Презентация на тему Организация и принципы работы детской поликлиники

помощь, соответствующую наивысшим стандартам, которая может быть реально обеспечена.

Государства должны делать особый упор на предоставление первичной медико-санитарной помощи, профилактику болезней, санитарную пропаганду и сокращение детской смертности. Они должны делать все необходимое, чтобы ни один ребенок не был лишен доступа к услугам эффективного здравоохранения.

заболеваний взрослого и пожилого человека.
Первичная профилактика определяет конеч-ные результаты

деятельности детских врачей.
Врач педиатр- единый специалист по всем проблемам, возникающим у здорового и больного ребенка.
Перспективный мониторинг здоровья детского населения, профилактика инфекционных и соматических заболеваний.

обеспечивающее первичную медико-санитарную помощь
Медицинская помощь в государственной и муници-пальной

системах здравоохранения является бесплатной
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает: первую и неотложную медицинскую помощь; первич-ные профилактические мероприятия; диагностику и лечение различных заболеваний и состояний; клини-ко-экспертную деятельность; диспансерное наблюде-ние здоровых, групп риска и больных… и т. д. (Приказ МЗСР РФ от 29.07.2005 №487 « Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»)

23. 01. 2007 №56 «Об утверждении примерного порядка организации

деятельности и структуры детской поликлиники»

Детская поликлиника создается как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение для оказания по территориаль-ному принципу первичной медико-санитарной помощи детскому населению
Помощь оказывается врачами-педиатрами участковыми лечебно-профилактического отделения, врачами-специалис-тами консультативно-диагностического отделения, врачами отделений неотложной помощи, восстановительного лечения, медико-социальной помощи, а также в образовательных учреждениях
Взаимодействие с территориальными учреждениями здравоохранения и образования
Главный врач назначается и освобождается органом местного самоуправления

и состояний
Антенатальная охрана плода
Патронажи новорожденных и детей раннего возраста
Первая

и неотложная медицинская помощь
Динамическое медицинское наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием детей, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами
Проф. мероприятия по предупреждению и снижению заболевае-мости, инвалидности, смертности
Диспансерное наблюдение здоровых, больных детей, подростков
Медико-социальная экспертиза
Работа в образовательных учреждениях
Охрана репродуктивного здоровья подростков, профессиональная ориентация, подготовка юношей к военной службе
Медицинская помощь по восстановительной медицине
Сохранение и пропаганда грудного вскармливания

№28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового»
Специалист, имеющий высшее медицинское

образова-ние по специальности «педиатрия» или «лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «педиатрия».
Врач-педиатр участковый оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформиро-ванному преимущественно по территориальному принципу и на основе свободного выбора врача пациентами.
Осуществляет свою деятельность в медицинских организациях муниципальной системы здравоохра-нения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям.

за физическим и нервно-психическим развитием детей
Осуществляет работу по охране

репродуктивного здо-ровья подростков, антенатальной профилактике
Проводит первичный патронаж новорожденных и де-тей раннего возраста в установленные сроки
Организует и принимает участие в проведении профи-лактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки
Разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, рационального питания, мероприятий по про-филактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и др. заболеваний

подготовку детей к поступлению в обра-зовательные учреждения
Обеспечивает поступление информации

о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки и попечительства
Обеспечивает проведение мероприятий по профилак-тике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции
Обеспечивает медицинскую помощь юношам в период подготовки к военной службе

лечебную работу на до-му и в амбулаторных условиях
Обеспечивает своевременное

направление детей на консультацию к врачам-специалистам, при соответ-ствующих показаниях- на госпитализацию
Проводит динамическое наблюдение за детьми с хро-нической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения
Обеспечивает работу стационара на дому
Обеспечивает выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов

лекарст-венного обеспечения детей, имеющих право на полу-чение набора социальных

услуг
Выдает заключение о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения
Осуществляет диспансерное наблюдение детей с нас-ледственными заболеваниями, выявленными в ре-зультате неонатального скрининга
Своевременно направляет извещения в установленном порядке в территор. органы Роспотребнадзора о случаях инфекционных заболеваний и поствакци-нальных осложнений
Проводит работу по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей

из прикрепившегося контингента
Ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализируя

состояние здоровья прикреплен-ного контингента к врачебному педиатрическому участку и деятельность врачебного педиатрического участка
Проводит подготовку медицинской документации по переводу детей по достижении соответствующего воз-раста в городскую (районную) поликлинику
Руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной ме-дико-санитарной помощи

