Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Ожоговая болезнь: патогенез, направления интенсивной терапии

Содержание

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:ПРИКАЗ ПРОТОКОЛПОРЯДОКМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ: ПАТОГЕНЕЗ, НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ* ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:ПРИКАЗ ПРОТОКОЛПОРЯДОКМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г. Порядок оказания медицинской помощи.Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.Клинические рекомендации. НОРМАТИВНАЯ БАЗА ОКАЗАНИЯ В соответствии с В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ 1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013).3.Местное консервативное Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от Наш сайт с 2013 годаwww.combustiolog.ru В крае 5500000 жителей45 специализированных коек (только в ожоговом центре)-25 взрослых-20 детских Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.Приказ №2039 от 14.08.09О совершенствовании помощи детскому Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится вТравматологические отделения 7 Хирургические отделения 35Последовательно 2 СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ Приказ департамента №2039 от 14.08.09Госпитализация в районах в первые трое суток Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов (в 2014 В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных с ожоговой травмой В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районахДерматом 23 Перфоратор 13Бронхоскоп 23 Статистика ожогов* Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение *По этиологическому фактору 6категорий ожогов (У. Эймс, 2000)• контакт —прямой контакт с Определение площади поражения: *правило «девяток» (Wallace A., 1951);правило ладони (Глумов И.И., 1953) Правило «ладони»Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2;Площадь ладони человека в среднем 170 см2. 9%9%9%18%18%9%1%Определение площади поражения1%у взрослых пациентов (правило «девяток») Определение площади пораженияу детей Определение площади пораженияу детей Местная реакциязона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога зона ишемии – КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВI степень – частичное поражение эпидермисаII степень – поражение СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ1. Термические 2. Химические или токсикохимические3. Комбинированные (термоингаляционное поражение или травма) ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТг Диагностические критерии ИТАнамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном помещении, *Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении). Лабораторные данные: Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТАнамнезОсмотрЛабораторные данныеОжоги пламенем или паром,пожар, задымленное ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХНарушение сознания.Нарастающий отек.Признаки дыхательной недостаточности:PaCO2 Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение.  ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: - при ожогах II-III степени более 15% поверхности тела ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИОжоговый шок – до 3-5 *Патофизиологическиеизменения после обширныхожогов кожи• Синдром системного воспалительногоответа;• Гиповолемический шок. Патогенез Системные реакцииМетаболические реакции: Гиперметаболизм, гиперкатаболизм тахикардия, гипертермия, тахипное, гипоальбуминемия ИммуносупрессияТранслокация бактерий из ЖКТСОПЛ/ОРДСКардиодепрессия Эффекты ожогового токсина LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxinмаркированный ЛПК обнаружен Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.)Секреция гистаминаАктивация калликреин-кининовой Основные звенья патогенеза Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки *Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• повышенная проницаемость сосудистой стенкиобусловливает уменьшение ОЦК из-заперехода жидкой части *Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличение содержания белка и ростонкотического давления винтерстициальном пространствеспособствуют активному *Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличенное в обожженных тканяхосмотическое давление вызываетусиление притока жидкости впораженную *Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• нарушение функции клеточных мембраннеобожженных тканей ведет кпропотеванию интерстициальнойжидкости в Сердечно - сосудистая системаСнижение преднагрузки Увеличение постнагрузкиКардиодепрессияПри обширных ожогах ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕНарушение гемодинамикиНарушение НРДРеперфузия легких при ИТ Ингаляционная травмаПоражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.Наиболее опасным СПОДНарушение DO2 и VO2Субстратный дисэргоз Ожоговый шокПоражение дыхательных путейОжоги кожиНекрозРанаГипоксия, ишемия кишечника,транслокация микроорганизмовРаневая инфекцияИнфекцияреспираторного трактаВоспалениеВыброс медиаторов воспаленияССВОИммуносупрессияГенерализацияинфекции СПОДСОПЛ/ РДСВ *Интенсивная терапия в первые 72 часаожоговой травмы включает:• оказание неотложной помощи надогоспитальном Основные направления ИТ в остром периодеОптимизация транспорта О2:Обеспечение доставки (инфузионная терапия, инотропная ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬРАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВАОптимизация интенсивной терапии ожогового шокаи анестезиологического пособия тяжелообожженным Шок Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и ОЖОГОВЫЙ ШОКОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ Ожоговый шок - гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии :испарение с 22 ОЖОГНЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯНЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ Данные PICCO plus и КОС (12 ч после травмы) Особенности ожогового шока: Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии;Ранние нарушения Клинические проявления ожогового шокаЖажда, сухость языкаОзнобБледность или мраморность кожных покровов, бледность слизистых.Снижение Клинические проявления ожогового шокаЛегочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких /СОПЛ/ Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шокаОлигоанурияГемоконцентрацияНарушения гемодинамикиГипотермия Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмыИФ (у.е.) = S поверхностных Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986) Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004) *в КЛИНИКА ОЖОГОВОГО ШОКА ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ Поддержание среднего АД - 90 мм.рт.ст.Снижение ЧСС - менее 120 в мин.Восстановление ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными Основные цели комплекса лечебных мероприятий при ожоговом шокеУстранение болевого синдрома и возбужденияПредупреждение ПОРЯДОК ПЕРВИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕОбеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную Обезболивание, седация, согреваниеОптимальная температура окружающей среды - 260СМультимодальная концепция обезболиванияМорфин 0,1мг/кг через Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995 Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке DO2r=0,4; p=0,001Зависимость DO2 от SVI Средний объем инфузии/суткисутки Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U.S. Army Institute of Surgical Темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час;ЦВД 6-8 мм рт. ст.;АДср. больше 70 мм рт. Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шокаИзотонические растворы кристаллоидов (130 мэкв Na+/л): Механизм действия лактата натрия1. Лактат проникает внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, 2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л) НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия, гиперосмолярность, 4. Коллоидные растворы:Р-р альбумина (5, 10,20%)НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический эффект, Влияние Дозировка препаратов альбуминаДля ожогов 30-50 %, используется 0,3 мл/кг на процент ожога;для Трансфузия СЗППоказанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой является Объем инфузионной терапии на 2 - 3 суткиОбъем инфузионной терапии равен Осложнения связанные с увеличением инфузионной терапией и перегрузкой жидкостьюОтек легких;Абдоминальный компартмент-синдром;Отек конечностей;Орбитальный Оптимальные значения гемодинамики и волемического статуса при проведении инфузионной терапии у пострадавших с ожоговым шоком Выбор препарата гемодинамической поддержкинорадреналинизопротеренолдопаминдобутрексмезатонα-рецепторыß-рецепторыадреналин β-адренорецепторы β1 и β2 адренорецепторы расположены в основном в сердце (85%) β-адренорецепторыβ1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналинуβ2 адренорецепторы – более чувствительны ɑ-адренорецепторы ɑ1-адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция - вазоконстрикция, повышение ОПСС, СимпатомиметикиМезатон (фенилэфрин) - ɑ1-агонист – вазоконстрикция, ↑ АД, коронарное и церебральное перфузионное Адреналин (эпинефрин) В малых дозах – стимуляция преимущественно β1 и Норадреналин (норэпинефрин) В очень малых дозах – преимущественно стимуляция ɑ Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шокаСАД > 65 мм HgCИ > 3,5 Лабораторный контроль Адъювантная терапия Коррекция агрегатного состояния кровиГепарин - 10000 ЕД Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержкиНормальные показатели гемодинамики, КОС, газового состава крови, лактатаДАНЕТИнфузионно-трансфузионная,респираторная Спасибо за внимание !
Слайды презентации

