Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Особенности спектра вторичных заболеваний и их клинического течения у детей с ВИЧ-инфекцией Часть 2

Содержание

Особенности иммунной системы (в норме/без ВИЧ)У детей иммунный ответ слабее, чем у взрослыхИС дозревает до уровня взрослых в течение первых 6-9 лет ребенкаПроницаемость слизистых выше, особенно у недоношенныхУровень защитных АТ низкийНезрелая ИС новорожденного не способна подавить
ТрумоваЖанна Зиапеденовна, д.м.н., координатор проекта «Центр клинического наставничества» по ВИЧ  модуль Особенности иммунной системы (в норме/без ВИЧ)У детей иммунный ответ слабее, чем у Симптомы и проявления ВИЧ-инфекции Симптомы и проявления ВИЧ-инфекцииБыстрое прогрессирование наблюдается у 20% детейПервые признаки болезни у Симптомы и проявления ВИЧ-инфекцииСиндром истощения включает:Стойкая потеря массы тела > 10%Хроническая диарея Некоторые данные по статистике ОЗТоксоплазмоз – у 18-20% больных на поздних стадияхПЦП Удельный вес ВИЧ-ассоциированных заболеваний на 01.05.2016 (данные по РК, взрослые и дети) Выявление ВИЧ-инфекции по клиническим показаниям. Гордон Е.О. и др. РФ, Екатеринбург, РНПК, ВИЧ 2014/15   К.Хоффман (Christian Hoffmann)  и Юргена К. Рокштро Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции ТоксоплазмозРеактивация латентной инфекцииЧаще подострое течение и локальные поражения мозгаГоловная боль, лихорадка, очаговые Значимость и интерпретация МРТМРТ при токсоплазмозе ГМ: единичные или множественные очаги, скопления, АРВП и ЦНСНа основании метаанализа исследований при измерении концентрации АРВП в СМЖ, из препаратов группы НИОТ после ZDVнаилучшим проникновением через гематоэнцефалический барьер обладает ABC.Хорошим Данные пациента     «ID 36»Девочка 12 лет 5 месяцев.Дата Стадии ВИЧ2008 – ВИЧ-инфекция, II кл.стадия.2012 – 2016 апрель: ВИЧ-инфекция, II кл.стадия. ДМТ ВИЧ-связанные состояния у ребенкаВ анамнезе:2008 - Герпес Зостер (2 стадия)2008 - Частые История АРТАРТ (дата начала, схема) С 01.08.2012 года по схеме: AZT/ЗТС+NVP История АРТ ЗаключениеПациентка (скорее всего) с низкой приверженностью к АРТ (подростковый период/социальныеусловия/недостаточный Заключение по случаюС учетом вышеперечисленных данных, Пациентка с промежуточной приверженностью АРТПропуски приема Дополнительные данные по ребенку (январь 2017) Менингеальный синдром (определение, этиология/алгоритм действийСимптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ МСМС:Воспалительные поражения оболочек мозгаМенингиты, менигоэнцефалитыБактериальныеВирусныеГрибковыеПротозойныеМС «есть»!!:1 Сбор анамнеза (в Поражения НС при ВИЧ-инфекции могут вызывать:   сам ВИЧ: серозный менингит Объем необходимых обследований при подозрении на ТГМ (тактика врача): РекомендацииПродолжить АРТ по назначенной схеме: «AZT/ЗТС+ LPV/r» (AZT с высокой проникающей способностью Рекомендации по тактике ведения пациента с подозрением на ЦМВИУ детей с ВИЧ-инфекцией ССЫЛКИСводное Руководство ВОЗ по использованию АРВ препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции,
Слайды презентации

