Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Лекарственные поражения печени

Содержание

Основные этиологические факторы прогрессирующих заболеваний печени…HCVАЖБПНАЖБПГенетическиефакторыHВVЛИППHDV
Лекарственные поражения печени Научно-исследовательский отдел гепатологииРуководитель: д.м.н. Винницкая Е.ВМосква, 02 марта 2017 г Основные этиологические факторы прогрессирующих заболеваний печени…HCVАЖБПНАЖБПГенетическиефакторыHВVЛИППHDV Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС Регистрируется до 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности. Drug-induced liver Navarro VJ et al. The rising burden of herbal and dietary supplement-induced Летальность и трансплантация печени при ЛИППNavarro VJ et al. The rising burden ПациентВозрастЗаболеваниеГенетикаИммунный статусМетаболизм Апросина ЗГ Клин геп 2005;1: 5-16; Chazouilleres O Hepatol 2000;32: ОпределениеЛекарственный гепатит - патологический процесс, который развиваются в печени при применении лекарственных агентов в терапевтических дозах 1 фаза - метаболизм с участием системы микросомальной фракции гепатоцитов, цитохром-С-редуктазы, Лекарства с высоким печеночным клиренсом: - метаболизм в печени более 60% перорально10% - в крови88% - связано с белками90% метаболизируетсяв печени при первом Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратовПрямоетоксическое действие на печеньопределяется дозой и временем приема Факторы риска ЛППТоксический потенциал лекарственного препаратаРеактивные метаболитыМитохондриальные эффектыИстощение детоксицирующих молекул (глютатиона и Выделяют различные типы лекарственного поражения печени: гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный . Терапия лекарственного поражения печени1-отмена лекарственного препаратаНазначение УДХК имеет положительный результат в 2/3 исходыВыздоровлениеХронизацияФульминантное течение Хронизация лекарственного гепатитаРабочая группа США по изучению DILI определяет хронизацию DILI как K71 Токсическое порaжение печениК73.8 Хронический лекарственный гепатитTisdale J.E., Miller D.A. Drug-indused diseases. Хронизация лекарственного гепатита Ретроспективный анализ 685 б-х Лекарственные препараты и ЛИПП (1) Tisdale J.E., Miller D.A. Drug-indused Статины (ловастатин, провастатин, симвастатин)Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых канальцев – нифедипин и ингибиторы Основные группы препаратов, вызвавшие ЛИПП: Побочные эффекты растений на печень (1)Whiting PW, Clouston A, Kerlin P. Black Побочные эффекты растений на печень (2)Whiting PW, Clouston A, Kerlin P. Black При одновременном приеме ! 5 лекарственных средств вероятность побочных (нежелательных) В 1997 г. - Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств на Общие принципы диагностики ЛИППТщательный сбор анамнезаОценка временной связи выявленных клинико – лабораторных Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) – критерий определения связи ЛС Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus Исключение других причин поражений печениРазвитие аналогичных поражений печени (по крайней мере, Основные клинико-морфологические варианты ЛИППАдаптация (толерантность) - транзиторное повышение аминотрансферазОстрый гепатит / острая ОСТРЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТПротивотуберкулезные препараты изониазидАминогликозидные антибиотики стрептомицин, амикацин, рифампицинАнтигипертензивные препараты метилдофы, ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Типы лекарственного стеатоза Морфологическая картина стеатогепатитана фоне приема амиодарона Лекарственно индуцированный АИГОксифенизатинМетилдопаНитрофурантоинМиноциклинДиклофенакПропилтиоурацилИнфликсимабАторвастатинВакцина против гепатита ААмоксиклавЭналаприл Типы лекарственного холестазаХолестаз на фоне приема бисептола Лекарственное гранулематозное поражение печениАспиринАллопуринолДиазепамДилтиаземИзониазидПенициллинПероральные контрацептивыПрепараты золотаХинидинФенитоин СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств Hy’s Rule – правило Хайя (1968 г.) АЛТ или АСТ > 3 Критерии отмены «причинного» препарата, вызвавшего ЛИПППри гепатоцеллюлярном типе ЛИПП: АЛТ > 8 Задачи лечения ЛИПП Отмена препарата, вызвавшего НЯ (промывание желудка, Клинико-лабораторные синдромы, при которых эффективны эфферентные методы терапииПаренхиматозная желтуха (высокий MARSМолекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Системапроцедура MARS-терапии (молекулярно- адсорбционная рециркуляционная система); Препараты, содержащие естественные или Основные требования к «идеальному гепатопротектору» (по R. Preisig) - Достаточно полная абсорбция Джулио. Л. Кантони, 1953 S-аденозил-L-метионин (адеметионин)Адеметионин – естественный метаболит организмаБиодоступность Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВНПВПГормональные 124 56 Гептрал уменьшает проявления абстинентного синдрома, улучшает функциональное состояние печени и стимулирует процессы Mato J.M., Camara J. Fernandez de Paz J. et al. S–adenosylmethionine in УРСОДЕОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТАЦитопротективное ЛитолитическоеАнтиоксидантное АнтиапоптотическоеХолеретическоеГипохолестеринемическоеИммуносупрессивноеАHOСOOHDOH3a,7b-дигидрокси-5b-холановая кислота7βУДХК – 7-бета-эпимер хенодеоксихолевой кислотыУДХК – ЛегалонСилимарин - четыре изомера флавонолигнана -силибинин, изосилибинин, силикристин, силидианин, выделенных из Расторопша пятнистая (молочный чертополох) Профилактика ЛИПП (1)Соблюдение дозы, кратности и длительности приема и пути введения лекарственного АБП, которые не требуют коррекции дозы даже в случае терминальных стадий цирроза 1 drink (дринк) эквивалентен: 12 мл 100% этанола 30 мл Межлекарственные взаимодействияwww.hep-druginteractions.orgreportНежелательные явления Drug-Induced Liver Injury (DILI)http:livertox.nih.gov Профилактика ЛИПП (1)Соблюдение дозы, кратности и длительности приема и пути введения лекарственного Обязательно информировать пациента о возможных рисках и мерах безопасностиСообщать пациенту о препаратах, БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!Noli nocere, si juvare non potes!Не вреди, если не можешь помочь! Спасибо за внимание!
Слайды презентации

