Слайд 2
Ожирение и избыточный вес
(ВОЗ, 2011)
С 1980 количество людей
с ожирением в мире более чем удвоилось.
2008 г.
- у 1,5 млрд взрослых - избыточный вес.
из них > 200 млн мужчин и почти 300 млн женщин - ожирение
65 % населения живет в странах, где избыточный вес приводит к смерти больше людей, чем сниженный
Информационный бюллетень ВОЗ N°311 март 2011 г
Слайд 3
Распространенность избыточной массы тела
в развитых странах Европы –
от 20 до 60% населения
в России — около 60%.
%
Слайд 4
Ожирение и избыточный вес
(ВОЗ, 2011)
Избыточный вес и ожирение
относятся к 5 основным факторам риска смерти.
Ежегодно не
менее 2,8 млн взрослых умирают по причине избыточного веса или ожирения
Информационный бюллетень ВОЗ N°311, март 2011 г
Слайд 5
Повышенный ИМТ - фактор риска ряда неинфекционных заболеваний
сердечно-сосудистые
заболевания;
диабет;
нарушения скелетно-мышечной системы (особенно остеоартроз)
некоторые онкологические заболевания (матки,
молочной железы, толстой кишки)
44% диабета, 23% ИБС и 7-41% онкологических болезней обусловлены избыточным весом и ожирением
Информационный бюллетень ВОЗ N°311 март 2011 г
Ожирение и избыточный вес
(ВОЗ, 2011)
Слайд 6
ОЖИРЕНИЕ
Что такое ожирение?
Слайд 7
ОЖИРЕНИЕ
(определение)
это состояние избыточного накопления жировой ткани
A. Del Parigi,
2010
хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани,
прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения
Американское общество диетологов
Избыточный вес и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью.
ВОЗ, 2011
Слайд 8
Нормальное содержание жировой ткани
ориентировочное содержание в норме:
у мужчин
—15-20 % массы тела
у женщин — 20-30 %
Слайд 9
Факторы риска
Развития ожирения
Врожденные
Средовые
Генетические
Внутриутробные
Питание
Гиподинамия
Стресс
Слайд 10
Врожденные факторы риска
ожирения
Слайд 11
Врожденная предрасположенность –
2 теории (1)
«Экономичный (бережливый)» генотип
- лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной
способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий на благоприятные, генотип реализуется в ожирение
Neel J.V. ,1962
Слайд 12
Врожденная предрасположенность –
2 теории (1)
«Экономичный фенотип» -
влияние внутриутробного питания в развитии ожирение
(сниженый вес при рождении
– маркер повышенного риск инсулинорезистентности)
Hales C.N., Barker D.J. 2001
Слайд 13
Ожирение — заболевание с полигенным типом наследования
Генетически модулируемые
факторы ожирения:
уровень липолиза в жировой ткани,
активность липопротеинлипазы в жировой
и мышечной ткани,
состав и окислительный потенциал мышечной ткани,
содержание свободных жирных кислот
β-рецепторная активность жировой ткани,
способность к окислению жиров и углеводов,
индивидуальные вкусовые предпочтения,
регуляция аппетита;
скорость основного обмена,
пост-алиментарный термогенез,
распределение питательных веществ,
уровень спонтанной мышечной активности;
чувствительность к инсулину,
секреция гормона роста,
лептин и др. адипокины
…..
Слайд 14
Ожирение — заболевание с полигенным типом наследования
известно >
20 генов и > 430 генов-кандидатов, участвующие в генезе
избыточной массы тела и ожирения:
митохондриальный ген, кодирующий разобщающий протеин;
ген проопиомеланокортина;
ген лептина и его рецептора;
ген, кодирующий фактор некроза опухоли;
ген гликогенсинтетазы;
ген инсулинрецепторного субстрата;
ген липопротеиновой липазы;
ген карбоксипептидазы Е (fat-ген);
ген рецептора типа 4 меланоцитостимулирующего гормона
и др.
Слайд 15
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОЖИРЕНИЮ
Исследуются полиморфные маркеры следующих генов.
Белок
FTO (FTO)
Аполипопротеин Е (APOE)
Переносчик эфиров холестерина (CETP)
Параоксоназа 1 (PON1)
Липаза
липопротеинов (LPL)
Слайд 16
FTO (fat mass and obesity associated)
кодирует белок
FTO, вовлеченный в энергетический обмен и влияющий на метаболизм в
целом.