Слайд 2 Особенности иммунной системы (в норме/без ВИЧ)
У детей иммунный

Особенности иммунной системы (в норме/без ВИЧ)У детей иммунный ответ слабее, чем

ответ слабее, чем у взрослых
ИС дозревает до уровня взрослых

в течение первых 6-9 лет ребенка
Проницаемость слизистых выше, особенно у недоношенных
Уровень защитных АТ низкий
Незрелая ИС новорожденного не способна подавить репродукцию ВИЧ и защитить от ОИ
Секреторные IgA у новорожденных отсутствуют и появляются к 2 нед и достигают показателей взрослого к 6-8 годам
При их недостатке патогенные бактерии прочнее закрепляются на эпителии слизистых оболочек
Хемотаксис моноцитов/нейтрофилов в очаг инфекции замедлен (н – только к 2-х летнему возрасту)
Организм ребенка прежде не сталкивался с АГ и замедлена выработка АТ


Слайд 3 Симптомы и проявления ВИЧ-инфекции

Симптомы и проявления ВИЧ-инфекции

Слайд 4 Симптомы и проявления ВИЧ-инфекции
Быстрое прогрессирование наблюдается у 20%

Симптомы и проявления ВИЧ-инфекцииБыстрое прогрессирование наблюдается у 20% детейПервые признаки болезни

детей
Первые признаки болезни у них появляются в 3-9 месяцев
Характерно:снижение

темпов физического развития, низкие прибавки веса и роста, увеличение л/у, увеличение печени и селезенки, частые инфекции ВДП и др.
При отсутствии АРТ – летальный исход (в первые 2 гж)
ПГЛ: у 90-100% детей с ВИЧ
Бактериальные инфекции: тяжелые, относят к ОИ. Часто: хр гн отит, гн поражения кожи на фоне дерматита и экземы, пневмония, ГЭК, менингит, остеомиелит, сепсис
ПЦП: часто на 1 году жизни, до 6 мес, Риск летального исхода – 40-70%.
Кандидоз: 2 место. Поражения кожи, слизистых, глотки, пищевода

Слайд 5 Симптомы и проявления ВИЧ-инфекции
Синдром истощения включает:
Стойкая потеря массы

Симптомы и проявления ВИЧ-инфекцииСиндром истощения включает:Стойкая потеря массы тела > 10%Хроническая

тела > 10%
Хроническая диарея – не менее чем 2-х

кр жидкий стул ежедневно в течение 30 дней
Лихорадка > 30 дней с большими колебаниями или постоянная
Поражения ЦНС - > половины детей, ВЭнцефалопатия-задержка роста и развития мозга, утрата навыков и задержка НПР
паротит – у 20%, часто сочетается с ПГЛ и ЛИП
Частые поражения кожи и слизистых
Опухоли – реже, чем у взрослых

Слайд 6 Некоторые данные по статистике ОЗ
Токсоплазмоз – у 18-20%

Некоторые данные по статистике ОЗТоксоплазмоз – у 18-20% больных на поздних

больных на поздних стадиях
ПЦП – в странах Западной Европы

и Северной Америки – у 80% больных, с уровнем смертности до 25%
Туберкулез – основная причина заболеваемости и смерти до 50% больных
Кандидоз – «лидер» по поражениям
Важно! Значительную часть ОЗ составляют «НЕРАСШИФРОВАННЫЕ» вторичные заболевания (22,4%)!

Источник: Покровский В.В., Ермак Т.Н. ВИЧ-инфекция. Оппортунистические (вторичные) поражения у больных ВИЧ-инфекцией. Москва, 2015г. С 41-45.


Слайд 7 Удельный вес ВИЧ-ассоциированных заболеваний на 01.05.2016 (данные по

Удельный вес ВИЧ-ассоциированных заболеваний на 01.05.2016 (данные по РК, взрослые и дети)

РК, взрослые и дети)


Слайд 8 Выявление ВИЧ-инфекции по клиническим показаниям. Гордон Е.О. и

Выявление ВИЧ-инфекции по клиническим показаниям. Гордон Е.О. и др. РФ, Екатеринбург,