Слайд 2 Основные этиологические факторы прогрессирующих заболеваний печени…
HCV
АЖБП
НАЖБП
Генетические
факторы
HВV
ЛИПП
HDV

Основные этиологические факторы прогрессирующих заболеваний печени…HCVАЖБПНАЖБПГенетическиефакторыHВVЛИППHDV

Слайд 3 Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
Расшифровка

Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС указала

генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
Гепатотоксичность – патологические

процессы1901 г. – введение Аркиным Е.А. термина "лекарственная болезнь"
1902 г. – первое употребление термина "анафилаксия" (Рише и Портье)
1906 г. – введение термина "аллергия" (Пиркет)
Первая половина XX века – формирование понятия “побочное действие лекарственных средств”
1954 г. – доклад Тареева Е.М. “Лекарственная болезнь, аналог сывороточной болезни”
1968 г. - первый международный симпозиум по побочному действию лекарств с первой классификацией:
истинно побочное действие
токсические эффекты
осложнения, связанные с внезапной отменой
индивидуальная непереносимость

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Слайд 4 Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
Расшифровка

Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС указала

генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
6–3,9 на 100 000

пациентов
Ibanez L. et al. Hepatol. 2002; 36: 451–455.

0,7-20% - в структуре острых и хронических заболеваний печени
Vuppalanchi R. et al. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 558–562.

Более 1000 препаратов вызывают гепатотоксические реакции

Распространеность
лекарственно-индуцированных
поражений печени

Слайд 5 Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
Расшифровка

Расшифровка генома ВГС указала новые цели противовирусной терапииРасшифровка генома ВГС указала

генома ВГС указала новые цели противовирусной терапии
- поражения печеночной

ткани, вызванные приемом медикаментов или их неправильной дозировкой

ЛИПП являются причиной
2-5% всех госпитализаций по поводу желтухи,
40% случаев гепатитов у лиц старше 40 лет и
25% всех случаев развития молниеносной (фульминантной) формы
печеночной недостаточности

Лекарственно-индуцированные
поражения печени -ЛИПП, drug induced liver injury - DILI

Слайд 6
Регистрируется до 25% случаев фульминантной

Регистрируется до 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности. Drug-induced liver

печеночной недостаточности.
Drug-induced liver injury network (DILIN) http://www.dilin.org/
Лекарственные

поражения печени в США

Слайд 7 Navarro VJ et al. The rising burden of

Navarro VJ et al. The rising burden of herbal and dietary

herbal and dietary supplement-induced hepatotoxicity in the U.S.A. Hepatology.

2013; 58 (4): 264A.

Причины потребления растительных и
пищевых добавок (РПД) у пациентов с ЛИПП

Бодибилдинг

Похудание

Депрессия

Стимуляция потенции

Нарушения углеводного обмена

«Повышение» иммунитета

Сочетание причин

Стимуляция активности


Приверженность к народной китайской медицине

Слайд 8 Летальность и трансплантация печени при ЛИПП
Navarro VJ et

Летальность и трансплантация печени при ЛИППNavarro VJ et al. The rising

al. The rising burden of herbal and dietary supplement-induced

hepatotoxicity in the U.S.A. Hepatology. 2013; 58 (4): 264A.

БАД

РПД

Л

Лекарства

Летальность

Трансплантация

3,5%

12,9%

7,1%

3,4%

Herbal and dietary supplements – HDS – растительные и пищевые добавки - РПД

Слайд 9
Пациент
Возраст
Заболевание
Генетика
Иммунный статус
Метаболизм


Апросина ЗГ Клин геп 2005;1: 5-16;

ПациентВозрастЗаболеваниеГенетикаИммунный статусМетаболизм Апросина ЗГ Клин геп 2005;1: 5-16; Chazouilleres O Hepatol

Chazouilleres O Hepatol 2000;32: 16-18 Czaja AJ // In:

