Слайд 4
С подъемами сегмента ST на ЭКГ
Без подъемов
сегмента ST на ЭКГ
ОКС с подъемами и без
подъемов ST разные цели и средства экстренного лечения
Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть
(от СН, аритмий и разрыва)
тромболизис или
прямая ангиопластика
Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии,
т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения)
- антиагреганты
-антикоагулянты (гепарины)
- ЧКВ и АКШ
Слайд 5
Острый инфаркт миокарда
Основное заболевание для лечения тромболитиками
Лечение острого
инфаркта миокарда–
главная область поиска и оценки новых тромболитических
средств
Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса
Слайд 6
Влияние троболитической терапии на смертность
в зависимости от изменений
на ЭКГ
49
Спасенных жизней на
1000 леченных
37
8
-14
Блокада
НПГ
↑ ST
передний
↑ ST
нижний
↓ ST
Lancet
1994; 343: 311-322
Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения
в 9 рандомизированных исследований, включавших >1000 больных
n=58 600
Слайд 7
Крупные исследования с тромболитиками при ОКС (частота смертельных
исходов)
СК
СК
СК rPA
r-PA
n-PA
Тромболитик
P=NS
P=NS
P=0.0003
P=0.006
Смертность за 30-35 сут (%)
TNK -tPA
Плацебо
t-PA
P=NS
P=0.047
2P<0.00001
P=NS
P=NS
P=0.001
P=NS
Равенство:
P=NS
Превосходство:
Плацебо
СК
P=NS
2P<0.0002
t-PA
tPA
t-PA
Слайд 8
Жизнеспасающая эффективность
тромболитической терапии бесспорна
Нужна ли
тромболитическая терапия,
когда есть возможность
механической реканализации коронарной артерии
(ангиопластика и/или
стентирование)?
Слайд 9
Чем лучше восстанавливать проходимость артерии при ОКС с
↑ ST? Внутрикоронарные вмешательства или тромболизис
Частота восстановления проходимости артерии
%
Слайд 10
Первичные ЧКВ
при инфаркте миокарда
Слайд 11
23 Рандомизированных исследования
по сравнению тромболизиса и ЧКВ
p=0.0002
p=0.0003
N
= 7,739
Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.
тромболизиса и ЧКВ
N = 7,739
Слайд 13
ЧКВ или тромболизис:
исходы кратоксрочного наблюдения
Keeley et al,
Lancet 2003
ЧКВ
ТЛТ
Слайд 14
*данные не представлены
*
*
*
Keeley et al, Lancet 2003
ЧКВ или
тромболизис:
исходы длительного наблюдения
ЧКВ
ТЛТ
Слайд 15
ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕНИ ДО ЛЕЧЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ:
ЧКВ И
ТРОМБОЛИЗИС
30-35-ДНЕВНАЯ СМЕРТНОСТЬ (%)
Tромболизис
ЧКВ
Cannon et al. J Thromb Thrombol
1994; 1: 27–34.
Cannon et al. JAMA 2000; 283: 2941–2947. Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063–1074.
ВРЕМЯ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ БОЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ (Ч)
0
6
12
2
4
2
4
6
8
10
8
0
1
3
5
7
Слайд 16
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с ↑ ST
Регистр
исходов в зависимости от “опытности” центра
* p
прямая ангиопластика
*
*
JAMA 2000; 284: 3131-8
Смертность в стационаре
≤16
≥49
n=62299
прямых ангиопластик в год
Слайд 17
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003 г.)
Прямая ангиопластика/стент предпочтительны,
если могут быть выполнены
опытной командой операторов
в пределах
90 мин
после первого контакта
больного с медперсоналом
Класс рекомендации I
Уровень доказанности высокий
Eur Heart J 2003; 24: 28-66
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с ↑ ST
Слайд 18
Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405.
ВЕНСКИЙ РЕГИСТР
VIENNA STEMI:
Кто получит реперфузию вовремя?