Слайд 2 ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:



ПРИКАЗ
ПРОТОКОЛ
ПОРЯДОК
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ




ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:ПРИКАЗ ПРОТОКОЛПОРЯДОКМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Слайд 3 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ




ПРИКАЗ МЗ РФ №54

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г.

1991г.



Слайд 4 Порядок оказания медицинской помощи.
Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.
Клинические

Порядок оказания медицинской помощи.Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.Клинические рекомендации. НОРМАТИВНАЯ БАЗА

рекомендации.

НОРМАТИВНАЯ БАЗА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «ХИРУРГИЯ

(КОМБУСТИОЛОГИЯ)»

Слайд 5 В соответствии с

В соответствии с

пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Эта норма закона вступила в силу с 1 января 2013 года.

Слайд 6 В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране

Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993

г. №5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, №33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №1, ст. 21; №43, ст. 5084) п р и к а з ы в а ю: Утвердить Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами согласно приложению. Министр Т.А. Голикова

Проект приказа 2010 год «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим c ожогами»

Слайд 7

Слайд 8 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ

г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Статья

76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками
Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий.
Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Слайд 9 1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).
2.Диагностика и лечение

1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013).3.Местное

ожогового шока (2013).
3.Местное консервативное лечение ран на этапах оказания

медицинской помощи пострадавшим от ожогов (2013).
4. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов (2015).



Клинические рекомендации

http://combustiolog.ru/spetsialistam/biblioteka/

Слайд 10 Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим

Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от

от ожогов в Российской Федерации»


ОБЩЕРОССИЙСКАЯ

ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ
«МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

Слайд 11 Наш сайт с 2013 года
www.combustiolog.ru

Наш сайт с 2013 годаwww.combustiolog.ru

Слайд 12
В крае 5500000 жителей
45 специализированных коек (только в

В крае 5500000 жителей45 специализированных коек (только в ожоговом центре)-25 взрослых-20 детских

ожоговом центре)
-25 взрослых
-20 детских

Слайд 13 Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.
Приказ №2039
от

Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.Приказ №2039 от 14.08.09О совершенствовании помощи

14.08.09
О совершенствовании помощи детскому и взрослому населению

раснодарского края
с ожоговой травмой

Слайд 14 Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится в
Травматологические

Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится вТравматологические отделения 7 Хирургические отделения 35Последовательно 2

отделения 7
Хирургические отделения 35
Последовательно 2

Слайд 15 СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ РАННИЙ

КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ




РАННИЙ УЧЁТ

РАННИЙ ПЕРЕВОД

РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ



Слайд 16 Приказ департамента №2039 от 14.08.09

Госпитализация в районах в

Приказ департамента №2039 от 14.08.09Госпитализация в районах в первые трое суток

первые трое суток на чистые койки
Контроль оперативного лечения (только

пластики до 3% у взрослых)

Слайд 17
Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших

Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов (в

от ожогов
(в 2014 году – 3606), нуждающихся в


стационарном лечении.

Жители г. Краснодара составили только 12,7%.

Слайд 18
В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220

В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных с ожоговой

больных
с ожоговой травмой
из них 635 детей,
жители

г. Краснодара составили 31,9%.
Из 1220 больных в ККБ №1-
350 больным лечение проводится
в условиях реанимации.