The Handbook of Liver Disease 1998, 63-83; Manns MP J Viral Hep 1996;4: 42-47

Факторы, влияющие на лекарственную непереносимость  

Лекарства
Структура
Молекулярный вес
Липофильность
Доза
Продолжительность

Факторы внешней среды

Распространенность От 10 до 19 на 100000
Leise, M.D., Poterucha, J.J., and Talwalkar, J.A. Drug-induced liver injury. Mayo Clin Proc. 2014; 89:95–106

Слайд 10 Определение
Лекарственный гепатит - патологический процесс,
который развиваются в

ОпределениеЛекарственный гепатит - патологический процесс, который развиваются в печени при применении лекарственных агентов в терапевтических дозах

печени при применении
лекарственных агентов в терапевтических дозах

Слайд 11 1 фаза - метаболизм с участием системы

1 фаза - метаболизм с участием системы микросомальной фракции гепатоцитов, цитохром-С-редуктазы,

микросомальной фракции гепатоцитов, цитохром-С-редуктазы, каталаз, цитохрома Р450 (реакции окисления,

восстановления или гидроксилирования)
2 фаза - биотрансформация (связывание) лекарственных веществ или их метаболитов с различными кислотными остатками (глутатионом, сульфатом, глюкуронидом, ацетилом, глутамином и др.)




3 фаза - трансцитозольный транспорт с помощью белков-переносчиков и экскреция продуктов биотрансформации с желчью или мочой

Метаболизм лекарств в печени












Na

K

Слайд 12 Лекарства с высоким печеночным клиренсом:
-

Лекарства с высоким печеночным клиренсом: - метаболизм в печени более

метаболизм в печени более 60% от принятой дозы

- системная биодоступность – 30-40%
Лекарства с низким печеночным клиренсом:
- метаболизм в печени менее 30% от принятой дозы
- системная биодоступность –
70-80%


МЕТАБОЛИЗМ ЛЕКАРСТВ В ПЕЧЕНИ












Na

K

Слайд 13
перорально
10% - в крови
88% - связано с белками
90%

перорально10% - в крови88% - связано с белками90% метаболизируетсяв печени при

метаболизируется
в печени при первом прохождении
Топический ГК – будесонид (Буденофальк)





Действующее

начало
выделяется топически
в терминальном отделе
тонкой кишки (pH > 6,4)


Капсулы Б растворяются
в желудке и выделяются
кислотоустойчивые
микрогранулы

Слайд 14 Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов
Прямое
токсическое действие
на печень

определяется

Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратовПрямоетоксическое действие на печеньопределяется дозой и временем

дозой и временем приема препарата,
воспроизводится в эксперименте,


развивается у большинства лиц, предсказуемы
изониазид
парацетамол
тетрациклин и др.

-

Токсическое действие
метаболитов лекарственных средств на печень

не зависит от дозы препарата,
не воспроизводится в эксперименте, развивается у немногих лиц,
не предсказуемы

Иммуноаллергические
поражения печени






Слайд 15 Факторы риска ЛПП
Токсический потенциал лекарственного препарата
Реактивные метаболиты
Митохондриальные эффекты
Истощение

Факторы риска ЛППТоксический потенциал лекарственного препаратаРеактивные метаболитыМитохондриальные эффектыИстощение детоксицирующих молекул (глютатиона

детоксицирующих молекул (глютатиона и др.)

Генетические факторы
Метаболизм лекарств
Детоксикация
Транспорт

Факторы окружающией среды
Исходное

состояние функции печени
Возраст
Пол
Количество принимаемых препаратов
Фоновые системные заболевания

Слайд 16 Выделяют различные типы лекарственного поражения печени: гепатоцеллюлярный, холестатический

Выделяют различные типы лекарственного поражения печени: гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный .

и смешанный . При гепатоцеллюлярном типе поражения печени отмечается значительное

увеличение показателя АЛТ: АЛТ ≥ 2N, ЩФ — нормальные показатели, соотношение АЛТ/ЩФ ≥ 5. При холестатическом типе ЩФ ≥ 2, активность АЛТ в пределах нормы, АЛТ/ЩФ ≤ 2. При смешанном типе поражения АЛТ ≥ 2, ЩФ ≥ 2, АЛТ/ЩФ = 2–5.

Councils for International Organizations of Medical Sciences

Слайд 17 Терапия лекарственного поражения печени
1-отмена лекарственного препарата
Назначение УДХК имеет

Терапия лекарственного поражения печени1-отмена лекарственного препаратаНазначение УДХК имеет положительный результат в

положительный результат в 2/3 случаях (1)
Назначение стероидной терапии ?