ТРОМБОЛИЗИС
ЧКВ
0-2 ч
2-6 ч
ПАЦИЕНТЫ (%)
6-12
ч
0
100
90
30
80
70
60
50
40
20
10
19,5
65,9
14,6
5,1
44,4
50,5
Слайд 19
ЧКВ или тромболизис:
значение задержки, обусловленной организацией ЧКВ
P
= 0.006
0 20 40 60 80 100
Задержка в связи с ЧКВ
(время «дверь-баллон» минус
время «дверь-игла»)
Различия в частоте смертей, абсолютные значения (%)
-5 0 5 10 15
Размер круга отражает число больных в отдельном
62 МИН
Преимущество ЧКВ
Преимущество ТЛ
На каждые 10 мин задержки с ЧКВ
1% снижение смертности в пользу тромболизиса
Слайд 20
Тромболизис или ЧКВ при ОКС с ↑ ST
Am
J Cardiol 2003; 92: 824-6
n=4946
Потеря эффективности
при задержке
на каждыe
10 мин
≈12 на 1000 леченных
Время задержки до ЧКВ
(среднее время “до баллона” при ЧКВ
минус среднее время “до иглы” при тромболизисе)
Разница в сумме случаев
смерти, ИМ и инсульта, %
Разница в сумме исходов ЧКВ – ТЛ за 4-6 недель
93 мин
Слайд 21
РЕГИСТРЫ NRMI 2, 3, 4:
ПРЕИМУЩЕСТВА ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ
ЗАДЕРЖКЕ ЧКВ (БОЛЕЕ 114 МИН)
ВЕРОЯТНОСТЬ СМЕРТИ ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА
ЗАДЕРЖКА
ЧКВ (ДБ* – ДИ**) (мин)
Превосходство тромболизиса
Превосходство ЧКВ
Превосходство тромболизиса
Превосходство ЧКВ
0,5
Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.
*ДБ = время «дверь-баллон»
**ДИ = время «дверь-игла»
1963 учреждения, 452 544 больных пригодных для реперфузии (ИМ с подъемом сегмента ST)
Слайд 22
NRMI 2: Первичная ЧКВ Смертность и время «дверь
– баллон»
Время «дверь-баллон»
Риск смерть в зависимости от задержки
P=0.01
P=0.0007
P=0.0003
n
= 2,230
5,734
6,616
4,461
2,627
5,412
25%
Слайд 23
Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при
ИМ?
Необходимо добиться попадания максимального числа больных с ИМ
во временной промежуток, обеспечивающий преимущество тромболизиса?
Слайд 24
Значение ранней реперфузии
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Все
0-3 ч
3-12 ч
10
6.80
7.4
7.3
15.3
6
n=850
n=551
n=299
СК
ЧКВ
Смертность (%)
P =
.03
Weaver et al. JAMA. 1993;270:1211-1216.
Смертность за 30 дней
Смертность за 30 дней
Слайд 25
Влияние троболитической терапии на смертность
в зависимости от времени
начала лечения
35
Спасенных жизней
на 1000 леченных
25
16
5
0-1 ч
2-3 ч
4-6 ч
7-12
ч
Lancet 1994; 343: 311-322
Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения
в 9 рандомизированных исследованиях, включавших >1000 больных
19
13-24 ч
время от начала симптомов до введения фибринолитика
n=58 600
Слайд 26
Каждый час задержки с реперфузией даже в случае
спешного открытия артерии
на 16 % увеличивает риск «блокады» миокарда
на капиллярном уровне (p=0.0005) Gibson, JACC 2004
Ангиография:
Артерия открыта
Миокарда блокирован
«Вздутие» эндотелия
«Вздувшиеся» /
отечные
эндотелий
и стенка
капилляров
Нет ИМ:
Нет отека
ИМ:
отек стенки
(белые участки)
Отек интерстиция
EHJ (2004) 25, 794–803
Gibson CM 2008
Задержка с реперфузией = потеря миокарда:
Неадекватный кровоток
даже в случае успешно «открытой» артерии
Слайд 27
Пути оптимизации неотложной помощи при остром инфаркте миокарда
Более широкое применение ЧКВ
Улучшить реперфузионное лечение
Новые, более эффективные тромболитические
средства
Более эффективное антикоагулянтное и антитромбоцитарное сопровождение
Снизить время до начала реперфузии
Догоспитальный тромболизис
Слайд 28
Стратегии по сокращению времени до реперфузионной терапии при
ИМ
Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью
Внедрение протоколов
тромболизиса для приемных отделений (emergency department)
Использование «быстрых» диагностических методик для подтверждения инфаркта
Применение догоспитального тромболизиса в исполнении обученного быстрореагирующего персонала
Слайд 29
Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405.