Слайд 19 В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районах
Дерматом 23

В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районахДерматом 23 Перфоратор 13Бронхоскоп 23


Перфоратор 13
Бронхоскоп 23

Слайд 20 Статистика ожогов
*

Статистика ожогов*

Слайд 21 Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди

Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются

которых ведущими являются распространение ожогов по площади и в

глубину




Слайд 22 *
По этиологическому фактору 6
категорий ожогов (У. Эймс, 2000)
•

*По этиологическому фактору 6категорий ожогов (У. Эймс, 2000)• контакт —прямой контакт

контакт —прямой контакт с горячей
поверхностью;
• ошпаривание— кратковременное воздействие
горячей жидкости/газа

(обычно вызывает
поверхностный ожог);
• вспышка —быстрый ожог (обычно на всю
глубину кожи);
• пламя — обычно на всю глубину кожи;
• химический;
• электрический.

Слайд 23 Определение площади поражения:
*
правило «девяток» (Wallace A., 1951);


правило ладони

Определение площади поражения: *правило «девяток» (Wallace A., 1951);правило ладони (Глумов И.И., 1953)

(Глумов И.И., 1953)

Слайд 24 Правило «ладони»
Общая площадь поверхности тела человека в среднем

Правило «ладони»Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2;Площадь ладони человека в среднем 170 см2.

17000 см2;
Площадь ладони человека в среднем 170 см2.

Слайд 25 9%
9%
9%
18%
18%
9%

1%

Определение площади поражения

1%
у взрослых пациентов (правило «девяток»)

9%9%9%18%18%9%1%Определение площади поражения1%у взрослых пациентов (правило «девяток»)

Слайд 26 Определение площади поражения
у детей

Определение площади пораженияу детей

Слайд 27 Определение площади поражения
у детей

Определение площади пораженияу детей

Слайд 28 Местная реакция

зона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре

Местная реакциязона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога зона ишемии

ожога
зона ишемии – ткани, окружающие область коагуляции,
зона

гиперемии- периферические ткани, которые подвергаются изменениям, вызванными вазодилятацией и высвобождением медиаторов воспаления

Слайд 29 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
I степень – частичное поражение

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВI степень – частичное поражение эпидермисаII степень – поражение

эпидермиса
II степень – поражение эпидермиса

и сосочкового слоя кожи
IIIА степень – поражение эпидермиса и дермы при сохранении дериватов кожи
IIIБ степень – поражение дермы на всю глубину
IV степень – субдермальные ожоги

Принята на 27 Всесоюзном съезде хирургов СССР в 1960 г.

Слайд 30 СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ
ГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Слайд 31 ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Термические
2. Химические или

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ1. Термические 2. Химические или токсикохимические3. Комбинированные (термоингаляционное поражение или травма)

токсикохимические
3. Комбинированные (термоингаляционное поражение или травма)

Слайд 32 ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТ
г

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТг

Слайд 33 Диагностические критерии ИТ
Анамнестические данные: нахождение в очаге пожара

Диагностические критерии ИТАнамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном

или в задымленном помещении, ожоги паром.
Жалобы: на затруднение

дыхания, першение, кашель, или ощущения «комка» в горле, изменение или отсутствие голоса.
Данные осмотра: нарушение сознания, не связанное с заболеванием или травмой ЦНС, опаление ресниц, бровей, волосков в носовых ходах, копоть в носовых ходах и ротоглотке, гиперемия конъюнктивы. Локализация ожогов на голове, передней поверхности верхней половины тела.

Слайд 34 *
Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших

*Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении). Лабораторные

при поступлении).
Лабораторные данные: респираторный ацидоз, гипоксемия (регистрируется в

50%).
Инструментальные методы:
Изменения на Rtg грудной клетки не специфичны.
Фибробронхоскопия - объективная оценка тяжести поражения слизистой оболочки ДП на всем протяжении респираторного тракта до субсегментарных бронхов и лечебный эффект.
Радиоизотопное сканирование- высокоинформативный метод исследования, дающий информацию о поражении всех отделов респираторного тракта до альвеолярного уровня.

Слайд 35 Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТ
Анамнез
Осмотр
Лабораторные данные
Ожоги пламенем

Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТАнамнезОсмотрЛабораторные данныеОжоги пламенем или паром,пожар, задымленное

или паром,
пожар, задымленное помещение
ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ
Кома
Стридорозное дыхание,
одышка
Глубокие ожоги на лице

и шее

Дисфония

Копоть в ротоглотке, мокроте

РО2/FiO2<250

ИНТУБАЦИЯ


Слайд 36 ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХ
Нарушение

ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХНарушение сознания.Нарастающий отек.Признаки дыхательной

сознания.
Нарастающий отек.
Признаки дыхательной недостаточности:
PaCO2 > 50 mmHg;
PaO2 < 60

mmHg;
Глубокие ожоги ≥ 40%.

Слайд 37 Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R.

Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et

P. et al., Burns, vol. 33, 2007, p. 2-13.)
В

основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ (American College of Chest Physicians’ Consensus Conference Chest, 1993):

Vt 6-8 мл/кг

P plato < 35 см, H2О;

FiO2 <0,6;

SaO2 >90%;

Ph>7,2.

У пострадавших с обструкцией дыхательных путей продуктами горения и фибрином при увеличении PCO2 и снижении PaO2, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг после проведения санации трахеобронхиального дерева.

Слайд 38 ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение. 

и клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение. 

Слайд 39 ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ:
- при ожогах II-III степени более

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: - при ожогах II-III степени более 15% поверхности

15% поверхности тела (п.т.)
-при ожогах III степени более 10%

п.т.
- при сочетании ожогов кожи и поражения дыхательных путей.
- у обожженных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у детей младшего возраста ожоговый шок может развиться уже при поражении более 5-10% поверхности тела.
- ожоговый шок при ограниченных по площади ожогах может развиться и в случаях поражения шокогенных зон (лицо, кисти, область половых органов), а также при глубоких субфасциальных поражениях.