от 19.04.2007 № 283)
Цель введения критериев оценки эффективности- оперативный

анализ внутри лечебно-профилактичес-кого учреждения диагностической, лечебно-профилак-тической и организационной работы на педиатричес-ком участке для улучшения качества оказания меди-цинской помощи прикрепленному контингенту и мони-торинга состояния здоровья детей
Основные учетные медицинские документы при оценке эффективности работы:
-история развития ребенка (№ 112-у)
-паспорт врачебного участка (педиатрического) (№ 030-у-пед)
-ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (№ 039-у-02)

патронажем детей первого года жизни
Полнота охвата профилактическими осмотрами детей

(не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам; на первом году жизни ребенка-100% в 1 мес., 3 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес.)
Полнота охвата профилактическими прививками в со-ответствии с Национальным календарем (не менее 95% от общего числа детей подлежащих прививкам)
Удельный вес числа детей первого года жизни, находя-щихся на грудном вскармливании (в 3 мес. - не менее 80%, в 6 мес. - не менее 50 %, в 9 мес. - не менее 30%)

неорганизованных детей определенного декретированного возраста)
Охват беременных дородовым патронажем (ранним

и поздним)
Охват беременных занятиями в очной школе матерей
Ранний врачебный охват новорожденных наблюдением
Систематичность наблюдения врачом и медсестрой детей первого года жизни
Полнота охвата профосмотрами ( для декретированных возрастных групп)
Удельный вес профилактических посещений участко-вого педиатра
Частота грудного вскармливания
Показатель охвата детей иммунизацией

всех факторов риска и прогнозирование формирования той или иной

пато-логии у плода и составление плана по коррекции влияния неблагоприятных факторов (соматический и генитальный статус женщины, предыдущий акушер-ский анамнез, наследственность и состояние здоровья предыдущих детей, профессиональные вредности, образ жизни, вредные привычки)
Подготовка к грудному вскармливанию
Профилактика витаминной и минеральной недоста-точности

влияние всех возможных факторов риска на здоровье будущего ребенка

и эффективность мероприятий по их кор-рекции
Подготовка к грудному вскармливанию (техника кормлений, сцеживаний, профилактика мастита, лактостаза и гипогалактии)
Подготовка квартиры, кроватки, предметов ухода за новорожденным
Рациональное питание, профилактика витамино-минеральной недостаточности, изменение образа жизни

из роддома (в первые трое суток, если новорожденный здоров)
Уточнить

и оценить социальный, генеалогический и биологичес-кий анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и сведения из обменной карты новорожденного (ф-113-у)
Вопросы и проблемы вскармливания новорожденного
Объективное обследование новорожденного
Заключение по диагнозу, группе здоровья и группе риска
План диспансеризации на первый месяц
Рекомендации по вскармливанию, режимным моментам, вопросам ухода
Профилактика гипогалактии, витаминной и микронутриентной недостаточности, питание кормящей женщины
Максимальное соблюдение принципа профессиональной этики, внутренней культуры, доброжелательность и торжественность обстановки

слизистых, наличие отеков, пастоз-ности, цианоза, «переходные состояния», след от

БЦЖ
Телосложение и питание
Поза, мышечный тонус, двигательная активность
Состояние костной системы
Состояние органов дыхания
Состояние сердечно-сосудистой системы
Осмотр живота (пупочное кольцо и пупочная ранка, размеры печени, селезенки, половые органы, частота и характер стула)
Неврологический статус (положение, поза, реакции на раздражители, спонтанная двигательная активность, крик, безусловные рефлексы в положении на спине, в вертикальном состоянии и в положении на животе)

№ 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в

течение первого года жизни

Патронажи участкового педиатра на 14-й и 21-й день жизни, по показаниям (группа здоровья) -на 10, 14, 21-й день жизни
Патронажи медсестры не менее 2-х раз в неделю
В течении первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказывают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому
Комиссионный осмотр в 1 месяц жизни в поликлинике (невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, педиатр, зав. педиатрическим отделением, аудиологический скрининг, УЗИ тазобедренных суставов)
Оценка физического развития на основании антропометри-ческих показателей, нервно-психического развития, определение группы здоровья, выделение групп риска
План диспансерного наблюдения в течение первого года жизни

сохраняются в периоде новорожденности, трансформируются в группы риска детей

раннего возраста
1 группа- риск развития патологии ЦНС
2 группа- риск внутриутробного инфицирования
3 группа- риск развития трофических нарушений и эндокринопатий
4 группа - риск развития врожденных пороков органов и систем
5 группа -социальный риск

