Слайд 2
Что общего у всех этих людей?
Слайд 3
Про что эта лекция?
Про донорские почки
Их не хватает,
и их очень ждут нуждающиеся в трансплантации
Вместе с тем,
у каждого здорового человека две почки, и одну он может пожертвовать, оставаясь здоровым
Это происходит намного реже, чем надо
Но есть способ подтолкнуть доноров
Слайд 4
Насколько остра ситуация?
Данные по США (OPTN) на 23
марта 2012 г.:
Всего в стране зарегистрировано 113,416 пациентов, ожидающих
пересадки органов
Из них 91,425 ожидают именно почку
На втором месте печень 16,091 (на третьем сердце 3,163)
Ожидающих почки больше всего – несмотря на все неудобства, диализ продлевает жизнь на годы
Слайд 5
Зачем тут экономисты?
“Ожидание почки может продлиться до двух
лет, так как это связано с острейшим дефицитом донорских
органов” – сайт pochka.org (Отделение пересадки почки РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН)
Экономисты не любят слова дефицит
Дефицит обычно связан с блокировкой естественного функционирования рыночного механизма
Слайд 6
Почему не хватает почек?
Почки нельзя (незаконно и неэтично)
продавать и покупать
На всех сайтах трансплантологов есть соответствующие предупреждения
Это
означает, что цена фиксирована на уровне ниже рыночного (равном нулю)
За деньги получить почку нельзя, а по бартеру?
Слайд 7
Откуда взять донорские почки
Можно у умершего – Organ
Procurement and Transplantation Network регулирует соответствующую очередь в США
Можно
у добровольца – но нужно его ДОБРОвольное согласие
Обычно это кто-то из близких пациента, но его почка может не подойти
Как всегда, альтруистической мотивации обычно недостаточно
Деятельность дизайнера рынка – приспособить частную мотивацию на пользу всем
Слайд 8
Market Design
Зачем нужно создавать рынки – экономисты как
инженеры
Толстые и тонкие рынки, простые и сложные
Рынки – это
не обязательно про деньги
Примеры рынка «за деньги», созданного экономистами или при их активном участии: аукционы частот для сотовой связи
Слайд 9
Двусторонние рынки
Яблоки не выбирают, кто их съест –
и, вероятно, не имеют предпочтений
Но иногда в рынке участвуют
две стороны, каждая со своими предпочтениями:
Брачующиеся
Студенты и ВУЗы
Работодатели и работники
В таких ситуациях правильный дизайн рынков чрезвычайно важен (OPTN, ЕГЭ)
Если сторон три или больше, задача, скорее всего, безнадежна
Пары «донор плюс реципиент» – типичный двусторонний рынок
Слайд 10
Что делать, если почка не подходит?
Раньше донора отправляли
домой, пациента ставили в лист ожидания (как если бы
у него не было донора)
Потом (в конце 80-х) додумались до парного обмена; 2003 – первый «тройной» обмен
Консенсус в медицине об этической допустимости обменов (и закон 2007 года)
В последнее десятилетие – революционные изменения с участием экономистов
Слайд 11
Похожие задачи по экономике
Shapley, Scarf (1974): рынок жилья,
top trading cycle (Gale) – почти изоморфен нашей ситуации,
если бы у всех пациентов были доноры (с теми же предпочтениями)
Abdulkadiroğlu, Sönmez (1999) – рынок жилья с очередью и с освобождающимся жильем: механизм YRMH-IGYT
Нужен механизм отбора цепочек, разные механизмы обладают разными свойствами
В частности, можно выбрать совместимый со стимулами механизм
Слайд 12
Медицинские ограничения
Должны удовлетворяться ограничения на группу крови (те
же, что и для переливания крови)
У реципиента должны отсутствовать
антитела к донорским белкам
У реципиента с донором должны быть максимально близкие HLA-типы
Почки должны быть близкого размера и возраста
Реципиент не должен страдать хроническими и тяжелыми инфекционными заболеваниями
Слайд 13
Немного истории
Первая пересадка почки от умершего – 1950
г, отторжение через 10 мес из-за отсутствия иммунодепрессантов
Первая (и
вторая) пересадка от близнецов – 1954 г., доктор Мюррей получил за нее Нобелевскую премию в 1990 г., пациент прожил 8 лет
Развитие иммунодепрессантов позволило пересаживать почки от неродственных доноров, их доля растет, но с разной скоростью в разных странах
Слайд 14
Больше всего трансплантаций: США
Источник: Kessler, Roth, “Organ allocation
policy and the Decision to Donate”, forthcoming AER
Слайд 15
Трансплантации почки в России
Источник: Российское диализное общество, регистр
2009, www.nephro.ru
Слайд 16
Россия в мире
Источник: НИИ трансплантологии и искусственных органов
Минздравсоцразвития РФ, 2006, www.transpl.ru,
Слайд 17
Примерные параметры пациентов
Источник: Roth et al “Kidney Exchange”,
QJE 2004
Слайд 19
Математика
Используются теоремы из теории (больших, разреженных) графов
Используется теория
игр, как кооперативная (коалиционная), так и некооперативная (стратегическая)
Могут понадобиться
многокритериальные оптимизационные алгоритмы
Слайд 20
Первые централизованные площадки
2004 г., Новая Англия, www.nepke.org
До этого
не было даже базы доноров
Потом paireddonation.org, kidneyregistry.org
Наконец KPD под
эгидой OPTN
В других странах национальных (и вообще крупных) сетей, насколько мне известно, нет
Слайд 21
Замкнутые обмены и цепочки
Замкнутые обмены должны быть короткими
Потому
что все операции надо делать одновременно
Донор-альтруист же может отдать
свою почку первым
Поэтому становятся возможными очень длинные цепочки
Слайд 23
Дальнейшие вопросы
Стратегическая совместимость – нужно проследить за интересами
больниц
Пациенты с редкими наборами антигенов – нельзя обойтись короткими
цепочками
Слишком длинные цепочки – логистические проблемы, велика вероятность разрыва
Слайд 24
Правовая ситуация в России
До недавнего времени разрешалась пересадка
только от кровных родственников, нужно подтверждение родства (даже от
мужа/жены – нельзя)
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – статья 47, нет ограничения на родственные связи
Слайд 25
Выводы и предложения
Можно пересаживать почки чужим людям
Но иногда
нельзя близким
Есть потенциал для создания «рынка»
Для чего требуется взаимодействие
медиков и экономистов (и юристов)
Я готов участвовать, жду предложений по адресу abremzen@nes.ru
Так вместе будем спасать жизни больным
