Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Лаборатория клинической фармакологии медицинского лечебно-профилактического учебно-научный центра

Содержание

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРИИC помощью клинической фармакологии, возможно, оптимизировать использование лекарств на основе анализа качества, клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности (“четыре барьера”) Необходимость адаптации в регионе федеральных клинико-экономических стандартов оказания медицинской помощиПроблема био- и терапевтической
Лаборатория клинической фармакологии медицинского лечебно-профилактического учебно-научный центра Санкт-Петербургского государственного университета. Планируемая деятельность ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРИИC помощью клинической фармакологии, возможно, оптимизировать использование лекарств на Проведение подобных исследований должно осуществляться группами подготовленных специалистов экспертов в области клинической-фармакологии, развитие клинической фармакологии для улучшения оказания медицинской помощи и сохранения здоровья населения Общее положениеЛаборатория клинической фармакологии является учебно-научно-исследовательским подразделением, входящим в состав медицинского факультета 1. развитие научно-практического сотрудничества с органами ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВИДЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИФармакоэпидемиологические и клинико-экономические исследования;Фармакогенетические исследования;Фармакокинетические исследования;Диагностика и регистрация нежелательных явлений Эксперты по основным направлениям работы лабораторииА.С. Колбин, Андреев Б.В., Бурбелло А.Т., Бабак Сотрудничество Комитет по Здравоохранению Правительства Санкт-ПетербургаФедеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (Фармконадзор)Общество Планируемое сотрудничество Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образованияСанкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академияСанкт-Петербургский государственный Планируемое международное сотрудничествоКаролинский институтОтделение клинической фармакологии Каролинского университетского госпиталя Потребители работ Практикующие врачиАдминистративные органы здравоохранения регионального или федерального уровняЛечебно-профилактические учрежденияРазработчики и ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ: ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ “Доказательная медицина” в крупном мегаполисе80 ЛПУ6 высших медицинских учрежденийболее 10 НИИв каждом Оптимизация применения лекарств в лечебно-профилактических учреждениях подведомственных Комитету по Здравоохранению.ЦЕЛЬ 1. Разработать систему сбора данных об ПРОГРАММА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВLee D. Pharmacoepidemiology. 1994. p. 379-395. Cтрачунский Л.С. Клиническая I. Первый этап – на основании на основании данных 3 и 4 квартала централизованной заявкиЗаявка на 2008 год Результаты создана база данных c критериями оценки747 ЛС (МНН и НН)2146 ЛП (торговые названия)80 ЛПУ Санкт-Петербурга Результаты На основании анализа базы централизованной заявки по Нет данных по терапевтической эквивалентностиКрайне ограничены Впервые был проведен количественный и качественный анализ централизованной заявки на ЛС стационаров Санкт-Петербурга. Утверждены Комитетом по Здравоохранению Методические рекомендации для формирования заявки на лекарственные Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность, безопасность Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность, безопасность Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность, безопасность Фармакогенетические исследованиявыявление причин, по которым пациенты неадекватно реагируют на лекарственную терапиюпрогноз риска Влияние генотипа на безопасность и эффективность лекарств Влияние генотипа CYP2D6 на безопасность и эффективность лекарственных средств15%5%80%Медленные инактиваторыБыстрые инактиваторыНормальные инактиваторыОжидаемый Фармакогенетические исследованияприем заказов - базы данныхзабор биоматериаловДНК из лейкоцитов крови и РНК Фармакогенетические исследованияамплификатор в реальном времени Stratagene Mx3000 планируемое начало работ – сентябрь 2008 года. Фармакокинетические исследованиянеобходимость контроля и полноценного обеспечения эффективности и безопасности фармакотерапии необходимость независимых Анализ концентраций ЛС в биологических образцах при использовании лекарств с узким терапевтическим Информационный центр по клинической фармакологии. врачи повсеместно нуждаются в информации об Информация по лекарственным средствамврачфармацевтические компанииинтернетжурналыметодические рекомендациимнение экспертовсправочникистаршие коллегивнутренние стандартыдоказательная медицина Информационный центр по клинической фармакологии. прием вопросов: Единая системаэлектронного медицинскогодокументооборота+ телефон Единая система электронного медицинского документооборота Санкт-Петербурга Информационный центр по клинической фармакологии. Создание базы данных наиболее часто задаваемых www. labclinpharm.ru
Слайды презентации