от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения

ребенка в течение первого года жизни

Врач педиатр-ежемесячно: оценка анамнеза, выявле-ние групп риска, прогноз состояния здоровья, направ-ленность риска, оценка сведений предыдущего перио-да, физического развития, нервно-психического разви-тия, оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма, заключение по состоянию здоровья, рекомендации.
Невролог-3, 6, 12 мес., детский стоматолог и детский хирург- 9 и 12 мес., ортопед, офтальмолог, оторинола-ринголог-12 мес., гинеколог детский- до 3-х мес. и в12 мес. девочек.
Постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме №030-у.

году-раз в квартал, на 3-м году- раз в 6

мес., на 4-м, 5-м, 6-м годах жизни- раз в год в месяц своего рождения.
На каждом осмотре педиатр должен: исследовать состояние здоровья по принятым критериям, провести комплексную оценку состояния здоровья с определением группы здоровья и группы риска, дать рекомендации в зависимости от состояния здоровья, оформить эпикриз в истории развития ребенка.
На 2-м году жизни- стоматолог.
В 3, 5, 6, 7 лет- хирург, ортопед, офтальмолог, отоларинголог, невролог, стоматолог.
С 4 лет всех детей консультирует логопед, по показаниям- психиатр.
При оформлении в ДОУ- дерматолог, психолог и логопед.

гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию ( приказ МЗ и СР РФ

от 22.03.2006 г. №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследствен-ные заболевания») - на 4 день жизни у доношенного и на 7 день у недоношенного.
В возрасте 1 мес.- аудиологический скрининг и УЗИ тазо-бедренных суставов.
В 3 мес.- анализ крови и мочи, в 12 мес. - анализ крови и мочи, ЭКГ.
В группах риска- дополнительно в 1 мес. и 9 мес.- анализ крови и мочи, в 9 мес.- ЭКГ.
Ежегодно- анализы крови, мочи, кала на яйца глистов.
С4 лет- определение остроты зрения, слуха, плантография, измерение АД.

развитию патологии ЦНС (перенесшие перинатальное поражение ЦНС).
Дети, имеющие риск

по анемии, ЖДС, реконвалес-центы анемии.
Дети, имеющие риск по развитию хронических рас-стройств питания.
Дети с аномалиями конституции.
Дети, страдающие рахитом 1, 2 степени.
Дети, рожденные с крупной массой тела. («крупный плод»).
Дети, перенесшие гнойно-воспалительные заболева-ния, внутриутробную инфекцию.
Часто и длительно болеющие дети.
Дети из приоритетных семей.

риска. Определение задач наблюдения (предупреждение развития пато-логических состояний и

заболеваний)
Профилактические осмотры врача-педиатра и врачей других специальностей (сроки и кратность)
Лабораторно-диагностические, инструментальные исследования.
Особенности проведения профилактических осмот-ров, профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия (питание, режим, массаж, гимнастика, немедикаментозная и медикаментозная реабилитация)
Критерии эффективности наблюдения.
План наблюдения отражается в форме 112-у.

и(или) хронических заболеваний (с учетом клиническо-го варианта и фазы

течения патологического процесса)
Уровень функционального состояния основных систем организма
Степень сопротивляемости организма неблагоприят-ным внешним воздействиям
Уровень достигнутого развития и степень его гармо-ничности
Приказ МЗ РФ от 30. 12. 2003 г. №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

имеющие отклонений в состоянии здоровья и факторов риска)
2 Группа-

в зависимости от количества и направлен-ности факторов риска, а также от их потенциальной или фактической реализации, делится на варианты: А и Б
3 Группа- наличие хронического заболевания в стадии компенсации
4 и 5 Группы- по аналогии с соответствующими группами детей более старшего возраста
По окончании периода новорожденности переходит в группу здоровья детей раннего возраста ( Приказ № 621)

сентября 1998 “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”.
Постановление правительства РФ №

885 от 2.08.99 “Перечень пост-вакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь и профилактическими прививками по эпидпоказаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий”.
Постановление правительства России № 1013 от 27.12.00 “О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них пост-вакцинальных осложнений”.
-Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области № 1011/360 от 17.09.2009 г. “ Об утверждении основных положений иммунизации населения Челябинской области”.
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26. 01. 2009 г. N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"

