Слайд 2
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
План лекции
Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта
Факторы
развития воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны
факторы защиты
факторы агрессии
Методы обследования: расспрос
(основные жалобы при заболеваниях ЖКТ)
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Основные заболевания желудка и подходы к их лечению:
аутоиммунный хронический гастрит
хронический хеликобактерный гастрит
язва
Основные направления противоязвенной терапии и пути эрадикации Helicobacter pylori
Клиническая фармакология препаратов
угнетающих продукцию HCl
гастроцитопротекторов
средств заместительной или стимулирующей терапии
Критерии эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии
Слайд 3
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Анатомо-физиологические основы
Основные функции желудка:
физическая
и химическая обработка пищи, ее депонирование и эвакуация;
участие в
метаболизме;
участие в гемопоэзе (синтез париентальными клетками гастромукопротеина);
участие в водно-солевом обмене;
синтез простагландинов и гастроинтестинальных гормонов
Слайд 4
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Факторы, играющие важную роль
в
развитии воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны
Протективные факторы
слизь
ионный градиент
бикарбонаты
простагландины
эпителиальные клетки
кровоснабжение слизистой
Факторы
агрессии
лекарственные препараты (НПВП)
соляная кислота
пепсин
Helicobacter pylori
Слайд 5
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования: расспрос
Основные жалобы при
заболеваниях ЖКТ:
боль или чувство тяжести в эпигастральной области
нарушение аппетита
извращение
вкуса
отрыжка
изжога
тошнота
рвота
нарушение стула (запор, понос)
вздутие в животе (метеоризм)
снижение работоспособности
слабость
Слайд 6
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Боль
Характеристика болевого синдрома
локализация боли;
характер
и интенсивность
боли;
продолжительность и
качество боли;
факторы, усиливающие или уменьшающие боль
Слайд 7
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Отрыжка (regurgitatio ) -
внезапный выход через рот воздуха, скопившегося в желудке (отрыжка
воздухом) или поступление в рот небольшого количества пищи из желудка (отрыжка пищей или регургитация)
Слайд 8
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Изжога (pyrosis ) -
ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной.
Возникает при
повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода к определенным пищевым веществам и нарушении моторной функции пищевода и желудка
Слайд 9
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Тошнота (nausea ) -
рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва. Проявляется своеобразным
тягостным чувством давления в эпигастрии.
Часто сопровождается общей слабостью, головокружением, побледнением кожи, потоотделением, слюноотделением, понижением АД.
Слайд 10
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Рвота (emesis, vomitus )
- сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное
выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот.
Рвота возникает в результате возбуждения рвотного центра
Слайд 11
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Запор (obstipatio ) -
нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами
дефекации (более чем на 48 ч) по сравнению с индивидуаль-ной физиологической нормой или в система-тически недостаточном опорожнении кишечника.
Запор характерен для хронического гастри-та с повышенной кислотообразующей функ-цией желудка, а также для пептической язвы
Слайд 12
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Диарея (diarrhoea ) -
учащение (более 3 раз в сутки) и/или разжижение стула.
В основе диареи лежит нарушение водно-электролитного баланса в кишечнике.
Различают острую и хроническую диарею, причины которых различны
Слайд 13
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Метеоризм - вздутие живота
вследствие повышенного газообразования в пищеварительном тракте (желудке и кишечнике),
которое может сопровождаться болями в животе, отрыжкой, одышкой.
Наиболее частой причиной метеоризма является разложение пищи, содержащей белки и углеводы или заглатывание воздуха во время жевания, как при приеме пищи, так и при употреблении жевательной резинки.
Слайд 14
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Причинами метеоризма могут быть:
Непереносимость некоторых видов пищи (молочные продукты и углеводы определенных
видов пищи (грибы, соя, сладости, некоторые крупы и пр.);
Переедание.
Непривычная пища или изменение характера питания (командировки, отпуск, вегетарианство и т.д.);
Курение
Гастрит и пептические язвы;
Дисбактериоз;
Аномальная перистальтика (сокращение мышц толстой кишки)
Различная патология желчного пузыря;
Предменструальный период;
Послеоперационный период
Слайд 15
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Методы обследования
Желудочное кровотечение - Всегда
является серьезным симптомом. Оно может проявляться в виде кровавой
рвоты или дегтеобразного стула (melena).
Чаще всего желудочное кровотечение проявляет се6я рвотой с примесью крови.
Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.
