- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (обязательном медицинском страховании)
Содержание
- 2. 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
- 3. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
- 4. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
- 5. Структура системы ОМС 2016Работающего населения 61,5 млн.чел
- 6. ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ«О страховых
- 7. ФЗ от 30 ноября 2011 г. N 354-ФЗ«О РАЗМЕРЕ
- 8. внутренний контроль
- 9. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЭКСПЕРТНЫМ ПУТЕМ ПО
- 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПЕРИОД ПОСТРОЕНИЯ
- 11. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД – ПОСТРОЕНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ ВЕРСИИ.ЭКСПЕРТ ИЗУЧАЕТ
- 12. 6 ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ОБОСНОВАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК. 1. СЛЕДСТВИЯ
- 13. Разработана КЛАССИФИКАЦИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
- 14. ПРОЦЕДУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КМП – ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИХ
- 15. 1.ОЦЕНКА АНАМНЕЗА И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР(ОАДП). 2.ОЦЕНКА ДИАГНОЗА (ОД). 3.ОЦЕНКА
- 16. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И
- 17. Статья 58. Медицинская экспертиза 1. Медицинской
- 18. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 1.
- 19. Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и
- 20. Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и
- 21. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г.
- 22. ПРИКАЗ ФФОМС №230 ОТ 01.12.2010 «Об
- 23. КОНТРОЛЬ
- 24. УСТАНОВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЪЕМАХ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
- 26. Мероприятия по результатам МЭК:Счета могут быть возвращены
- 27. Формируется ответ СМО в адрес медицинской организации,
- 28. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических
- 29. Объем проверок 8% - стационарной
- 30. ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В
- 31. Объем плановой экспертизы В СТАЦИОНАРЕ - 5%
- 32. Порядок применения санкций к МО за
- 33. Санкции ПРИ НАЛИЧИИ В ОДНОМ И ТОМ ЖЕ
- 34. Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля МЕДИЦИНСКАЯ
- 35. Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля ТФОМС
- 36. Обжалование ИЗМЕНЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССМОТРЕНИЯ СПОРНЫХ СЛУЧАЕВ
- 37. Формирование средств СМО по результатам проведения КОСКУ
- 38. ОБЖАЛОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СМО ПО ОЦЕНКЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
- 39. ТРЕБОВАНИЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИВысшее профессиональное
- 40. Филиалы ТФОМС РБ: БелорецкийБелебеевскийБирскийДуванскийСибайскийСтерлитамакскийТуймазинскийЦентральныйСМО: «УралСиб»;«МАКС-М»;«Югория-Мед»;«РГС-Медицина»; «СОГАЗ-Мед»;«Спасение-БМСК»;«Астра-Металл»«Башкортостан Медицина»Количество
- 41. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
- 42. Результаты МЭЭ Основные нарушения:
- 43. Результаты ЭКМП Основные нарушения:
- 44. Количество и структура ЭКМП за 2015 год
- 45. Инфаркт миокарда (ОКС)
- 46. 111,6 СС тыс. – с нарушениямиСанкции –
- 47. Структура нарушений при ЭКМП в 2015 г.Контроль
- 48. - участие в инвестиционных проектах по внедрению
- 49. Переход на страховые принципыПремьер-министр РФД.А. Медведев«Внедрение страховых
- 50. Окончательный переход на страховые принципыТребования к финансовой
- 51. Приказ ФОМС от 24.12.2015 N 271 "О
- 52. Изменение роли СМОРост объемов медицинской помощи в
- 53. Новые функции СМОДеятельность Контакт–центровКонтроль наличия объемов медицинской
- 54. Усиление требований к экспертному исследованию случая лечения
- 55. Институт – «Страховой представитель» специалист контакт-центра СМО,
- 56. Информирование и информационное сопровождение при оказании медицинской
- 57. МИНИМИЗАЦИЯ СТРАХОВЫХ РИСКОВ - ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
- 59. Основные задачи в части финансирования здравоохранения:
- 60. 1Федеральный закон от 29 ноября 2010 г.
