Слайд 2
Классификация патогенных микромицетов.
Возбудители эндемичных микозов.
Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Blastomyces.
Дерматомицеты.
Trichophyton
rubrum, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum.
Плесневые грибы.
Aspergillus spp., Penicillium spp.,
Mucor spp., Absidia.
Дрожжеподобные грибы.
Cryptococcus neoformans, Malassezia furfur, Candida spp.
Слайд 3
Кандидоз слизистых оболочек ЖКТ
Патогенез и группы риска
Клинические проявления
Диагностика и объем обследования
Принципы и стандарты лечения
Слайд 4
Этиология
Дрожжеподобные грибы рода
Candida
это одноклеточные микроорганизмы размерами 6-10 мкм.
Они диморфны: образуют бластомицеты (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток).
Слайд 5
Кандидоз – оппортунистическая инфекция.
Candida spp. широко
распространены в
окружающей среде.
Контакт индивида с ними
ординарен.
Исход контакта обусловлен
состоянием
резистентности
индивида.
Слайд 6
Факторы патогенности Candida spp.
Способность к адгезии на тканях
хозяина и образованию «биопленок» на полимерном покрытии медицинского оборудования
(agglutinin like protein 7, Hwp1 protein)
Способность к трансформации в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина
Синтез гидролитических энзимов, таких как секретируемые аспартил-протеиназы (SAPs) и фосфолипазы, вызывающих повреждение тканей хозяина
Микогенная сенсибилизация за счет алкогольдегидрогеназы и кислого Р2-протеина
Слайд 7
Факторы патогенности Candida - 2
Фенотипическая изменчивость, которая может
играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим
нишам и формировании резистентности к антимикотикам
Иммуномодуляторные эффекты, повреждающие систему антимикробной резистентности хозяина
Токсигеность за счет гемолизина и эндотоксинов
Подавление облигатной бактериобиоты слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции
Слайд 8
Факторы антифунгальной резистентности ЖКТ.
Слизистая оболочка,
мукополисахариды слизи
Нормобиота:
Bifidobacterium spp.,
Lactobacilus spp.и др.
Пищеварительные
ферменты.
Гуморальные факторы:
Лизоцим, комплемент, IgA, трансферрин, a-антитрипсин
Фагоцитоз ПМЯЛ, МНФ, ЕК.
В-лимфоциты: IgA, IgM, IgG.
Клетки Лангерганса
Т-клетки (Th1,Th2,Treg)
Слайд 9
инвазия
адгезия
кандидемия
висцеральный кандидоз
По О.К. Хмельницкому и М.А.Шевякову, 2000г.
интоксикация
иммунопатология
микосенсибилизация
микст-инфекция
дисбиоз
Патогенез кандидоза ЖКТ.
Слайд 10
Кандидоносительство в ЖКТ
Кандидоносительство среди здоровых лиц:
В полости рта
10-25%
В кишечнике 65-80%
Главный признак кандидоносительства – транзиторность
Слайд 11
Почему кандидоносительство встречается так часто?
Candida spp. обнаруживают
в
пробах:
Сметаны - 75 %
Творога - 66 %
Кефира - 35 %
Молока - 12-20%
Р.
Н. Реброва, 1989 г.
Слайд 12
Методы диагностики кандидоза ЖКТ
Слайд 13
Кандидоз ЖКТ: группы риска.
Физиологические иммунодефициты
Генетически детерминированные иммунодефициты
СПИД
Онкологические
заболевания
Аллергические и аутоиммунные болезни
Заболевания эндокринной системы
Антибактериальная терапия
«Истощающие» заболевания,
стрессы
Нутрициологические иммунодефициты
Трансплантация
«Криптогенные» иммунодефициты
Слайд 14
Культуральный метод
Преимущества:
возможность видовой идентификации
C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C.
glabrata и др.
тест на чувствительность к антимикотикам
Недостаток:
невозможность
дифференцировать
кандиданосительство
и кандидоз
при исследовании
биоматериалов
«открытых систем».
Слайд 15
Морфологический метод.
