Презентация на тему Коклюш. Взгляд на современные тенденции интенсивной терапии

социального развития
Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9



«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ У ДЕТЕЙ»

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.

с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся

к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражениемслизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.
Паракоклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме.

до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая

– у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):
• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую
симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

недель до 6- 8 недель и более):
 приступообразный кашель

– короткие кашлевые толчки следуют один за другим
на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);
 положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
 сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует
всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
 одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов,
периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
 субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
 тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном
пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются
сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в
легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через
короткий промежуток времени над другими легочными полями.

до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов.

Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;
 период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.
Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера.
Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.
Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания.
Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде
инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом
отношении.
Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических
симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание
титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену.
Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило,
регистрируются у взрослых и привитых детей.

клетчатки.
• Сегментарные ателектазы.
• Коклюшная пневмония.
• Нарушение ритма дыхания (задержка

дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с).
• Энцефалопатия.
• Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
• Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
• Надрыв или язвочка уздечки языка.
• Разрывы барабанной перепонки.

Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины;
лимфадениты; отиты и др.

(15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
 в случае развития

бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ:
 протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

их продолжительности
применяют нейроплегическое средство диазепам: больным с легкими формами
внутрь,

больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами парентерально или per rectum.
В качестве противокашлевого средства применяют бутамират:
Для купирования гипоксии – оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести:
кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер –
для больных с тяжелой и осложненной формами.
Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания);

При наличии: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах
кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройствах назначают
ГКС – гормоны;

С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты.

Инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в томчисле и энцефалопатией), объем инфузии – до 30-50 мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться форсированием диуреза сиспользованием лазикса.

грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер,

повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии, ателектазы);
 МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
 ЭЭГ при энцефалопатии.

4. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
 коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с

интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
• с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;

3 раза в день в течение 7-10 дней;
или
цефуроксим 50-100

мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;
или
мидекамицин 20-40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней;
или
азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день;
или
амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней.

понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин

внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней.
Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза.
С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

(энцефалопатия) – дегидратационная терапия – фуросемид 1% – 1-2

мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2- 3 дней, затем ацетазоламид 0,25г – 8 - 10 мг/кг в сутки один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трех-пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
Показанием для назначения ГКС – гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств.
Гидрокортизон – 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней.

мг/кг в сутки);
или
диазепам – 0,5% - по 0,2- 0,5

мг/кг (в/м; в/в; ректально);
или
натрия оксибутират– 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).
--- противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки – 3- 5 дней;
--- оксигенотерапия

раза в день;
или
цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/ми/или в/в в

сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;
или
амикацин 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней

наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до

5 лет;
 острая дыхательная недостаточность 2-3 степени;
 острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
 судороги;
 нарушение сознания;
 апноэ;
 ДВС–синдром.

говорят вне СНГ

вырабатывает токсин, который серьезно повреждает реснички и респираторный эпителий,

которые покрывают подкладку легких, тем самым блокируя муко-целлюлярный клиренс и вызывая неконтролируемые эпизоды кашля.
Bозбудитель размножается на респираторном эпителии, начиная с носоглотки и заканчивая бронхами и бронхиолами.
В дыхательных путях образуется мукопурулентный (слизисто-гнойный), иногда с прожилками крови экссудат, который блокирует небольшие дыхательные пути (особенно у младенцев) и предрасполагает пораженного человека к ателектазу, кашлю, цианозу и пневмонии.
Паренхима легких и кровоток обычно не заражаются; поэтому лаборатории культуры крови обычно отрицательны.

сентябрь. Ни перенесенная болезнь, ни вакцинация не обеспечивают полный

или пожизненный иммунитет. Защита от коклюша ослабевает через 3-5 лет после вакцинации и не поддается измерению через 12 лет.
Хотя наибольшее увеличение числа случаев коклюша было среди подростков и взрослых, ежегодная зарегистрированная абсолютная заболеваемость была самой высокой среди младенцев моложе 1 года.
По оценкам, ежегодная распространенность коклюша во всем мире составляет 48,5 млн. случаев, при этом смертность составляет почти 295 000 человек в год. Показатель смертности среди младенцев в странах с низким доходом может достигать 4%.