ИССЛЕДОВАНИЯ PRAGUE-2,
CAPTIM, РЕГИСТР VIENNA:
ВРЕМЯ И ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ
СМЕРТНОСТЬ (%)
CAPTIM
VIENNA
PRAGUE-2
VIENNA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
< 3 ч против ≥ 3 ч
< 2 ч против ≥ 2 ч
< 2 ч против ≥ 2 ч
< 3 ч против ≥ 3 ч
Тромболизис
ЧКВ
Слайд 30
Догспитальный тромболизис укорачивает время от начала симптомов до
начала лечения
Слайд 31
ИМ и тромболизис:
сказка о потерянном времени
Pedley
et al, BMJ 2003
Больные из города, тромболизис в стационаре
Больные
из сельской местности, тромболизис в стационаре
Больные из сельской местности, тромболизис догоспитально
Слайд 32
Догоспитальный или госпитальный тромболизис:
снижение общей смертности
Morrison et
al, JAMA 2000
Слайд 33
Тромболизис и ИМ: значение времени
Время до лечения
Ключевой фактор
в успешности реперфузионного лечения
Остается долгим и далеко от желаемого
Догоспитальная
ТЛТ
Снижает время до лечения (на 58 минут)
Ведет к снижению смертности
Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.
0.5 1.0 1.5
Слайд 34
РЕГИСТР USIC 2000: смертность за 1 год
Danchin et
al. Circulation 2004; 110: 1909–1915.
Догоспитальный
тромболизис
Госпитальный
тромболизис
ЧКВ
Без реперфузии
p
0,001
ВЫЖИВАЕМОСТЬ за 1 год (%)
Слайд 35
РЕГИСТР USIC 2000:
смертность в стационаре
Danchin et al.
Circulation 2004; 110: 1909–1915.
15
3,3
8,0
6,7
12,2
0
5
10
СМЕРТНОСТЬ (%)
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ
ТРОМБОЛИЗИС
ГОСПИТАЛЬНЫЙ
ТРОМОЛИЗИС
ЧКВ
БЕЗ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Слайд 36
ТРОМБОЛИЗИС ДО ПОСТУПЛЕНИЯ И В СТАЦИОНАРЕ:
СМЕРТНОСТЬ ЗА
30 ДНЕЙ
(ПО ДАННЫМ РЕГИСТРОВ)
РЕГИСТР BELFAST
(n=474)
РЕГИСТР USIC 2000
(n=545)
RIKS-HIA
(n=5375)
0
5
10
15
7,0
13,0
6,2
14,1
8,3
5,4
Догоспитальный
тромболизис
Госпитальный тромболизис
Mathew et al. Eur Heart J 2003;
24: 161–171.
СМЕРТНОСТЬ (%)
Björklund et al. Eur Heart J
2006; 27: 1146–1152.
Danchin. Eur Heart J 2005;
26: 529–531.
Слайд 37
РЕГИСТР USIC 2000: Возраст и смерть до выписки
Danchin.
Data presented at the Acute Cardiac Care meeting, Prague
2006.
Слайд 38
FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.