- 61. Фокусные точки 2015-20163
- 62. Причины недостаточной эффективностиПринципиально улучшить положение дел в
- 63. Целевые ориентиры государственной программы «Развитие здравоохранения»Россия 2011Страны
- 64. Скачать презентацию
- 65. Похожие презентации
29 ноября 2010 года N 326-ФЗ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года
Слайд 3 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздравсоцразвития России) Приказ
от «28» февраля 2011 г № 158н Правила обязательного
медицинского страхованияСлайд 4 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздравсоцразвития России) П
Р И К А З 25 января 2011г.
№ 29н Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Слайд 5
Структура системы ОМС 2016
Работающего
населения
61,5 млн.чел
Работодатели
МО, работающие в системе ОМС по договорам (8225)
СМО 63
ТФОМС
(86)страхователи:
Неработающего
населения
85 млн. чел.
- Органы исполнительной
власти субъекта РФ
5,1% от ФОТ
Договор финансирования ОМС
Страховые взносы на ОМС
неработающего населения
Страхование граждан выдача полисов
Договор
Граждане, застрахованные по ОМС
(146,5млн.чел.)
Субвенции
ФОМС
2
Слайд 6
ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
«О страховых взносах
в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонды обязательного медицинского страхования»
Слайд 7
ФЗ от 30 ноября 2011 г. N 354-ФЗ
«О РАЗМЕРЕ И
ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА ТАРИФА СТРАХОВОГО ВЗНОСА НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ»Единый размер и порядок расчета тарифа
Переходный период до 2015 года
Тариф страхового взноса 18 864,6 рубля на 1 неработающего
Тариф страхового взноса для субъекта РФ 18 864,6 рубля* К диф.
Слайд 8
внутренний контроль
(медицинские организации)
соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской
помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страхованииКонтроль осуществляется путем:
Контроль качества и безопасности
медицинской деятельности
Схема субъектов и участников контроля качества и безопасности медицинской деятельности
Контроль осуществляется в формах:
/Исполнители контроля:
ФОМС
СПЕЦИАЛИСТ- ЭКСПЕРТ
ТФОМС
СМО
ЭКСПЕРТ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
материалы и документы для использования в работе
прямое нормативное регулирование
предоставление отчетности установленного порядка и/или информации
Слайд 9
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЭКСПЕРТНЫМ ПУТЕМ ПО ЗАКОНЧЕННЫМ
СЛУЧАЯМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
ЭКСПЕРТИЗА - ПРОВЕРКА СООТВЕТСТВИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ ИМЕЮЩИМСЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ, ВЫРАЖЕННЫМ В ВИДЕ СТАНДАРТОВ, РЕКОМЕНДАЦИЙ, НОРМ И НОРМАТИВОВ, ПРОВОДИМАЯ ПРИЗНАННЫМИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ (ЭКСПЕРТАМИ) ИЛИ ГРУППАМИ СПЕЦИАЛИСТОВ. (Глоссарий,1999)ВИДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ :
- ВЕДОМСТВЕННАЯ,
- ВНУТРЕННЯЯ,
- ВНЕШНЯЯ,
- ВНЕВЕДОМСТВЕННАЯ,
- НЕЗАВИСИМАЯ.
ЭКСПЕРТ - СПЕЦИАЛИСТ, ЧЬЯ ВЫСОКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ДОКУМЕНТАЛЬНО ПОДТВЕРЖДЕНА И ПРИЗНАНА КОЛЛЕГАМИ. (Глоссарий,1999)
Слайд 10
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПЕРИОД ПОСТРОЕНИЯ ЭКСПЕРТНОЙ
ВЕРСИИ.
ПЕРИОД ФОРМИРОВАНИЯ ЭКСПЕРТНОГО ПРОТОКОЛА.
ЭТАПЫ:
2.1. РЕГИСТРАЦИЯ ВО (ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК).
2.2. ОБОСНОВАНИЕ ВО.3. ПЕРИОД ПОДВЕДЕНИЯ ИТОГОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КМП.
3.1. ПОДГОТОВКА И ОФОРМЛЕНИЕ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ.
3.2. ПОДГОТОВКА И ОФОРМЛЕНИЕ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ.
3.3. ПОДГОТОВКА И ОФОРМЛЕНИЕ ЭКСПЕРТНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.
4.ПЕРИОД ПЕРЕДАЧИ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА КМП ОРГАНИЗАТОРУ ЭКСПЕРТИЗЫ.