Слайд 40 ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговый шок

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИОжоговый шок – до 3-5 сутокОстрая ожоговая

– до 3-5 суток
Острая ожоговая токсемия – 5-10

сутки
Септикотоксемия – с 11 суток до полного заживления ран
Период реконвалесценции

Слайд 41 *
Патофизиологические
изменения после обширных
ожогов кожи
• Синдром системного воспалительного
ответа;

• Гиповолемический

*Патофизиологическиеизменения после обширныхожогов кожи• Синдром системного воспалительногоответа;• Гиповолемический шок.

шок.

Слайд 42 Патогенез Системные реакции
Метаболические реакции: Гиперметаболизм, гиперкатаболизм тахикардия, гипертермия,

Патогенез Системные реакцииМетаболические реакции: Гиперметаболизм, гиперкатаболизм тахикардия, гипертермия, тахипное, гипоальбуминемия ИммуносупрессияТранслокация бактерий из ЖКТСОПЛ/ОРДСКардиодепрессия

тахипное,
гипоальбуминемия
Иммуносупрессия
Транслокация бактерий из ЖКТ
СОПЛ/ОРДС
Кардиодепрессия

Слайд 43 Эффекты ожогового токсина
LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus

Эффекты ожогового токсина LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxinмаркированный ЛПК

toxin
маркированный ЛПК обнаружен во всех органах
вызывает генерализованные изменения

проницаемости в паренхиме всех органов и клеток
изменяет морфологию эритроцитов и их гемолиз
индуцирует изменения периферических фагоцитарных клеток
ЛПК в 1000 раз более иммуносупрессивен, чем эндотоксин
значительно активирует медиаторы воспаления и вызывает развитие ССВО, являющегося ключевым звеном патогененза ожоговой болезни.

Слайд 44 Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000

Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.)Секреция гистаминаАктивация

г.)
Секреция гистамина
Активация калликреин-кининовой системы
Стимуляция цикла арахидоновой кислоты
Активация системы свертывания

и фибринолиза
Процесс выхода лейкоцитов из сосудистого русла и их активация
Выброс протеолитических ферментов, провоспалительных цитокинов

Слайд 45

Слайд 46 Основные звенья патогенеза
Изменение сосудистой

Основные звенья патогенеза Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки

проницаемости - все неповрежденные клетки крови вплоть до эритроцита

(мол.вес 350,000) проходят через стенку сосуда, в том числе и в неповрежденной зоне – пик 6-12 часов;
экстравазация плазмы – 4мл/кг/час (70 – 80 % ОЦК);
падение сердечного выброса до 40 %;
отеки.

Слайд 47 *
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• повышенная проницаемость сосудистой стенки
обусловливает уменьшение

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• повышенная проницаемость сосудистой стенкиобусловливает уменьшение ОЦК из-заперехода жидкой

ОЦК из-за
перехода жидкой части крови (плазмы) из
русла в интерстициальное

пространство как
обожженных, так и неповрежденных тканей;
Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005.

Слайд 48 *
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)

• увеличение содержания белка и рост
онкотического

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличение содержания белка и ростонкотического давления винтерстициальном пространствеспособствуют

давления в
интерстициальном пространстве
способствуют активному поступлению в
него жидкости из сосудов,

что снижает
ОЦК;

Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005.

Слайд 49 *
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)

• увеличенное в обожженных тканях
осмотическое давление

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличенное в обожженных тканяхосмотическое давление вызываетусиление притока жидкости

вызывает
усиление притока жидкости в
пораженную зону и увеличение ее отека,
что

снижает ОЦК;

Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005

Слайд 50 *
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)

• нарушение функции клеточных мембран
необожженных тканей

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• нарушение функции клеточных мембраннеобожженных тканей ведет кпропотеванию интерстициальнойжидкости

ведет к
пропотеванию интерстициальной
жидкости в клетки, что снижает ОЦК.


Е.Н.Клигуненко с

соавт., 2005.

Слайд 51 Сердечно - сосудистая система
Снижение преднагрузки
Увеличение постнагрузки
Кардиодепрессия
При обширных

Сердечно - сосудистая системаСнижение преднагрузки Увеличение постнагрузкиКардиодепрессияПри обширных ожогах

ожогах
III

ст

Вазоконстрикция,
увеличение ОПСС

Плазмопотеря

Экстравазация
жидкости

Снижение венозного возврата
ИВЛ

Слайд 52
ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Нарушение гемодинамики
Нарушение НРД
Реперфузия

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕНарушение гемодинамикиНарушение НРДРеперфузия легких при ИТ

легких при ИТ
гиповолемии
Реперфузия

легких при ИТ
гиповолемии

Слайд 53 Ингаляционная травма
Поражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших

Ингаляционная травмаПоражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.Наиболее

с ожогами пламенем.

Наиболее опасным осложнением является дыхательная недостаточность, которая

развивается на фоне обструкции дыхательных путей и ОРДС.

Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 часов после травмы.

Частота развития бронхопневмоний при ИТ достигает 85%.

ИТ приводит к существенному увеличению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожных покровов.

