триггером
Слайд 34
Формулировка диагноза БА
Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично
контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит.
Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое
обострение.
Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.
Ds: Астма-ХОБЛ синдром.
Слайд 36
Диагноз является сугубо клиническим
устанавливается на основании:
жалоб и
анамнестических данных пациента
клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции
специфического
аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови)исключения других заболеваний
Слайд 37
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА:
Наличие более
одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в
грудной клетке и кашель, особенно в случаях:ухудшения симптомов ночью и рано утром
возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха
возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
Наличие атопических заболеваний в анамнезе
Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников
Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки
Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами
Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Слайд 38
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА:
Выраженные головокружения,
потемнение в глазах, парестезии;
Хронический продуктивный кашель при отсутствии
свистящих хрипов или удушья; Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;
Изменение голоса;
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);
Заболевания сердца;
Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений)1.
Нормальная спирограмма/ спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза «астма». Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование.
Слайд 39
Дифференциальный диагноз БА у взрослых
Проводят со следующими
заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия
бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика.
Слайд 40
Отсутствие бронхиальной обструкции:
Синдром хронического кашля
Гипервентиляционный синдром
Синдром дисфункции голосовых связок
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Риниты
Заболевания сердца
Легочный фиброз
Слайд 41
Наличие бронхиальной обструкции:
ХОБЛ
Бронхоэктазы
Инородное тело
Облитерирующий
бронхиолит
Стеноз крупных дыхательных путей
Рак легких
Саркоидоз
Слайд 43
Спирометрия и тесты на обратимость
У взрослых и
детей тесты на выявление обструкции, бронхиальной гиперреактивности и воспаления
дыхательных путей могут подтверждать диагноз бронхиальной астмы. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз астмы.У пациентов с показателями легочной функции в пределах нормы возможна внелегочная причина симптоматики, однако бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию.
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Слайд 44 Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия
и тяжести обструкции дыхательных путей
Слайд 45
Спирометрия и тесты на обратимость
Бронходилатационный тест считается
положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) составляет
более 12%, а абсолютный прирост - более 200 мл.Абсолютный прирост (мл) = Показательпосле(мл)- Показательисх(мл),
где Показательпосле - значение спирометрического показателя после ингаляции бронходилататора, Показательисх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора
Слайд 46
Спирометрия и тесты на обратимость
Меньший прирост ОФВ1
имеет меньшую дифференциально-диагностическую значимость, и решение о продолжении терапии
должно основываться на результатах объективной оценки симптоматикиПробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений
Слайд 47
Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции:
следует провести дополнительное
исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей.
Слайд 48
Исследование бронхиальной гиперреактивности
Тесты бронхиальной гиперреактивности не применяются
широко в клинической практике
Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на
измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолинаРазновидность теста – двухминутный. Проводится с использованием компрессионного небулайзера. После измерения исходного ОФВ1 пациент получает ингаляцию бронхоконтсрикторного агента в восходящих концентрациях. Ингаляция каждой концентрации проводится в течение двух минут при спокойном дыхании, затем вновь проводится измерение ОФВ1 до того момента, пока этот показатель не снизится на 20 % или более от исходного уровня.
Слайд 49
Исследование бронхиальной гиперреактивности
Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты –
с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой).
Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) – специфический индикатор бронхиальной астмы.
Слайд 50
Мониторирование пиковой скорости выдоха
Пиковая скорость выдоха (ПВС)
- это наибольшая скорость, с которой воздух может проходить
через дыхательные пути во время форсированного выдоха, при полностью надутых легких, т.е. после полного вдоха. Это измерение называется пикфоуметрией.Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.
Слайд 52
Мониторирование пиковой скорости выдоха
Верхняя граница нормальных значений
для вариабельности в % от максимального показателя составляет около
20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений.Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента. В настоящее время существуют компьютерные программы по анализу измерений ПСВ на рабочем месте и вне его, для автоматического расчета эффектов профессионального воздействия.
Показатели ПСВ должны интерпретироваться с осторожностью с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ более применимо для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом астмы, чем для первичной постановки диагноза
Слайд 61
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Основным принципом лечения является ступенчатый
подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или
наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов рискаКаждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии бронхиальной астмы
Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх).
Слайд 62
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Все препараты для медикаментозного лечения
бронхиальной астмы делятся на два вида:
препараты неотложной помощи
и
препараты базисной (постоянной) терапии
Слайд 68
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Регулярное назначение β2-агонистов как короткого,
так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной
терапии ингаляционными глюкоортикостероидамиИнгаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии
Слайд 69
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Обучение пациента и контроль над
факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
При
принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Слайд 70
Ступень 2:
Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ингаляционных
глюкокортикостероидов плюс β2 агонисты короткого действия по потребности
Лечение
низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов редуцирует симптомы бронхиальной астмы, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за бронхиальной астмыНачальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания
У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день.
