Слайд 2
Болезни слюнных желез 3–24 % от всех заболеваний
челюстно-лицевой области (Кобликов В. В. с соавт., 2011)
Ошибочный
диагноз при заболеваниях слюнных желез в 7–46 % случаев (Быкова А. А., с соавт., 2011)
Опухоли составляют 60 % случаев патологии слюнных желез среди пациентов, находящихся на стационарном лечении (Капленко М. Е., 2015)
75–80 % опухолей доброкачественные (Israel Y. et al.,
Sando Z. et al.; Taghavi N. et al., 2016)
Заболеваемость злокачественными опухолями больших слюнных желез в разных странах:
0,6–0,9 на 100 тыс. мужчин; 0,4–0,9 на 100 тыс. женщин
(Мерабишвили В. М. с соавт., 2016)
Большое разнообразие гистологических типов (МКБ-10)
Слайд 3
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Врачебный осмотр (опрос, осмотр)
Сиалосонография
Компьютерная
томография
Сиалография
Аспирацинная пункция тонкой иглой
Магнитно-резонансная томография
Патогистологическое исследование
Слайд 4
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КЛЕТОЧНОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ
Радиоавтография
Иммунофлуоресцентный метод, в том
числе экспресс-метод с использованием поликлональных антител к тимидину
Серебрение белка,
ассоциированного с ядрышковым организатором
Проточная цитометрия и лазерная ДНК-проточная цитометрия
Иммуногисто(цито)химические методы
(Ki-67, PCNA)
Слайд 5
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка методики повышения качества
комплексной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез
на основе клинической оценки пролиферативного потенциала неопластических клеток.
Слайд 6
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнительный анализ клинических проявлений новообразований слюнных
желез и результатов лучевых методов обследования.
Оценить точность, чувствительность и
специфичность аспирационной пункции тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.
Сравнить пролиферативную активность клеток доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез путем иммуноцитохимического определения экспрессии белка Ki-67 и установить ее связь с клиническими симптомами и гистологическими вариантами новообразований слюнных желез.
Разработать алгоритм комплексной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез, включающий в себя оценку пролиферативной активности клеток иммуноцитохимическим методом определения индекса Ki-67, и оценить ее точность, чувствительность и специфичность.
Слайд 7
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые для определения степени злокачественности опухолей слюнных
желез проведено изучение пролиферативного потенциала неопластических клеток методом иммуноцитохимического
определения индекса Ki-67.
Впервые изучена эффективность комплексной диагностики опухолей слюнных желез с включением клинической оценки пролиферативного потенциала клеток.
Слайд 8
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование пациентов с новообразованиями слюнных желез:
общие - опрос, осмотр;
частные - зондирование
протоков, сиалогафия;
специальные - сиалосонография, МСКТ, АПТИ,
иммуноцитохимическое определение экспрессии белка Ki-67, патогистологическое исследование.
Статистическая обработка результатов с использованием описательной статистики и дискриминантного анализа.
Слайд 9
ПОЛОЖЕНИЯ,
ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клинические и лучевые методы обследования на
ранних стадиях канцерогенеза не позволяют в большинстве случаев проводить
дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.
Пролиферативная активность неопластических клеток, выявляемая путем оценки экспрессии белка Ki-67 с помощью иммуноцитохимического метода, как правило, достоверно выше в злокачественных опухолях слюнных желез, чем в доброкачественных.
Включение в комплексное обследование иммуноцитохимического метода определения значения пролиферативного индекса Ki-67 позволяет повысить точность, чувствительность и специфичность дифференциальной клинико-морфологической диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез, в том числе на ранней стадии малигнизации.
Слайд 10
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПО ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ
Слайд 11
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
Достоверность различий по критерию
χ2 – p > 0,05
Слайд 12
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ
Слайд 13
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Примечание: n – количество наблюдений; * – статистическая
значимость различий по U-критерию Манна–Уитни;
** – статистическая значимость
различий по критерию Z.
Слайд 15
СИАЛОГРАФИЯ
Пациент И., 60 лет Плоскоклеточный рак
Пациентка Б., 42
года
Плеоморфная аденома
Слайд 16
МСКТ-ПРИЗНАКИ ОПУХОЛЕЙ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слайд 17
АСПИРАЦИОННАЯ ПУНКЦИЯ
ТОНКОЙ ИГЛОЙ
Примечание: * – нет признаков клеточной
атипии; ** – есть признаки клеточной атипии; *** –
наряду с клетками плеоморфной аденомы небольшой участок, напоминавший цитологическую картину злокачественной опухоли.