Преимущества:
Демонстрирует псевдомицелий Candida spp.- «золотой стандарт» диагностики
инвазивного кандидоза слизистых оболочек
Экономичность, доступность
Недостатки:
Ограниченная чувствитель-
ность
при эндоскопической
биопсии
«Не работает» при канди-
дозном дисбиозе
Слайд 16
Стандарт диагностики кандидоза слизистых оболочек
Стандарт диагностики
кандидоза слизистых оболочек – демонстрация нитевидной формы Candida spp.
(псевдомицелия) при морфологическом исследовании.
Слайд 17
Первый девиз микологов
Ищи псевдомицелий!
Слайд 18
Новое в диагностике кандидоза
Видовая идентификация методом FISH-анализа (Fornix
theranostics).
В основе in situ гибридизация с РНК-меченными флюоресцирующими
олигонуклеотидами.
C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis – красное свечение, C.krusei – зеленое, C.glabrata – желтое.
Слайд 19
Классификация кандидоза ЖКТ.
1. Орофарингеальный кандидоз
2. Кандидоз пищевода
3. Кандидоз
желудка:
диффузный, фокальный.
4. Кандидоз кишечника:
диффузный, фокальный,
кандидозный дисбиоз.
5. Перианальный кандида-дерматит
Слайд 20
Эпидемиология
Орофарингеальный кандидоз:
«Общепрофильные» больные 2-5%
Больные сахарным диабетом 1 типа
до 15%
Получающие системные ГКС - 20%
Больные СПИД до 60%
Кандидоз
пищевода:
«Здоровые субъекты» 0,25%
«Общепрофильные» больные 1-2%
Больные сахарным диабетом 1 типа до 10%
Получающие системные ГКС - 22%
Больные СПИД до 30%
Слайд 21
Местные факторы риска ОФК.
Съемные зубные протезы
Терапия ГКС-ингаляциями
Ксеростомия
Курение
Lichen ruber
planus
Соска-пустышка
Эндотрахеальная интубация
Слайд 22
Клинические проявления ОФК.
Боль
Чувство жжения
Гиперемия
Контактная ранимость
Фибринозные налеты
Слайд 23
Орофарингеальный кандидоз:
клинические варианты.
Псевдомембранозный
Гиперпластический
Острый атрофический
Хронический атрофический
Слайд 24
Орофарингеальный кандидоз и бронхиальная астма
Слайд 25
Орофарингеальный кандидоз и сахарный диабет
Слайд 26
Орофарингеальный кандидоз и MALTома полости
рта
Слайд 27
Орофарингеальный кандидоз
и СПИД
Слайд 28
Диагностика ОФК
Микроскопия и посев соскоба с языка,
слизистой щек, миндалин, десен.
Критерий диагностики: клинические признаки и выявление
псевдомицелия Candida spp. при микроскопии.
Определение вида возбудителя показано при рецидивирующем течении и\или резистентности к стандартной антимикотической терапии.
Слайд 29
Чувствительность возбудителей орофарингеального кандидоза к флуконазолу (n=81)
Слайд 30
Кандидоз пищевода:
клинические особенности.
Местные факторы риска: ожог,
ахалазия, дивертикулез, полипоз, оперативное лечение.
Жалобы: дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт.
Слайд 31
Кандидоз пищевода: эндоскопическая картина
Эндоскопические признаки: гиперемия, контактная ранимость
слизистой, фибринозные
налеты различной конфигурации и размеров.
Слайд 33
Кандидоз пищевода: диагностика.
Эндоскопия, не менее 2-х мазков-отпечатков из
пораженных участков для микроскопии.
Посев биопсионного материала.
Критерий диагностики –
обнаружение псевдоми-
целия Candida spp.
Определение вида возбу-
дителя показано при
резистентности к стандар-
тной антимикотической
терапии.
Слайд 34
Чувствительность возбудителей кандидоза пищевода к флуконазолу (n=66)
Слайд 35
Кандидоз пищевода: осложнения.
Стриктура
Кровотечение
Диссеминация
Перфорация
Свищ
Слайд 36
Дифференциальная диагностика кандидоза пищевода
Кандидоз пищевода
может маскироваться и/или сочетаться с другими поражениями:
рефлюкс-эзофагит
пищевод Барретта
герпес-эзофагит
плоские
лейкоплакии
красный плоский лишай
ожоги пищевода
опухоли пищевода
Слайд 37
Кандидоз желудка:
клинические особенности.