Слайд 11
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД – ПОСТРОЕНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ ВЕРСИИ.
ЭКСПЕРТ ИЗУЧАЕТ ДОКУМЕНТАЦИЮ
И МОДЕЛИРУЕТ ОПТИМАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДАННОМУ ПАЦИЕНТУ.
СРАВНИВАЯ РЕАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ С МОДЕЛЬЮ, ЭКСПЕРТ ВЫДЕЛЯЕТ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.ВТОРОЙ ПЕРИОД - ФОРМИРОВАНИЕ ЭКСПЕРТНОГО ПРОТОКОЛА.
ЭКСПЕРТ ФОРМИРУЕТ ПРОТОКОЛ, НА ОСНОВЕ КОТОРОГО БУДУТ ГОТОВИТЬСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ.
В ЭТОМ ПЕРИОДЕ МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ 2 ЭТАПА:
1. ЭТАП РЕГИСТРАЦИИ И ОПИСАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.
2. ЭТАП ОБОСНОВАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.
Слайд 12
6 ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ОБОСНОВАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.
1. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ
ПАЦИЕНТА.
2. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.
3. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.4. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
5. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ.
6. СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ РЕСУРСОВ.
Слайд 13 Разработана КЛАССИФИКАЦИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И
КОМБИНАЦИЯМ НЕГАТИВНЫХ СЛЕДСТВИЙ, включающая четыре ранга тяжести :
1 РАНГ
- МИНИМУМ 2 ГРУППЫ СЛЕДСТВИЙ, С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ВЛИЯНИЕМ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА И СОЦИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ.2 РАНГ - ИМЕЮЩИЕ КАК МИНИМУМ ОДНУ ГРУППУ СЛЕДСТВИЙ С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ВЛИЯНИЕМ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА, НО БЕЗ ВЛИЯНИЯ НА СОЦИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ.
3 РАНГ - ИМЕЮЩИЕ ОТ 1 ДО 4-Х ГРУПП СЛЕДСТВИЙ БЕЗ ВЛИЯНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА И СОЦИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ.
4 РАНГ - ИМЕЮЩИЕ ОДНУ ГРУППУ СЛЕДСТВИЙ БЕЗ ВЛИЯНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА, СОЦИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ, ПРОЦЕСС ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Слайд 14
ПРОЦЕДУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КМП –
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
СО СТАНДАРТАМИ.
АЛГОРИТМ ЭКСПЕРТИЗЫ КМП –
ТЕХНОЛОГИЯ, РАЗБИТАЯ НА ОТДЕЛЬНЫЕ
ЭТАПЫ С ОПИСАНИЕМ ИСХОДОВ АНАЛИЗА КАЖДОГО ЭТАПА.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ –СТАНДАРТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОСМОТР ПАЦИЕНТА ЭКСПЕРТОМ ИЛИ ГРУППОЙ ЭКСПЕРТОВ, ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Слайд 15
1.ОЦЕНКА АНАМНЕЗА И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР(ОАДП).
2.ОЦЕНКА ДИАГНОЗА (ОД).
3.ОЦЕНКА КОНСУЛЬТАЦИЙ
СПЕЦИАЛИСТОВ (ОКС).
4.ОЦЕНКА НАБОРА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (ОНЛМ).
5.ОЦЕНКА ДОСТИГНУТОГО РЕЗУЛЬТАТА (ОДР).
6.ОЦЕНКА
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТА (ОУП).
Слайд 16
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»часть 2 статьи 87 Контроль качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи ТФОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ
Федеральный закон от 29.10.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
глава 9 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по ОМС.
часть 1 статьи 40 «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи … проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС
Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Единый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)
Слайд 17 Статья 58. Медицинская экспертиза 1. Медицинской экспертизой является проводимое
в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья
гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. 2. В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Слайд 18 Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 1. Экспертиза качества
медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. С 1.01.2015: 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Слайд 19 Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии
с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Слайд 20 Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи 14. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с
номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Слайд 21 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
Статья 40. Организация
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Глава 9. КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Слайд 22 ПРИКАЗ ФФОМС №230 ОТ 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации
и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС»Слайд 23 КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС ПРЕДУСМАТРИВАЕТ: - медико-экономический контроль; - медико-экономическую экспертизу страховых случаев; -
экспертизу качества медицинской помощи.