(2)




EASL Clinical Practice Guidelines 2015
1 N athwani, R.A. and Kaplowitz, N. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2006
2 Maddrey, W.C. Drug-induced hepatotoxicity: 2005. J Clin Gastroenterol. 2005;

Слайд 18 исходы
Выздоровление
Хронизация
Фульминантное течение

исходыВыздоровлениеХронизацияФульминантное течение

Слайд 19 Хронизация лекарственного гепатита
Рабочая группа США по изучению DILI

Хронизация лекарственного гепатитаРабочая группа США по изучению DILI определяет хронизацию DILI

определяет хронизацию DILI как персистирующее повышение печеночных биохимических показателей

на 2 позиции, гистологические или радиологические доказательства персистенции повреждения печени более 6 месяцев после манифестации DILI
Fontana RJ, Watkins PB, Bonkovsky HL, Chalasani N, Davern T, Serrano J, et al. Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN) prospective study: rationale, design and conduct. Drug Saf 2009; 32:55-68.
Наилучшее определение хронического DILI обсуждается

Слайд 20 K71 Токсическое порaжение печени
К73.8 Хронический лекарственный гепатит
Tisdale J.E.,

K71 Токсическое порaжение печениК73.8 Хронический лекарственный гепатитTisdale J.E., Miller D.A. Drug-indused

Miller D.A.
Drug-indused diseases. Am Soc. of Helth System

Pharm, 2010. - 1110 р.

Zimmerman H.J.
Hepatotoxicity. The adverse effect of drugs and other chemicals on the liver. 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. – 789 p.

Пальцев М. А., Кукес В. Г., Хабриев Р. У. (ред.)
Молекулярные механизмы нежелательных эффектов лекарственных средств: Руководство. М.: Издательский дом «Русский врач», 2005. – 294 с.

Слайд 21 Хронизация лекарственного гепатита

Хронизация лекарственного гепатита Ретроспективный анализ 685 б-х с острым

Ретроспективный анализ 685 б-х с острым лекарственным гепатитом и

желтухой показал , что у 8 развился ЦП ( 5 криптогенный) в среднем через 10 лет.



Björnsson E, Davidsdottir L. The long-term follow-up after idiosyncratic drug-induced liver injury with jaundice. J Hepatol 2009; 50:511-517.
years

Слайд 22 Лекарственные препараты и ЛИПП (1) Tisdale J.E., Miller

Лекарственные препараты и ЛИПП (1) Tisdale J.E., Miller D.A. Drug-indused

D.A. Drug-indused diseases. Am Soc. of Helth System Pharm,

2010

Противотуберкулезные средства (изониазид, рифампицин)
Антибиотики из группы тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин, хлортетрациклин и др.), пенициллинов (амоксициллин, бензилпенициллин и др.), макролидов (эритромицин)
Гормональные препараты (оральные контрацептивы, половые гормоны, анаболические стероиды и др.)
Противоязвенные препараты (омепразол и др.)
Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, диклофенак, напроксен, ибупрофен и др.)
Противоэпилептические, противосудорожные средства (карбамазепин, дифенил и др.)
Сульфаниламиды (сульфадиметоксин, ко-тримоксазол и др.)

Слайд 23 Статины (ловастатин, провастатин, симвастатин)
Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых канальцев

Статины (ловастатин, провастатин, симвастатин)Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых канальцев – нифедипин и

– нифедипин и ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов - эналаприл и

др.)
Противоаритмические препараты (амиодарон)
Средства, влияющие на нервную систему: антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы (диазепам), нейролептики (хлорпромазин)
Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид и др.)
Противодиабетические препараты
Цитостатики (метотрексат, циклоспорин А, и др.)
Препараты железа

Лекарственные препараты и ЛИПП (2) Tisdale J.E., Miller D.A. Drug-indused diseases. Am Soc. of Helth System Pharm, 2010

Слайд 24 Основные группы препаратов, вызвавшие ЛИПП:

Основные группы препаратов, вызвавшие ЛИПП: противоинфекционные

противоинфекционные средства

(32%)
препараты, воздействующие на центральную нервную систему (17%)
опорно-двигательный аппарат (17%)
желудочно-кишечный тракт (10%)
Из всех препаратов, вызвавших ЛПП, наиболее часто (12,8%) фиксировался амоксициллин/клавуланат
Факторами, независимо связанными с развитием фульминатной печеночной недостаточности были:
женский пол; гепатоцеллюлярное поражение
высокий уровень билирубина




R. Andrade et al. Gastroenterology, 2005

(II)

Слайд 25 Побочные эффекты растений на печень (1)
Whiting PW, Clouston

Побочные эффекты растений на печень (1)Whiting PW, Clouston A, Kerlin P.

A, Kerlin P. Black cohosh and other herbal remedies

associated with acute hepatitis. Med J Australia 2002; 177: 440-443.

Слайд 26 Побочные эффекты растений на печень (2)
Whiting PW, Clouston

Побочные эффекты растений на печень (2)Whiting PW, Clouston A, Kerlin P.

A, Kerlin P. Black cohosh and other herbal remedies

associated with acute hepatitis. Med J Australia 2002; 177: 440-443.

Слайд 27 При одновременном приеме ! 5 лекарственных средств вероятность побочных

При одновременном приеме ! 5 лекарственных средств вероятность побочных (нежелательных)

(нежелательных) явлений составляет 4%, 5-10 препаратов – 10%, 11-16 препаратов –

28%, 17-20 препаратов – 54%

Белозеров Е.С., Змушко Е.И.
Медикаментозные осложнения. Питер, 2001. 448 с.