пациентов с коклюшем 23% составляли в возрасте менее 1

года, 12% - в возрасте 1-4 лет, 9% - в возрасте 5-9 лет, 33% - в возрасте 10-19 лет, а 23% более 20 лет.

Из-за отсутствия передачи материнского иммунитета 10-15% всех случаев коклюша приходится на детей младше 6 месяцев; более 90% всех смертей приходится на эту же возрастную группу. Тем не менее, в настоящее время все большее число случаев имеют лица в возрасте от 10 лет и старше, что привело к усилению рекомендаций по бустеру.

Взрослые старше 65 лет

3 мес)
Однако пациенты с определенными сопутствующими заболеваниями имеют более

высокий риск заболеваемости и смертности и должны оцениваться на индивидуальной основе.
Лейкоцитоз более 100 000, был связан со смертельным исходом от коклюша. Другое исследование показало, что количество WBC более 55 000 и коклюш, осложненных пневмонией, являются независимыми предикторами фатального исхода в многомерной модели.

перихилярные инфильтраты или отеки с переменной степенью ателектаза. Консолидация

указывает на вторичную бактериальную инфекцию или, реже, пневмонию коклюша. Иногда можно наблюдать пневмоторакс, пневмомедиастинус или воздух в

мягких тканях. 2ст бпневм и эмф

сухого кашля и сильных болей в правом фланке живота,

беспокоивших ее в течение 2 недель. За 5 дней до обращения ей поставили диагноз острая респираторная вирусная инфекция, но несмотря на симптоматическую терапию ее состояние не улучшалось. При осмотре был обнаружен большой кровоподтек на правом боку пациентки (фото А), выявлялась болезненность при пальпации правой половины грудной клетки. На КТ грудной клетки и брюшной полости (фото В) выявлен перелом девятого ребра справа со смещением отломков. Данные анализа мазка из носовой полости свидетельствовали о наличии инфекции Bordetella pertussis. Травмы, контакты с инфекционными больными пациентка отрицала; 8 лет назад она была вакцинирована против столбняка, дифтерии и коклюша. Коклюш характеризуется приступами кашля, которые при тяжелом течении могут привести к развитию осложнений, например, переломам ребер и повреждениям межреберных сосудов. Пациентке проводилась терапия азитромицином, было выполнено оперативное вмешательство по поводу перелома ребра и ассоциированной с ним грыжи грудной стенки. Пациентка полностью поправилась. Медицинскому персоналу, контактировавшему с пациенткой, а также ее домодчадцам проводилась профилактика азитромицином.

лимфоцитозом происходит во время поздней катаральной и пароксизмальной фаз.

Это неспецифический результат, но он коррелирует с тяжести заболевания. Одно исследование показало, что среди младенцев, с подозреваемым коклюшем, абсолютное количество лейкоцитов ниже 9400 / мкл исключало почти всех младенцев, у которых был отрицательный результат теста на коклюш.
У взрослых, особенно тех, кто был вакцинирован, лимфоцитоз встречается редко.
У младенцев в возрасте 90 дней или младше ранний последовательный мониторинг показателей лейкоцитов (WBC) имеет решающее значение для определения риска и определения прогноза младенцев с коклюшем.
Ретроспективное исследование 31 ребенка с коклюшем показало, что WBC более 30 000 / мкл (в среднем через 5,1 дня после начала кашля), тахикардия и гипервентиляция были индикаторами тяжелой инфекции коклюша.

or neurodevelopmental problems in children with pertussis admitted to

the PICU
*Death (n = 3) or subsequent respiratory or neurodevelopmental problems (n = 6); †adjusted for age (less than 2 months, 2 months and >2 months)
and immunisation status (no immunisations, some immunisations); ‡includes abnormal movements, long tract signs, altered mental status or seizures.

младенцев остается проблемным в лечении, и смертельные случаи происходят,

несмотря на пребывание в отделение интенсивной терапии для детей (PICU).
Хотя были выявлены факторы, связанные с повышенным риском смертельного коклюша (молодой возраст, пневмония, судороги, лейкоцитоз и гипоксемия), клинический курс тяжелого коклюша не очень хорошо описан.
Что добавляет это исследование?
У более половины тех, кто нуждается в интенсивной терапии, кашель присутствует в течение 1 недели или менее до поступления. Апноэ или пароксизмальный кашель присутствуют у большинства (83%) детей с такой короткой продолжительностью кашля.
В особенности у детей с клинически нетипичным заболеванием необходимо позаботиться о том, чтобы не выпустить пациента из PICU слишком рано, поскольку ранняя выписка из PICU связана с повышенным риском повторной госпитализации и плохого исхода.
Иммунизация снижает риск развития тяжелой болезни. Половина детей в этом исследовании, которые были достаточно взрослыми, не получали иммунизации.