экспрессия гена происходит в основном в клетках гипоталамуса
Риск развития ожирения у людей с генотипом А/А достоверно выше, чем у людей с генотипом G/G и G/A.
Изменения в гене FTO в значительной степени связаны с ежедневным потреблением большого количества еды, в частности продуктов с высоким содержанием жиров и сахара
Слайд 17
Средовые факторы риска
ожирения
Слайд 18
Ожирение и избыточный вес
В глобальных масштабах происходит следующее:
рост
потребления высококалорийных продуктов с высоким содержанием жира, соли и
сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов;
снижение физической активности в связи со все более неподвижным характером многих видов деятельности, с изменениями в способах передвижения и с растущей урбанизацией.
изменения в режиме питания и физической активности вследствие экологических и социальных изменений, связанных с развитием и при отсутствии благоприятствующих мер в таких секторах как здравоохранение, сельское хозяйство, транспорт, городское планирование, охрана окружающей среды, пищевая промышленность, распределение, маркетинг и образование.
Информационный бюллетень ВОЗ N°311 март 2011 г
Слайд 19
Риск развития ожирения и метаболического синдрома (МС)
(Фрамингемское исследование)
Проспективное
исследование 300 женщин (30-69 лет)
Профиль риска питания:
-
повышения потребления липидов (общих, насыщенных, мононенасыщенных и жиров) и алкоголя
- уменьшение потребления клетчатки и микроэлементов
Определен 2 - 3-кратный риск развития абдоминального ожирения
Вывод: состав питания прогнозирует развитие абдоминального ожирения и МС независимо от образа жизни и факторов риска ИБС.
B. Millen et al., 2006
Слайд 20
Инфекционные причины ожирения ?
Аденовирус-36 - преобразует зрелые преадипоциты в
адипоциты
Еnterobacter cloacae
Слайд 21
Классификация ожирения
по ИМТ
и риску смерти
по
этиологии
по анатомическому
фенотипу
Слайд 23
Этнические особенности оценки ИМТ
ВОЗ (2000):
Для монголоидов
порог избыточного
веса 23 кг/м2
порог ожирения 25 кг/м2
Ряд исследователей:
Негроиды, полинезийцы
порог избыточного веса 26 кг/м2,
порог ожирения 32 кг/м2
Слайд 24
Классификация ожирения по анатомическому фенотипу
Слайд 25
Классификация ожирения по анатомическому фенотипу
Андроидное
(центральное)
Гиноидное
(периферическое)
Слайд 26
Классификация ожирения по этиологии
Первичное
(алиментарно-конституциональное,
экзогенно-конституциональное)
конституционально-наследственное
с нарушением пищевого
поведения
смешанное ожирение
Вторичное
с установленными генетическими дефектами
церебральное
эндокринное
на фоне психических заболеваний
ятрогенное
Слайд 27
По преимущественному увеличению числа или размеров жировых клеток:
Гиперпластическое ожирение (за счёт преимущественного увеличения числа адипоцитов)
устойчиво
к традиционному лечению и часто требует бариатрического вмешательства
Гипертрофическое (за счёт преимущественного увеличения массы и размеров адипоцитов).
чаще в возрасте > 30—35 лет
Гиперпластическо-гипертрофическое (смешанное).
нередко в детском возрасте
Слайд 28
Классификация ожирения по направленности процесса
Прогрессирующее
Стабильное
Регрессирующее
Слайд 29
Формулировка диагноза
Ожирение, первичное, II степени (ИМТ = ...),
с гиноидным распредением жира, неосложненное, стабильное течение.
Ожирение, первичное, III
степени (ИМТ = …), с абдоминальным распределением жира, стабильное течение.Осложнения: артериальная гипертензия…
Слайд 30
Первичное ожирение
- болезнь, вызванная нарушением адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимодействий,
из-за которых меняются пищевое поведение больного, его психология и
выбор определенного образа жизни.