Слайд 24
УСТАНОВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЪЕМАХ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ОСНОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
УСЛОВИЯМ ДОГОВОРОВ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС, СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ТАРИФАМ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СПЕЦИАЛИСТАМИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.
Медико-экономический контроль
Слайд 25 При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев
оказания медицинской помощи в целях: 1) проверки реестров счетов на
соответствие установленному порядку информационного обмена; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией ; 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе ОМС; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов 5)установления отсутствия превышения МО объемов медицинской помощи,
Медико-экономический контроль
Слайд 26
Мероприятия по результатам МЭК:
Счета могут быть возвращены в
ЛПУ для внесения исправлений
Оплата приостановлена до внесения корректив
Дополнительный анализ
индивидуальных счетов Углубленная адресная экспертиза КМП (МЭЭ, ЭКМП)
Отказ в оплате отдельных позиций счета
Финансовые санкции в соответствии с Положением
Слайд 27 Формируется ответ СМО в адрес медицинской организации, выставившей
счет, в виде реестра актов МЭК (в том числе,
в электронной форме) с указанием:принятых к оплате счетов, реестров счетов,
не принятых к оплате с указанием кода отказа,
счетов, направленных на следующие этапы КОСКУ
Согласно п.128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов по результатам МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в СМО, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов, не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от СМО.
Слайд 28 Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания
медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям
в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.Медико-экономическая экспертиза
Слайд 29 Объем проверок 8% - стационарной медицинской помощи;
8% - медицинской помощи, оказанной в ДС; 0,8% -
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.Медико-экономическая экспертиза
Слайд 30 ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ
ЧИСЛЕ ОЦЕНКА ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫБОРА МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ, СТЕПЕНИ ДОСТИЖЕНИЯ ЗАПЛАНИРОВАННОГО
РЕЗУЛЬТАТА.ПРОВОДИТСЯ ПУТЕМ ПРОВЕРКИ СООТВЕТСТВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС, ПОРЯДКАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТАНДАРТАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СЛОЖИВШЕЙСЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Экспертиза качества медицинской помощи
Слайд 31
Объем плановой экспертизы
В СТАЦИОНАРЕ - 5% ОТ
ЧИСЛА ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЛЕЧЕНИЯ;
В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ - 3%
ОТ ЧИСЛА ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЛЕЧЕНИЯ; ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ - 0,5% ОТ ЧИСЛА ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЛЕЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ.
Слайд 32 Порядок применения санкций к МО за нарушения, выявленные
в ходе контроля
РЕЗУЛЬТАТОМ КОНТРОЛЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
А) НЕОПЛАТА ИЛИ УМЕНЬШЕНИЕ ОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ:ИСКЛЮЧЕНИЯ ПОЗИЦИИ ИЗ РЕЕСТРА СЧЕТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОПЛАТЕ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ;
УМЕНЬШЕНИЯ СУММ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ, В ПРОЦЕНТАХ ОТ СТОИМОСТИ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО СТРАХОВОМУ СЛУЧАЮ;
ВОЗВРАТА СУММ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИХ ОПЛАТЕ, В СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ;
Б) УПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ПО СТРАХОВОМУ СЛУЧАЮ, ПРИ КОТОРОМ ВЫЯВЛЕНЫ ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И / ИЛИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ).
Слайд 33
Санкции
ПРИ НАЛИЧИИ В ОДНОМ И ТОМ ЖЕ СЛУЧАЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДВУХ И БОЛЕЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА
В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИМЕНЯЕТСЯ ОДНО - НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННОЕ ОСНОВАНИЕ, ВЛЕКУЩЕЕ БОЛЬШИЙ РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ, ИЛИ ОТКАЗ В ОПЛАТЕ. СУММИРОВАНИЕ РАЗМЕРА НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОДНОМУ СТРАХОВОМУ СЛУЧАЮ НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ.