По достижении и поддержании контроля бронхиальной астмы, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы
Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день
Слайд 71
Ступень 3:
Предпочтительный выбор: комбинация низких доз ингаляционного
глюкокортикостероида/β2 агониста длительного действия как поддерживающая терапия плюс β2-агонисты
короткого действия по потребности ИЛИ комбинация низких доз ингаляционного глюкокортикостероида/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов по потребности (в режиме единого ингалятора)Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение β2-агониста длительного действия только вместе с ингаляционным глюкокортикостероидом и могут улучшать комплаентность
Слайд 72
Ступень 4:
Предпочтительный выбор: комбинация низких доз ингаляционных
глюкокортикостероидов/формотерол в качестве единого ингалятора ИЛИ комбинация средних доз
ингаляционных глюкокортикостероидов/ β2 агониста длительного действия плюс β2 агониста короткого действия по потребности.Монотерапия ингаляционных глюкокрртикостероидов (в высоких дозах) служит показанием к назначению тиотропия (Респимат)
Если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг бекламетазона пропионата в день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом, рассматриваются следующие варианты :
повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных + ДДБА
добавление антилейкотриеновых препаратов
добавление теофиллина замедленного высвобождения
добавление омализумаба с 6 лет
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
Слайд 73
Ступень 5:
Дополнительная терапия к максимальной дозе ингаляционных
глюкокортикостероидов ≥ 1000 мкг в эквиваленте бекламетазона:
Тиотропий
Омализумаб
Минимально возможная доза пероральных стероидов
Слайд 74 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной
терапии астмы у взрослых и подростков старше 12 лет
(по GINA 2016 г.)Слайд 76 При отсутствии контроля с применением полного объема стандартной
терапии может быть рассмотрена возможность применения омализумаба (Ксолар) –
моноклональных антител против IgЕ.
Слайд 77
Аллерген-специфическая иммунотерапия
может быть терапией выбора у детей
старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет
ведущую роль, например, бронхиальная астма с аллергическим риноконъюнктивитомВ настоящее время существует два метода аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ): подкожная и сублингвальная
Слайд 78
Вакцинация
Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может
приводить к острым тяжелым обострениям астмы
Пациентам с средне-тяжелой и
тяжелой бронхиальной астмой целесообразно проводить противогриппозную вакцинацию каждый годОднако, пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений бронхиальной астмы
Слайд 80 Обострения представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих
хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного
режима терапииДля обострения бронхиальной астмы характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1)
Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом астмы, так и быть первым проявлением бронхиальной астмы
Обострения бронхиальной астмы могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой бронхиальной астмой
Скорость развития обострения бронхиальной астмы может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней
Слайд 81
Причины обострения БА
К обострению БА могут привести
различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый
бронхоспазмК основным триггерам относятся бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы), физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарства, пищевые продукты, эмоциональные реакции и др
Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются бактериальный синусит, ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность и недостаточная терапия
Слайд 82
К факторам риска развития обострений относятся:
• симптомы
неконтролируемой бронхиальной астмы
• не назначены ингаляционные глюкокортикостероиды, плохая приверженность
терапии • чрезмерное использование коротко действующих β2-агонистов
• низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного
• значительные психологические или социально-экономические проблемы, психиатрические заболевания
• курение, воздействие аллергена при сенсибилизации
• сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия
• эозинофилия мокроты или крови
• беременность
• эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения бронхиальной астмы
• > 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
Слайд 84
Клинические признаки:
Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения
предложения на одном дыхании)
тахипноэ
отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое")
цианоз или
снижение уровня сознания
Слайд 85
ПСВ или ОФВ1
Показатели ПСВ или ОФВ1 являются
полезными и ценными показателями состояния функции легких
ПСВ, выраженная в
% от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем
Слайд 86
Пульсоксиметрия
Насыщение кислородом (SpO₂), измеряемое путем проведения пульсоксиметрии,
определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в
исследовании газов артериальной кровиПациентам, у которых показатель SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки астмы, угрожающей жизни, необходимо провести анализ крови на газы артериальной крови
Слайд 88
Умеренно тяжелое обострение астмы
Один из следующих критериев:
Усиление симптомов
ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата
Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера
Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов бронхиальной астмы и требующие применения препаратов скорой помощи
Слайд 89
Тяжелое обострение астмы
Один из следующих критериев:
ПСВ
33-50% от лучших значений
Частота дыхания > 25 мин
Пульс
> 110 минНевозможность произнести фразу на одном выдохе
Слайд 90
Жизнеугрожающая астма
Один из следующих критериев:
ПСВ
33% от лучших значений
SрO2 < 92%
PaO2
60 мм рт.ст. Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
"Немое" легкое
Цианоз
Слабые дыхательные усилия
Брадикардия
Гипотензия
Утомление
Оглушение или кома
Слайд 91
Астма, близкая к фатальной
Гиперкапния (РаСО2 > 45
мм рт.ст.) и/или
Потребность в проведении механической вентиляции легких
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".