ПОЛИПРАГМАЗИЯ

Слайд 28 В 1997 г. - Федеральный центр по изучению

В 1997 г. - Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств

побочных действий лекарств на базе кафедры общей и клинической

фармакологии РУДН
- выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией

1999 г. - функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ

"Закон о лекарственных средствах», 1998 г.
- регистрация всех случаев побочных действий и особенностей взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению

Off-label - использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению

Слайд 29 Общие принципы диагностики ЛИПП
Тщательный сбор анамнеза
Оценка временной связи

Общие принципы диагностики ЛИППТщательный сбор анамнезаОценка временной связи выявленных клинико –

выявленных клинико – лабораторных синдромов, характеризующих повреждение печени, с

приемом лекарственного препарата

Оценка динамики синдромов, характеризующих повреждение печени, с отменой лекарственного препарата
Тщательная оценка состояния больного после повторного (случайного) приема препарата
Исключение сопутствующей патологии печени



Слайд 30 Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) – критерий определения

Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) – критерий определения связи

связи ЛС с ЛИПП
8 - высоко вероятная связь,

6-8 – вероятная, 3-5 – возможная, 1-2 - маловероятная

Danan G, Benichou C. J clin epidemiol. 1993;46: 1323-1330.

Слайд 31 Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report

Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international

of an international consensus meeting. J Hepatol. 1990;11: 272–276.

(1)

Временной интервал между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции
Этиологическая связь считается: предположительной, если продолжительность интервала составляет 5-90 дней и определенной — 90 дней и более
Скорость нормализации нарушенных функций после отмены препарата
Этиологическая связь считается очень предположительной, если повышенный уровень печеночных ферментов снижается на 50% в течение 8 дней; предположительной — в течение 30 дней для гепатоцеллюлярного и 180 дней — для холестатического поражения печени

Слайд 32 Исключение других причин поражений печени
Развитие аналогичных поражений печени

Исключение других причин поражений печениРазвитие аналогичных поражений печени (по крайней


(по крайней мере, повышение уровня ферментов в

2 раза) при повторном введении препарата, если это допустимо

Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus meeting. J Hepatol. 1990;11: 272–276. (2)

Слайд 33 Основные клинико-морфологические варианты ЛИПП
Адаптация (толерантность) - транзиторное повышение

Основные клинико-морфологические варианты ЛИППАдаптация (толерантность) - транзиторное повышение аминотрансферазОстрый гепатит /

аминотрансфераз
Острый гепатит / острая печеночная недостаточность
Хронический гепатит (включая аутоиммунный

гепатит)
Стеатоз / стеатогепатит
Холестаз
Гранулематозное поражение печени
Фиброз
Цирроз
Поражение сосудов
Неопластические реакции / опухоли

значительное содержание эозинофилов
в воспалительном инфильтрате
четкая зона демаркации между некрозом
и непораженной паренхимой

Слайд 34 ОСТРЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ
Противотуберкулезные препараты
изониазид
Аминогликозидные антибиотики стрептомицин,

ОСТРЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТПротивотуберкулезные препараты изониазидАминогликозидные антибиотики стрептомицин, амикацин, рифампицинАнтигипертензивные препараты метилдофы,

амикацин, рифампицин
Антигипертензивные препараты метилдофы, атенолола, метопролола, лабетолола, ацебутолола, производных

гидролазина, эналаприла, верапамила
Противогрибковые препараты кетоконазол, флуконазол
Антиандрогенные препараты флутамид
Препараты никотиновой кислоты ниацин, эндурацин


Слайд 35 ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Слайд 36

Типы лекарственного стеатоза


Типы лекарственного стеатоза

Слайд 37 Морфологическая картина стеатогепатита
на фоне приема амиодарона

Морфологическая картина стеатогепатитана фоне приема амиодарона

Слайд 38 Лекарственно индуцированный АИГ
Оксифенизатин
Метилдопа
Нитрофурантоин
Миноциклин
Диклофенак
Пропилтиоурацил
Инфликсимаб
Аторвастатин
Вакцина против гепатита А
Амоксиклав
Эналаприл

Лекарственно индуцированный АИГОксифенизатинМетилдопаНитрофурантоинМиноциклинДиклофенакПропилтиоурацилИнфликсимабАторвастатинВакцина против гепатита ААмоксиклавЭналаприл Сульфаниламиды, изониазид


Сульфаниламиды, изониазид

Слайд 39 Типы лекарственного холестаза
Холестаз на фоне приема бисептола

Типы лекарственного холестазаХолестаз на фоне приема бисептола

Слайд 40 Лекарственное гранулематозное поражение печени
Аспирин
Аллопуринол
Диазепам
Дилтиазем
Изониазид
Пенициллин
Пероральные контрацептивы
Препараты золота
Хинидин
Фенитоин

Лекарственное гранулематозное поражение печениАспиринАллопуринолДиазепамДилтиаземИзониазидПенициллинПероральные контрацептивыПрепараты золотаХинидинФенитоин

Слайд 41 СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств

Слайд 42 ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, связанные с приемом лекарств

Слайд 43 Hy’s Rule – правило Хайя (1968 г.)
АЛТ или

Hy’s Rule – правило Хайя (1968 г.) АЛТ или АСТ >

АСТ > 3 N, или ЩФ > 1,5 N


в сочетании с об. билирубин > 3 N

« … Если в случае лекарственно-индуцированного поражения печени появляется желтуха в отсутствии обструкции желчных протоков, летальный исход следует ждать по крайне мере у 1 из 10…»

H.J. Zimmerman
1917-1999

Zimmerman Н. Clin Liver Dis 2000; 4: 73–96

Zimmerman HJ. Hepatotoxicity. The adverse effect of drugs and other chemicals
on the liver. 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. – 789 p.