азота и инотропы. Только 30% случаев, связанных с ECMO,

выживают.
Таким образом, необходимы новые или специфические подходы для лечения заболевания.
Недавние сообщения показывают, что гемофильтрация, обменное переливание и легочные вазодилататоры, которые не действуют через адренергическую систему, а именно милринон и силденафил, могут быть полезными.


Arch Dis Child. 2007 Nov; 92(11): 970–975.
Published online 2007 Jul 4. doi: 10.1136/adc.2006.114082
PMCID: PMC2083622
PMID: 17611239
«Pertussis requiring intensive care»
Julia Surridge, Elizabeth R Segedin, and Cameron C Grant

к макролидам у пациентов в возрасте ≥2 лет, которые имеют аллергию

на макролиды, или которые заражены редким, устойчивым к макролидам штаммом Bordetella.

Противомикробные агенты, начатые рано, могут снизить тяжесть симптомов и распространение болезни, тогда как более позднее введение помогает снизить риск распространения и предотвратить или облегчить вторичную инфекцию.

PUBLISHED MAY 19, 2017
INFECTIOUS DISEASE
«Whooping Cough (Pertussis)»
Charles H. Brown, MS Pharm, RPh, CACP
Professor Emeritus of Clinical Pharmacy
Purdue University College of Pharmacy
West Lafayette, Indiana

месяца азитромицин обычно хорошо переносится и является предпочтительным для

постконтактной профилактики и лечения, поскольку он не ассоциируется с возникновением инфантильного гипертрофического пилорического стеноза. Было показано, что макролиды представляют собой риск удлинения QT и, возможно, их следует избегать у пациентов с имеющимся синдромом удлинения QT, или с историей веретенообразной тахикардии, или которые принимают антиаритмические препараты класса 1А или класса III.

У младенцев в возрасте ≥1 месяца эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются предпочтительными для лечения коклюша. Триметоприм-сульфаметоксазол противопоказан для детей в возрасте <2 месяцев. Рассмотрите возможность назначения антибиотиков для лиц с высоким риском развития тяжелого коклюша. Младенцы в возрасте> 1 года, которые поступают в течение 3 недель после начала кашля, и дети в возрасте <1 года должны быть вакцинированы.

PUBLISHED MAY 19, 2017
INFECTIOUS DISEASE
«Whooping Cough (Pertussis)»
Charles H. Brown, MS Pharm, RPh, CACP
Professor Emeritus of Clinical Pharmacy
Purdue University College of Pharmacy
West Lafayette, Indiana

работники здравоохранения (особенно с кашлем) лечатся противомикробными средствами и

отстраняются от работы до завершения пяти дней терапии. Для тех, кто либо не может, либо отказывается принимать антибактериальную терапию, рекомендуется отстранение от работы в течение 21 дня с момента начала кашля . Медицинский персонал , у которого был прямой контакт с пациентом, должен получать единичную дозу столбнячного анатоксина, уменьшенного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap), если они ранее не получали Tdap .



Теоретически профилактическое антимикробное лечение не требуется для бессимптомного медицинского персонала, который надлежащим образом следит за рекомендациями по контролю инфекций. На практике быстрый контроль потенциальных и фактических институциональных вспышек сопровождался одновременным внедрением широко распространенной химиопрофилактики всех нозокомиальных воздействий. По этой причине макролидную профилактику рекомендуется широко применять ко всему, потенциально подверженному риску медицинскому персоналу. Первичные противомикробные средства для постконтактной профилактики включают эритромицин, азитромицин или кларитромицин для лиц в возрасте 6 месяцев и старше. Для детей в возрасте до 6 месяцев рассматривается соотношение риска и выгоды каждого агента.

persons has not been determined;
however, it is recommended

for household and close contacts of the patient.

Regimens include the following:

Azithromycin (5 d)

Erythromycin (14 d)

Alternative regimen - Clarithromycin 7.5 mg/kg twice daily for 14 days (the effectiveness of clarithromycin has not been proven but is inferred)