Слайд 93
От степени тяжести обострения будет зависеть объем терапии
Во
время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в
частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрииСлайд 94 Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на
прием к лечащему врачу или в ближайшую больницу
Основные мероприятия
по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапиюЦелями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов
Слайд 95 Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе
нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25-50%,
ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условияхесли пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует
следует провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию
Слайд 96
Бронхолитики
При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным методом быстрого
устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого
действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа)легкие обострения купируются 2–4 дозами β2-агонистов с помощью ДАИ каждые 3–4 ч;
обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч.
Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1
Слайд 97
Системные ГКС
Системные ГКС следует использовать при лечении
всех обострений, кроме самых легких
Пероральные ГКС обычно не уступают
по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами Адекватными дозами сГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с
Длительность терапии 5-7 дней
Нет необходимости в постепенном снижении дозы сГКС в течение нескольких дней
Слайд 98 Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным
ситуациям, лечение которых должно проводиться в стационарах с возможностью перевода пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Слайд 99
Кислородотерапия
Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание
SpО2 в пределах 93-95%
Слайд 100
Ингаляционные β2-агонисты
При использовании небулайзера обычно используют однократные
дозы сальбутамола 2.5 мг на 1 ингаляцию
При тяжелом обострении
часто используют следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции по 2.5 мг каждые 20 минут,
затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.
Однократная доза сальбутамола при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мг, кратность введения может значительно варьировать, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.
Слайд 101
Ингаляционные антихолинергические препараты
Не являются препаратами первой линии
Небулайзерная терапия
комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать
более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (в случае повышения вагусного тонуса дыхательных путей)При обострении БА рекомендовано использование ипратропиума при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).
Слайд 102
Системные ГКС
Внутривенный и пероральный пути введения ГКС
одинаково эффективны
Адекватными дозами сГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50
мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней Нет необходимости в постепенном снижении дозы сГКС в течение нескольких дней
Эффект системных глюкортикостероидов наступает спустя 6-12 часов от начала лечения, поэтому рекомендовано раннее их назначение.
Слайд 103
Ингаляционные ГКС
В нескольких клинических исследованиях показано, что эффективность
ингаляционных ГКС, назначаемых при помощи аэрозольных ингаляторов и спейсера
или небулайзера, не уступает системным ГКС, и даже может их превосходить по безопасности и скорости наступления положительных эффектовРезультаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в течение 3-х часов)
Слайд 104
Адреналин
этот препарат не является стандартным средством для
лечения обострения БА
однако, подкожное или внутримышечное введение адреналина может
потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека
Слайд 105
Абсолютные показания к ИВЛ при астматическом статусе
Остановка
дыхания
Нарушение сознания (сопор, кома)
Нестабильная гемодинамика (АДс
рт.ст., ЧСС < 50 мин-1 или > 160 мин-1) Общее утомление, «истощение» больного
Утомление дыхательных мышц
Рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст. при FiO2 > 60%)
Слайд 106
Критерии выписки пациентов из стационара
Пациентов, у которых
показатели функции легких после лечения ≥60% от должных значений,
можно выписать.Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40–60% от должных значений, можно выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации.
Слайд 107
Лекарственная терапия у беременных
Используйте короткодействующие β2-агонисты или
их комбинацию с ипратроприя бромидом по обычным показаниям во
время беременностиИспользуйте пролонгированные β2-агонисты по обычным показаниям
Назначайте ИГКС по обычным показаниям
Используйте оральные и в/в теофиллины по обычным показаниям
Слайд 108
Лекарственная терапия у беременных
Используйте стероидные таблетированные препараты
по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные
глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности.Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах
Слайд 109
Обострение астмы у беременных
Назначайте терапию обострения астмы
так же, как у небеременных, включая системные стероиды и
сульфат магнияТяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре и наблюдение за состоянием плода
Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98%
Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между пульмонологом и акушером
Слайд 110
Терапия кормящих
Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание
Используйте базисную противоастматическую