Л.П. Чурилов, 2001
Слайд 31
Функции адипоцита
(традиционное представление)
Жировая ткань раньше считалась энергосберегающим органом
Синтез
и хранение триглицеридов во время еды
Гидролиз и высвобождение триглицеридов
в виде СЖК и глицерина во время голодания
Слайд 32
Жировая ткань
в настоящее время рассматривается как эндокринный и
паракринный орган, контролирующий различные метаболические функции
основная регуляторная ткань в
контроле липидного обмена во всем организме, модулирующая как глюкозный, так и липидный гомеостаз у людей
A. Guilherme et al., 2008
Слайд 33
Висцеральный жир
(мезентериальные адипоциты)
более активен в эндокринном
плане,
чем подкожный
Слайд 34
Адипокины
«адипоцитокины» или адипопродуцируемые гормоны (adipose derived hormone)
С
1994 года открыто более 100 адипокинов
Слайд 35
Адипокины
лептин
ФНО-а
Вистафин
(преВ-КСФ1, PBEF )
адипонектин
Ретинол-
связывающий белок 4
апелин 4
Ингибитор
активатора
плазминогена-1
IL-6
ангиотензиноген
TGF-β
резистин
Слайд 36
нейропептид Y
лептин
резистин
адипонектин
Ингибитор
активатора
плазминогена-1
грелин
ангиотензиноген
Сердечно-
сосудистая
система
Желудочно-кишечный тракт
Жировая ткань
ЦНС
Слайд 37
Лептин (1994)
синтезируется в жировой ткани ( а также
скелетных мышцах, желудке, плаценте)
подавляет синтез и секрецию в гипоталамусе
нейропептида Y (стимулятора пищевой активности )
при ожирении - компенсаторная резистентность гипоталамуса к действию лептина, и развитие гиперлептинемии
играет роль сигнала о достаточности энергетических ресурсов для репродуктивной функции
данные о влиянии на секрецию инсулина и инсулинорезистентность противоречивы.
Слайд 38
антагонист инсулина (угнетает захват глюкозы тканями)
данные о зависимости
между уровнями резистина и инсулинорезистентностью противоречивы
его уровень - прогностический
маркер ожирения, инсулинорезистентности и СД 2-го типа.
участвует в стимуляции воспаления, активации эндотелия и пролиферации клеток гладкой мускулатуры (этиологический фактор развития сосудистых заболеваний?)
Резистин (2001)
«гормон инсулинорезистентности»
Слайд 39
Адипонектин
специфический адипокин
экспрессия в подкожном жире выше, чем
в висцеральном
уровень обратно пропорционален массе жировой ткани и индексу
«объем талии/объем бедер»
тормозит дифференцировку преадипоцитов
антагонистический эффект с провоспалительными цитокинами
предполагают защитную функцию против гипергликемии, инсулинорезистентности и атеросклероза
Слайд 40
Грелин (1999)
«гормон голода»
синтезируется в желудке (гипоталамусе, почках)
рецепторы
расположены в ЦНС и в ЖКТ -активизирует нейропептид Y
уровень
увеличивается при голодании, снижении массы тела или калорийности пищи, гипогликемии
повышается после снижения веса, вызванного диетой (долгосрочная регуляции массы тела)
уровень снижен при ожирении, СД 2-го типа и АГ
Слайд 41
Патологическое ожирение - хронический системный воспалительный процесс
MCP-1
ФНО-а
СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
РЕАКЦИЯ
Дисфункция адипоцита
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Слайд 42
Последствия системного воспаления при ожирении
Жировая ткань худых состоит
на 5-10 % из макрофагов, а при ожирении содержание
макрофагов в жировой ткани может достигать 50 % от общего количества клеток
A. Guilherme et al.,2008
Слайд 43
Последствия системного воспаления при ожирении
Адипокин-обусловленная воспалительная реакция регулирует
метаболизм адипоцитов
Адипоциты и макрофаги секретируют ФНО-а, MCP-1 и
др. аттрактанты для воспалительных ФНО-а клеток
Обеспечивается усиление липолиза и снижение синтеза ТГ, что приводит к повышению уровней циркулирующих СЖК
Уровень СЖК один из основных факторов, определяющих периферическую резистентность к инсулину
ФНО-α непосредственно влияет на передачу инсулиновых сигналов в мышцах
A. Guilherme et al.,2008
Слайд 45
Критерии метаболического синдрома
(IDF, 2005)
I. центральное ожирение
окружность талии
> 94 см (муж.), > 80 см (жен.)
II. Два или более показателей:
а) ⇧ АД > 130/ 80 мм рт. ст.
или антигипертензивная терапия,
б) ⇧ ТГ > 1,7 ммоль/л
или ⇩ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л (муж), <1,29 ммоль/л (жен.)
или специфическое лечение
в) ⇧ глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л
или СД 2 типа.