Грибы Candida spp. контаминируют слизистую
оболочку желудка у 54,2% больных язвенной болезнью и у
10,3% больных хроническим гастритом, сохраняя рост даже при рН =2.0 (M.Zwolinska-Wcisto et. al., 2001).
Местные факторы риска: гипохлоргидрия, эрозивно - язвенные изменения, ожог.
Диффузный кандидоз желудка – специфический фибринозно-эрозивный гастрит.
Фокальный кандидоз желудка – вторичен при язвенной болезни, чаще после хеликобактер – эрадикационной терапии, одна из причин труднорубцующихся язв.
Критерий диагностики: обнаружение псевдомицелия Candida spp. при микроскопии биопсийных материалов.
Слайд 38
Внимание! План обследования пациента с впервые выявленным кандидозом
слизистых оболочек
Уточнение анамнеза
Кровь на «Комбибест ВИЧ-1,2 Аг/Ат»
Клинический анализ крови
Кровь
на гликозилированный гемоглобин (норма 4,4-6,3%).
Исключение онкологических заболеваний (ФЛГ легких, ФГДС, RRS. Дополнительно для мужчин - УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин - УЗИ молочных желез и гениталий с консультацией гинеколога)
Слайд 39
Candida в кишечнике
Рост Candida spp.
при
посеве кала или биоптата
Носительство
(контаминация)
Кандидозный
дисбактериоз
Кандидозный
колит
Слайд 40
Патогенетические варианты кандидоза кишечника
Слайд 41
Инвазивный кандидоз кишечника:
клинические особенности.
Факторы риска диффузного инвазивного
кандидоза кишечника: гемобластозы, лимфома, солидные опухоли, трансплантация.
Для этих состояний
(особенно нейтропения после ПХТ) высок риск кандидоза печени, селезенки, ЖВП, поджелудочной железы и аспергиллеза.
Слайд 42
Дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp.: диагностика.
Инвазии
в слизистую нет, колита нет, псевдомицелия нет.
Критерии диагностики:
Синдром
кишечной диспепсии
Лабораторно подтвержденный дисбиоз кишечника ( т.е. дефицит нормобиоты ниже 100 млн КОЕ/г )
Рост Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г.
Слайд 44
Дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp.: клинические
особенности.
Жалобы на абдоминальный дискомфорт, флатуленцию, неоформленный стул.
Микст-инфекция в 63%
случаев ( усл.-пат. E.Coli, Klebsiella, Clostridium, Morganella, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa, Bacteroides, Lamblia и др.)
Микогенная сенсибилизация у 10-15% пациентов.
Слайд 45
ААД развивается у 5% пациентов, получивших антибиотикотерапию.
Микроорганизмами,
вызывающими ААД являются :
Clostridium difficile
Clostridium perfringens,
Staphylococcus aureus,
Klebsiella oxytoca,
Candida
spp.
Hogenauer C. et al, 1998
Этиология антибиотик-ассоциированной диареи.
Слайд 46
«Candida-синдром»
«Candida-синдром» (термин ФРГ): головная боль, слабость, флатуленция, стремление
к употреблению сладкого, кожный зуд.
Перекрестное исследование симптомов и структуры
заболеваемости 308 пациентов амбулатории.
Доказанна ассоциация факта роста грибов Candida в стуле с пищевой аллергией, аллергозами в целом, рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (53%/34%), курением (58%/29%).
D.Jobst, K.Kraft, Mycosen, N 49, 2006.
Слайд 47
Кандидоз кишечника: нарушение местной резистентности.
Сравнительный уровень Ig-синтезирующих клеток слизистой оболочки толстой кишки
при дисбиозе кишечника с избыточным ростом Candida spp. и в норме на мм2.
Слайд 48
Перианальный кандида-дерматит.
Развивается у 6,5%
больных
кандидозом кишечника.
Основной симптом –
рецидивирующий
анальный зуд.
Критерий диагноза –
обнаружение
псевдомицелия
в соскобе кожных
чешуек.
Слайд 49
Абдоминальный актиномикоз
Актиномикоз - бактериальное гранулематозное гнойное заболевание, медленно
прогрессирующее с образо-ванием множественных абсцессов и свищевых ходов.
