Слайд 2
Очаговые образования в легких
Воспалительные – гранулемы
Опухоли – первичная
карцинома, солитарные метастазы, аденома (карциноид), хондрогамартома
Сосудистые – инфаркт, артерио-венозная
мальформация, аневризма
Врожденные – бронхогенная киста, секвестрация
Неклассифицируемые – артефакты, кальцификаты, образования грудной стенки
Слайд 3
Округлые
образования легких (ООЛ)
Рак – 63%
Одиночный метастаз –
12%
Туберкулезный инфильтрат – 8,9%
Доброкачественные опухоли – 8,9%
Абсцесс
Киста
Локальный пневмосклероз
Инфаркт
12%
Слайд 4
КТ-признаки
периферического рака
Форма
округлая
неправильная
Контуры
бугристые
нечеткие
Лимфангит: аденокарцинома – редкие,
длинные (> 7 мм), толстые лучи,
плоскоклеточный – более
короткие (5-6 мм) частые лучи,
низкодиф. – без лимфангита
Слайд 5
КТ-признаки
периферического рака
Обызвествления редко – (5-7%) при железистых
раках (первичных, вторичных), метастазах остеогенных сарком
При динамической КТ денситометрическая
плотность в 1,5-2 раза на протяжении 2-5 мин – важнейший дифференциальный признак!
Слайд 11
Периферический рак (аденокарцинома)
Слайд 12
Периферический рак (аденокарцинома)
Слайд 13
Солитарный метастаз
Традиционные методы в 40% - негативны
Локализация:
справа –
39%
слева – 15%
слева – S1 + 2, S6, S10,
справа – S1, S2, S6, субплеврально, парамедиастинально, прикорневые зоны, задние скаты диафрагмы
Слайд 14
Крупные одиночные mts чаще типичны для меланом, хорионэпителиом,
гипернефром и опухолей ЦНС
Обызвествления возможны в mts остеогенных сарком,
реже – аденокарцином,
М.б. следствием химиотерапии
Распад в mts наблюдается у 4-6% больных
Слайд 15
КТ- семиотика
солитарного метастаза
Форма
округлая (чаще)
кольцевидная (3%)
неправильная
Структура
однородная (чаще)
узловатая – в 2%
спикулы – в 2%
Слайд 16
КТ-семиотика
солитарного метастаза
Разбросанность плотностных участков при денситометрии
(рак, метастаз)
Хаотичное накопление контрастного препарата при динамической
КТ (метастаз, рак)
Слайд 17
Солитарный метастаз
КТ – после традиционных методов
КТ – при
любых подозрениях на метастазы
КТ – выявляет множественные метастазы в
легких при солитарных на рентгенограмме
Слайд 20
ТУБЕРКУЛОМЫ
округлые единичные (более 1см в диаметре)
или множественные фокусы туберкулезного воспаления с казеозом и фиброзной
капсулой
Частота
Одиночные туберкуломы- 80-85%
Множественные – в 15-20%
Слайд 21
Р и КТ-признаки туберкулом
Округлое образование
Верхняя
доля (чаще), S6
Кортикальный отдел
Контуры – четкие, ровные, волнистые
Не соприкасается
с плеврой
Фон – мелкие очаги, участки эмфиземы, отдельные тяжи к плевре
Стенки бронхов незначительно утолщены
Слайд 22
КТ-признаки туберкулом
Отличительный признак – наличие очаговых, слоистых, диффузных
обызвествлений (денсит. плотность > 200 HU)
Отличительный признак – при
динамической КТ – чаще денсит. показатели не меняются, иногда накопление КВ по капсуле – эффект краевого усиления
Слайд 27
Продолжение Оклуглое образование с неровными нечеткими контурами, венчиком
лимфангита, с эксцентично расположенной полостью распада. Утолщена горизонтальная междолевая
плевра
Слайд 38
Р и КТ-признаки гамартохондром
Любого размера
В любом отделе
Контуры –
ровные, волнистые, четкие
Наличие участков повышенной плотности в центре (хрящевые
включения) – патогномоничный признак
Слайд 42
КТ-признаки гамартом
Форма – округлая или бобовидная
Контуры – четкие
Плотные
включения (костные обызвествления) – 30% - денс. плотность >
70НЕ
Жир
Патогномоничный признак – сочетание крупных обызвествлений и жировых включений
Слайд 44
Гамартома нижней доли правого легкого
Слайд 45
Р и КТ-признаки аденомы
Одиночные
Локализация в любом отделе легкого
Любых