Слайд 2 ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРИИ
C помощью клинической фармакологии, возможно,

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРИИC помощью клинической фармакологии, возможно, оптимизировать использование лекарств

оптимизировать использование лекарств на основе анализа качества, клинической эффективности,

безопасности и экономической целесообразности (“четыре барьера”)
Необходимость адаптации в регионе федеральных клинико-экономических стандартов оказания медицинской помощи
Проблема био- и терапевтической эквивалентности воспроизведенных лекарств
Сложности, возникающие у практикующего доктора при систематизации информационного потока по лекарственным средствам

Слайд 3 Проведение подобных исследований должно осуществляться группами подготовленных специалистов

Проведение подобных исследований должно осуществляться группами подготовленных специалистов экспертов в области

экспертов в области клинической-фармакологии, которые должны быть аккумулированы в

едином научно-методическом центре Такого центра в Санкт-Петербурге и Северо-Западном регионе нет

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРИИ

Слайд 4
развитие клинической фармакологии для улучшения оказания медицинской помощи

развитие клинической фармакологии для улучшения оказания медицинской помощи и сохранения здоровья

и сохранения здоровья населения страны с учетом приоритетного национального

проекта “Здоровье”

ЦЕЛЬ

Слайд 5 Общее положение
Лаборатория клинической фармакологии является учебно-научно-исследовательским подразделением, входящим

Общее положениеЛаборатория клинической фармакологии является учебно-научно-исследовательским подразделением, входящим в состав медицинского

в состав медицинского факультета СПбГУ
Генеральный партнер - СПбГМА им.

И.И.Мечникова

Слайд 6 1. развитие

1. развитие научно-практического сотрудничества с органами практического здравоохранения;

научно-практического сотрудничества с органами практического здравоохранения; научными учреждениями

и производственными организациями 2. расширение международного научного сотрудничества с целью вхождения в международную систему клинико-фармакологических исследований и образования совместной исследовательской работы

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

Слайд 7 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕТОДИКАкачествоклиническая

МЕТОДИКА

качество

клиническая
эффективности

безопасность

экономическая
целесообразность


фармакоэпидемиология,
фармакокинетика,
фармакогенетика


фармакоэпидемиология,
фармакокинетика,
фармакогенетика


фармакоэпидемиология,
фармакокинетика,
фармакогенетика


фармакоэпидемиология,
фармакоэкономика

Слайд 8 ВИДЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Фармакоэпидемиологические и клинико-экономические исследования;
Фармакогенетические исследования;
Фармакокинетические исследования;
Диагностика

ВИДЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИФармакоэпидемиологические и клинико-экономические исследования;Фармакогенетические исследования;Фармакокинетические исследования;Диагностика и регистрация нежелательных

и регистрация нежелательных явлений лекарств;
Информационный центр по клинической фармакологии.


Слайд 9 Эксперты по основным направлениям работы лаборатории
А.С. Колбин, Андреев

Эксперты по основным направлениям работы лабораторииА.С. Колбин, Андреев Б.В., Бурбелло А.Т.,

Б.В., Бурбелло А.Т., Бабак С.В., Горячкина К.А.,
Климко Н.Н.,

Мазуров В.И., Симаненков В.И., Курылев А.А., Виленская Е.Г.


СПбГМА им. И.И.Мечникова, лечебный факультет СПбГМУ,
CПбМАПО, СПбГПМА, ГУ НИИ Экспериментальной медицины РАМН

межвузовская группа

Слайд 10 Сотрудничество
Комитет по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Федеральный центр мониторинга

Сотрудничество Комитет по Здравоохранению Правительства Санкт-ПетербургаФедеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств

безопасности лекарственных средств (Фармконадзор)
Общество клинических фармакологов Санкт-Петербурга
Городской онкодиспансер
ЗАО “Империя –

Фарма Холдинг”



Слайд 11 Планируемое сотрудничество
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургская государственная

Планируемое сотрудничество Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образованияСанкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академияСанкт-Петербургский

педиатрическая медицинская академия
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова
Военно-медицинская академия

им. С.М.Кирова

Слайд 12 Планируемое международное сотрудничество
Каролинский институт
Отделение клинической фармакологии Каролинского университетского