Слайд 46
Позиция международного диабетического фонда (IDF)
абдоминальное ожирение является ключевым
причинным фактором метаболического синдрома
Слайд 47
American Heart Association, 2004
Сильная связь между ожирением (особенно
абдоминальным ожирением) и факторов риска привели ATP III* для
определения метаболического синдрома в основном, как кластеризацию метаболических осложнений ожирения
*National Cholesterol Education Program (NCEP)/Third Adult Treatment Panel (ATP III)
Слайд 48
Основные составляющие МС
Абдоминальное ожирение
Инсулинорезистентность
Атерогенная дислипидемия
Артериальная гипертензия
Провоспалительный статус
Протромботический
статус
Гиперурикемия
Слайд 49
Провоспалительный и протромботический статус при МС
обусловлены секреторной активностью
жировой ткани, особенно висцерального жира
Слайд 50
Снижение висцерального ожирения и снижения уровня СЖК вследствие
потери веса на фоне диеты в ряде исследований были
связаны с восстановлением чувствительность к инсулину.
Слайд 51
Потребление молока и молочных продуктов снижает риск развития
МС
2375 мужчин без диабета
5-лет наблюдения
анализ 7-дневного рациона
мужчины, которые пили
более 1 пинту/сут молока - вероятность развития МС 0,43 в сравнению с низким потреблением
P C Elwood, J et al., 2006.
Слайд 52
При потере веса на 0,5 – 1 кг
снижается смертность от любых причин на 20%
Villiamson D.F. et
al. Am J Epidemiol 1995
Слайд 53
Нейрогенные варианты ожирения
центрогенный (корковый, психогенный)
гипоталамический
Слайд 54
Центрогенный (корковый, психогенный) механизм ожирения
— один из вариантов
расстройства пищевого поведения (наряду с неврогенной анорексией и булимией).
Причина:
различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи
Возможные механизмы:
- активация серотонинергической, опиоидергической и др. систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;
- восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы.
Слайд 55
Пищевые нарушения у больных ожирением
в 30-40 % случаев
у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые
нарушения, из них наиболее часто :
гиперфагическая реакция на стресс
компульсивная гиперфагия
углеводная жажда
предменструальная гиперфагия
(Вознесенская Т.Г.,1998; Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al. 1999).
Слайд 56
Пищевые нарушения у больных ожирением
Гиперфагическая реакция на стресс
- при психоэмоциональном напряжении или сразу после окончания действия
фактора вызвавшего стресс - резко усиление аппетита. (предпочтение продуктам более жирным и сладким) (Greeno C.G., et al. 1999). Если стрессовый фактор действует длительно - то длительный период чрезмерное потребление пищи
Компульсивная гиперфагия (причина, вызвавшая стресс не осознается).
Ночная гиперфагия (разновидность) – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время
Углеводная/ пищевая жажда. Действие пищи похоже на наркотик. В отсутствии еды - депрессивное состояние, напоминающее абстиненцию.
Предменструальная гиперфагия с предпочтением сладкой и жирной пищи в течение 4-7 дней перед menses.
Слайд 57
Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм ожирения
Причина — повреждение
нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса ( в результате
ЧМТ, нейроинфекций, краниофарингиомы, метастазах в гипоталамус).
Патогенез:
- повышение синтеза и секреции нейропептида Y нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса и\или снижение чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (в основном к лептину).
- Нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода.
- В результате - повышение выработки нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамин, бета-эндорфин, энкефалины) и/или формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонин, норадреналин, холецистокинин, соматостатин).
Слайд 58
Эндокринные механизмы ожирения
Лептиновый
Гипотиреоидный
Надпочечниковый
Инсулиновый
Слайд 59
Лептиновый механизм ожирения
Липостат
Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание
системы гомеостаза массы тела — липостата (или установочной точки
организма в отношении интенсивности энергетического обмена).
В систему включены лептин, инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины…
Слайд 60
Эндокринные механизмы ожирения
Гипотиреоидный
при ↓ эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной
железы
снижение липолиза, скорости обменных процессов в тканях и энергозатрат
Надпочечниковый
(глюкокортикоидный, кортизоловый)
при ↑ продукции глюкокортикоидов
активация гликогенолиза (гипергликемия), транспорта глюкозы в адипоциты и гликолиз, торможение липолиза и накопление триглицеридов
Инсулиновый
прямая активация инсулином липогенеза в жировой ткани
Другие.
(дефицит СТГ, гонадотропных гормонов и др).
Слайд 61
Чрезмерное потребление жиров даже в пределах нормальной (средней)
суточной калорийности может вызвать нарастание жировой массы тела
Гипотеза:
масса тела
остается стабильной если доля энергии, потребляемой в виде жира эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если количество жира в пище превосходит возможности окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько в этот день потреблено энергии
J-P. Flatt (1988)