Слайд 34
Обжалование МО заключения
СМО по результатам контроля
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИМЕЕТ
ПРАВО ОБЖАЛОВАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ
В ТЕЧЕНИЕ 15 РАБОЧИХ ДНЕЙ СО ДНЯ ПОЛУЧЕНИЯ АКТОВ СМО ПУТЕМ НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ В ТФОМС ПО РЕКОМЕНДУЕМОМУ ОБРАЗЦУ
Слайд 35
Обжалование МО заключения
СМО по результатам контроля
ТФОМС В ТЕЧЕНИЕ
30 РАБОЧИХ ДНЕЙ С ДАТЫ ПОСТУПЛЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ РАССМАТРИВАЕТ ПОСТУПИВШИЕ
ОТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДОКУМЕНТЫ И ОРГАНИЗУЕТ ПРОВЕДЕНИЕ ПОВТОРНЫХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Слайд 36
Обжалование
ИЗМЕНЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССМОТРЕНИЯ СПОРНЫХ СЛУЧАЕВ ПРОВОДИТСЯ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ В СРОК НЕ ПОЗДНЕЕ 30 РАБОЧИХ
ДНЕЙ (В ПЕРИОД ОКОНЧАТЕЛЬНОГО РАСЧЕТА С МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД)
Слайд 37
Формирование средств СМО по результатам проведения КОСКУ
СРЕДСТВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, УСЛОВИЙ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (в установленных законодательством процентах)70 % МЭЭ
70 % по ЭКМП
50 % штрафы
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
(ст. 40-42) СМО осуществляют
Медико-экономический контроль
Медико-экономическую экспертизу
Экспертизу качества медицинской помощи
целевые
собственные
30 % по МЭЭ
30 % по ЭКМП
100 % по МЭК
50 % штрафы
Слайд 38 ОБЖАЛОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СМО ПО ОЦЕНКЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
обоснование претензии;
перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП в МО
ТФОМС организует проведение реэкспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), результаты которой оформляются решением ТФОМС;
решение направляется в СМО и МО, направившую претензию
решение ТФОМС, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены (изменения) санкций в отношении МО
Оформление претензии
Рассмотрение претензии
Результат рассмотрения претензии
в соответствии со статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ
Порядок и сроки обжалования, включая процедуру оформления претензии в территориальный фонд, регламентированы разделом XI Порядка контроля, утвержденного приказом ФОМС №230
Слайд 39
ТРЕБОВАНИЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Высшее профессиональное образование
Стаж
работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет
Свидетельство
об аккредитации специалиста или сертификат специалиста
Подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС
в соответствии с частью 7 статьи 40Федерального закона №326-ФЗ
З модуль
для экспертов качества – 144 часа
Включение врачей специалистов территориальный реестр экспертов качества осуществляется на основании:
Ходатайства:
Органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения;
Управления Росздравнадзора по субъекту РФ;
Профессиональной медицинской ассоциации;
Общественного объединения специалистов медицинского профиля;
Медицинской организации;
Страховой медицинской организации
в соответствии Порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет»
(приказ ФОМС от 13.12.2011 №230)
Слайд 40
Филиалы ТФОМС РБ:
Белорецкий
Белебеевский
Бирский
Дуванский
Сибайский
Стерлитамакский
Туймазинский
Центральный
СМО:
«УралСиб»;
«МАКС-М»;
«Югория-Мед»;
«РГС-Медицина»;
«СОГАЗ-Мед»;
«Спасение-БМСК»;
«Астра-Металл»
«Башкортостан Медицина»
Количество застрахованных в
РБ – 4 071 030 чел.
203 МО, в
т. ч. - 141 МО с государственной и 62 с негосударственной формой собственности
Слайд 41
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по ОМС
медико-экономический контроль
медико-экономическая экспертиза
экспертиза качества медицинской помощи
целевая
плановая
Программа АИС Стамед
целевая
плановая
Специалист-эксперт
Эксперт качества
медицинской помощи
Слайд 42
Результаты МЭЭ
Основные нарушения:
Дефекты
оформления первичной медицинской документации, предъявление на оплату реестров счетов.
Слайд 43
Результаты ЭКМП
Основные нарушения: оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества и дефекты оформления первичной медицинской
документации.
Слайд 45
Инфаркт миокарда (ОКС)
Онкозаболевания III-IY ст.