др. РФ, Екатеринбург, РНПК, СПб, 2015
Проведен анализ 73 случаев

В20 у детей, выявленных по клн показаниям (2004-2014) , а именно
Тяжелая, затяжная или повторная пневмония – 22 сл (30,1%)
Тромбоцитопения или ТЦППурпура – 10 (13,7%)
РИВДП – 8 (11%)
ЛАП, ГСМ – 6 (8,2%)
Рец лимфаденит – 4 (5,6%)
Кишечная инфекция – 4 (5,6%)
Инф мононуклеоз – 3 (4,1%)
Герпес Зостер – 4 (5,1%)
Сепсис – 2 2,7%
Менингоэнцефалит – 2 2,7%

Пневмонии: 16 сл – неуточнены, 2 ЦМВИ, 2 ПЦП, 1 ассоциация (ЦМВ_ПЦП), 1 ЛИП.
Тр пурпура, рефрактерная к стандартной терапии – показание для обследования на ВИЧ

Слайд 9 ВИЧ 2014/15 К.Хоффман (Christian Hoffmann) и

ВИЧ 2014/15  К.Хоффман (Christian Hoffmann) и Юргена К. Рокштро (Jürgen

Юргена К. Рокштро (Jürgen K. Rockstroh) Пороговые значения уровня

клеток CD4, выше которых развитие определенных СПИД-ассоциированных заболеваний является маловероятным.

Слайд 10 Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции

Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции

Слайд 11 Токсоплазмоз
Реактивация латентной инфекции
Чаще подострое течение и локальные поражения

ТоксоплазмозРеактивация латентной инфекцииЧаще подострое течение и локальные поражения мозгаГоловная боль, лихорадка,

мозга
Головная боль, лихорадка, очаговые поражения, когнитивные расстройства, нарушение сознания


Низкая продукция специфических антител класса М
IgG к Toxoplasma gondii без IgM
Ликвор в норме или с признаками неспецифичного воспаления (⇧белка, лимфоцитарный плеоцитоз (ниже 100 клеток в 1 мкл), низкий уровень глюкозы)
Диагностика: МРТ и пробное лечение (подтверждение диагноза только на биопсии)


Слайд 12 Значимость и интерпретация МРТ
МРТ при токсоплазмозе ГМ: единичные

Значимость и интерпретация МРТМРТ при токсоплазмозе ГМ: единичные или множественные очаги,

или множественные очаги, скопления, вокруг очагов-скопление контраста округлой формы,

часто с отеком, «абсцессы» мозга, единичные кровоизлияния….
«Золотой стандарт» диагностики ТГМ – МРТ:
определяются двусторонние, чаще множественные повреждения с размытыми контурами и перифокальным отеком вокруг.
НО! Мы уже знаем ПРАВИЛО: «при любых очаговых изменениях на сканограмме, в качестве вероятного диагноза следует рассматривать «Токсоплазмоз головного мозга»
При диф диагностике: следует рассматривать «АТИПИЧНУЮ» форму ТГМ
Чем больше очагов, тем вероятнее токсоплазмозная этиология!
Алгоритм диф диагностики при наличии ВИЧ-инфекции при + результате КТ/МРТ включает эмпирическую терапию токсоплазмоза

Слайд 13 АРВП и ЦНС
На основании метаанализа исследований при измерении

АРВП и ЦНСНа основании метаанализа исследований при измерении концентрации АРВП в

концентрации АРВП в СМЖ, было показано, что уровень активности

АРВП в СМЖ влияет наподавление вирусной нагрузки в СМЖ и улучшает когнитивные функции у больных.
По степени проникающей способности и активности в СМЖ АРВП были разделены на четыре категории (1–4). Более высокая категория, в которой находится препарат, соответствует лучшему проникновению в СМЖи эффективному действию на ЦНС:


Слайд 15
из препаратов группы НИОТ после ZDV
наилучшим проникновением через

из препаратов группы НИОТ после ZDVнаилучшим проникновением через гематоэнцефалический барьер обладает

гематоэнцефалический барьер обладает ABC.
Хорошим коэффициентом проникновения через ГЭ барьер

обладают ИИ DTG (высокий уровень проникновения) и
RAL (уровень проникновения выше среднего).


