Слайд 2
Костные осложнения
Метастатическое поражение :
остеолитические метастазы (рак почки, мочевого
пузыря )
остеосклеротические метастазы ( рак предстательной железы )
смешанные
Остеопороз на
фоне гормональной терапии ( рак предстательной железы )
Слайд 3
Наиболее часто у онкоурологических больных костные метастазы встречаются:
при раке предстательной железы
( частота костного метастазирования 65-75%,
медиана выживаемости 40 мес., более 5 лет -25%);
при инвазивном раке мочевого пузыря
( частота костного метастазирования 40% );
при раке почки ( частота костного метастазирования 20-25%, медиана выживаемости 6 месяцев, выживаемость более 5 лет 10% )
Слайд 4
Схема обмена в костной ткани
Резорбция: предшественники остеобластов сти-
мулируют
размножение и активацию остеокластов,
разрушающих минеральный скелет кости, что при-
водит
к возникновению эрозивного дефекта.
Инверсия: мононуклеарные клетки подготавли-
вают поверхность кости для работы новых остеобла-
стов, восстанавливающих структуру кости.
Восстановление: остеобласты синтезируют ор-
ганический матрикс кости для восстановления по-
вреждения.
Состояние покоя: поверхность кости покрыта
распластанными покровными клетками. Состояние
покоя сменяется периодом незначительной клеточ-
ной активности до тех пор, пока не начнется новый
цикл ремоделирования
Слайд 6
Основные механизмы костного метастазирования
Опухолевые клетки продуцируют РТНrP/IL-6, стимулирующий
остеокласты и TGF-b,BMP,IGFs,FGF,стимулирующие остеобласты;
Вокруг скоплений опухолевых клеток происходит избыточное
образование костной ткани;
Активность остеокластов и остеобластов приводит к высвобождению факторов роста, стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток
Слайд 7
Методы выявления метастатического поражения костей
Сцинтиграфия костей;
Спиральная компьютерная томография
в «костном» режиме сканирования;
Магнитная резонансная томография;
Позитронная эмиссионная томография;
Исследование уровня
костной щелочной фосфатазы в крови;
Исследование экспрессии Е кадгерина в ткани опухоли
Слайд 8
Сцинтиграфия костей является высокочувствительным и доступным методом диагностики
метастазов
( ложноотрицательные результаты встречаются только в 1% случаев
)
Слайд 9
Показания для обследования с целью выявления костного метастазирования
Болевой
синдром в костях или наличие переломов для больных раком
предстательной железы, инвазивным раком мочевого пузыря или раком почки;
Больные раком предстательной железы без болевого синдрома, но с PSA >20 ng/ml или пациенты с плохим прогнозом ( инвазия опухоли в семенные пузырьки, Глисон 8-10 баллов, поражение регионарных лимфатических узлов );
Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови >90 U/L;
Больные с подтвержденной гормонорезистентностью
( риск метастазирования в кости до 70% );
Больные после радикальной простатэктомии при повышении PSA > 5 ng/ml
Слайд 10
Костные осложнения проявляются:
патологическими переломами костей;
компрессией спинного мозга;
появлением стойкого
болевого синдрома;
гиперкальциемией
Слайд 11
Костные осложнения приводят
К необходимости выполнения хирургических вмешательств;
К
необходимости проведения лучевой терапии;
К длительному применению анальгетиков, в том
числе и наркотических;
К ограничению подвижности;
К значительному снижению качества жизни;
К нарушение функции почек на фоне гиперкальциемии
Слайд 12
Механизм воздействия бисфосфонатов на костный обмен
Функциональное подавление зрелых
остеокластов;
Прямое и непрямое подавление активности остеобластов;
Подавление созревания остеокластов;
Подавление мобилизации
остеокластов к месту резорбции кости;
Подавление процукции цитокинов ( IL-1, IL-6 );
Снижение адгезии и инвазии опухолевых клеток к костному матриксу
Потенцирование противоопухолевого эффекта цитостатиков, гормонов и лучевой терапии
Слайд 13
Клинический эффект бисфосфонатов
Увеличение времени до развития костных осложнений;
Увеличение
интервала между первым и вторым костными осложнениями;
Уменьшение потребности в
облучении костных метастазов;
Нормализация уровня кальция в крови;
Купирование болевого синдрома и снижение потребности в анальгетиках
Слайд 14
Новые тенденции применения бисфосфонатов
При длитеьной гормональной терапии (
Bob Djavan, 2007 )
Для профилактики костных метастазов ( Fred
Saad, 2007 )
Слайд 15
При длитеьной гормональной терапии
Аналоги ЛГРГ и др. виды
андрогенной блокады способствуют остеопорозу;
Через 48 недель гормональной терапии минеральная
плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника снижается на 8,5%;
у 20% пациентов, получавших гормонотерапию в течение 5 лет развиваются патологические переломы;( Daniel P.Petrylak, 2007г )
Слайд 16
При длитеьной гормональной терапии
изменения костного метаболизма у больных
местно-распространенным и диссеминированным раком предстательной железы являются патологическими и
могут быть объективно измерены;
Применение бисфосфонатов последнего поколения показано при местно-распространенном раке предстательной железы с целью предотвращения прогрессирования патологического костного обмена,обусловленного возрастом и усиленного гормональной терапией и является профилактическим мероприятием в развитии костных метастазов.