*

Слайд 54
СПОД
Нарушение
DO2 и VO2
Субстратный
дисэргоз

СПОДНарушение DO2 и VO2Субстратный дисэргоз

Слайд 55 Ожоговый шок
Поражение дыхательных путей
Ожоги кожи
Некроз
Рана
Гипоксия, ишемия кишечника,
транслокация микроорганизмов
Раневая

Ожоговый шокПоражение дыхательных путейОжоги кожиНекрозРанаГипоксия, ишемия кишечника,транслокация микроорганизмовРаневая инфекцияИнфекцияреспираторного трактаВоспалениеВыброс медиаторов воспаленияССВОИммуносупрессияГенерализацияинфекции СПОДСОПЛ/ РДСВ


инфекция
Инфекция
респираторного тракта

Воспаление
Выброс медиаторов
воспаления
ССВО
Иммуносупрессия
Генерализация
инфекции
СПОД
СОПЛ/ РДСВ

Слайд 56 *
Интенсивная терапия в первые 72 часа
ожоговой травмы включает:
•

*Интенсивная терапия в первые 72 часаожоговой травмы включает:• оказание неотложной помощи

оказание неотложной помощи на
догоспитальном этапе;
• интенсивную терапию ожогового шока;
•

раннюю профилактику послеожоговой
легочной дисфункции;
• интенсивную терапию в послешоковом
периоде

Слайд 57 Основные направления ИТ в остром периоде
Оптимизация транспорта О2:
Обеспечение

Основные направления ИТ в остром периодеОптимизация транспорта О2:Обеспечение доставки (инфузионная терапия,

доставки (инфузионная терапия, инотропная поддержка)
Снижение потребления О2 (аналгезия, седация,

согревание)
Поддержание газообмена в легких (оксигенация, восстановление и поддержание проходимости ДП, ВВЛ, ИВЛ)

Слайд 58
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
КОЖНОГО ПОКРОВА
Оптимизация интенсивной терапии ожогового

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬРАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВАОптимизация интенсивной терапии ожогового шокаи анестезиологического пособия

шока
и анестезиологического пособия тяжелообожженным
Совершенствование хирургических
способов лечения

Развитие биотехнологичных методов

лечения
ожоговых ран

Культура работы

Уход

Расходные материалы

Изоляция пострадавших

Слайд 59 Шок
Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между

Шок Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и

доставкой кислорода тканям и их потребностями для поддержания аэробного

метаболизма (P.L.Marino, 1998)

Слайд 60
ОЖОГОВЫЙ ШОК
ОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ

ОЖОГОВЫЙ ШОКОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ

ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ И ПОДЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ, ПРОДОЛЖАЕТСЯ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ И ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ, А ТАКЖЕ СВОЕВРЕМЕННОСТИ НАЧАЛА И АДЕКВАТНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДО 72 ЧАСОВ И БОЛЕЕ, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОДИНАМИКИ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, ФУНКЦИЙ ПОЧЕК, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И НАРУШЕНИЯМИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ.

Слайд 61 Ожоговый шок - гиповолемический шок
Механизмы формирования

Ожоговый шок - гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии :испарение с

гиповолемии :
испарение с поверхности ожоговой раны достигает 6 л

в сутки.
экстравазация в интерстициальное пространство достигает 4мл×кг в час :
- пассивный механизм обусловлен повышением сосудистой проницаемости пик 6-12 часов;
- активный механизм связан с повышением коллоидно-осмотического давления в зоне некроза.

*

Слайд 62

Слайд 63

Слайд 64

Слайд 65

Слайд 66 2
2

22

Слайд 67 ОЖОГ
НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯ
НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

ОЖОГНЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯНЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Слайд 68 Данные PICCO plus и КОС (12 ч после

Данные PICCO plus и КОС (12 ч после травмы)

травмы)




Слайд 69 Особенности ожогового шока:
Постепенное снижение объема циркулирующей крови с

Особенности ожогового шока: Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии;Ранние

формированием гиповолемии;

Ранние нарушения в зоне микроциркуляции, которые развиваются до

изменений системной гемодинамики;

Нарушение проницаемости сосудов продолжительностью 12-24 часа, что обуславливает перемещение жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстициальное пространство;

Возможное угнетение функции миокарда вследствие кардиодепрессивного влияния медиаторов воспаления и расстройств микроциркуляции, что обуславливает отсутствие эффекта от проводимой инфузионной терапии со стороны сердечно-сосудистой системы;

Нарушение гемореологии
Раннее развитие системного воспалительного ответа

Слайд 70 Клинические проявления ожогового шока
Жажда, сухость языка
Озноб
Бледность или мраморность

Клинические проявления ожогового шокаЖажда, сухость языкаОзнобБледность или мраморность кожных покровов, бледность

кожных покровов, бледность слизистых.
Снижение температуры тела
Гемодинамические нарушения (Снижение УО,

МОК, повышение ОПСС, тахикардия, снижение артериального давления) Однако, падение артериального давления при ожоговом шоке обычно наступает не сразу после получения травмы. В связи с этим величина артериального давления, которая является одним из основных показателей оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке не всегда соответствует тяжести поражения.
Нарушения функции почек (олигурия или анурия, гематурия, азотемия).
Нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, вздутие живота, снижение или отсутствие перистальтики, желудочно-кишечное кровотечение)

Слайд 71 Клинические проявления ожогового шока
Легочные нарушения (одышка, развитие синдром

Клинические проявления ожогового шокаЛегочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких

острого повреждения легких /СОПЛ/ или острый респираторный дистресс-синдром /ОРДС/)
Психомоторное

возбуждение
Гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита)
Гемолиз эритроцитов
Снижение ОЦК.
Снижение рО2 артериальной крови, ацидоз (метаболический или смешанный), венозная гипоксемия
Гипонатриемия, гиперкалиемия, увеличение уровня мочевины, гиперлактатемия,
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинеия,
Повышение свертываемости и вязкости крови.