11 SD 3
(5 to
17)
=0.0002
18 SD 4
(10 to 25)
<0.00001
10 SD 13
(-16 to 36) NS
Возраст (годы)
Польза на 1000:
95% ДИ:
2 P:
Смертность и тромболизис при ИМ:
зависимость от возраста
Умершие за 30-35 дней (%)
Слайд 39
Важность укорочения времени до лечения
Частота прерванных (абортированных)
инфарктов миокарда
Taher et al., JACC 2004
13.3%
25%
17.7%
3
Слайд 40
Догоспитальный тромболизис: потенциал для прерывания ИМ
Lamfers et al,
Heart 2003
P
Слайд 41
Симптомы < 2 ч
n = 460
Симптомы > 2
ч
n = 374
Steg et al, Circulation 2003
% умерших
p=
0.058
p= 0.47
Первичная ЧКВ
0
1
2
3
4
5
6
7
p= 0.61
ВСЕ
Догоспитиальная ТЛТ
CAPTIM: смертность за 30 дней
Слайд 42
CAPTIM – снижение смертности зависит от скорости оказания
помощи
Симптомы менее 2 ч
Bonnefoy et al, Lancet 2002
3,8%
4,8%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
2,2%
5,7%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
5,4%
7,3%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
Смертность за
30 дней
Смертность за 1 год
P=0.058
НД
НД
Догоспитальный
тромболизис
Догоспитальный
тромболизис
Догоспитальный
тромболизис
Перв. ЧКВ
Перв. ЧКВ
Перв. ЧКВ
Steg et al, Circulation 2003
GW symposium, AHA 2002
Слайд 43
Тенектеплаза + эноксапарин
по эффективности не уступает ЧКВ
Слайд 44
Стратегия догоспитальной реперфузии
Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до
начала лечения на 30-90 минут
Преимущество ЧКВ перед тромболизисом исчезает
при задержке на 60 и более минут
Задержка с выполнением первичной ЧКВ в реальной практике удручающе велика.
Добиться сокращения задержки с ЧКВ до 90 минут хотя бы у половины больных в странах с хорошо организованной неотложной помощью не удается уже второе десятилетие
У больных, обратившихся за помощью рано (<2 ч)
Ранний тромболизис ведет к прерыванию инфаркта (каждый четвертый-пятый случай)
Исходы лечения сопоставимы, а как правило, лучше, чем при первичной ЧКВ
Перспективы реперфузионной терапии в широком применении достижений раннего догоспитального тромболизиса
Слайд 45
Определения и термины:
Номенклатура при ЧКВ и ИМ
Усиленное или
подготовленное (facilitated) ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны
усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ
Фармакоинвазивная реканализация - подчеркивает неотложность быстрого начала и широкого применения фармакологического тромболизиса с быстрым восстановлением «части» кровотока в сочетании с последующим (отсроченным) полным восстановлением кровотока с помощью ЧКВ
Адаптировано из
Dauerman & Sobel, JACC 2003;42:646-51
Слайд 46
Догоспитальный тромболизис: Практические аспекты
Показания и противопоказания
Выбор и доза
тромболитика
Сопутствующее лечение
Требования к оборудованию
Требования к персоналу
Слайд 47
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТРОМБОЛИЗИСУ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ:
ранее перенесенный геморрагический
инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный
в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза
(за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.
Слайд 48
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТРОМБОЛИЗИСУ
Относительные противопоказания к ТЛТ:
устойчивая, высокая, плохо
контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;
наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии
(при госпитализации – АД систолич. >180 мм рт.ст., диастолич. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда в распоряжении нет других тромболитиков;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием непрямых антикоагулянтов (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Слайд 49
Тромболизис при ИМ: показания
Класс I
При отсутствии
противопоказаний, фибринолитическая терапия
должна быть назначена всем больным с ИМ
при начале симптомов в ближайшие 12 часов
и при наличии на ЭКГ подъемов ST > 0.1мВ
как минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях
или 2 сопряженных отведениях от конечностей.
2. При отсутствии противопоказаний, фибринолитическая терапия
должна быть назначена всем больным с ИМ
при начале симптомов в ближайшие 12 часов
и при наличии на ЭКГ новой или предположительно новой
блокады левой ножки п.Гиса
Слайд 50
Класс IIa
При отсутствии противопоказаний разумно применить
фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов
в ближайшие 12 часов и ЭКГ указаниями
на истинный задний инфаркт миокарда (уровень доказательств С)
2. При отсутствии противопоказаний разумно применить фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов в пределах 12-24 часов при условии сохранения симптомов ишемии и и наличии на ЭКГ подъемов ST > 0.1мВ как минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях или 2 сопряженных отведениях от конечностей.