Планируемое международное сотрудничествоКаролинский институтОтделение клинической фармакологии Каролинского университетского госпиталя

госпиталя

Слайд 13 Потребители работ
Практикующие врачи
Административные органы здравоохранения регионального или

Потребители работ Практикующие врачиАдминистративные органы здравоохранения регионального или федерального уровняЛечебно-профилактические учрежденияРазработчики

федерального уровня
Лечебно-профилактические учреждения
Разработчики и производители лекарственных средств
Дистрибьюторы фармацевтической продукции

Слайд 14 ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ: ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ: ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

АНАЛИЗ

Слайд 15 “Доказательная медицина” в крупном мегаполисе
80 ЛПУ
6 высших медицинских

“Доказательная медицина” в крупном мегаполисе80 ЛПУ6 высших медицинских учрежденийболее 10 НИИв

учреждений
более 10 НИИ
в каждом ЛПУ от 10 до 20

клинических баз кафедр
научные группы, реализующие свои взгляды через учебники, методические рекомендации, статьи, собственный клинический опыт
гипертрофированная роль экспертов (на первом месте не данные клинических исследований, а а авторитарное мнение эксперта)

Слайд 16

Оптимизация применения лекарств в лечебно-профилактических учреждениях подведомственных Комитету

Оптимизация применения лекарств в лечебно-профилактических учреждениях подведомственных Комитету по Здравоохранению.ЦЕЛЬ

по Здравоохранению.

ЦЕЛЬ

Слайд 17 1. Разработать

1. Разработать систему сбора данных об использовании лекарств

систему сбора данных об использовании лекарств в стационарах 2. Провести

качественную и количественную оценку лекарственных средств и лекарственных препаратов используемых в стационара Санкт-Петербурга

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

Слайд 18 ПРОГРАММА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Lee D. Pharmacoepidemiology. 1994. p.

ПРОГРАММА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВLee D. Pharmacoepidemiology. 1994. p. 379-395. Cтрачунский Л.С.

379-395.
Cтрачунский Л.С. Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10(4).


СБОР, АНАЛИЗ, ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ ОБ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ, ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА,
МЕРЫ АДМИНИСТРАТИВНОГО ХАРАКТЕРА

КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ
РАЗРАБОТАННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Слайд 19 I. Первый

I. Первый этап – на основании таблицы “валидности”

этап – на основании таблицы “валидности” все ЛС в

заявки были оценены по 15-ти фармакоэпидемиологическим показателям, с присвоением баллов II. Второй этап - заключение экспертов по каждому ЛС на основании суммы баллов III. Третий этап - модифицированная техника Дельфи, с целью достижения согласия между экспертами IV. Четвертый этап - АВС анализ V. Совмещение фармакоэпидемиологических данных и АВС-анализа VI. Окончательное заключение с рекомендациями

МЕТОДИКА

Слайд 20 на основании данных 3 и 4 квартала централизованной

на основании данных 3 и 4 квартала централизованной заявкиЗаявка на 2008

заявки
Заявка на 2008 год и
Проект заявки 2009 год
разработана и

адаптирована методика

Слайд 21 Результаты
создана база данных c критериями оценки
747 ЛС

Результаты создана база данных c критериями оценки747 ЛС (МНН и НН)2146 ЛП (торговые названия)80 ЛПУ Санкт-Петербурга

(МНН и НН)
2146 ЛП (торговые названия)
80 ЛПУ Санкт-Петербурга

Слайд 22 Результаты
На основании анализа

Результаты На основании анализа базы централизованной заявки по 15-ти

базы централизованной заявки по 15-ти показателям предложены методы выбора

лекарственных средств и лекарственных препаратов с позиций “качество – безопасность – терапевтическая эффективность – стоимость”.

Слайд 23

Нет данных

Нет данных по терапевтической эквивалентностиКрайне ограничены данные по

по терапевтической эквивалентности
Крайне ограничены данные по биоэквивалентности
Отсутствие данных о

соответствии GMP, прежде всего у российских производителей


Нет данных по ДДД - анализу
Ограничены данные по заболеваемости

ОГРАНИЧЕНИЯ

Федерация

Стационары

Слайд 24 Впервые
был проведен
количественный и качественный анализ централизованной

Впервые был проведен количественный и качественный анализ централизованной заявки на ЛС стационаров Санкт-Петербурга.