Слайд 16 Данные пациента «ID 36»
Девочка

Данные пациента   «ID 36»Девочка 12 лет 5 месяцев.Дата диагностирования

12 лет 5 месяцев.
Дата диагностирования ВИЧ: 06.11.2008г. В возрасте

4 года («стаж» ВИЧ - 8 лет)
Ребенок прибыл из РУ в 2008. Мать – ВИЧ отр. Путь инфицирования ВИЧ-парентеральный
(ИСЗ)
СД4: 2008 – 986, ВН – нет данных
2010- 724-1308 кл (ИД нет/незначит); ВН – 2948
Снижение СД4 отмечалось с 2012 – 483-362-старт АРТ «AZT+3NC+NVP»
2014 – СД4 – 245. ВН - 369
2015 – СД4 – 224. ВН - 9011
2016– 399 - 323кл/мл
2017 январь (ухудшение/судороги/кома) – СД4 – 41кл/мл/8,5%; ВН – 105 099
Заключение:
ОВ! ребенок с ИСЗ/ВИЧ.
Снижение СД4 началось с 2012г (483) с повышением ВН до 72 498 коп/мл.
Тактика врачей: старт АРТ по схеме «AZT+3NC+NVP»
ИД умеренный сохранялся на фоне АРТ
ВН в 2014 – снизилась до 369к/мл, но потом вновь нарастает: 9011-361 375 (повышение Т, боли в пояснице, анемия/тромбопения/ускорено СОЭ)
Это свидетельствует о нестабильном состоянии пациентки
2 Декабрь 2016 – состояние «удовлетворительное»
На период 2016: СД4 – 399/323 кл/мл. ВН – 2174 к/мл
ОВ! 6 январь 2017 – судороги/гипертермия/госпитализация/кома



Слайд 17 Стадии ВИЧ
2008 – ВИЧ-инфекция, II кл.стадия.
2012 –
2016

Стадии ВИЧ2008 – ВИЧ-инфекция, II кл.стадия.2012 – 2016 апрель: ВИЧ-инфекция, II кл.стадия. ДМТ

апрель: ВИЧ-инфекция, II кл.стадия. ДМТ

ПМК 1 ст. Холангит.
2017 январь: Менингоэнцефалит. (госпитализирована в ГИДБ, Астана, р/о).

Слайд 18 ВИЧ-связанные состояния у ребенка
В анамнезе:
2008 - Герпес Зостер

ВИЧ-связанные состояния у ребенкаВ анамнезе:2008 - Герпес Зостер (2 стадия)2008 -

(2 стадия)
2008 - Частые РЗВиНДП: гингивит, гайморит, трахеобронхит, ОРВИ,

бронхопневмония (2 ст)
2009- Сиалоаденит правой околоушной области (2ст)
2008-Поражения кожи – рожистое воспаление (2ст)
2017 Кандидоз СРП (3ст)
Гематологические нарушения, обусловленные ВИЧ: тромбоцитопения (↓окт 2016-167т и ранее ниже), анемия
2017 январь: Поражение ЦНС, требующее уточнения: менингоэцефалит . Вирусной/не исключая ЦМВИ/криптококковой.. другой этиологии
2017 (январь) – Менингоэнцефалит (неясной/неуточненной этиологии). Состояние кр тяжелое. СД4 – 41кл/мл-8,48% , ВН – 105 099

Слайд 19 История АРТ
АРТ (дата начала, схема)
С 01.08.2012 года

История АРТАРТ (дата начала, схема) С 01.08.2012 года по схеме: AZT/ЗТС+NVP

по схеме: AZT/ЗТС+NVP

Смена АРТ/АРВ

препарата: схема - AZT/ЗТС+ LPV/r
Проведена замена NVP на Алувиа 200/50, в связи с высокой резистентностью к NVP
Анализ на Р: ВУР ко всем ННИОТ (K101E, Y181C, G190A)
Получает: Зидолам по 1т * 2р в день, Алувиа 1т- утром, 2таб-вечером.
Замена АРВП адекватна анализу по резистентности

