Презентация на тему Интенсивная терапия HELLP-синдрома

году L. Weinstein
Данный акроним включает:
Hemolysis - свободный

гемоглобин в сыворотке и моче.
Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина.
Low Platelets – Тромбоцитопения

ELLP и LP – парциальные формы

Weinstein L. Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
Collinet P, Delemer-Lefebvre M, Dharancy S, The HELLP syndrome: diagnosis and therapeutic burden Gynecol Obstet Fertil. 2006 Feb;34(2):94-100.

преэклампсии и эклампсии – 10-20%
Во время беременности :
до

27 недели – 10%
в сроке 27-37 – 70%
после 37 недели – 20%
В 30% развивается в течение 48 ч после родов.
В 10-20% нет артериальной гипертензии и протеинурии
Избыточная прибавка массы тела и отеки - 50%
Перинатальная смертность до 34%
Летальность до 25%

Weinstein L. Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
Collinet P, Delemer-Lefebvre M, Dharancy S, The HELLP syndrome: diagnosis and therapeutic burden Gynecol Obstet Fertil. 2006 Feb;34(2):94-100.
Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 8.

LPL,

ApoE, LCHAD

Оксидативный стресс
EPHX, GSTP1, CYP1A1, SOD

Эндотелиальная дисфункция

Иммунологическая дезадаптация
HLA-G, TNF-α, IL-1, IL-10, CD14-рецептор, CTLA-4

Преэклампсия

Гемостатические нарушения
FVL, MTHFP, Protrombin, CBS, PAI-1,GP-IIIA, FXIII, FXVII, fibrinogen

Нарушения ремоделирования сосудов и ангиогенеза
AGT, ACE, AT1R, Renin, PRCP, eNOS, ET-1, ER, Flt-1, ENG, VEGF, PIGF

Плацентарная ишемия

Плацентарные нарушения
STOX1, SERPINA3,ACVR2, IGF-I, IGF-II

Mutze S., Rudnik-Schoneborn S., Zerres K., Rath W. Genes and the preeclampsia syndrome J. Perinat. Med. 36 (2008) 38–58

HELLP-синдром имеет общие генетические проблемы и звенья патогенеза с преэклампсией, ДВС-синдромом и жировым гепатозом

в животе
Тошнота, рвота
Желтуха
Олигурия
Нарушения сознания


Weinstein L. Syndrome of

hemolysis,elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
Collinet P, Delemer-Lefebvre M, Dharancy S, The HELLP syndrome: diagnosis and therapeutic burden Gynecol Obstet Fertil. 2006 Feb;34(2):94-100.

и моче (макроскопически виден только у 10%),
увеличение уровня

непрямого билирубина, ЛДГ
обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови
низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).
Метаболический ацидоз.
Анемия.

АЛТ, билирубина, глутатион S-трансферазаы (GST-a1 или α-GST)
Тромбоцитопения
Коагулопатия:
Увеличение

ПДФФ, МНО и АПТВ
Снижение концентрации фибриногена
Поражение почек:
Протеинурия
Увеличение концентрации мочевины и креатинина.

The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A BMC

Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 8.

печени (AFLP)
Вирусный гепатит
Холангит
Холецистит
Инфекция мочевых путей
Гастрит
Язва желудка
Острый панкреатит
Иммунная

тромбоцитопения (ITP)
Дефицит фолиевой кислоты
Системная красная волчанка (SLE)
Антифосфолипидный синдром (APS)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP)
Гемолитико-уремический синдром (HUS)
Синдром Бадда-Киари

синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
СКВ –системная красная

волчанка; АФС –антифосфолипидный синдром; ОЖАП – острая жировая дистрофия печени.

(Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk)

Достоверная прогностическая значимость в отношении неблагоприятного исхода
Для матери
Боль в груди
Одышка
Отек легких
Тромбоцитопения
Повышение уровня печеночных ферментов
HELLP-синдром
Уровень креатинина более 110 мкмоль/л
Перинатальный результат:
АДдиастол. более 110 мм рт.ст.
Отслойка плаценты

Куликов А.В.