Слайд 18
Плеоморфная аденома. АПТИ.
Азур-эозин. Об. 40×.
Пласты клеток
опухоли, среди
которых виден оксифильный
внеклеточный матрикс.
Аденокистозный рак. АПТИ.
Азур-эозин. Об. 20×.
Клетки опухоли окружают внеклеточный матрикс.
Аденолимфома. АПТИ
Азур-эозин. Об. 40×
«Грязный» фон мазка; множество
онкоцитов, зрелые лимфоциты;
клетки фолликулов; макрофаги
Слайд 19
ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ
МАРКЕРА ПРОЛИФЕРАЦИИ Ki-67
г. Киль,
лунка планшета № 67, 1983 г.
10-я хромосома 10q25ter
Все фазы
клеточного цикла, кроме фазы G0
Используется в большинстве исследований [Mercel D. E., McGuier W. L., 1990]
Моноклональные мышиные антитела Ki-67 (DAKO, Дания)
Слайд 20
ПОДГОТОВКА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Шприц с иглой 22
G, мазки для иммунофенотипирования и окраски, микропробирка Эппендорф со
средой накопления (10%-й раствор альбумина, реополигюкин, раствор Хэнкса - 1:1:1)
Цитоцентрифуга Shandon Cytospin 4 - (1000 об./мин в течение 5 мин) для получения монослойных мазков в очерченном поле диаметром 6 мм
Слайд 21
МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
– процент позитивных клеток, ядра которых
окрашивались в коричневый цвет,
в случайно выбранных полях зрения
Слайд 22
ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ИНДЕКС KI-67
В ОПУХОЛЯХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
*ДОСТОВЕРНОСТЬ
РАЗЛИЧИЙ ПО U КРИТЕРИЮ МАННА-УИТНИ p < 0,05
Антиген Ki-67
в клетке мономорфной
аденомы, БДУ 8140/0 добавочной доли
левой околоушной слюнной железы.
АПТИ. Иммуноцитохимический метод. Об. 63×.
Слайд 23
ЭКСПРЕССИЯ KI-67 В КЛЕТКАХ ОПУХОЛЕЙ
Пациентка О., 75 лет.
Плеоморфная
аденома
Об. 40х
Пациентка Д., 58 лет.
Аденокистозный рак
Об. 40х
Слайд 24
ЭКСПРЕССИЯ Ki-67 В ОПУХОЛИ УОРТИНА
Пролиферативный индекс Ki-67:
в
клетках эпителия
в среднем составил 2,1 % (95 % ДИ = от 1
до 3,2 %);
в лимфоцитах -
от 0 до 30 %.
Антиген Ki-67 в клетках аденолимфомы околоушной слюнной железы.
АПТИ. Иммуноцитохимический метод. Об. 40×.
Слайд 25
ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ИНДЕКС KI-67 В ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слайд 26
КОРРЕЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ КЛЕТОК С КЛИНИЧЕСКИМИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
*Метод ранговой корреляции Пирсона
**Метод ранговой корреляции
Спирмена
Слайд 27
Дискриминантный анализ – статистический метод, позволяющий с помощью
решения уравнений линейных классификационных функций отнести объект с определенным
набором признаков (симптомов) к одному из известных классов [Михалевич И. М., Юрьева Т. Н., 2015]
Задачи:
оценить информативность различных признаков (симптомов), включенных и не включенных в линейные дискриминантные функции (уровень значимости по F-критерию соответствовал p < 0,05);
найти коэффициенты линейных классификационных функций (ЛКФ);
определить классификационную матрицу с оценками точности диагностики новообразований слюнных желез;
сравнить классификационные матрицы при включении в признаки пролиферативного индекса Ki-67 и без него.
Слайд 28
МАТЕМАТИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ
МОДЕЛЬ № 1
(без включения индекса Ki-67)
x1
– длительность заболевания;
x2 – боль;
x3 – инфильтрация
окружающих органов и тканей;
x4 – поражение нервов;
x5 – метастазы
x6 - возраст больного
x7 - рецидив опухоли
МОДЕЛЬ № 1
(с включением индекса Ki-67)
x1 – длительность заболевания;
x2 – боль;
x3 – инфильтрация окружающих органов и тканей;
x4 – поражение нервов;
x5 – метастазы;
x6 – результаты цитологического исследования;
x7 – пролиферативный индекс Ki-67.