Слайд 17
Плотность костной ткани
Рентгеновская костная денситометрия:
Т- критерий
в пределах от -1,0 до -2,5 SD соответствуют остеопении
-2,5 SD – соответствует остеопорозу
Менее -2,5 – соответствует костным Mts
( рекомендации ВОЗ 1994г )
Слайд 18
Связь между минеральной плотностью костной ткани и частотой
возникновения переломов.
Слайд 19
Полезное действие бисфосфонатов
Предотвращение или отсрочка развития костных осложнений;
Уменьшение
болевого синдрома;
Коррекция гиперкальциемии;
Улучшение качества жизни;
Профилактика развития костных метастазов;
Профилактика остеопороза
на фоне длительной гормональной депривации
Слайд 20
Эффективность бисфосфонатов в
снижение риска КС
в/в Бондронат 6мг1
п/о Бондронат 50мг1
Золедронат2
Памидронат3
Клодронат3
0 10 20 30 40 50
%
1F. Hoffmann-La Roche Ltd. Data on
file;
2Calculated from Coleman et al. SABCS 2002;
3Pavlakis N, Stockler M. The Cochrane Library 2002
Слайд 21
Побочные эффекты бисфосфонатов
Боль в костях
Тошнота
Повышенная утомляемость
Рвота
Лихорадка
Гиперазотемия (
нефротоксический эффект )
Анемия ( при длительном применении )
Запор
Одышка
Диарея
Слайд 22
Побочные эффекты
Синдром некроза нижней челюсти –
редкое,
но потенциально опасное осложнение ( впервые зарегистрировано в 2002
г ), частота развития до 11%, чаще всего при применении золедроната
Слайд 23
Предрасполагающие факторы
Длительная терапия бисфосфонатами
Сопутствующая химиотерапия
Прием глюкокортикоидов
Наличие воспалительных заболеваний
полости рта
Предшествуюшие стоматологические операции в ближайшие сроки до назначения
бисфосфонатов
Слайд 24
Частота побочных эффектов внутривенного Бондроната (сравнение с плацебо)
Пациенты
(%)
100
80
60
40
20
0
плацебо Бондронат 6 мг
Body JJ et al. Ann Oncol
2003;14:1399 – 405
Diel I et al. Support Care Cancer 2003;11:415
Слайд 25
Что важно для пациента в назначенном лечении?
эффективность
переносимость
к-во таблеток, инъекций
частота назначений
форма выпуска
инфузии
инъекции
таблетки
цена
другое
( Fred Saad, 2007 )
Слайд 26
Более того, качество жизни значит…
отсутствие боли/
подвижность
радость/счастье
семья/любовь
здоровье
жить как прежде
независимость/автономия
без
опасений
без усталости
Слайд 27
Заключение
Бисфосфонаты последнего поколения
( золендронат, бондронат ) являются
стандартом в комплексе терапии пациентов с костными метастазами;
Современные бисфосфонаты
отличаются высокой биодоступностью и хорошей переносимостью;
Использование препаратов данной группы повышает качество жизни и улучшает результаты противоопухолевой терапии;
Современные бисфосфонаты используются для профилактики костных осложнений и потенцирования эффекта цитотоксической терапии
Слайд 28
При назначении инфузионных форм бисфосфонатов и длительной терапии
необходим контроль азотемии и исключение воспалительных заболеваний полости рта