всеми видами вакцин, включенными в национальный календарь
быть ознакомленным со

всеми возможными реакциями и осложнениями вследствие вакцинального процесса, а также последствиями тех инфекционных заболеваний, которые могут наступить из-за отсутствия вакцинации
добровольно отказываться от вакцинации (оформив этот отказ в письменном виде) и не преследоваться за это по закону
гражданам и их детям не может быть отказано в приеме в детские дошкольные, школьные или оздоровительные учреждения, летние лагеря и т.д. (по причине отсутствия прививок), за исключением случаев неблагополучной эпидемиологической ситуации
получать социальные пособия и компенсации в случае поствакцинальных реакций, осложнений. В случае смерти, потери трудоспособности, инвалидизации- пенсии и пособия.
Обязанности: при отсутствии иммунопрофилактики четко выполнять предписания медицинских работников
в письменной форме подтвердить отказ от профилактических прививок

прививок)
КЭС – ф. № 58 (на все сильные реакции

и осложнения)
Прививочный сертификат
Журнал учета профилактических прививок
Паспорт участка

в организме (в функционировании отдельных его систем), вызванный вакцинальным

процессом и связанный с ним по времени.
Поствакцинальные реакции однотипны для каждого вида вакцин, а при применении живых вакцин – специфичны. Поствакцинальные реакции характеризуются кратковременным и циклическим течением и не приносят серьезных расстройств жизнедеятельности организма.
Реакции классифицируются на общие и местные, слабые, средней силы и сильные. Сильные реакции – температура > 40о и/или отек и гиперемия в месте инъекции > 8 см в диаметре.
Поствакцинальное осложнение – тяжелое и/или стойкое нарушение состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

не позднее 48 часов после АКДС, АДС, АДСМ.
Специфические реакции

на живые вакцины – не ранее 4-5-х и не позднее 12-14 суток для коревой, и 21-х суток для паротитной вакцины.
Аллергические реакции немедленного типа возникают в течение 2-4-х часов.
Менингеальные явления могут возникать на 3-4-ой неделе после введения паротитной вакцины и не характерны для реакций после АКДС, АДС и коревой вакцины.
Энцефалит (энцефалопатия) после АКДС возникает не позднее первых 7 дней. Энцефалит после коревой прививки – в конце 2-3-ей недели.
Катаральный синдром является специфической реакцией на коревую вакцину, возникает с 4-5 по 12-14 день после вакцинации, для других вакцин не характерен.
Кишечный, почечный синдромы и ДН не характерны для осложнений и реакций на какие-либо прививки.
Для полиомиелитной вакцины характерным осложнением является вакциноассоциированный полиомиелит, вялые парезы и параличи без нарушения чувствительности.
Для вакцины БЦЖ характерным осложнением является остеит, остеомиелит БЦЖ-этиологии и генерализованная БЦЖ- инфекция.

отклонений в состоянии здоровья к моменту вакцинации
Оптимальный выбор

времени и сроков вакцинации
Санация всех очагов инфекции к моменту вакцинации
Вакцинация под “лекарственным прикрытием” детей с хроническими заболеваниями
Отслеживание ребенка в поствакцинальном периоде
Первый день медотвода должен стать первым днем подготовки к вакцинации
Главная цель вакцинации- формирование качественного иммунитета

ребенка
Общая подготовка- систематическое профилактическое наблюдение
Специальная подготовка (сапросветработа с родителя-ми

участковой медсестры, персонала кабинета по вос-питанию здорового ребенка, диспансерное наблюдение участковым педиатром, врачами-специалистами, проведение лабораторных исследований за 2-3 месяца до поступления)
Оздоровление и лечение в зависимости от состояния здоровья и результатов последней диспансеризации
Прогноз тяжести течения адаптации по данным анамне-за и состоянию здоровья
Направление на адаптационную комиссию
Заполнение медицинской карты (Ф- 026-у)

и собственно адаптация.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая двух

вариантов течения (А- развитие хронической соматической патологии, Б- развитие неврозов, нев-ротических реакций, неврологических расстройств)
Критерии тяжести: речевая и эмоциональная активность, контакт со взрослыми и сверстниками, темпы прибавки массы и роста или отставание по показателям физического развития, кратность и тя-жесть острых заболеваний, наличие осложнений
Продолжительность от 10-20 до 60 дней и более

полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам должна составлять

не менее 90%; удельный вес детей, снятых по выздоровлению, а также с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10 % по каждому показателю; динамика численности детей-инвалидов.
Полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, состоящих под диспансерным наблюдением- удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, получивших противорецидивное лечение; удельный вес выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов; обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов

показателя первичной заболеваемости (в % от количества детей на

участке); показателя общей заболеваемости (распространенности)
Анализ случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни
Анализ случаев досуточной летальности детей в стационаре

по нозологиям.
Смертность в районе деятельности, по воз-растным группам.
Участковость на

дому, на приеме.
Активность посещений на дому.
Структура (состав) диспансерных больных.
Полнота и своевременность охвата диспан-серным наблюдением, удельный вес вновь взятых под диспансерное наблюдение, охват больных противорецидивным лечением.
Среднегодовая нагрузка на врача в 1 час.