Слайд 72 Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шока
Олигоанурия
Гемоконцентрация
Нарушения гемодинамики
Гипотермия

Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шокаОлигоанурияГемоконцентрацияНарушения гемодинамикиГипотермия

Слайд 73 Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмы
ИФ

Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмыИФ (у.е.) = S

(у.е.) = S поверхностных ожогов (%) + 3×S глубокого

ожога (%) +К, где К - коэфициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ)
При ИТ I ст. тяжести, К =15 у.е.
ИТ II ст. тяжести, К=30 у.е.
ИТ III ст. тяжести, К=45 у.е.

Слайд 74 Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных

Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986)

путей (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986)



Слайд 75 Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E.

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004)

et al., 2004)
*в отсутствие исходного и/или специфического поражения ЦНС

и почечной дисфункции.

Баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока
Оценка в динамике (через 12, 24, 36, 48 часов)

Слайд 76

Слайд 77 КЛИНИКА ОЖОГОВОГО ШОКА

КЛИНИКА ОЖОГОВОГО ШОКА

Слайд 78 ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ



ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

Слайд 79 ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ



ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

Слайд 80 Поддержание среднего АД - 90 мм.рт.ст.
Снижение ЧСС -

Поддержание среднего АД - 90 мм.рт.ст.Снижение ЧСС - менее 120 в

менее 120 в мин.
Восстановление диуреза – минимум 0,5 мл/кг/ч.
Снижение

гематокрита до 45%.
Коррекция натриемии - в пределах 135 - 145 ммоль/л.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПИЯТИЙ

Слайд 81 ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА
Лечение больных с обширными ожогами,

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА Лечение больных с обширными ожогами, а также с

а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в

специализированных ожоговых отделениях (центрах).
Противошоковая терапия должна начинаться при оказании скорой медицинской помощи и проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров или других ЛПУ в случаях отдаленности места травмы от ожоговых отделений/центров в порядке первичной медико-санитарной помощи.
Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое нежелателен и возможен только при необходимости эвакуации на этап специализированного лечения при стабильном состоянии пациента с использованием санитарного транспорта, оснащенного необходимым оборудованием и в сопровождении бригады реаниматологов.
При поступлении пострадавших от ожогов в стационар необходимо определить тяжесть травмы, наличие или отсутствие признаков ингаляционного поражения и ожогового шока.

Слайд 82 Основные цели комплекса лечебных мероприятий при ожоговом шоке
Устранение

Основные цели комплекса лечебных мероприятий при ожоговом шокеУстранение болевого синдрома и

болевого синдрома и возбуждения
Предупреждение и коррекция волемических расстройств
Нормализация реологических

свойств крови
Органопротекция

Слайд 83 ПОРЯДОК ПЕРВИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Обеспечить проходимость дыхательных

ПОРЯДОК ПЕРВИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕОбеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную

путей и респираторную поддержку при необходимости путем интубации трахеи

или трахеостомии.
Провести обезболивание и при необходимости седацию,
Обеспечить адекватный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начать инфузионную терапию;
Выполнить катетеризацию мочевого пузыря,
Ввести зонд в желудок.
Наложить повязки на обожженные поверхности. При глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.
Обеспечить микроклимат в палате (температура воздуха в противошоковой палате должна быть не ниже 300 С).

Слайд 84 Обезболивание, седация, согревание
Оптимальная температура окружающей среды - 260С
Мультимодальная

Обезболивание, седация, согреваниеОптимальная температура окружающей среды - 260СМультимодальная концепция обезболиванияМорфин 0,1мг/кг

концепция обезболивания
Морфин 0,1мг/кг через 4-6 часов («золотой» стандарт обезболивания

- снижает ДОО на 30%!, уменьшает потребность в кислороде клеток ЦНС)

НПВС (парацетомол 10-15мг/кг каждые 4часа, ортофен 1-1,5мг/кг в 2-3 приема, кетродол 10-30мг (у детей 0,5мг/кг) каждые 6 часов:


Слайд 85 Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E.

Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995

Haponik, 1995

Слайд 86 Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock

Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation,

Resuscitation, Pham T.N. et al., 2008 )
В проведении инфузионной

терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела («С»)
Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата
Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза:
- у взрослых – 0,5-1 мл/кг массы тела в час;
- у детей – 1-1,5 мл/кг массы тела в час («С»)
У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается.
Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 ч после травмы («А»)
Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы («В»)
Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга («А»)


*

Слайд 87 Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке
DO2
r=0,4;

Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке DO2r=0,4; p=0,001Зависимость DO2 от SVI Средний объем инфузии/суткисутки

p=0,001
Зависимость DO2 от SVI
Средний объем инфузии/сутки
сутки

Слайд 88 Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U.S. Army

Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U.S. Army Institute of Surgical

Institute of Surgical Research 2011)
Правило «десяти»:
Шаг 1.

Оценка площади повреждения с максимальным округлением до 10 (пример: повреждение 28%=30%).
Шаг 2. Полученный процент повреждения умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч (для взрослых пациентов вес 40-80 кг).
Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем инфузии увеличивается на 100 мл/ч.

*

Слайд 89 Темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час;
ЦВД 6-8 мм рт. ст.;
АДср.

Темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час;ЦВД 6-8 мм рт. ст.;АДср. больше 70 мм

больше 70 мм рт. ст.;
ScvO2 больше 65%;
Критерии адекватности проводимой

инфузионной терапии

Слайд 90 Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шока
Изотонические растворы

Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шокаИзотонические растворы кристаллоидов (130 мэкв

кристаллоидов (130 мэкв Na+/л): р-р Рингера, р-р Рингера-Лактата, Лактасоль,

р-р Хартмана и Батлера, р-р Лактатный сложный

НЕДОСТАТКИ: увеличение отеков в области ожогов, усугубление гипопротеинемии

Слайд 91 Механизм действия лактата натрия
1. Лактат проникает внутрь клетки,

Механизм действия лактата натрия1. Лактат проникает внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы

метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к постепенной компенсации

внутриклеточного ацидоза

2. Образовавшаяся молочная кислота используется организмом для синтеза глюкозы и гликогена путем гликонеогенеза

3. Часть молочной кислоты окисляется в пировиноградную кислоту с последующим окислительным карбоксилированием в цикле Кребса с образованием яблочной и щавелево-уксусной кислот

4. Непрямой буфферирующий эффект при окислении лактата натрия в печени до гидрокарбоната натрия и углекислого газа

5. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната

Слайд 92 2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л)
НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия,

2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л) НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия, гиперосмолярность, усиление

гиперосмолярность, усиление отеков в области ожогов, увеличение частоты развития

почечной недостаточности, повышение летальности
3. Растворы углеводов
НЕДОСТАТКИ: На фоне реактивной гипергликемии развивается толерантность к введению углеводов в течение первых 6-8 часов после травмы Недостаточность функциональной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Слайд 93 4. Коллоидные растворы:
Р-р альбумина (5, 10,20%)
НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический

4. Коллоидные растворы:Р-р альбумина (5, 10,20%)НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический эффект, Влияние на

эффект, Влияние на сердечно-сосудистую систему,
Высокий риск экстравазации при

ССВО
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК): - рефортран, гемохес,венофундин
Преимущества: Более высокий гемодинамический эффект, Закрытие пор капилляров, Восстановление микрососудистого кровотока, Уменьшение отека тканей, Эндотелиотропный эффект Уменьшение адгезии НГ к сосудистой стенке Защита клеток крови от повреждения Увеличение почечного кровотока
НЕДОСТАТОК – наличие молекул разной молекулярной массы, возможность повреждения почек
Декстраны (полиглюкин – м.м. 55 +15тыс., реополиглюкин – м.м.40 тыс.)

Слайд 94 Дозировка препаратов альбумина
Для ожогов 30-50 %, используется 0,3

Дозировка препаратов альбуминаДля ожогов 30-50 %, используется 0,3 мл/кг на процент

мл/кг на процент ожога;
для ожогов 50-70 % - 0,4

мл/кг на % ожога;
для ожогов 70 % и более - 0,5 мл/кг на процент ожога.
(Институт Хирургических Исследований Армии США)

Слайд 95 Трансфузия СЗП
Показанием к переливанию СЗП у пострадавших с

Трансфузия СЗППоказанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой

тяжелой термической травмой является плазмопотеря.
Переливание свежезамороженной плазмы показано у

пострадавших с признаками коагулопатии в объеме не менее 800-1500 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч.
Нет рандомизированных контролируемых исследований!!!!


*

Слайд 96 Объем инфузионной терапии на 2 - 3 сутки
Объем

Объем инфузионной терапии на 2 - 3 суткиОбъем инфузионной терапии равен

инфузионной терапии равен ½ расчетного объема первых суток.
Минимальный объем

инфузионной терапии рассчитывается исходя из потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела, где





Также ориентируются на показатели водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и центральной венозной сатурации.

Слайд 97 Осложнения связанные с увеличением инфузионной терапией и перегрузкой

Осложнения связанные с увеличением инфузионной терапией и перегрузкой жидкостьюОтек легких;Абдоминальный компартмент-синдром;Отек

жидкостью
Отек легких;
Абдоминальный компартмент-синдром;
Отек конечностей;
Орбитальный компартмент-синдром.
Прогнозируются при объеме

инфузионной
6 мл/кг×% площадь и более за первые 12 часов проведенной терапии
или при объеме 240 мл/кг в первые 12 часов.

Слайд 98 Оптимальные значения гемодинамики и волемического статуса при проведении

Оптимальные значения гемодинамики и волемического статуса при проведении инфузионной терапии у пострадавших с ожоговым шоком

инфузионной терапии у пострадавших с ожоговым шоком

Слайд 99 Выбор препарата гемодинамической поддержки

норадреналин
изопротеренол
допамин
добутрекс

мезатон

α-рецепторы
ß-рецепторы
адреналин

Выбор препарата гемодинамической поддержкинорадреналинизопротеренолдопаминдобутрексмезатонα-рецепторыß-рецепторыадреналин

Слайд 100 β-адренорецепторы
β1 и β2 адренорецепторы расположены в

β-адренорецепторы β1 и β2 адренорецепторы расположены в основном в сердце (85%)

основном в сердце (85%) и в гладкомышечных клетках бронхов

и матки

Стимуляция β1-адренорецепторов - увеличение ЧСС и положительный инотропный эффект

Стимуляция β2-адренорецепторов – релаксация гладкомышечных клеток бронхов и матки, вазодилатация (скелетная мускулатура, лёгочное русло, коронарные сосуды), в некоторой степени –
(+) – ино- и хронотропный эффекты

Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 101 β-адренорецепторы
β1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину

β2

β-адренорецепторыβ1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналинуβ2 адренорецепторы – более

адренорецепторы – более чувствительны к адреналину

Базовый курс анестезиолога: учебное

пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 102 ɑ-адренорецепторы
ɑ1-адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция

ɑ-адренорецепторы ɑ1-адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция - вазоконстрикция, повышение

- вазоконстрикция, повышение ОПСС, «централизация кровотока»

ɑ2-адренорецепторы – пресинаптический уровень

– стимуляция – гипотензия (центральный эффект) вазоконстрикция (периферический эффект), седация, анальгезия

Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 103 Симпатомиметики
Мезатон (фенилэфрин) - ɑ1-агонист – вазоконстрикция, ↑ АД,

СимпатомиметикиМезатон (фенилэфрин) - ɑ1-агонист – вазоконстрикция, ↑ АД, коронарное и церебральное

коронарное и церебральное перфузионное давление.