ОНМК Т Острая пневмония
ВМП КСГ (КЗксг >3)
СМП с тромболизисом
Виды тематических экспертиз КМП
Тематические ЭКМП
Слайд 46
111,6 СС тыс. –
с нарушениями
Санкции – 23,3
млн. руб., в т.ч. штрафы – 1,9 млн.
Санкции –
2,4 млн. руб., в т.ч. штрафы – 307,8 тыс.4,8 тыс. СС – с нарушениями.
65,5% СС – нарушения при проведении лечебно -диагностических мероприятий
Слайд 47
Структура нарушений при ЭКМП в 2015 г.
Контроль за
деятельностью СМО
Расхождение со СМО в 2015 г. составило 60
случаев или 0,1% от всех повторных плановых экспертиз, в 2014 г. – 206 (0,2%).
Слайд 48
- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых
современных
медицинских технологий в МО, в том числе приобретение и
ввод в действие современной медицинской техники)Формирование «страхового резерва»:
Разделение средств по результатам проводимых СМО проверок на целевые, собственные и средства для финансирования мероприятий, связанных с
устранением нарушений, выявленных при проведении КОСКУ предоставления медицинской помощи.
Формирование в составе средств НСЗ ТФОМС средств дополнительного финансирования МО, участвующих в реализации БПОМС
Осуществлять дополнительное финансирование медицинских организаций, участвующих в реализации базовой программы
обязательного медицинского страхования на:
- приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники
- повышение квалификации работников МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе по эксплуатации современной техники
Совершенствование порядка расходования средств, полученных по результатам проведения КОСКУ предоставления МП
432 ФЗ от 30.12.2015
До 2016 года:
Слайд 49
Переход на страховые принципы
Премьер-министр РФ
Д.А. Медведев
«Внедрение страховых принципов
происходит у нас нелегко. Это касается и роли страховых
компаний, влияния на цены, на качество услуг. Но мы выбор сделали и отказываться от него не намерены. Однако реально страховая модель возможна, если будут четко и понятно для людей определены государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи…»Президент РФ
В.В. Путин
«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, - отстаивать интересы пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медпомощи»
Финансовое обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи – оплата медицинской помощи
Защита прав застрахованных через обращение застрахованных лиц
Обеспечение прав застрахованных лиц через информирование и сопровождение при организации оказания медицинской помощи
Министр
здравоохранения РФ
В.И. Скворцова
«Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохранения…
Изменяем принципиально функции страховых компаний…»
Реализация законодательства
в сфере ОМС
Страховые медицинские организации – операторы организации медицинской помощи
Финансовая сбалансированность системы ОМС: адекватные объемы медицинской помощи и ее гарантированная оплата
Достижение максимально возможной степени удовлетворенности потребностей застрахованных лиц
Слайд 50
Окончательный переход на страховые принципы
Требования к финансовой устойчивости
страховщика
Формирование резервов
Сопровождение застрахованных лиц
Контроль за качеством оказанных услуг
Минимизация
страховых рисковСтраховые принципы
Увеличение уставного капитала СМОс 60 до 120 миллионов рублей с 1 января 2017 года
Формирование резерва средств на финансирование обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
Внедрение института страховых представителей
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Повышение требования к уровню квалификации экспертов качества.