размеров
Интактный легочный фон
Форма – округлая
Контуры – четкие, ровные, волнистые
При
динамическом КТ накапливают контрастное в-во равномерно и в меньшей степени, чем злокачественное образование
Слайд 47
Аспергилема
Форма
округлая
опухолевидная
Кольцевидное просветление
Гомогенное пристеночное образование на внутренней поверхности,
окруженное с трех сторон полоской газа серповидной формы
Слайд 49
Р и КТ-признаки
артериовенозной мальформации
Случайная находка
Молодой возраст
Частое сочетание
с пороками ССС
Конгломераты полостей с кровью (расширенные артериальные и
венозные сосуды)
Полость 3-5 см и резко расширенные капилляры, образующие мелкие полости
Расширение приводящих и отводящих сосудов
Слайд 60
Прогностические КТ-признаки доброкачественности и злокачественности
– лучистость
контура и кальцификаты
Слайд 61
Варианты обызвествлений
в СОЛИТАРНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКИХ
центральное
гомогенное
слоистое
воздушная
кукуруза
точечные
аморфные
крупные
экcцентричные
Слайд 62
Диффузные
Очаговые
Слоистые
добро
Точечные
Аморфные
Эксцентричные
зло
Кальцификаты
Слайд 63
Четкие контуры
Кальцификаты
КТ варианты
солитарных образований легких (СОЛ)
Четкие контуры
без кальцификатов
Нечеткие контуры с кальцификатами
промежуточные
Слайд 64
Связь СОЛ с бронхом
В стенке бронха
Бронх входит в
узел
Раздвигает бронхи
карцинома
добро
Если нет связи с бронхом необходима пункция
Слайд 65
Пиковое
накопление и
быстрое
вымывание к/в.
Увеличение
плотности
в
центре
добро
Нет накопления или незначительное Накопление не более 10-12
НU
Накопление по периферии
зло
Динамическая КТ
Слайд 66
Алгоритм исследования СОЛ
нет кальцинатов –
традиционные методы
КТ
кальцинаты
жир
жидкость
стоп
однородная
структура
ДКТ
ПБ
ПЭТ
Слайд 67
Мелкие
солитарные образования легких
Что это?
Что они означают?
Как их
характеризовать?
Что с ними делать?
Слайд 68
Мелкие
солитарные образования легких
Классическое мелкое солитарное образование легких
определяется как хорошо очерченный участок уплотнения легочной ткани,
окруженный со всех сторон легочной паренхимой с максимальным диаметром менее 3 см
Слайд 69
Мелкие солитарные образования
(до 15мм)
Частота?
Рентгенограмма грудной клетки
2 : 1000
преобладающий размер 16 мм
КТ скрининг
20-50% у взрослых
курильщиков
возможно у 15% всех пациентов
преобладающий размер 10 мм
Слайд 70
Лимфатический узел
Аденокарцинома
Слайд 71
Лучевая характеристика солитарных образования в легких
Критерии?
Размер
Плотность
Наличие
полости
“Воздушная бронхография”, симптом “видимого бронха”
Васкуляризация
Окружающий
фон
Биология
Скорость роста
Слайд 72
Размер СОЛ
Чем больше образование, тем вероятнее его злокачественность
Маленькие
раки имеют лучший прогноз
Очаги 2 - 5мм 1% злокачественные
Очаги
6 - 10мм 24% “-’’
Очаги 11 - 20мм 33% “-”
Очаги > 20мм 80% “-”
Слайд 73
Биология ООЛ
Большинство раковых узлов в легких чувствительно к
глюкозе
Радиоактивная глюкоза может быть использована в дифференциации зло- или
доброкачественности образования
Для ООЛ > 10мм, чувствительность 94-96%, специфичность 87-88%
Применение ПЭТ позволяет визуализировать
ООЛ > 7мм
Слайд 75
Выводы
Более широкое использование MСКТ позволяет активнее выявлять
мелкие легочные образования, которые могут быть злокачественными
Эти изменения часто
требуют различного по срокам динамического наблюдения или биопсии в зависимости от размера
Образования < 6 мм - 6-12 м-цев
Образования 6-11 мм - 3-6 м-цев
Образования > 11 мм - биопсия
«Матовое стекло» - 12 м-цев
Слайд 77
Новый подход к лечению мелких солитарных образований легких
Легочные
образования < 1 см в диаметре
Частичная сегментэктомия
Первичная лучевая терапия