Antman et al. JACC 2004;44:683.
Тромболизис при ИМ: показания
Слайд 51
По поколениям
По активации плазминогена
По происхождению
Классификация тромболитиков
I
Стрептокиназа,
Урокиназа, APSAC
II t-PA
III производные t-PA
(nPA, rPA, TNK-tPA),
Стафилокиназа,
ScuPA, PA летучей мыши
Прямая:
tPA и производные, Урокиназа и производные
Непрямая:
Стрептокиназа и APSAC, Стафилокиназа
Естественные человеческие:
t-PA и урокиназа
Eстетственные природные: стрепто- и стафилокиназы,
PA летучей мыши (вампира)
Производные:
Стрепоткиназы: APSAC
Урокиназы: scuPA
t-PA: nPA, rPA, TNK-tPA
Слайд 52
Идеальный тромболитический агент
Быстрая реперфузия
100% реперфузия с TIMI 3
Назначение
в виде болюса
Фибринспецифичность
Низкая частота внутричерепных кровоизлияиний
Резистентность к PAI-I
Низкая частота
реооклюзий
Не влияет на АД
Нет антигенных свойств
Доступен (цена)
Слайд 53
При остром инфаркте миокарда:
1.500.000 ЕД в/в за 30-60
минут или
20.000 ЕД внутрикоронарно,
далее по 2000ЕД/мин
в течение 1 часа
Минусы
Догоспитально трудно бороться с гипотонией и брадикардией
Внутривенная инфузия
Плюсы
Не нужен антикоагулянт (но лучше – фондапаринукс)
Дозирование стрепокиназы
Слайд 54
При остром инфаркте миокарда:
ускороенный режим:
15 мг в/в болюс,
затем в/в инфузия 0,75
мг/кг 30 мин,
затем 0,5 мг/кг за 60 мин
(всего не более 100 мг за 90 мин)
Сложности:
Непростой рассчет дозы
Две вены для инфузии (гепарина)
Дозирование rt-PA (альтетплазы)
Слайд 55
Оптимальный догоспитальный тромболитик:
По эффективности равен альтеплазе
Превосходит ее по
безопасности
Дозирование: Внутривенный болюс
Сложности:
Венозный доступ для инфузии (гепарина)
(решается использованием покожного
вводимого и расчитанного по весу эноксапарина)
Тенектеплаза (n-PA)
Слайд 57
Доза тенектеплазы
в зависимости от веса
Ввводить за 5-10
секунд
Перевод: 1 ml = 5 мг = 1000 ЕД
Слайд 58
Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении
парамедиков
Требования к персоналу:
Тренированные в ACLS
Тренированные (и имеющие опыт) в
распознавании симптомов и лечении ИМ и его осложнений
ЭКГ из 12 отведений
Умение правильно наложить электроды
Умение передать ЭКГ
(сотовая связь или другие средства передачи)
Предварительная интерпретация
(с помощью компьютера)
Заполнение проверочного списка противопоказаний
Умение обеспечить в/в доступ и начать внутривенное введение лекарства
Слайд 59
Административные требования:
Одобрение и поддержка администрации
Центарлизованное обеспечение:
Получения и интерпретации
догоспитальной ЭКГ в 12 отведениях
Возможности вербального обсуждения «проверочных листов
догоспитального тромболизиса» и интеллектуальной поддержки бригадам осуществляющим тромболизис
Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков
Слайд 60
Реализация
Один телефон для «безврачебных» бригад
Специально освобожденная команда
врачей, способная ответить по телефону в течение 3-5 минут
Устройства
для регистрации, передачи и интерпретации ЭКГ
Сотовая связь – звонок на факс или прмая передача на экран компьютера
Анализ показаний и противопоказаний
Получение одобрения и начало лечения
Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков
Слайд 61
Тромболизис при ИМ:
Сопутствующее лечение
на догоспитальном этапе
Аспирин
Клопидогрель (300 или 75 мг)
Антикоагулянт (оптимально – не требующий
внутривенной инфузии)