Профилактика заболеваний, формирование здорового образа жизни
Что сделано
Гарантированная оплата медицинской помощи
Проведение превентивных мероприятий за счет средств резерва: оснащение МО в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России; повышение квалификации медицинских работников
Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи на всех этапах, с акцентом на диспансеризацию и профилактику, с дальнейшим формированием приверженности к лечению
Повышение качества и эффективности экспертной деятельности
Повышение эффективности мероприятий, направленных на информирование и напоминание застрахованным лицам о проведении профилактических осмотров, диспансеризации, своевременному диспансерному наблюдение за лицами, относящимися к группам риска, и больными с хроническими заболеваниями
Результат деятельности
Слайд 51 Приказ ФОМС от 24.12.2015 N 271 "О создании
Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования" (вместе с "Регламентом
работы Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования")Приказ ФОМС от 27.11.2015 N 239 «О внесении изменений в Методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, утвержденную приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2011 г. N 243»
Приказ ФОМС от 21.07.2015 N 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230» (Зарегистрировано в Минюсте России 27.07.2015 N 38182)
Приказ Минздрава России от 25.03.2016 № 187н «О внесении изменений в приказ МЗСР РФ от 9 сентября 2011г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом МЗ РФ от 24 декабря 2012г. № 1355н» (зарегистрирован в Минюсте России 08.04.2016 № 41727)
установлены положения по выявлению и квалификации дефектов в оформлении первичной медицинской документации и оказании МП, врачебных ошибок и иных нарушений, а также актуализирован перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
введены новые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций, направленные на повышение эффективности их работы с медицинскими организациями в целях защиты прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи
утвержден регламент работы Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования
внесены изменения в форму типового договора о финансовом обеспечении ОМС, направленные на повышение ответственности СМО в части установления обязанности по обеспечению информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и ответственности за ее неисполнение
Изменение законодательства
Нормативные правовые акты
Изменения
Слайд 52
Изменение роли СМО
Рост объемов медицинской помощи в амбулаторных
условиях, совершенствование медицинской помощи в неотложной форме, а также
помощи, оказываемой в дневных стационарах с использованием стационарозамещающих технологийПовышение эффективности круглосуточной стационарной медицинской помощи и перераспределение части ее объемов в дневные стационары
Диспансеризация и профилактические осмотры
Контроль приверженности к выполнению рекомендаций, назначений врача, лечению
Страховая медицинская организация
Первичная медико-санитарная
Специализированная
Высокотехнологичная
Медицинская помощь
Организация медицинской помощи, защита прав и интересов
Контроль за качеством оказанной медицинской помощи и гарантированная оплата
Слайд 53
Новые функции СМО
Деятельность Контакт–центров
Контроль наличия объемов медицинской помощи
и числа свободных мест в медицинских организациях для госпитализации
в плановой формеКонтроль сроков и профиля госпитализации
Организация госпитализации с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь
Индивидуальное сопровождение профилактических мероприятий
Формирование по данным регистра застрахованных лиц и персучета медицинской помощи целевого контингента, подлежащего в отчетном периоде (год, месяц) диспансеризации, профилактическому осмотру
Информирование (SMS оповещение) о необходимости прохождение диспансеризации, ее целях и задачах, режиме работы медицинских организаций
Контроль результатов диспансеризации, формирование контингентов застрахованных лиц
диспансерного наблюдения
Оценка состояния здоровья застрахованных лиц
Работа с застрахованными лицами с хроническими заболеваниями для предотвращения ухудшения состояния здоровья
Контроль приверженности к выполнению рекомендаций, назначений врача, лечению
Сопровождение при организации плановой госпитализации
Персонифицированный учет и рассмотрение обращений граждан на каждом этапе рассмотрения Он-лайн контроль со стороны ТФОМС сроков и результатов рассмотрения обращений
Плановые показатели по РФ по профилактическим
мероприятиям менее 20%
Исполнение плановых показателей по РФ не менее
100%
Усиление роли СМО в реализации
профилактических мероприятий
Слайд 54
Усиление требований к экспертному исследованию случая лечения пациента
Приказами
ФОМС
от 21.07.2015 №130 и
от 29.12.2015 №277
внесены
изменения вприказ ФОМС
от 01.12.2010 №230
«Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»
Конкретизация перечня оснований проведения ЭКМП
Приказом ФОМС от 24.12.2015 №272 внесены изменения в
приказ ФОМС
от 13.12.2011 №230
«Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»
летальных исходов заболевания пациентов, в том числе госпитальная летальность, смерть на дому и в иных случаях;
дефектных случаев, отобранных при проведении медико-экономической экспертизе
оценка всех этапов и уровней оказания медицинской помощи;
Повышение требований к врачу специалисту при рассмотрении вопроса о включении в реестр экспертов качества
Введение критериев качества деятельности эксперта качества и их размещение в свободном доступе
Расширение оснований
для исключения
эксперта качества из территориального реестра
знание клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных за предыдущий год;
количество повторных экспертиз по результатам которых заключения эксперта признаны не обоснованными
неоднократно выявленные нарушения в экспертной деятельности;
необоснованные отказы в проведении экспертизы качества медицинской помощи;
в случае изменения места жительства (переезда) в другой субъект
Установление положений по выявлению и квалификации дефектов
формирование групп дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе:
дефекты в оформлении первичной медицинской документации;
дефекты в оказании медицинской помощи;
- врачебные ошибки и иные нарушения.