(стереотаксическая рентгенохирургия; можно применять до 100 Grey)
Радиочастотная аблация
Эндобронхиальные маленькие опухоли (фото-динамическая терапия)
Эндобронхиальная брахитерапия
Слайд 78
ООЛ по типу «матового стекла»
Скрининг рака легкого выявил
развитие узлов по типу “матового стекла”
Увеличение размера – с
5 до 20 мм
Дифференциальный ряд включает:
- БАР, атипическую аденоматозную
гиперплазию
- локальный респираторный бронхиолит
- неспецифическую воспалительную
реакцию
Слайд 79
Денситометрическая
плотность СОЛ
Кальцификаты имеют определенный вид и характер
расположения
10 - 12% раков имеет кальцификаты
Cтандартная КТ малоинформативна в
выявлении кальцификатов
HRCT наиболее информативна
плотность очагов ( 15%) при наличии включений извести > 200H
ЖИР в СОЛ - диагноз гамартомы
Berger AJR 2001
Слайд 82
Рак с экcцентричными кальцификатами
Слайд 83
Наличие полости в СОЛ
Наличие полости не имеет дифференциально
диагностического значения
Дифференциальный ряд включает:
злокачественные
гранулемы
инфаркт
Вегенера/Ревматоидные заболевания
легких
киста
Толщина стенки – имеет значение
> 15mm почти всегда злокачественнное образование
Слайд 84
Полостная форма плоскоклеточного рака
Слайд 85
Воздушная бронхография или симптом видимого бронха
«Воздушная бронхография» или
с-м «видимого бронха» характерен для бронхогенного рака
Воздушная бронхография может
наблюдаться при организовавшейся пневмонии, лимфоме
Воздушная бронхография всегда встречается при БАР
Слайд 86
Воздушная бронхография
Симптом видимого бронха
Слайд 87
Контуры ООЛ
СПИКУЛЫ – злокачественнось в 85%
ЛИМФАНГИТ – чем
большее распространение в окружающую лег.ткань, тем более вероятна –
злокачественность
ДОРОЖКА, ТЯЖИ к плевре характерны для доброкачественного и злокачественного ООЛ, но если злокачественное – вероятнее аденокарцинома
Слайд 88
ООЛ
Наличие САТЕЛИТНЫХ образований более характерно для гранулематозного процесса
КОНВЕРГЕНЦИЯ
сосудов -- для рака
Терминальный БРОНХ в образовании -- для
злокачественного процесса
Слайд 93
Маленькая аденокарцинома
с плевральным тяжом
Слайд 96
Эволюция солитарных образований
легких
Слайд 97
Важный фактор
при анализе ООЛ
ООЛ < 5 мм
похожи на доброкачественные и в большинстве случаев не имеют
демонстративных дифференциальных признаков
(> 1% - злокачественные, преимущественно у курильщиков)
Слайд 98
Динамическая КТ
Основана на гиперваскуляризации опухоли и накоплении ею
контрастного вещества
Повышение денситометрической плотности на 15-20 Н -
(+) результат
12-15% - “ложноположительные” результаты при остром воспалении
Слайд 99
ООЛ динамическая КТ
Отсутствие повышения денситометрической плотности – надежный
показатель доброкачественности
Чувствительность 98%
Специфичность 58%
Слайд 100
Динамическая КТ
> 20 HU - Биопсия /
Выбор лечения
20 НU – порог усиления (можно предполагать
«зло» в 90%, в 10% - м.б. «добро»)
> 10 HU – наблюдение
10-20 HU?
Тест (+) в 95%
Слайд 102
Биология ООЛ
Большинство раковых узлов в легких чувствительно к
глюкозе
Радиоактивная глюкоза может быть использована в дифференциации зло- или
доброкачественности образования
Для ООЛ > 10мм, чувствительность 94-96%, специфичность 87-88%
Применение ПЭТ позволяет визуализировать
ООЛ > 7мм
Слайд 105
Скорость роста опухолевого узла
Удвоение опухолевого узла в течение
30-550 дней
При динамическом наблюдении с помощью рентгенографии и
даже при КТ увеличение узла выявляется в течении 6-12 месяцев - в 25% случаев (-)
При МСКТ и применении методики расчета объема узла можно выявить его рост уже через 30 - 60 дней
Слайд 106
Зависимость степени роста от начального размера узла
Слайд 109
Скорость роста опухолевого узла
Первое исследование
Спустя 60 дней
