Презентация на тему Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи

или лечения

несомненно полезен и эффективен
Класс IIа - Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения
Класс II b - Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения
Класс III - Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода
Уровни доказанности
A - Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований
B - Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований
C - Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

ПРИ БРАДИКАРДИЯХ
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ

СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ
Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного.
Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии.
Регистрация пульса, АД, ЭКГ.
При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ ,эвакуация в стационар для обследования и лечения.
При отказе от доставки в стационар, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента.


. Классификация (МКБ) Синусовая брадикардия. Сино-атриальные блокады. Артиовентрикулярные блокады. Остановка синусового узла.

При наличии жизнеопасных симптомов необходимо:
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода(приSpoO2-95%), в/в доступ.
Начать в/в переливание жидкости (физиологический раствор хлорида натрия).
В/в ввести р-р атропина 0,1% - 0,5 мл.(или по расчетной дозе 0,004 мг/кг)
Осуществить экстренную доставку пациента в стационар(в ОРИТ стационара).

ПРИ СА-блокадах
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие

жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии.
Регистрации АД, пульса, ЭКГ.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ.
В/в или в/м введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл .Мониторирование ЭКГ.
Экстренная доставка пациента в стационар.

При наличии жизнеопасных симптомов (МЭС):
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии.
Регистрации АД, пульса, SpoO2 ЭКГ.
Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл до уменьшения степени блокады, мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности.
При подозрении на инфаркт миокарда - выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании
Экстренная доставка пациента в стационар в ОРИТ стационара.

ПРИ АВ-блокадах
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие

жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии.
Регистрации АД, пульса, ЭКГ.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ.
В/в или в/м введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл .Мониторирование ЭКГ.
Экстренная доставка пациента в стационар.

При наличии жизнеопасных симптомов:
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии.
Регистрации АД, пульса, SpoO2 ЭКГ.
Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл,повторно 1,0 мл. мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности.
При подозрении на инфаркт миокарда - выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании. Введение атропина неэффективно при дистальных АВ блокадах .При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС.

ПРИ АВ-блокадах
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие

жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии.
Регистрации АД, пульса, ЭКГ.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ.
В/в или в/м введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл .Мониторирование ЭКГ.
Экстренная доставка пациента в стационар.

ОБщепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или череспищеводная ЭКС.
Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная ЭКС.
При невозможности использовать ЭКС - использовать препараты учащающие сердечный ритм за счет воздействия на В рецепторы сердца. Адреналин 1 мл 0,1% р-ра,дофамина по расчетной дозе 5-6 мкг*кг/мин, в/в капельно в 500мл физиологического р-ра .
При неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2,4% - 10мл.
Приступ МЭС.
Определить остановку кровообращения(указать время), обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ мониторирование).
Начать базисную СЛР, обеспечить в/в доступ.
В/в ввести р-р адреналина 0,1% - 1,0 мл, при асистолии.При брадисистолии атропина сульфата 0,1% -1,0мл, при
неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2,4% - 10мл.
 
При восстановлении сердечной деятельности - экстренная ЭКС Всем больным показана экстренная доставка в стационар минуя СтОСМП

КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния,

наличие жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного
Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин.
Пациента уложить, ножной конец приподнять.
Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О2 < 90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2 > 90%.))
При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл

Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.
При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт.ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.
При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания)
.

КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния,

наличие жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного
Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин.
Пациента уложить, ножной конец приподнять.
Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О2 < 90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2 > 90%.))
При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл
Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор
- Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
- Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Экстренная доставка пациента в стационар.

Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.
При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт.ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.
При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания)
Рассмотреть необходимость назначения аспирина(250-325 мг разжевать) и антикоагулянтов (гепарин 70 Ед на кг массы тела, не более 4000 ЕД)
Тщательное мониторирование АД, ЧСС, аритмий, диуреза (катетер в мочевой пузырь желателен)
Тактика:
Срочная доставка в стационар и госпитализация с продолжающейся в ходе транспортировки инфузией вазопрессоров и мониторированием жизненно важный функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации.
Транспортировка только на носилках.

ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Физикальные данные
Осмотр

и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного.
Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
Электрокардиография: ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.
Дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Биомаркеры:
Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениямиЭКГ.

Лечение
Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
Пероральное или внутривенное введение нитратов (внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности.
Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык
Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)
При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД .
Аспирин 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки
- Клопидогрель 300 мг. 75 лет> 75 мг
.

ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST(продолжение)
тактики, предполагающей

выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником:
Рефрактерная Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной стенокардия (включая инфаркт миокарда)
Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение
Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)
Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия   
Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя СтОСМП
При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 4000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч).

Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.

ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Диагноз ИМ

ставится на основании следующих критериев:
Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
симптомы ишемии,
эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
появление патологического зубца Q на ЭКГ,
появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.
2. Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
3. Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда.
Классификация:
Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).
В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов.
Анамнез больного
Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин.

ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение)
 
Абсолютные

противопоказания к тромболитической терапии:
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель
Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
Расслоение стенки аорты
Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа
 
Относительные противопоказания:
Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
Терапия оральными антикоагулянтами
Беременность или состояние после родов в течение 1 недели
Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
Тяжелое заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Обострение язвенной болезни
Продолжительная или травматичная реанимация

Препараты для тромболизиса:
Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:
30 мг - <60 кг
35 мг - 60-<70 кг
40 мг - 70-<80 кг
45 мг - 80-<90 кг
50 мг - ≥90 кг

Выбор лечебной тактики
Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной левой ножки пучка Гиса
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение)
Прочая

лекарственная терапия
Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл. При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно;
Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги
Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты.
Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.
Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности

Пациенты с ОКС с пST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):
 
Если планируется первичное ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).
Если планируется тромболизис:
Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет
Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-500 мг
Клопидогрель внутрь 75

ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клиническая классификация.
Выделяют впервые возникшую (de novo)

ОСН и ухудшение ХСН. В обеих группах наличие и выраженность поражения коронарных артерий может определять тактику ведения больного в начальном периоде, и в ходе госпитализации. Cтартовая терапия базируется на клиническом профиле на момент поступления в стационар. Из приблизительно 80 % больных ОСН с ухудшением ХСН лишь у 5-10 % отмечается тяжелая запущенная прогрессирующая СН. Ее характеризуют низкое АД, повреждение почек, и/или признаки и симптомы, рефрактерные к стандартному лечению.
Остальные 20 % представляют впервые возникшую ОСН, которая впоследствии может быть подразделена на варианты с предсуществующим риском СН (гипертензия, ИБС) и без такового, а также – с отсутствием предшествующей дисфункции ЛЖ или структурной патологии сердца или с наличием органической кардиальной патологии (например, сниженной ФВ). 
Важна оценка ОСН по классификации Killip

Killip I – отсутствие застойных хрипов в легких.
Killip II – застойные хрипы занимают менее 50% легочных полей.
Killip III - застойные хрипы занимают более 50% легочных полей (отек легких).
Killip IV – кардиогенный шок.

Показания к доставке в стационар.
Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД.
Лечение.
Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин.
Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О2.
Мониторинг АД и сердечного ритма.
Надежный доступ к периферической вене.
ЭКГ в 12 отведениях
1.Внутривенно – фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.

ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
2.При уровне сатурации О2 < 90%

- оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до Sp O2 > 90% (С,1+).
3.При выраженной одышки,психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг). (Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных!).
Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно.
При САД >110 мм рт.ст:
Вазодилятаторы (нитроглицерин) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
При повторной оценке состояния пациента после

начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов.
 
Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт.ст.:
остановить инфузию вазодилятатора,
при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами
добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.
 
Если SpO2 < 90%:
оксигенотерапия,
рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин),
при прогрессирующем снижении SpO2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ.
 
Если диурез < 20 мл/мин:
катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза,
увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик,
рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2,5-5 мкг/кг/мин).

При САД 85-110 мм рт.ст.
Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1-3 провести повторную оценку оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1-2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте

При САД < 85 мм рт.ст. или явлениях шока.
Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С,1+), начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
-

измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется.
Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний

Классификация
1.Синусовая тахикардия.
2.Наджелудочковые тахикардии:
2.1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия;
2.2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии.
3.Мерцание или трепетание предсердий.
4.Желудочковые тахикардии.

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Осмотр и физикальное обследование. Оценка

общего состояния больного.
Анамнез для выяснения возможной причины .
Регистрация пульса, АД, ЭКГ.
При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ:
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами
1.Вегетативные вагусные.Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+).недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом .
2. Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только под контролем монитора (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3-5сек.
3.Антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0 мл 2.5% раствора) на 20-200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++).