Слайд 29
УРАВНЕНИЯ ДИСКРИМНАНТНЫХ ФУНКЦИЙ
Модель № 1
F1 = –0,48 – 0,27 × x1 – 0,72 × x2 – 0,77 × x3 – 0,53 × x4 + 0,52 × x5
–0,22 × x6 –0,23 × x7
F2 = –4,59 + 0,96 × x1 + 2,59 × x2 + 2,76 × x3 + 1,9 × x4 – 1,88 × x5
+0,8
× x6 + 0,83 × x7
Модель № 2
F1 = –0,77 – 0,52 × x1 – 0,49 × x2 – 0,44 × x3 – 0,85 × x4 +0,72 ×
x5 – 0,53 × x6 – 1,4 × x7
F2 = –7,5 + 1,87 × x1 + 1,84 × x2 + 1,67 × x3 + 2,95 × x4 – 2,48 × x5 + 1,73 × x6 + 4,6 × x7.
F1 > F2 опухоль доброкачественная
F2 > F1– опухоль злокачественная
Слайд 30
Точность дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей слюнных
желез с применением комплексной оценки симптомов
При отсутствии признаков инфильтрирующего
роста и метастазирования - * 66,7 %; **- 88,9 %.
Слайд 32
ВЫВОДЫ
Характерные клинические и/или лучевые признаки злокачественных опухолей выявлены
у 40 % пациентов с карциномами слюнных желез. При злокачественных
новообразованиях длительность заболевания 10 лет и более отмечена в 47 % случаев, боль – в 27 %, при доброкачественных в 15 и в 2 % соответственно (p < 0,05). В группе пациентов со злокачественными опухолями слюнных желез с течением болезни 10 лет и более преобладали рак в плеоморфной аденоме и аденокарцинома, БДУ; в 71,4 % симптомы инфильтрирующего роста и метастазы не наблюдались. Отсутствие на ранних стадиях злокачественной трансформации клинических и лучевых признаков малигнизации требует применения дополнительных морфологических методов исследования.
Слайд 33
ВЫВОДЫ
2. Диагностическая точность аспирационной пункции тонкой иглой
с последующим цитологическим исследованием для определения доброкачественного или злокачественного
характера новообразования слюнной железы была равна 85,5 %; правильная верификация морфологического типа – 76,8 %. Точность дифференциальной диагностики плеоморфной аденомы составила 84 %. Высокая чувствительность метода (98,5 %) сочеталась с низкой специфичностью (40 %), что обусловлено большим разнообразием гистологических вариантов злокачественных опухолей и развитием их путем малигнизации доброкачественных.
Слайд 34
ВЫВОДЫ
3. Пролиферативная активность клеток, определяемая иммуноцитохимическим методом,
в большинстве наблюдений значительно выше в злокачественных новообразованиях слюнных
желез по сравнению с доброкачественными (p < 0,05). Пролиферативный индекс Ki-67 (медиана и интерквартильная широта) в доброкачественных опухолях равен 3 % (от 2 до 5), в злокачественных – 20 % (от 12 до 32). В плеоморфных аденомах, как наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолях слюнных желез, вне зависимости от особенностей их гистологического строения, установлена корреляция между пролиферативным индексом Ki-67, размером новообразования (r = 0,441; p < 0,05) и рецидивом (ρ = 0,356; p < 0,05).
Слайд 35
ВЫВОДЫ
4. Метод комплексной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных
опухолей слюнных желез с применением разработанного алгоритма, включающего в
себя результаты клинического обследования, лучевого и цитологического исследования в сочетании с оценкой пролиферативного индекса Ki-67, обладает высокой точностью (97,1 %), чувствительностью (100 %) и специфичностью (86,7 %). Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявить раннюю стадию малигнизации в отсутствии клинических и лучевых признаков злокачественности.
Слайд 36
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение индекса пролиферации Ki-67 необходимо проводить в
первую очередь в случае наличия боли, длительного течения заболевания
(10 лет и более), неясной цитологической картины мазков пунктата.
Оптимальный срок после забора материала путем АПТИ должен быть не позднее 1 недели.
При отсутствии клинических, лучевых и цитологических признаков злокачественности, а также при индексе Ki-67 менее 10–12 % опухоль предварительно верифицируется как доброкачественная, и лечение в зависимости от локализации и размеров новообразования проводится в стоматологической поликлинике или отделении челюстно-лицевой хирургии.
При высоком индексе пролиферации (более 10–12 %) необходимо направление больного к онкологу с целью повторной АПТИ или инцизионной биопсии либо срочного интраоперационного цитологического исследования.