Этиология –
Гр+бактерии рода Actinomyces
Клиника неспецифична, чаще всего напоминает опухоль
Стандарт диагностики – обнаружение друз.
Основа лечения – антибиотики - аминопени-циллины, длительно (до 3-12 мес).
Слайд 50
Лечение кандидоза ЖКТ: общие принципы.
Слайд 51
Второй девиз микологов
Каков фон – таков прогноз
Слайд 53
ВААРТ: эффект на вирусную нагрузку
Gulick et al. N
Engl J Med 1997;337:734-9
Слайд 54
Факторы, влияющие на выбор антифунгального препарата
Этиология
Патогенез
Локализация
Чувствительность возбудителя
Профиль безопасности
Функция
печени и почек
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Экономические аспекты
по A.H. Groll, 2004.
Слайд 55
Антифунгальные средства для лечения кандидоза.
Связываются со
стеролами мембран клеток, угнетают биосинтез эргостерола клеточной стенки микромицетов,
ингибируют синтез бета-1,3-D-глюкана.
1. Полиеновые: амфотерицин В, нистатин, натамицин
2. Азольные: клотримазол, кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, равуконазол, альбаконазол
3. Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин
Флуконазол
Капсулы по 50, 100, 150 мг и раствор
для в/в инфузий.
Суточная дозировка 100-200 (400) мг, детям – 3 мг/кг/сут.
Показания – кандидоз слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, криптококкоз.
Хорошая резорбция, независимая от кислотности желудка.
Взаимодействие: кумариновые антикоагулянты, пероральные гипогликемизирующие, гидрохлортиазид, фенитоин, рифампицин, циклоспорин, теофиллин, терфенадин, зидовудин.
Особенности: может быть толерантность C.krusei, C.glabrata, C.pseudotropicalis.
Слайд 59
Флуконазол противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату или близким по
структуре азольным соединениям
Одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT
Дети до
3-х лет
Беременность
С осторожностью – при печеночной и почечной недостаточности, алкоголизме
Слайд 60
Флуконазол побочные действия
Диспепсия (изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея,
метеоризм, абдоминальные боли)
Неврологические симптомы (головокружение)
Увеличение продолжительности интервала QT
Редко –
нарушения функции печени, почек, цитопения, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия
40 50 60 70
Время после приема
(час)
1,00
0,75
0,50
0,25
Средняя концентрация в плазме
(мг/л)
Пища не влияет на всасывание флуконазола
Натощак
Прием 50 мг флуконазола
После еды
24
36 48
Время после приема или введения (час)
Концентрация в плазме
(мкг/мл)
Концентрация флуконазола в плазме крови
после приема внутрь и в/в введения
Капсулы
В/В раствор
Data on file, Pfizer
Слайд 65
Лечение ОФК
Флуконазол 100-200 мг\сут 7-14 дней
При рецидивирующем течении:
Флуконазол 200 мг\нед. – длительно
Препараты второго ряда – клотримазол
50 мг/сут, нистатин 1-2 млн ЕД/сут, итраконазол 200 мг/сут, или амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут внутривенно
Peter G.Pappas et all., Clin.Inf.Dis., 2004
Слайд 66
Местное лечение ОФК.
Кандид (клотримазол 1% раствор , т.е.
10 мг в 1 мл, во флаконе 15 мл)
для нанесения в полости рта по 1 мл 5 раз в сутки курсами по 20 дней.
Гексетидин («Гексорал», 2% - аэрозоль или р-р для полоскания) аппликации в полость рта 10-15 мл после еды, дважды в день с интервалом 12 ч, 20-30 дней.
Стоматофит (спиртовой р-р) Кора дуба, ромашка, шалфей, арника, тимьян, мята, аир. Флакон 45 мл. По 7,5 мл на 50 мл воды, полоскать 3-4 р/день, 15 дней.
Имудон (лиофилизированная смесь сухих бактерий, включая Candida albicans) 8 таб/сут, интервал между приемами 2-3 часа, таблетки следует полностью рассасывать, не разжевывая. Курс 10-20 дней.