Menzies J, Magee LA, Macnab YC, e al/ Current CHS and NHBPEP criteria for severe preeclampsia do not uniformly predict adverse maternal or perinatal outcomes. Hypertens Pregnancy. 2007;26(4):447-62.

The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A BMC

Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 8.

of Nontraumatic Hemorrhagic Hepatic Lesions Radiographics. 2000;20:367-378
Очаговый некроз

печени при HELLP-cиндроме (указан стрелкой)

Подкапсульная гематома при HELLP-синдроме (указана стрелкой)

Изменения печени при HELLP-синдроме

Ferrer-Márquez M, Rico-Morales MM, Belda-Lozano R, Yagüe-Martín E. [Hepatic rupture associated with HELLP syndrome]. Cir Esp. 2008 Mar;83(3):155-6.

микрофото А.В. Спирин, 2009
Жировая инфильтрация при ELLP-синдроме

The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A BMC

Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 8.

в отделение патологии беременности с диагнозом: «Беременность 28 недель,

гестоз средней степени тяжести». АД - 140/80 мм рт.ст., протеинурия 0,3 г/л Тромбоциты - 180*109.
Проводится стандартная терапия гестоза в течение 4 суток, АД 120/80 мм рт.ст., но снижаются тромбоциты до 100*109. Других жалоб нет.
На 5-е сутки ухудшение состояния – головная боль, АД 160/100 мм рт.ст., боли в правом подреберье, тошнота
На основании диагноза : «Тяжелая преэклампсия» родоразрешена путем операции кесарева сечения.

Куликов А.В.

диуреза и моча цвета «мясных помоев», в крови выявлен

гемолиз.
После операции: анурия, внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения до 20*109, билирубин 185 мкмоль/л, АСТ, АЛТ более 1000 ЕД/л (норма до 80 ЕД/л), анемия - Эр 1,54*1012.
Для проведения почечной заместительной терапии переводится в областную больницу, на МРТ печени – некроз левой доли печени
Смерть наступает через 3 суток после перевода

Куликов А.В.

центролобулярные некрозы правой доли печени; участки геморрагического пропитывания головного

мозга, мелкопятнистые субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке сердца.
HELLP-синдром: желтуха – лимонно-желтое пропитывание кожи, гемоглобинурийный нефроз (эритроциты крови 1,54*1012, гемоглобин 51 г/л, АЛТ/АСТ более 1000 ЕД/л, тромбоциты 20*109, билирубин крови общий 185 мкмоль/л).
Субтотальный некроз левой доли печени.

Куликов А.В.

в роддом с диагнозом: «Беременность 35 недель. Тяжелая преэклампсия»

жалобы на интенсивную головную боль, боль в эпигастральной области, тошноту, АД 190/110 мм рт.ст. протеинурия 16,4 г/л. Тромбоциты 174*109. ПТИ – 108% , АСТ 3,57, АЛТ 4,83 (при норме 0,8). Шизоциты не выявлены. Диурез 150 мл
Посетила женскую консультацию 7 дней назад – течение беременности без особенностей.
Выставлены показания к оперативному родоразрешению и после подготовки магния сульфатом и на фоне АД 150/80-130/80 мм рт.ст. и отсутствия жалоб на головную боль выполнена операция кесарева сечения в условиях общей анестезии. Диурез 50 мл, моча светлая

Куликов А.В.

преэклампсии. Больная восстановила сознание и адекватное дыхание.
Протеинурия – 1,24

г/л, Тромбоциты 100*109, АСТ – 4,3, АЛТ 5,68, билирубин 29,4 мкмоль/л, АД 140/100 – 150/100 мм рт.ст. Гемолиз не выявлен. Олигурия, но моча светлая.
Через 4 часа после операции больная потеряла сознание, кома, по шкале Глазго 10 баллов. Переведена на ИВЛ. Анурия
Тромбоциты 95*109, ПТИ 79%, билирубин 85,7 мкмоль/л, АСТ – 4,24, АЛТ 5,51, общий белок 41,5, креатинин - 99,2 ммоль/л, мочевина 8,47 ммоль/л

Куликов А.В.