работы участкового педиатра на дому: 2 посещения в час.
Непрерывность

наблюдения больного ребенка на дому - активные посещения.
Новорожденные дети с острыми заболеваниями гос-питализируются в обязательном порядке.
Дети грудного возраста осматриваются на дому еже-дневно до полного выздоровления.
Дети старше года осматриваются в зависимости от тяжести состояния.
В поликлинику приглашаются только реконвалесценты.
Оказание неотложной помощи на дому.
Направление в стационар по тяжести состояния или по эпидпоказаниям.

выявления заболевания стационарно или амбулаторно.
Оформление документации: статталон (Ф-025-у), контрольная

карта диспансерного больного (Ф-030-у).
Составление плана диспансерного наблюдения на календарный год.
Эпикриз в конце каждого календарного года.
При каждом диспансерном осмотре: выявление жалоб, специфических симптомов, объективный осмотр с уче-том характера патологии, заключение по диагнозу (пе-риод и тяжесть заболевания, осложнения), сопутствую-щая патология, оценка физического и полового разви-тия, группа здоровья, группа физической активности, рекомендации по реабилитации.

основного заболевания.
Профилактика острых интеркуррентных заболеваний, которые могут повлиять на

утяжеление основного.
Не допустить развития осложнений и перехода в более тяжелую форму заболевания.
Санация хронических очагов инфекции.
Социальная и физическая адаптация (ДОУ, школа, повседневная физическая нагрузка, спортивные секции)
Профилактика инвалидизации.
Возможность полноценной вакцинации.
Повышение качества жизни.
Адекватное психо-физическое развитие ребенка.

1раз в 1,5-3 мес в течение 6-12 мес, а

затем- не реже 1 раза в 6 мес все последующие годы наблюдения.
ЛОР-врач и стоматолог не реже 1 раза в 6 мес (санация очагов инфекции).
Врачи-специалисты по профилю заболевания не реже 1 раза в 6- 12 мес.
Общеклинические анализы (кровь, моча, кал на яйца гельминтов) -не реже 1 раза в 6 мес.
Лабораторные и инструментальные исследования по профилю заболевания- не реже 1 раза в 6- 12 мес.
Диетические и режимные рекомендации, противореци-дивное, базисное лечение, лечение сопутствующей патологии, реабилитационные мероприятия.

дополнительных занятий.
Характеристика диеты.
Немедикаментозные методы (ЛФК, массаж, физиоле-чение), организация летнего

оздоровления.
Медикаментозные методы (противорецидивная, базисная, эрадикационная терапия, другие виды пато-генетического и симптоматического лечения).
Предсезонная подготовка- профилактика ОРВИ.
Профилактика витамино- и минералодефицитных состояний (кальций, йод, железо).
Повышение неспецифической иммунобиологической резистентности.
Определение показаний для санаторно-курортного оздоровления.

для родителей и детей (обучение методам контроля за симптомами,

алгоритмам лечения и неотложной помощи) -цель: повысить качество жизни.
Планирование вакцинации по календарю и дополни-тельными вакцинами, подготовка, отслеживание в поствакцинальном периоде.
Оценка эффективности и возможности снятия с учета.
Решение вопросов профессиональной ориентации.
Определение показаний для инвалидизации.
Определение группы по физкультуре, освобождение от экзаменов, обучение на дому.

История развития ребенка.
2. 030-у Контрольная

карта диспансерного наблюдения.
3. 063-у Карта профилактических прививок.
4. 064-у Журнал учета профилактических прививок.
5. 025-у Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
6. 076-у Санаторно-курортная карта для детей и подростков.
7. 079-у Медицинская справка школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь.
8. 058-у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
9. 026-у Медицинская карта ребенка.
10. 039-у - Дневник врача поликлиники.
11. 060-у Журнал учета инфекционных заболеваний.
12. 113-у Обменная карта родильного дома.