Слайд 67
Лечение кандидоза
пищевода и желудка
Препарат выбора: флуконазол 100-200
мг/сут в течение 2-4 нед.
Препараты второй линии: в течение
2-4 недель
итраконазол 200-400 мг/сут
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут внутривенно в одно введение
вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов
позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время еды
кетоконазол 200-400 мг/сут
амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут
Применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) - неэффективно.
Слайд 68
ФОСФОГЛИВ
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ (ВОССТАНАВЛИВАЮТ ЦЕЛОСТНОСТЬ МЕМБРАНЫ ГЕПАТОЦИТОВ)
2. ГЛИЦИРРИЗИНОВАЯ КИСЛОТА
(иммуномодулятор)
С целью гепатопротекции назначают по 1-2 капсулы 3 раза
в день после еды.
Гепатопротекция
Слайд 69
Принципы лечения кандидоза кишечника
Антифунгальные препараты.
По показаниям –
антибактериальные энтеросептики.
Пробиотики (препараты живых культур нормобиоты) и пребиотики (стимуляторы
роста резидентной нормобиоты)
Диетотерапия (ограничение сахаров).
Коррекция ферментопатии, нарушений моторики, микосенсибилизации.
Консолидация ремиссии (пребиотики)
Слайд 70
Пимафуцин (натамицин)
Пимафуцин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, содержат
100 мг натамицина, в упаковке 20 шт., Оболочка растворяется
в кишечнике, практически не всасывается, действует только в просвете.
Резистентность Candida spp. не отмечена. Может назначаться в период беременности и кормления грудью, новорожденным.
Возможна комбинация с энтеросептиками.
Слайд 71
ПИМАФУЦИН (натамицин)
Кишечнорастворимые таблетки Пимафуцина – препарат выбора для
селективной деконтаминации при кандидозе кишечника
Способ применения:
по 1 таблетке (100 мг) 4 раза в день после еды 5-10 дней
Слайд 72
БИОН® 3.
Содержит стандартизированные пробиотические культуры (Lactobacillus gasseri,
Bifidobact. bifidum, Bifidobact. Longum),
комплекс витаминов и микроэлементов
Трехслойная
таблетка, с постепенным высвобождением Оптимальная выживаемость пробиотических культур
Прием один раз в день
Оптимальное сочетание качества и цены
Слайд 73
ЭУБИКОР®: СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
С лечебной целью: взрослые и дети
старше 12 лет - по 1-2 пакетика 3 раза
в день, запивая водой или во время еды (добавляя в негорячую пищу). Продолжительность курса 3-4 недели.
С профилактической целью:
ежедневно по 1-2 пакетика
2 раза в день (утром и вечером).
Продолжительность курса
3-4 недели.
Слайд 74
Лечение перианального кандидоза
Местная антифунгальная терапия: - напр., мазь
Микозорал (кетоконазол), крем Акридерм ГК (клотримазол), 1-2 раза в
день, не менее 14 дней.
Адьювантная терапия дисбиоза кишечника: селективная деконтаминация и консолидация эубиоза.
Слайд 75
Микозорал мазь 2% - 15г
Показания к применению:
Отрубевидный
лишай, паховая эпидермофития
Микоз кистей и стоп, микроспория
Трихофития (гладкой кожи),
кандидоз гладкой кожи
Слайд 76
применяется для лечения
дерматозов,осложненных
первичной или вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией
микозов кистей и
стоп
отрубевидного лишая
дерматомикозов (в т.ч. пахового)
Акридерм ГК крем
Слайд 77
Причины неэффективности антифунгальной терапии
Неадекватность выбора препарата, дозы
и длительности курса.
Толерантность штамма Candida.
Характер фоновых заболеваний.
Слайд 78
Профилактика кандидоза пищеварительного тракта
Главный принцип: коррекция ИДС и
факторов риска
Профилактика ОФК: уход за зубными протезами, спейсер при
бронхиальной астме, зубные пасты с антимикробным действием (напр. Лесмин-дент)
Профилактика кандидоза пищевода: запрет на обжигающую пищу
Профилактика кандидозного дисбиоза: полиены, про- и пребиотики
Азолы для профилактики кандидоза: опасность селекции резистентных штаммов