мозга – кровоток по обеим СМА не определяется, по

ВСА резко снижен.
Переведена в нейрохирургический корпус, выполнена МРТ головного мозга – Внутримозговая гематома левой теменно-височной области объемом 50 мл, 3х5 см, отек головного мозга.
Смерть наступает через 5 суток после перевода
Патологоанатомическое заключение:
Тяжелая преэклампсия в сроке беременности 35 недель.
HELLP-синдром (тромбоцитопения, гемоглобинурийный нефроз, повышение АСТ, АЛТ, желтуха)
Внутримозговая гематома теменно-височной области

Куликов А.В.

и отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние,

ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч.
При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода кортикостеройдами.
При сроке беременности более 34 недель или угрожающих жизни признаках – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

Пролонгировать более 24 ч - опасно!

сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч)
Коррекция метаболического ацидоза 4%

гидрокарбонатом натрия 200 мл
Инфузионная терапия 80-90 мл/кг массы тела (кристаллойды, желатин).
Стимуляция диуреза (салуретики): темп 200-250 мл/ч – 3,0 мл/кг/ч
Индикатором эффективности проводимой терапии будет снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче.
Либо – немедленное начало гемодиализа
В случае развития анурии сокращение объема инфузионной терапии до 600 мл, проведение сеансов почечной заместительной терапии.

R, Palevsky PM, Ronco C. Acute Dialysis Quality Initiative

II: the Vicenza conference. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec; 8(6):505-8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug; 8(4):R204-12.).

R, Palevsky PM, Ronco C. Acute Dialysis Quality Initiative

II: the Vicenza conference. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec; 8(6):505-8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug; 8(4):R204-12.).

Показание для почечной заместительной терапии

(AKIN), 2005

Показание для почечной заместительной терапии

мг через 24 ч, дексаметазоном – 6 мг через

12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч до и после родоразрешения
Терапия кортикостеройдами не показала своей эффективности для предотвращения материнских и перинатальных осложнений HELLP-синдрома.
Кортикостеройды – только для подготовки легких плода и при тромбоцитопении менее 500009/л

Matchaba P.T., Moodley J. WITHDRAWN: Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3): CD002076.
Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Dec;36(12):1175-90.
Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Treatment of the hypertensive disorders of pregnancy. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S24-36.

терапия для восстановления факторов протромбинового комплекса:
СЗП 15-20 мл/кг,

Криопреципитат 1 доза/10 кг м.т.
Витамин К 2-4 мл
Концентрат протромбинового комплекса
Рекомбинантный аfVII

Антифибринолитики (т.к. снижены PAI-1) :
Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения

более 500009/л и отсутствует кровотечение - профилактически тромбоцитарная масса

не переливается.
Тромбоциты менее 200009/л и предстоит родоразрешение - показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг м.т.
Кортикостеройды назначаются при количестве тромбоцитов менее 500009/л
Гепарин противопоказан
Нет достаточных доказательств эффективности плазмафереза

на фоне тяжелой преэклампсии и/или эклампсии терапия магния сульфатом

в дозе 2 г/ч внутривенно
Гипотензивная терапия – при АД выше 160/110 мм рт.ст. (метилдопа, нифедипин, гидралазин, лабетолол)
Терапия преэклампсии должна продолжаться как минимум 48 ч после родоразрешения

при родоразрешении. При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*109), дефиците плазменных

факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) операция - в условиях общей анестезии.
Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.
Антибактериальная терапия: цефалоспорины III-IV пок., карбапенемы. Исключаются аминогликозиды
Нутритивная поддержка: «Нутрикомп гепа»
Профилактика острых язв ЖКТ: ингибиторы протонной помпы

тяжести преэклампсии – дальнейшее изучение роли генетических аномалий
Единственным этиопатогенетическим

методом лечения остается родоразрешение
HELLP-синдром –междисциплинарная проблема и вопросы диагностики и лечения вовлекают врачей различных специальностей: акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, врачей отделений гемодиализа, гастроэнтеролога, трансфузиолога.
Интенсивная терапия должна проводится в многопрофильном стационаре и носит симптоматический характер
Эффективность методов консервативной терапии (кортикостеройды, магния сульфат, гипотензивная терапия, гепатопротекторы) и методов детоксикации (плазмаферез, МАРС) в настоящее время не доказана.

Куликов А.В.