заявки на ЛС
стационаров Санкт-Петербурга.

Слайд 25 Утверждены Комитетом по Здравоохранению Методические рекомендации для формирования заявки

Утверждены Комитетом по Здравоохранению Методические рекомендации для формирования заявки на лекарственные

на лекарственные средства лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга подведомственных Комитету по

Здравоохранению (для организаторов здравоохранения, клинических фармакологов, провизоров и врачей)

Слайд 26 Перспективы

Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП

Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность,

(качество, клиническая эффективность, безопасность и экономическая целесообразность)




КАЧЕСТВО
ЛЕЧЕНИЯ И

ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Слайд 27 Перспективы
Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП

Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность,

(качество, клиническая эффективность, безопасность и экономическая целесообразность)

Позволит
Проводить фармакоэкономические исследования
Оценить

заболеваемость в стационарах с проведением ДДД - анализа
Составить списки ЛС, к которым привержены врачи и / или пациенты
Создать информационный поток для формирования городского формуляра

Слайд 28 Перспективы

Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП

Перспективы Создание систематизированной информации о ЛС и ЛП (качество, клиническая эффективность,

(качество, клиническая эффективность, безопасность и экономическая целесообразность)



Экономия денежных средств

на основе выявления наиболее затратных и наименее клинически целесообразных технологий использования лекарств

Слайд 29 Фармакогенетические исследования
выявление причин, по которым пациенты неадекватно реагируют

Фармакогенетические исследованиявыявление причин, по которым пациенты неадекватно реагируют на лекарственную терапиюпрогноз

на лекарственную терапию
прогноз риска развития нежелательных явлений
индивидуальный подбор фармакотерапии
качество

фармакотерапии
создание базы данных

Основные задачи

Слайд 30 Влияние генотипа на безопасность и эффективность лекарств

Влияние генотипа на безопасность и эффективность лекарств

Слайд 31
Влияние генотипа CYP2D6 на безопасность и эффективность лекарственных

Влияние генотипа CYP2D6 на безопасность и эффективность лекарственных средств15%5%80%Медленные инактиваторыБыстрые инактиваторыНормальные

средств
15%
5%
80%
Медленные инактиваторы
Быстрые инактиваторы
Нормальные инактиваторы
Ожидаемый эффект
Неэффективность препарата
Диапазон побочных эффектов
Zanger U.

M., et al. Cytochrome P450 2D6: overview and update on pharmacology,
genetics, biochemistry. Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharm 2004;369:23№37

Слайд 32 Фармакогенетические исследования
прием заказов - базы данных
забор биоматериалов
ДНК из

Фармакогенетические исследованияприем заказов - базы данныхзабор биоматериаловДНК из лейкоцитов крови и

лейкоцитов крови и РНК из биологических материалов
ПЦР в различных

модификациях

качественный и количественный анализ результатов

экспертная интерпретация данных

формулировка заключения

Слайд 33 Фармакогенетические исследования
амплификатор в реальном времени Stratagene Mx3000
планируемое

Фармакогенетические исследованияамплификатор в реальном времени Stratagene Mx3000 планируемое начало работ – сентябрь 2008 года.

начало работ – сентябрь 2008 года.

Слайд 34 Фармакокинетические исследования
необходимость контроля и полноценного обеспечения эффективности и

Фармакокинетические исследованиянеобходимость контроля и полноценного обеспечения эффективности и безопасности фармакотерапии необходимость

безопасности фармакотерапии

необходимость независимых исследований на биоэквивалентность ЛС

Слайд 35 Анализ концентраций ЛС в биологических образцах при использовании

Анализ концентраций ЛС в биологических образцах при использовании лекарств с узким

лекарств с узким терапевтическим интервалом
Анализ концентраций ЛС при подозрении

на токсическое воздействие или неэффективность терапии
Экспертная оценка полученных результатов, клинические рекомендации
Планирование и проведение клинических исследований по изучению фармакокинетики новых или воспроизведенных ЛС

Фармакокинетические исследования

Слайд 36 Информационный центр по клинической фармакологии.
врачи повсеместно нуждаются

Информационный центр по клинической фармакологии. врачи повсеместно нуждаются в информации об

в информации об особенностях применения ЛС
международный опыт работы подобных

центров показал, что предоставляемая ими информация пользуется возрастающим спросом среди врачей

