Слайд 2
Наследственный нефрит (Синдром Альпорта) - наследственное заболевание, характеризующееся
поражением почек с изменениями мочевого осадка ( гематурия ,
протеинурия , лейкоцитурия , бактериурия ), нарушениями слуха . Иногда наблюдаются пороки развития почек, органов зрения.
Слайд 3
В 1927 г. A Alport впервые выявил тугоухость
у нескольких родственников с гематурией
В 1972 г. у
больных с наследственной гематурией при морфологически исследовании почечной ткани Hinglais et al. выявили неравномерное расширение и расслоение гломерулярных базальных мембран.
В 1985 г. была идентифицирована генетическая основа наследственного нефрита - мутация в гене коллагена IV типа (Fiengold et al., 1985).
Слайд 4
Эпидемиология
Распространенность синдрома Альпорта составляет 1 случай на 5000
населения.
В Германии синдром Альпорта диагностируется при 17 из
1000 нефробиопсий, 3% случаев хронической почечной недостаточности у детей связано с синдромом Альпорта.
2,3% почечных трансплантаций проводится пациентам с синдромом Альпорта.
Из возможных типов наследования сцепленное с Х-хромосомой - наиболее распространено при этой патологии.
Y. Uraoka и соавт. обнаружили, что 17,2% японских детей с синдромом Альпорта не имеют семейного анамнеза почечного заболевания.
По данным R. Shaw и R. Kallen, частота мутаций составляет 1 на 100 000 населения.
Слайд 5
Генетическая основа болезни - мутация в гене а-5
цепи коллагена IV типа. Этот тип универсален для базальных
мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена. В последнее время указывают на возможность применения ДНК-зондов для пренатальной диагностики наследственного нефрита.
Выделяют три варианта наследственного нефрита
I вариант - клинически проявляется
нефритом с гематурией, тугоухостью и поражением глаз.
Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН.
Тип наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и расщепление.
Слайд 7
II вариант- клинически проявляется нефритом с гематурией без
тугоухости. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН.
Тип наследования
- доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется истончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно laminadensa).
Слайд 8
III вариант - доброкачественная семейная гематурия.
Течение благоприятное,
хроническая почечная недостаточность не развивается. Тип наследования - аутосомно-доминантный
или аутосомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у женщин отмечено более тяжелое течение заболевания.
Слайд 9
Синдром Альпорта - наследственный нефрит с поражением слуха.
В основе
лежит сочетанный дефект структуры колагена базальной мембраны клубочков почек,
структур уха и глаза. Ген классического синдрома Альпорта расположен в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы.
В большинстве случаев наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В связи с этим у мужчин синдром Альпорта протекает тяжелее, так как у женщин функция мутантного гена компенсируется здоровым аллелем второй, неповрежденной хромосомы.
Слайд 10
Коллаген IV типа, входящий в состав гломерулярной базальной
мембраны, состоит в основном из двух а1-цепей (IV) и
одной а2-цепи (IV), а также содержит а3, а4, а5-цепи.
Слайд 11
Структура коллагена IV типа при нормальных и
измененных альфа-цепях коллагена: 1 – норма. Все три альфа-цепи
сохранны. Происходит скручивание молекулы коллагена; 2 – делеция COL4A5. Отсутствует альфа-5-цепь коллагена. Не происходит скручивания молекулы коллагена; 3 – точечная мутация COL4A5. Изменения альфа-5-цепи коллагена незначительны. Локальные нарушения скручивания молекулы коллагена
Слайд 14
Морфологически при электронной микроскопии выявляется истончение и расслоение
гломерулярных базальных мембран (особенно lamina densa) и наличие электронно-плотных
гранул.
Гломерулит при синдроме Альпорта всегда носит иммунонегативный характер, что отличает его от гломерулонефрита.
Характерны развитие атрофии канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация, наличие "пенистых клеток" с включениями липидов - липофагами.
При прогрессировании заболевания выявляется утолщение и выраженная деструкция базальных мембран клубочков.
Слайд 15
Полиморфизм ультраструктуры БМ клубочкового капилляра. Участки различной толщины,
потеря трехслойности, расслоение и дезорганизация плотной пластины (Lamina densa).
Больной С. 8 лет. Диагноз: синдром Альпорта (×15 000)
Слайд 16
Симптомы включают в себя:
Аномальный цвет
мочи,
Отёки,
Кровь в моче,
Снижение или потеря зрения (чаще встречается у мужчин),
Боль
в пояснице,
Потеря слуха (чаще встречается у мужчин),
Отеки вокруг глаз
Слайд 17
Клиническая картина синдрома Альпорта, регулярно повторяющаяся в семье,
обычно соответствует какому-либо фенотипу, хотя выраженность симптомов может меняться
от человека к человеку и в зависимости от возраста и пола. Большинство семей с этой патологией хорошо вписываются в следующую классификацию:
1) доминантный юношеский нефрит с тугоухостью(до 31 лет);
2) Х-сцепленный юношеский нефрит с тугоухостью;
3) Х-сцепленный нефрит с тугоухостью у взрослых;
4) Х-сцепленный нефрит без экстраренальных проявлений;
5) аутосомно-доминантный нефрит с тугоухостью и тромбоцитопатией, соответствующий по McKusick категории N 15365 (синдром Эпштейна);
6) аутосомно-доминантный нефрит юношеского типа с тугоухостью.