? Причина ухудшения состояния:
Резистентность – исключается, замена АРВП проведена, срок для ее развития к ИП/р еще недостаточный
Недостаточная концентрация АРВП в крови из-за нерегулярного приема/заболевания ЖКТ – возможна
Скорее всего (по моему мнению) – остановка или длительный перерыв АРТ!
Аргументы: ухудшение состояния/критические СД4 (41кл/мл-8,5%/высокая ВН (105 099 коп/мл)


Слайд 20 История АРТ Заключение
Пациентка (скорее всего) с низкой приверженностью

История АРТ ЗаключениеПациентка (скорее всего) с низкой приверженностью к АРТ (подростковый

к АРТ (подростковый период/социальныеусловия/недостаточный контроль со стороны родителей за

приемом АРВП
Результат: Высокий/уровень резистентности ко всему классу ННИОТ
Сохранена чувствительность к ИП (не получала)

1 замена АРВП:
Проведена замена NVP на Алувиа 200/50, в связи с высокой резистентностью к NVP
Схема продолжается, АРТ 1-й линии, с ИП/р!


Слайд 21 Заключение по случаю
С учетом вышеперечисленных данных, Пациентка с

Заключение по случаюС учетом вышеперечисленных данных, Пациентка с промежуточной приверженностью АРТПропуски

промежуточной приверженностью АРТ
Пропуски приема АРВП (возможна и остановка) привели

уже к резистентности ВИЧ к АРВП (ННИОТ)
Как результат, негативные последствия и трудности →
Для пациента: в подборе схемы АРТ
Для популяции: при увеличении таких пациентов – распространение резистентных штаммов ВИЧ
Пациентка с ухудшением →
клинического состояния: развился «менигоэнцефалит», те доминирует поражение ЦНС, крайне тяжелое состояние
Иммунологического статуса: тяжелый ВИЧ-ассоциированный ИД (41кл/мл_ 8,5%)
Вирусологического статуса – высокая ВН (105 099)
нуждается в продолжении АРТ,
Тест на резистентность указывает на то, что имеется «резерв» по классу ИП/р, ИИ….Варианты «2НИОТ+1ИП/р, «2НИОТ+1ИИ»

Слайд 22 Дополнительные данные по ребенку (январь 2017)

Дополнительные данные по ребенку (январь 2017)

Слайд 23 Менингеальный синдром (определение, этиология/алгоритм действий
Симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения

Менингеальный синдром (определение, этиология/алгоритм действийСимптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и

оболочек головного и спинного мозга.
Менингеальный синдром может быть обусловлен

воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менингоэнцефалит) или
невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм».
В случае воспаления этиологическим фактором могут быть
бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты) простейшие (токсоплазмы, амёбы).
Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо: исследование СМЖ, осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года — сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга.

Слайд 24 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ МС
МС:
Воспалительные поражения оболочек мозга
Менингиты, менигоэнцефалиты
Бактериальные
Вирусные
Грибковые
Протозойные

МС

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ МСМС:Воспалительные поражения оболочек мозгаМенингиты, менигоэнцефалитыБактериальныеВирусныеГрибковыеПротозойныеМС «есть»!!:1 Сбор анамнеза

«есть»!!:
1 Сбор анамнеза (в данном случае – есть В20,

тяжелый ИД)
2 Развитию МС предшествовали лихорадка, интоксикация, другие симптомы инфекции
Госпитализация в инфекционный стационар
СМП/исследование СМЖ
Воспалительные изменения СМЖ
Лечение нейроинфекции в профильном отделении или ОРИТ

Слайд 25 Поражения НС при ВИЧ-инфекции могут вызывать:

сам

Поражения НС при ВИЧ-инфекции могут вызывать:  сам ВИЧ: серозный менингит

ВИЧ: серозный менингит при остром ретровирусном синдроме, ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-деменция),

периферические нейропатии при СПИДе, Т-клеточные лимфомы ЦНС;
банальные возбудители: бактериальный менингит, поражения ЦНС при туберкулезе и сифилисе, герпетический энцефалит;
оппортунистические инфекции: токсоплазмоз ЦНС, грибковый менингит (криптококковый и кандидозный), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ, вызвана JC-вирусом), вызванные ЦМВ поражения ЦНС (ЦМВ-ретинит, энцефалит, синдром прогрессирующих двигательных расстройств), В-клеточные лимфомы ЦНС (связанные с ЭБВ-инфекцией) и пр.;
лекарственные поражения (нарушения сна при приеме EFV, периферические нейропатиии при приеме ddC, ddI, d4T, изониазида).