Слайд 44 Критерии отмены «причинного» препарата, вызвавшего ЛИПП

При гепатоцеллюлярном типе

Критерии отмены «причинного» препарата, вызвавшего ЛИПППри гепатоцеллюлярном типе ЛИПП: АЛТ >

ЛИПП:
АЛТ > 8 N в любой момент от

начала приема препарата
АЛТ > 5 N в течение более 2 нед.
АЛТ > 3 N в сочетании с повышением уровня билирубина > 2 N
ПВ-МНО > 1,5 N

При холестатическом типе ЛИПП:
увеличение билирубина > 3 N
удлинение ПВ-МНО > 1,5 N

http://www.fda.gov/cder/guidance/7507dft. htm

Слайд 45 Задачи лечения ЛИПП
Отмена препарата,

Задачи лечения ЛИПП Отмена препарата, вызвавшего НЯ (промывание желудка,

вызвавшего НЯ
(промывание желудка, клизмы, форсированный диурез,
эфферентные методы,

трансплантация печени)
Введение антидотов
(силимарин, N-ацетилцистеин…)
Применение так называемых «гепатопротекторов»
(β-каратин, адеметионин, урсокислоты, силимарин, эссенциальные фосфолипиды…)

Слайд 46 Клинико-лабораторные синдромы, при которых эффективны эфферентные методы терапии
Паренхиматозная желтуха

Клинико-лабораторные синдромы, при которых эффективны эфферентные методы терапииПаренхиматозная желтуха (высокий


(высокий уровень билирубина)
Синдром холестаза
(кожный

зуд, высокая активность ЩФ и ГГТП)
Цитолитический синдром
(высокая активность АЛТ, АСТ)
Гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия


Слайд 47 MARS
Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система
процедура MARS-терапии (молекулярно- адсорбционная рециркуляционная

MARSМолекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Системапроцедура MARS-терапии (молекулярно- адсорбционная рециркуляционная система);

система);

Слайд 48 Препараты, содержащие естественные или

Препараты, содержащие естественные или 54 % полусинтетические

54 % полусинтетические флавоноиды

расторопши (гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор…)
Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды др. растений (хофитол, гепалив…)
Гепатопротекторы, содержащие эссенциальные 16% фосфолипиды (эссенциале, фосфоглив, эссливер…)
Органопрепараты (гепатосан и др.) 30%
Препараты разных групп (УДХК, адеметионин, орнитин-аспартат, липоевая кислота и др.)

Гепатопротекторы - препараты патогенетической направленности, препятствующие повреждающему воздействию экзогенных или эндогенных факторов на печень, усиливающие ее функцию и способствующие репаративным процессам в гепатоцитах


Слайд 49 Основные требования к «идеальному гепатопротектору» (по R. Preisig)

Основные требования к «идеальному гепатопротектору» (по R. Preisig) - Достаточно полная

- Достаточно полная абсорбция
- Наличие эффекта "первого

прохождения" через печень
- Выраженная способность связывать или предупреждать
образование высокоактивных повреждающих соединений
- Возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление
- Подавление фиброгенеза
- Стимуляция регенерации печени
- Естественный метаболизм при патологии печени
- Экстенсивная энтерогепатическая циркуляция
- Отсутствие токсичности

Preisig R. Supplements to the editorial «Liver protection therapy» // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 2007. — Bd. 59. — S. 1559—1560.

Слайд 50 Джулио. Л. Кантони, 1953 S-аденозил-L-метионин (адеметионин)

Адеметионин – естественный метаболит организма
Биодоступность

Джулио. Л. Кантони, 1953 S-аденозил-L-метионин (адеметионин)Адеметионин – естественный метаболит организмаБиодоступность при

при приеме внутрь – 5%,
при парентеральном введении –

96%

Слайд 51 Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ

Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВНПВПГормональные

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
НПВП
Гормональные контрацептивы
Анаболические стероиды
Некоторые антибиотики
Антиретровирусные препараты
Противотуберкулезные препараты
Противоопухолевые препараты
400

мг – 800 мг/сут в/в
(очень медленно) или в/м)

Порошок растворяют
только в специально прилагаемом растворителе (раствор L-лизина)

Поддерживающая терапия:
– внутрь 800-1600 мг/сут. между приемами пищи
(не менее 2-4 нед.)

Слайд 52 124

124 56 115 46

56
115

46

128

67

Vincenzi B, Santini D. Expert Opin. Drug Saf. 2011;10: 345-349.