Слайд 18
Фрагмент родословной семьи С. Диагноз: синдром Альпорта
Слайд 19
В начальной стадии болезни самочувствие ребенка страдает мало,
характерной особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома:
гематурия
различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев.
протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса протеинурия нарастает.
Слайд 20
В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение
общего состояния больного: появляются интоксикация, мышечная слабость, артериальная гипотония,
часто нарушение слуха и нарушение зрения(в 20% случаев ).
Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты.
Снижение слуха при синдроме Альпорта может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6-10 лет. Начинается снижение слуха у детей с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость.
Слайд 21
Для наследственного нефрита характерна стадийность течения болезни: сначала
латентная стадия или скрытых клинических симптомов, проявляющаяся минимальными изменениями
мочевого синдрома, затем наступает постепенная декомпенсация процесса со снижением почечных функций с манифестными клиническими симптомами (интоксикация, астенизация, отставание в развитии, анемизация).
Слайд 22
Диагностика синдрома Альпорта.
Предложены следующие критерии:
гематурия или смерть от
хронической почечной недостаточности в семейном анамнезе;
гематурия или
нефротический синдром у пациента;
изменения гломерулярных базальных мембран при электронной микроскопии биоптата почки;
снижение слуха по данным аудиограммы;
врожденная патология зрения
Слайд 23
Диагноз синдрома Альпорта считается правомочным в случаях обнаружения
у больного 3 из 5 типичных признаков:
наличие
в семье гематурии и хронической почечной недостаточности,
присутствие у больного нейросенсорной тугоухости, патологии зрения,
обнаружение при электронно-микроскопической характеристике биоптата признаков расщепления гломерулярной базальной мембраны с изменением ее толщины и неравномерностью контуров.
Слайд 24
ДИАГНОЗ
Важно составление родословной и обнаружение лиц как с
сочетанием нефрита и глухоты, так и с доброкачественной гематурией,
тухоухостью, ХПН.
Диагноз подтверждают при биопсии почек, обнаружении в моче D/L-3-гидроксипролина, глюкозилгалактозилоксилизина.
У части больных выявляют сужение прилоханочного отдела мочеточника, удвоение, незавершенный поворот почек.
Слайд 25
Дифференциальная диагностика
Затруднен дифференциальный диагноз синдрома Альпорта с болезнью
тонких базальных мембран, для которой характерны аутосомно-доминантное наследование гематурии,
равномерное истончение гломерулярных базальных мембран и относительно благоприятный прогноз .
При болезни Шарко-Мари-Тута семейное сочетание нефропатии, тугоухости, фокально-сегментарного гломерулосклероза и расслоения плотной пластинки гломерулярных базальных мембран сопровождается мышечной атрофией.
Слайд 26
Нефропатия и тугоухость при синдроме Branchio-Oto-Renal сочетается с
рудиментарными остатками жаберных щелей .
Для синдрома Макла-Уэльса характерны
аутосомно-доминантное наследование, повышение СОЭ, частое развитие хронической почечной недостаточности, озноб и уртикарная сыпь (в дебюте), тугоухость, глаукома и нефротический синдром (впоследствии).
При синдроме Альстрема пигментная дегенерация сетчатки, нейросенсорная тугоухость и нефропатия сочетаются с сахарным диабетом и ожирением.
Слайд 27
Лечение синдрома Альпорта.
Специального лечения не существует. Лечение сводится
к устранению тех или иных симптомов болезни, борьба с
почечной недостаточностью по всем тем же прицепам, как и пациентов с обычной почечной недостаточностью.
Слайд 28
Исследование
Медико-генетического центр РАМН было проведено молекулярно-генетический анализ 16
детям, определил наличие мутации в гене COL4A5 у 11
больных.
Среди наблюдаемых больных 50% пациентов имели Х-сцепленный вариант без экстраренальных изменений, у 48% детей имело место сочетание патологии почек с тугоухостью и/или нарушениями зрения. В 2% случаев был определен аутосомно-доминантный тип наследования.
В процессе наблюдения за больными с наследственным нефритом оказалось, что ХПН развилась в 18,2% случаев, причем не только во взрослом состоянии.
Слайд 29
Среди наблюдаемых больных у 4 мальчиков терминальная стадия
ХПН наступила в 14–15 лет, что потребовало проведения трансплантации
почки.
У двоих из этих пациентов в последующем родились дети, обе девочки страдают СА. Изучение характера прогрессирования НН показало, что нередко у детей после 9 лет к гематурии присоединяется протеинурия, степень которой нарастает с возрастом больных.
После 12 лет отмечается снижение клубочковой фильтрации, а повышение артериального давления и постепенное повышение уровня креатинина крови происходит после 14–15 лет.