Слайд 16
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия
(ФГДС )
Слайд 17
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Колоноскопия
с биопсией
Слайд 18
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Рентгенологическое
исследование ЖКТ
Слайд 19
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Инвазивный
метод диагностики Н. Pylori
Слайд 20
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Дыхательный
тест с мочевиной
Слайд 21
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Клинический
анализ крови
Слайд 22
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Анализ
мочи и биохимическое исследование крови
Слайд 23
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Анализ
кала
Слайд 24
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Слайд 25
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Синдром
желудочной диспепсии (диспепсический синдром) – возникает при нарушении моторной
и эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки
Слайд 26
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Клинически
характеризуется:
нарушением аппетита (обусловлено нарушением секреторной функции желудка);
неприятным привкусом во
рту (вследствие брожения пищи в желудке);
отрыжкой (заброс содержимого желудка в ротовую полость вследствие недостаточности сфинктера кардиального отдела желудка);
изжогой – сильным жжением за грудиной (связано с попаданием содержимого желудка в пищевод вследствие недостаточности сфинктера кардиального отдела желудка);
тошнотой и рвотой (связано с повышением тонуса блуждающего нерва, что приводит к выраженным секреторным и моторным нарушениям желудка и 12-перстной кишки)
Слайд 27
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Синдром
кишечной диспепсии (дискинетический синдром) – возникает при нарушении функции
кишечника.
Клинически характеризуется нарушением стула — запорами или поносами.
Слайд 28
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Синдром
недостаточности пищеварения – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания пищевых
веществ в результате дефицита пищеварительных ферментов.
Клинически характеризуется метеоризмом, поносами и другими диспепсическими расстройствами.
Слайд 29
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Астеновегетативный
синдром – возникает вследствие вовлечения в патологический процесс вегетативной
нервной системы.
Чаще наблюдается и более выражен при раке желудка.
Характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, повышенной раздражительностью, постоянно подавленным настроением.
Слайд 30
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Синдром
полигиповитаминоза
Проявляется сухостью кожи, «заедами» в уголках рта, явлениями стоматита,
выпадением волос, трофическими изменениями ногтей
Слайд 31
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Демпинг
синдром
Характерен для заболеваний желудка, протекающих с секреторной недостаточностью и
проявляется слабостью, потливостью, сердцебиением, головокружением, возникающими после еды.
Слайд 32
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Аутоиммунный хронический гастрит
коррекция нарушений желудочной
секреции
заместительная терапия;
стимуляция желудочной секреции;
стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы).
коррекция
моторных нарушений (прокинетики).
коррекция нарушений кишечного пищеварения (полиферментные препараты).
коррекция нарушений обмена веществ (аминокислоты, витамины, анаболики).
Принципы лекарственной терапии
Слайд 33
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Хронический хеликобактерный гастрит
устранение возбудителя
(антимикробные
средства);
коррекция желудочной секреции
(средства, подавляющие секрецию соляной кислоты);
защита клеток
слизистой желудка (гастроцитопротекция);
стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы);
коррекция моторных нарушений
(спазмолитики, прокинетики).
Принципы лекарственной терапии
Слайд 34
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Основные направления противоязвенной терапии
Стойкое снижение
кислотной реакции (рН > 3 не менее
16-18 ч/сутки) :
Ингибиторы
протонного насоса
Н2-гистаминоблокаторы
Антацидные средства
Документированная эрадикация Helicobacter pylori:
Антибиотики
Препараты висмута
Производные нитроимидазолов
Повышение цитопротекции (особенно при язвах желудка):
Сукральфат
Висмута субцитрат коллоидный
Синтетические аналоги простагландинов
Репаранты
Использование средств с минимальными побочными
эффектами
Оптимальный compliance (соблюдение больным
программы лечения)
Слайд 35
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Тактика при обнаружении н.pylori
В каких
случаях проводить санацию?
(По рекомендациям Европейской Группы по изучению Н.