Повышение ответственности СМО при проведении контрольно-экспертных мероприятий
Слайд 55
Институт – «Страховой представитель»
специалист контакт-центра СМО, предоставляющий
по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного
медицинского страхования справочно-консультационного характераспециалист СМО - администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС
специалист-эксперт СМО - администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации
Слайд 56
Информирование и информационное сопровождение при оказании медицинской помощи
Обращения
по заболеванию
I и II этап диспансеризации
Профилактический медицинский осмотр
Диспансерное наблюдение
ИНФОРМИРОВАНИЕ
информирование
о возможности прохождения профилактических мероприятий телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них
контроль фактического потребления застрахованными лицами, подлежащих диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи
контроль своевременности прохождения ими диспансерного наблюдения
Специализированная медицинская помощь
Высокотехнологичная медицинская помощь
ИНФОРМИРОВАНИЕ И СОПРОВОЖДЕНИЕ
мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи и профильности плановой госпитализации
взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение
участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций
организация очной экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента
Контроль территориальных фондов ОМС за деятельностью
страховых медицинских организаций
Гарантированная, доступная, качественная медицинская помощь
для застрахованных лиц
Слайд 57
МИНИМИЗАЦИЯ СТРАХОВЫХ РИСКОВ -
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО
ОБРАЗА ЖИЗНИ
Мероприятия, направленные на профилактику заболеваний, формирование здорового образа
жизни, отказ от вредных привычек входят в программу «Развитие здравоохранения» под первым номером;Целевые показатели реализации данных мероприятий предусматривают развитие профилактической направленности медицинской помощи, к которой относятся: диспансеризация, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к группам риска, и больными с хроническими заболеваниями;
Сохранение здоровья застрахованных лиц, выявление риска развития заболеваний, заболеваний на ранних стадиях развития позволяют сократить затраты на оплату медицинской помощи;
При развитии системы ОМС на основе страховых принципов в сфере прямых интересов СМО являются эффективность мероприятий, направленных на проведение профилактических осмотров, диспансеризации застрахованных лиц, разработка индивидуальных программ медицинской профилактики, своевременного диспансерного наблюдения за лицами, относящимися к группам риска, и больными с хроническими заболеваниями.
Информирование
Напоминание
Контроль
Страховая медицинская организация
Слайд 60
1
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г.
№
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Федеральный закон
от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации»
Системообразующие документы
Указы Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 596, 597, 598 и 606
Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 года
Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»
Государственная программа «Развитие здравоохранения»
Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года
Стратегия развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года
Порядки и стандарты оказания медицинской помощи
Комплекс мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи
Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами
Слайд 62
Причины недостаточной эффективности
Принципиально улучшить положение дел в проблемных
зонах (1-3) и смягчить негативное влияние объективных ограничений (4-6)
позволит комплексный подход кразвитию системы здравоохранения и формирование стратегического видения целевого состояния системы
Сохраняются неизменными основные факторы, которые негативно влияют на оценку населением качества и доступности здравоохранения и затрудняют достижение эффекта
Недостаточный уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи
Сокращение объема финансирования в реальном выражении
Усложняющаяся структура администрирования системы здравоохранения
Низкий уровень конкуренции на рынке государственных медицинских услуг
Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях
Низкий уровень конкуренции СМО, слабая роль СМО в системе ОМС
1
6
5
Бюджетные ограничения на
рост расходов
4
3
2
Слайд 63
Целевые ориентиры государственной программы «Развитие здравоохранения»
Россия 2011
Страны ОЭСР
2010
Россия 2018
Госпрограмма
13,5
14,2
204,6
590,9
192,6
9,51
10,6
7,5
753,0
8,6*
3,8
8,5
1,8
197,2
265,9
* - пересчёт по новому критерию регистрации младенческой
смертности74,1
70,3
79,3
Россия
2018
Указ №598
649,4
192,8
11,8
10,6
7,5
74,0