пациентов - 5-фторурацил + оксиплатин

пациентов - гептрал 400 мг х 2 раза /сут + ХМТ

Эффективность «сопроводительной терапии»: гептрал у пациентов
с колоректальным раком, получающих полиохимиотерапию (ПХТ)

МЕ/л




47

12 курсов

Отсрочка
курса ПХТ

Отмена
ПХТ

Снижение
дозы ПХТ

%

Слайд 53 Гептрал уменьшает проявления абстинентного синдрома, улучшает функциональное состояние печени

Гептрал уменьшает проявления абстинентного синдрома, улучшает функциональное состояние печени и стимулирует

и стимулирует процессы микросомального окисления (антипириновая проба) у пациентов с

опийной наркоманией в период абстиненции

Логинов А.С., Ильченко Л.Ю., Серова Т.И., Петраков А.В., Сильвестрова С.Ю. Опыт применения гептрала у больных опийной наркоманией с поражениями печени РГЖ. - 1996. - № 1. - С. 49-53.

35 пациентов в возрасте 17-38 лет

Диагноз: опийная наркомания, 2 ст.
Абстинентный синдром
нейролептики
противоэпилептические препараты

Гептрал способствовал увеличению клиренса антипирина и снижению периода полувыведения антипирина

Слайд 54 Mato J.M., Camara J. Fernandez de Paz J.

Mato J.M., Camara J. Fernandez de Paz J. et al. S–adenosylmethionine

et al. S–adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: A randomized,

placebo–controlled, double–blind multicenter clinical trial. Hepatol. 1999; 30:1081–1089.

Адемет: SAMe (Ademethionine) - S-Аденозил-L-метионин

123 пациента с алкогольным ЦП
84% - гистолог. подтверждение ЦП

1200 мг SAMe в cутки (n=62)
1200 мг плацебо (n=61)

Длительность терапии 2 года

Летальность в 2,5 раза ниже в группе, получавших SAMe (12% vs 29%)
(при исключении пациентов
с ЦП класса С по Child-Pugh, n=8)


Выживаемость - 90% SAME vs 73% - плацебо

Слайд 55 УРСОДЕОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА
Цитопротективное
Литолитическое
Антиоксидантное
Антиапоптотическое
Холеретическое
Гипохолестеринемическое
Иммуносупрессивное


А
HO




СOOH
D
OH
3a,7b-дигидрокси-5b-холановая кислота


7β
УДХК –

УРСОДЕОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТАЦитопротективное ЛитолитическоеАнтиоксидантное АнтиапоптотическоеХолеретическоеГипохолестеринемическоеИммуносупрессивноеАHOСOOHDOH3a,7b-дигидрокси-5b-холановая кислота7βУДХК – 7-бета-эпимер хенодеоксихолевой кислотыУДХК –

7-бета-эпимер хенодеоксихолевой кислоты
УДХК – третичная желчная кислота,

образуется эндогенным путем в организме человека; 3% всего пула желчных кислот
УДХК – наиболее гидрофильная из желчных кислот
УДХК – первое сообщение об использовании при ХЗП в 1961 г.

13-15 мг/кг

Слайд 56 Легалон
Силимарин - четыре изомера флавонолигнана -силибинин, изосилибинин, силикристин,

ЛегалонСилимарин - четыре изомера флавонолигнана -силибинин, изосилибинин, силикристин, силидианин, выделенных

силидианин, выделенных из экстрактов плодов расторопши пятнистой (Cardui mariae

fructus) – чертополоха
Строго стандартизированный силимарин
(силибинин, силикристин, силидианин - 3:1:1)  
Силибинин - основное фармакологическое активное вещество
70 мг силимарина (30 мг силибинина в 90 г экстракта)
140 мг силимарина (60 мг силибинина в 180 мг экстракта)














70-140 мг х 3
не менее 3 мес.

Слайд 57 Расторопша пятнистая (молочный чертополох)

Расторопша пятнистая (молочный чертополох)

Семена

Главный активный ингредиент
Силибин
≥ 55% (ВЭЖХ)

Слайд 58 Профилактика ЛИПП (1)
Соблюдение дозы, кратности и длительности приема

Профилактика ЛИПП (1)Соблюдение дозы, кратности и длительности приема и пути введения

и пути введения лекарственного препарата

Не рекомендовать препараты с потенциальным

гепатотоксическим действием пациентам с факторами риска

Избегать полипрагмазии, особенно включая растительные компоненты

Учитывать лекарственные взаимодействия

Биохимический мониторинг при терапии

Галимова С.Ф. РЖГГК, 2014; 1: 21-27.

Слайд 59 АБП, которые не требуют коррекции дозы даже в

АБП, которые не требуют коррекции дозы даже в случае терминальных стадий

случае терминальных стадий цирроза печени
Цефалоспорины I-IV (цефазолин; цефуроксим; цефотаксим,

цефтриаксон, цефтазидим; цефепим…)

Монобактамы (азтреонам)

Карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем, дорипенем)

Макролиды: кларитромицин, азитромицин

Фторхинолоны (ципрофлоксацин)

Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин - коррекция дозы
требуется при сопутствующем нарушении ренальной функции)

Оксазолидиноны (линезолид)

Гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин)

Полимиксины

Perianez-Parraga et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 165-184.