Pylori)
Антихеликобактерная терапия
Обязательна:
При пептических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не зависимо от фазы обострения
Гастритах, Мальт-лимфомах желудка
После язвенного кровотечения
Желательна:
При функциональных диспепсиях
Семейной предрасположенности к язвенной болезни
Возможна (мнения разноречивы):
При синдроме рефлюкса
В случаях здорового носительства Н. pylori
Слайд 36
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Эрадикация Helicobacter pylori
лечение одним препаратом
не применяется
«двойная терапия»:
блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) +
антибиотики против H. pylori (амоксициллин, кларитромицин)
«стандарт лечения» в настоящее время – «тройная терапия»
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг × 2 раза/сут)
кларитромицин (500 мг × 2 раза/сут)
амоксициллин (1000 мг × 2 раза/сут)
метронидазол (500 мг × 2 раза/сут)
Курс лечения составляет – 7 дней
«четырехкомпонентная» схема терапии – резервный метод
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или
пантопразол 40 мг × 2 раза/сут ) с 1-го по 10-ый день
висмута субцитрат коллоидный (120 мг × 4 раза/сут)
тетрациклин (500 мг × 4 раза/сут)
метронидазол (500 мг × 3 раза/сут)
Слайд 37
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Эрадикация Helicobacter pylori
вариант А
висмута субцитрат
коллоидный (240 мг × 2 раза/сут)
кларитромицин (250 мг ×
2 раза/сут)
фуразолидон (200 мг × 2 раза/сут)
вариант В
висмута субцитрат коллоидный (240 мг × 2 раза/сут)
тетрациклин (250 мг × 2 раза/сут)
фуразолидон (200 мг × 2 раза/сут)
Альтернативные схемы при бессимптомном хроническом гастрите
Слайд 38
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Правила проведения
антихеликобактерной терапии
Эффективность оценивать через
4 недели после окончания курса терапии
Не повторять одному и
тому же пациенту ранее
использованную, но оказавшуюся неэффективной схему
После использования двух различных схем лечения, не приведших к эффективной эрадикации, необходимо
определение чувствительности штамма Н.рylori у данного пациента ко всему спектру используемых антибиотиков
Применение терапии резерва – «квадритерапии» желательно только после твердого убеждения в неэффективности
различных вариантов «тройной» терапии
Факт обнаружения бактерий Нр до года после проведенной терапии следует расценивать, как рецидив инфекции, а не реинфекцию
При рецидиве инфекции необходимо применение «квадритерапии»
Слайд 39
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Тубуловезикулы
Париетальная клетка в фазе покоя
Митохондрии
Канальцы
Париетальная
клетка в фазе секреции
Тубуловезикулы
сливаются с канальцами,
увеличивается
поверхность
клетки
Кислота секретируется
против градиента
концентрации
Необходима энергия
Слайд 40
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Механизм образования HCl
Слайд 41
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Регуляция секреции соляной кислоты и
места воздействия ингибиторов секреции
Ацетилхолин
ВКК
Слайд 42
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Группы препаратов для лечения состояний
с гиперпродукцией HCl
антациды
неселективные периферические
М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин)
селективные блокаторы
М1-холинорецепторов (пирензепин)
блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин)
блокаторы Н+, К+-протонового насоса париетальных клеток (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол)
Слайд 43
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Отвечают ли существующие антисекреторные средства
требованиям специалистов ?
Быстрое наступление эффекта с первой дозы
Выраженный эффект
от рекомендуемой дозы
Постоянный 24-часовой контроль кислотности после приема одной дозы
Предсказуемый эффект у всех пациентов
Слайд 44
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Недостатки антацидов
Подавляют уже выделившуюся HCl,
не влияя на процесс секреции
Короткий период действия
Наличие «рикошетной вспышки»
секреции после применения (для всасывающихся антацидов)
Развитие энцефалопатий по типу болезни Альцгеймера, запоров и остеопороза для алюминий-содержащих антацидов
Снижение всасывания других препаратов
натрия гидрокарбонат, кальция карбонат,
алюминия гидроокись, алюминия фосфат,
магния гидроокись, магния карбонат, магния оксид
Клиническая фармакология. - Т.2. - С.10-18.
Слайд 45
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Недостатки средств, блокирующих холинорецепторы
Низкая селективность
(кроме, пирензепина)
Побочные эффекты:
сухость во рту,
расстройство аккомодации,
тахикардия,
затрудненное мочеиспускание,
запоры,
головокружение, головная боль, бессонница,
торможение двигательной активности желчного пузыря,
уменьшение объема панкреатической секреции
атропина сульфат, пирензепин
Клиническая фармакология. - Т.2. - С.18-23.
Слайд 46
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Недостатки блокаторов
Н2-рецепторов
связываются с рецептором
обратимо,
что требует поддержания постоянной концентрации препарата в крови
блокируют
только один из
путей активации секреции
наличие «синдрома отмены»
Клиническая фармакология. - Т.2. - С.23-29.
фамотидин, ранитидин
Слайд 47
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Химическое строение
ингибиторов протонной помпы
Слайд 48
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Активация ИПП
Пролекарство
Протонирование
Активация
(сульфенамид)
Ковалентное
ингибирование
Протонированное
соединение
с трудом проходит
через мембраны
Непротонированные
соединения легко
проникают в
клетку
Слайд 49
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Механизм связывания ИПП с
Н+-К+-АТФазой
Кровь
(рН
7.4)
Цитозоль
(рН 7.1)
Секреторные
канальцы
(рН 0.8)
ИПП
ИПП
ИПП-Н+
сульфенамид-Н+
S-S-сульфенамид
Maton P.N. // New Engl.