Слайд 37 Информация по лекарственным средствам
врач
фармацевтические компании
интернет
журналы
методические рекомендации
мнение экспертов
справочники
старшие коллеги
внутренние

Информация по лекарственным средствамврачфармацевтические компанииинтернетжурналыметодические рекомендациимнение экспертовсправочникистаршие коллегивнутренние стандартыдоказательная медицина

стандарты
доказательная
медицина

Слайд 38 Информационный центр по клинической фармакологии.
прием вопросов:
Единая

Информационный центр по клинической фармакологии. прием вопросов: Единая системаэлектронного медицинскогодокументооборота+ телефон

система
электронного медицинского
документооборота
+ телефон + интернет
Первичная обработка вопросов оператором
Обработка вопросов

экспертом

ответ на вопрос

врач

Слайд 39 Единая система электронного медицинского документооборота Санкт-Петербурга

Единая система электронного медицинского документооборота Санкт-Петербурга

Слайд 40 Информационный центр по клинической фармакологии.
Создание базы данных

Информационный центр по клинической фармакологии. Создание базы данных наиболее часто задаваемых

наиболее часто задаваемых вопросов
Ситуационная оценка
Разработка методических рекомендаций и

ситуационных задач по данным проблемам
Разработка методических рекомендаций и ситуационных задач по данным проблемам для студентов
  • Имя файла: laboratoriya-klinicheskoy-farmakologii-meditsinskogo-lechebno-profilakticheskogo-uchebno-nauchnyy-tsentra.pptx
  • Количество просмотров: 113
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Психогенетика. Особенности применения метода близнецов
Следующая - Гражданская война в России и иностранная интервенция

Похожие презентации

сахарный диабет 1го типа сахарный диабет 1го типа 134
Желудочно-пищеводный рефлюкс в детском возрасте Желудочно-пищеводный рефлюкс в детском возрасте 150
Туберкулез ЛОР-органов Туберкулез ЛОР-органов 154
Острый стенозирующий ларинготрахит у детей Острый стенозирующий ларинготрахит у детей 141
Острый холецистит Острый холецистит 306
Желудочковые нарушения ритма сердца Желудочковые нарушения ритма сердца 105
Медицинская химия, введение. (Лекция 1) Медицинская химия, введение. (Лекция 1) 161
Грыжи живота Грыжи живота 131
Хромосомные болезни Хромосомные болезни 141
Психофизиологический диагностический комплекс Фобос Психофизиологический диагностический комплекс Фобос 124
JCI аккредитация стандарты (Jouint Commission International) JCI аккредитация стандарты (Jouint Commission International) 138
Системная профилактика кариеса Системная профилактика кариеса 171
Прием пациента в стационар Прием пациента в стационар 175
Жүйелі қызыл жегі Жүйелі қызыл жегі 164
Гонорея Гонорея 199
Холинергическая вазодилатация сосудов скелетных мышц Холинергическая вазодилатация сосудов скелетных мышц 118
Заболевания внутренних органов у беременных. Беременность и почки Заболевания внутренних органов у беременных. Беременность и почки 145
Өт шығару жолдарының ауруларымен балаларда диспансерлік бақылауды ұйымдастыру Өт шығару жолдарының ауруларымен балаларда диспансерлік бақылауды ұйымдастыру 120
Предмет, задачи и направления клинической фармакологии Предмет, задачи и направления клинической фармакологии 139
Сердце. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Сердце. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 112
Возбудители капельных инфекций Возбудители капельных инфекций 115
Укусы насекомых и защита от них Укусы насекомых и защита от них 120
Эпидемический паротит (свинка, заушница) Эпидемический паротит (свинка, заушница) 125
Жидкостная цитология в оптимизации цитологической диагностики Жидкостная цитология в оптимизации цитологической диагностики 149
Профилактика онкологических заболеваний Профилактика онкологических заболеваний 133
Остеохондроз шейного отдела позвоночника Остеохондроз шейного отдела позвоночника 106
Кровь. Состав крови Кровь. Состав крови 124
ВЫДЕЛЕНИЕ-2 ВЫДЕЛЕНИЕ-2 161
История становления сестринского дела в России в XIX веке История становления сестринского дела в России в XIX веке 107
Периоды детского возраста Периоды детского возраста 109