Слайд 60 1 drink (дринк) эквивалентен:
12 мл 100%

1 drink (дринк) эквивалентен: 12 мл 100% этанола 30 мл водки

этанола
30 мл водки (40°)
100 мл сухого

вина (12°)
40 мл пива (5°)


Нет безопасных доз алкоголя!


Доза алкоголя (по Widmark)
в г/100 мл напитка = об% х 0.8

*Не более 2 стандартных доз в день
(140 мл этанола в нед.) – для женщин
Не более 3 стандартных доз в день
(210 мл этанола в нед.) – для мужчин

Превышение потребления
60 - 80 г/сут
(0,8 - 1,0 г / 1 кг / сут)
увеличивает риск развития висцеральных поражений

1 unit = 8 мл 100% этанола

*World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis // J Clin Gastroenterol 2014;48: 467-473

Слайд 61 Межлекарственные взаимодействия
www.hep-druginteractions.orgreport

Нежелательные явления
Drug-Induced Liver Injury (DILI)
http:livertox.nih.gov


Межлекарственные взаимодействияwww.hep-druginteractions.orgreportНежелательные явления Drug-Induced Liver Injury (DILI)http:livertox.nih.gov

Слайд 62

Слайд 63 Профилактика ЛИПП (1)
Соблюдение дозы, кратности и длительности приема

Профилактика ЛИПП (1)Соблюдение дозы, кратности и длительности приема и пути введения

и пути введения лекарственного препарата
Не рекомендовать препараты с потенциальным

гепатотоксическим действием пациентам с факторами риска
Избегать полипрагмазии, особенно включая растительные компоненты
Учитывать лекарственные взаимодействия
Биохимический мониторинг при терапии

цит. по Галимовой С.Ф. РЖГГК, 2014; 1: 21-27.

Слайд 64 Обязательно информировать пациента о возможных рисках и мерах

Обязательно информировать пациента о возможных рисках и мерах безопасностиСообщать пациенту о

безопасности
Сообщать пациенту о препаратах, имеющих сходную с «причинным» средством

структуру
Осуществлять раннюю диагностику
лекарственных поражений печени
Минимизировать употребление алкоголя, воздействие профессиональных вредностей
Проводить лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет и др.)

Профилактика ЛИПП (2)

цит. по Галимовой С.Ф. РЖГГК, 2014; 1: 21-27.

Слайд 65 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Noli nocere, si juvare non potes!
Не

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!Noli nocere, si juvare non potes!Не вреди, если не можешь помочь!

вреди, если не можешь помочь!

  • Имя файла: lekarstvennye-porazheniya-pecheni.pptx
  • Количество просмотров: 150
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Понятие и виды цен. (Лекция 1)
Следующая - Реализация государственной политики в сфере социальной поддержки многодетных семей

Похожие презентации

Геморрагическая лихорадка Эбола Геморрагическая лихорадка Эбола 107
Лейкодистрофии Лейкодистрофии 142
История изучения ДЦП История изучения ДЦП 154
ЗНАЧЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЗНАЧЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 182
Қазақстандағы жұмысшылардың діріл аурушаңдығының деңгейін динамикалық бағалау Қазақстандағы жұмысшылардың діріл аурушаңдығының деңгейін динамикалық бағалау 111
Қазақ қоғамының әлеуметтік-саяси құрылымы Қазақ қоғамының әлеуметтік-саяси құрылымы 136
Актуальные аспекты в организации работы медицинских сестер при оказании экстренной медицинской помощи Актуальные аспекты в организации работы медицинских сестер при оказании экстренной медицинской помощи 113
Виды опухолевого атипизма Виды опухолевого атипизма 108
Ацетонемический синдром Ацетонемический синдром 111
Расстройства местного кровообращения Расстройства местного кровообращения 135
Даун синдромы Даун синдромы 147
детские инфекции детские инфекции 152
Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца 121
Выпадение прямой кишки Выпадение прямой кишки 119
Дерматиты, экземы, токсидермии Дерматиты, экземы, токсидермии 140
Иммунология. Гиперчувствительность Иммунология. Гиперчувствительность 146
Медициналық мәселелерді шешуде биотехнологиялық жетістіктерді қолдану. Геномика және протеомика Медициналық мәселелерді шешуде биотехнологиялық жетістіктерді қолдану. Геномика және протеомика 142
Этические комитеты: история создания и функции в медицинских организациях Этические комитеты: история создания и функции в медицинских организациях 118
Неингаляционные виды наркоза Неингаляционные виды наркоза 152
Влияние жевательной резинки на кислотно-щелочной баланс полости рта Влияние жевательной резинки на кислотно-щелочной баланс полости рта 133
Боль и обезболивание Боль и обезболивание 210
Государственный семенной контроль Государственный семенной контроль 120
Артрология. Учение о соединении костей Артрология. Учение о соединении костей 130
Бруцеллёз Бруцеллёз 153
Шовный материал в хирургии Шовный материал в хирургии 118
Болезни носоглотки Болезни носоглотки 122
Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях 111
Ботулизм. Возбудитель ботулизма Ботулизм. Возбудитель ботулизма 153
Кашель или затрудненное дыхание Кашель или затрудненное дыхание 117
Серологические реакции Серологические реакции 128