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Рекомендуемая схема введения
1. Натрия аденозинтрифосфат

(АТФ) 5-10мг в/в толчком.
2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в, медленно
4. Нет эффекта – через 15мин верапамил 5-10мг в/в, медленно
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид - как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков

Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ), (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (А,1+).
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут. (С,2+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С,2+).
При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи.
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора ,капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT(В,2++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Осмотр и физикальное обследование. Оценка

общего состояния больного.
Анамнез для выяснения возможной причины.
Регистрация пульса, АД, ЭКГ.
При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ ,эвакуация в стационар для обследования и лечения.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А,1++).
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) на 200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) на 200мл физиологического раствора со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) (А, 1++).
Амиодарон (Кордарон) в дозе 300мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. (В,2+)
При невозможности внутривенного введения препаратов возможна таблетированная терапия:
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг. (А,1++)
Можно другой В блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг. (А,1+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной: Кинидин-дурулес 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон ( Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг).(В,2+).
Срочная доставка в стационар и госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
- осмотреть

пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров. (если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (ОРИТ)

ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ (МЕРЦАНИИ) И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
- Длительность мерцательной аритмии < 48 часов.
- Длительность мерцательной аритмии > 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
- Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
- Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
- Размер ЛП менее 50 мм
- Длительность мерцательной аритмии менее 1 года
- Молодой возраст пациента
- Наличие пароксизмальной формы аритмии
- Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания - терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ

Лечение лекарственными препаратами:
При купировании пароксизма

до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10 мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).

ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Диагностическое обследова-ние
- собрать анамнез,
- осмотреть

пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ

 
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.
При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию.
Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при

внезапной сердечной смерти
. При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда.
2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1 : 1.
3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод).

4. Как можно раньше — дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд с энергией 120–200 Дж, последующие — 200 Дж) — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата;

Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее
Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют:
– фибрилляцию желудочков;
– электрическую активность сердца без пульса;
– асистолию

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МОНИТОРИРОВАНИЕ
– при сохраняющейся фибрилляции желудочков — вторая

дефибрилляция — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата;
– при сохраняющейся фибрилляции желудочков — третья дефибрилляция — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата
5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина (адреналина), продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3–5 минут до окончания СЛР.
6. При фибрилляции желудочков не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона (кордарона) и провести четвертую дефибрилляцию — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата.
7. При ввести сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата.

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МОНИТОРИРОВАНИЕ
8. При желудочковой тахикардии без пульса порядок

действий такой же.
9. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата.
10. При асистолии или ЭАБП:
– выполнить п.п. 2, 3, 5;
– проверить правильность подключения и работу аппаратуры;
– попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — гипервентиляция, (натрия гидрокарбонат при возможности контролировать КОС), напряженный пневмоторакс — торакоцентез, тампонада сердца — перикардиоцентез, массивная ТЭЛА — тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии — наружная чрескожная электрокардиостимуляция.
11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф).
12. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу.
13. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания.

только в самом начале (в первые 10 секунд) клинической

смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.
Лекарственные средства вводить в крупную периферическую вену.
При отсутствии доступа в вену использовать внутрикостный доступ.
Эндотрахеальный путь введения препаратов не используют.
При оформлении медицинской документации (карты вызова СМП, карты амбулаторного или стационарного больного и пр.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно, с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции и ее результата.
Ошибки (13 типичных ошибок при проведении СЛР).
При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок; наиболее типичными из них являются следующие.
1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.
3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная (менее 100 в 1 мин) частота и недостаточная (менее 5 см) глубина компрессий.
4. Задержка начала проведения компрессий грудной клетки, начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ.
5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 секунд, в связи с поиском венозного доступа, проведением ИВЛ, повторными попытками интубации трахеи, регистрацией ЭКГ или любыми другими причинами.
6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха (чаще всего маска неплотно прилегает к лицу пациента), продолжительное (более 1 с) вдувание воздуха.
7. Перерывы во введении эпинефрина (адреналина), превышающие 5 мин.
8. Отсутствие постоянного контроля эффективности компрессий грудной клетки и ИВЛ.
9. Задержка с нанесением электрического разряда, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков).
10. Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха — 30 : 2 при синхронной ИВЛ .
11. Применение лидокаина, а не амиодарона при фибрилляции желудочков, резистентной к электрическому разряду.
12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
13. Ослабление контроля состояния пациента после восстановления кровообращения.

ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Артериальная гипертензия, ухудшение.
1.1. При повышении артериального давления

без признаков гиперсимпатикотонии:
– каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально – при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе
1.2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
– моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;
– при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
– моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.

ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

2. Гипертензивный криз
2.1.ГК без повышения симпатической

активности:
– урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;
– при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
3. ГК с высокой симпатической активностью:
– клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.
4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
Для контролируемого снижения артериального давления:
– урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
Для устранения судорожного синдрома:
– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.
Для уменьшения отека мозга:
– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

6. Гипертензивный криз и отек легких:
– нитроглицерин

(нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
– нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
8. Гипертензивный криз и инсульт:
– антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15%;
– в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
– при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию

каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40

мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид (ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»).
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов (см. протокол «Острые отравления»).
С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.