Слайд 26 Объем необходимых обследований при подозрении на ТГМ (тактика

Объем необходимых обследований при подозрении на ТГМ (тактика врача):  Если

врача):
Если имеется все же подозрение

на ТГМ целесообразно:
Проведение эмпирической пробной терапии
Вывод о + эффекте терапии можно оценить в течение
первых 14 дней
Наличие + ответа на лечение подтвердит диагноз, если нет даже минимального улучшения- НЕ Токсоплазмоз!
Диагностическая ценность IgG, особенно, 1-кр исследование НЕ подтверждена, но нужно посмотреть в динамике и только по нарастанию титра АТ можно делать заключение
Анализ на IgM редко бывает +, поэтому в большинстве случаев неэффективен, как и ПЦР крови (обзор: Bretagne 2003)
Ликвор: в таких случаях необходим, но изменения неспецифичны - умеренный плеоцитоз, незначительное повышение белка

Слайд 27 Рекомендации
Продолжить АРТ по назначенной схеме: «AZT/ЗТС+ LPV/r» (AZT

РекомендацииПродолжить АРТ по назначенной схеме: «AZT/ЗТС+ LPV/r» (AZT с высокой проникающей

с высокой проникающей способностью в ЦНС)

ОВ!!!! Учитывая низкие СД4 (41кл; 8,5%)– подключить все препараты для профилактики ОЗ:
ПЦП (ко-тримоксазол),
Токсоплазмоза (возможно потребуется пробная терапия ТМП/СМК),
Если будет проводиться профилактика ПЦП и Токсо – то единая – бисептолом до увеличения числа СД4 клеток до 200 в 1 мкл
МАК – азитромицин в возрасной дозировке 1 раз в неделю
Профилактика криптококковой инфекции (при исключении) флюконазолом 1 раз в сутки до стабилизации СД4 клеток
Требуется уточнение этиологии МЭ и коррекция лечения по ходу получения данных
КТ/МРТ ГМ, консультация невропатолога, при очаговых изменениях – не исключается ТОКСОПЛАЗМОЗ ГМ и эмпирическое/пробное лечение Токсоплазмоза
Лимфоцитарный характер ликвора позволяет также думать о вирусной этиологии и необходимость исследований на ГИ/ЦМВ/другие
Терапия: АРТ + патогенетическая
При установлении этиологии – этиотропная
При подозрении на токсоплазмоз – пробная/эмпирическая



Слайд 28 Рекомендации по тактике ведения пациента с подозрением на

Рекомендации по тактике ведения пациента с подозрением на ЦМВИУ детей с

ЦМВИ
У детей с ВИЧ-инфекцией высок риск развития тяжелой цитомегаловирусной

(ЦМВ) инфекции; степень риска зависит от числа лимфоцитов CD4 (у пациента - 41кл).
Клинически ЦМВ-инфекция может проявиться ретинитом,
гепатитом, пневмонией, колитом или поражением ЦНС.
Всем детям для постановки диагноза ЦМВ-инфекции проводят осмотр глазного дна при расширенном зрачке. Это же исследование регулярно проводят у младенцев с низким числом лимфоцитов CD4.
Для профилактики и лечения препаратами выбора являются ганцикловир, валганцикловир (внутрь, в/в)
Ацикловир против ЦМВ не эффективен!




  • Имя файла: osobennosti-spektra-vtorichnyh-zabolevaniy-i-ih-klinicheskogo-techeniya-u-detey-s-vich-infektsiey-chast-2.pptx
  • Количество просмотров: 114
  • Количество скачиваний: 0