J. Med. – 1991. – Vol.324. – P.965-975
Всасывание
Концентрация
Активация
Блокада
Слайд 50
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Особенности ИПП
высокая избирательность действия –
единственный белок, связывающийся с замещенными бензимидазолами в секреторных канальцах
париетальных клеток – α-субъединица Н,К-АТФазы
необратимость ингибирования Н,К-АТФазы
изменение структуры и положения заместителей в молекуле замещенных бензимидазолов приводит к изменению скорости их активации в кислой среде
Значение рКа – критерий эффективности ИПП
рКа - диапазон рН, при котором лекарство способно к протонированию (все ИПП - пролекарства и активи-руются в кислой среде присоединением иона Н+)
Чем больше рКа - тем быстрее и стабильнее кислотосупрессивный эффект
Слайд 51
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
ИПП: время активации в зависимости
от рН
W.Kramer et al. // Pharmacology. – 1998. –
Vol.56. – P.57-70.
Слайд 52
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Контроль секреции в первый день
приема препарата
Pantoflickova D. et al. // Gastroent. – 2000.
– Vol.118. – N4. – P.1290.
Слайд 53
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Метаболизм ИПП
Лопина О.Д. // Росс.
журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. – 2002. – № 2.
– С.38-44
Омепразол
Эзомепразол
Лансопразол
Пантопразол
CYP 3A4
CYP 2C19
гидрокси или
5-О-десметил
гидроксисульфон
сульфон
сульфид
CYP 2C19
CYP 3A4
P 450
Париет
CYP 2C19
CYP 3A4
рабепразол сульфон
Деметилированные
производные
P 450
Неэнзиматическое
превращение
Тиоэфир рабепразола
Слайд 54
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Обеспечивает высокую биодоступность препарата при
первом приеме
Уменьшает риск взаимодействия Рабепразола с ЛП, метаболизирующимися через
систему цитохрома Р450
(не ингибирует метаболизм варфарина, фенитоина, диазепама, диклофенака, кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина).
Наличие неэнзиматического пути метаболизма
Слайд 55
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Недостатки терапии существующими ИПП
купирование клинических
симптомов
на 3-4 день после начала приема
нестойкий антисекреторный эффект
(из-за ночного «прорыва» рефлюкса у больных с ГЭРБ)
необходимость приема двойных и тройных доз
удорожание стоимости лечения
Слайд 56
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Преимущества ИПП
ингибируют секрецию при высокой
рН
начало действия при низких
концентрациях соляной кислоты
оказывают клинический эффект
при
ГЭРБ в обычных терапевтических дозах
быстрое действие, начиная с первой дозы
постоянный в течение суток контроль рН
быстрое купирование симптомов
предупреждение развития осложнений и рецидивов
Клиническая фармакология. - Т.2. - С.30-32.
Слайд 57
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Гастроцитопротекторы
препараты висмута
препараты алюминия
синтетические аналоги проста-гландина
Е1
антисекреторный и цитопротекторный эффект
антихелико-бактерный эффект
Клиническая фармакология. –
Т.2. -
С.32, 34-38.
Слайд 58
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Даларгин
(dаlаrginum)
Тирозил-2-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинин
Пептидное соединение, состоящее
из остатков 6 аминокислот (гексапептид)
антисекреторная активность
способность ускорять заживление
язв желудка и двенадцатиперстной кишки
гипотензивное действие
Слайд 59
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Средства заместительной или стимулирующей терапии
Назначенное
количество желудочного сока необходимо разбавить в 1/4 стакана кипяченой
воды, охлажденной до комнатной температуры, и принимать 2-3 раза в день во время или после еды.
сок желудочный натуральный, абомин, ацидин-пепсин
пепсина - 1 часть,
бетаина HCl (цитрат)
- 4 части.
ПЕПСИДИЛ (Pepsidilum).
Раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка, содерж. составные части (включая ферменты) желудочного сока.
Слайд 60
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Факторы, определяющие выбор и дозировку
ферментных препаратов
состав и количество активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих
расщепление нутриентов
форма выпуска препарата, обеспечивающая:
устойчивость ферментов к действию HCl
быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке
высвобождение ферментов в интервале 5–7 ед. рН
хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций
длительный срок хранения
Слайд 61
Клиническая фармация в гастроэнтерологии
Критерии эффективности и безопасности проводимой
фармакотерапии
Клинические:
уменьшение болевого синдрома;
исчезновение изжоги, уменьшение или полное исчезновение отрыжки,
тошноты, рвоты, метеоризма, диареи;
улучшение общего самочувствия.
Лабораторные:
нормализация рН желудочного сока;
эрадикация Н. рylori по результатам специфиче-ских тестов (уреазный, дыхательный);
исчезновение признаков желудочно-кишечного кровотечения (реакция кала на скрытую кровь);
исчезновение креаторреи, стеаторреи.
Инструментальные:
при гастроскопии – уменьшение проявлений воспаления, рубцевание язвенного дефекта.