Добутамин – мощный β1-агонист. Применяют

при ↓СВ.

Допамин – в малых дозах агонист D-рецепторов и β1- адренорецепторов. При увеличении дозы –
↑ ɑ-рецепторной активности .


Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 104 Адреналин (эпинефрин)
В малых дозах –

Адреналин (эпинефрин) В малых дозах – стимуляция преимущественно β1 и

стимуляция преимущественно β1 и β2 адренорецепторов, в высоких –


ɑ-адренорецепторов. «Спасительный инотроп» в критических ситуациях, но даёт селективную гипоперфузию спланхнической зоны!



Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».
Освежающий курс лекций 1991-2006. Особая папка.

Слайд 105 Норадреналин (норэпинефрин)
В очень малых дозах – преимущественно

Норадреналин (норэпинефрин) В очень малых дозах – преимущественно стимуляция ɑ

стимуляция
ɑ и β адренорецепторов при увеличении

дозы – преобладают ɑ-эффекты. Показан при вазодилатации (септический шок – препарат первого выбора!).
Почему?
Допамин может усугубить тканевой ацидоз вследствие ухудшения спланхнического кровотока!

Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».
Марино Пол Л. Интенсивная терапия. Пер с англ под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 768 с.:ил.

Слайд 106 Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шока
САД > 65

Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шокаСАД > 65 мм HgCИ >

мм Hg
CИ > 3,5 л/м2
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)

4 с
Тканевая оксигенация SvO2 > 70%
Уровень лактата крови < 2 ммоль/л
ВЕ ± 2,5
Темп диуреза > 1 мл/кг/ч

*

Слайд 107 Лабораторный контроль

Лабораторный контроль

Слайд 108 Адъювантная терапия
Коррекция агрегатного состояния

Адъювантная терапия Коррекция агрегатного состояния кровиГепарин - 10000 ЕД болюсно,

крови
Гепарин - 10000 ЕД болюсно, последующая инфузия 1000-2000 ЕД

в час или 5000 ЕД через каждые 4-6 часов.
При тромбоцитопении показано назначение низкомолекулярных гепаринов.


Профилактика желудочно-кишечных кровотечений
Н2- блокаторы гистаминовых рецепторов (Квамател 20 мг через 12 часов) или ингибиторов протонной помпы (Омепразол 40 мг).
Местное назначение в зонд антацидных и обволакивающих препаратов.
Ранняя энтеральная поддержка.

*

Слайд 109 Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержки
Нормальные показатели гемодинамики,
КОС,

Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержкиНормальные показатели гемодинамики, КОС, газового состава крови,

газового состава крови, лактата
ДА
НЕТ
Инфузионно-трансфузионная,
респираторная терапия, инотропная поддержка
Минимальная энтеральная нагрузка
Полуэлементные

смеси

Алиментация
20-25 ккал/кг в сутки,
1-1,5 белка г/кг в сутки

Энтеральная
недостаточность

СПОН,
гипергликемия

СОПЛ

П/энтеральное
питание

Органоспецифические
смеси

Соотношение
Белков-липидов-углеводов
20-40-40%

  • Имя файла: ozhogovaya-bolezn-patogenez-napravleniya-intensivnoy-terapii.pptx
  • Количество просмотров: 141
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Правила предоставления фотоотчета
Следующая - Читаем детям о войне

Похожие презентации

Влияние табакокурения на эмбрион, плод и новорожденного Влияние табакокурения на эмбрион, плод и новорожденного 100
туберкулез туберкулез 166
Заболевания прямой кишки Заболевания прямой кишки 99
Полусинтетическое психоактивное вещество - LSD Полусинтетическое психоактивное вещество - LSD 133
Диареегенные эшерихии Диареегенные эшерихии 129
История развития нейрохирургии История развития нейрохирургии 128
Классификация типов больных Классификация типов больных 168
Suturas periodontales Suturas periodontales 140
Методы прерывания беременности Методы прерывания беременности 150
лечебный массаж лечебный массаж 183
Нанобиотехнологии. Современные результаты развития нанобиотехнологий Нанобиотехнологии. Современные результаты развития нанобиотехнологий 134
Дұрыс тамақтану Дұрыс тамақтану 174
Исследовательская работа Почему нужно делать прививки? Исследовательская работа Почему нужно делать прививки? 142
Иммунный ответ Иммунный ответ 191
Дифференциальная диагностика и лечение анемий Дифференциальная диагностика и лечение анемий 331
Основные оперативные доступы в урологии Основные оперативные доступы в урологии 134
Основы хирургии паразитарных заболеваний Основы хирургии паразитарных заболеваний 128
Тромбоэмболическая легочная гипертензия Тромбоэмболическая легочная гипертензия 121
Семиотика заболеваний мочевой системы у детей Семиотика заболеваний мочевой системы у детей 117
Гипертензионные состояния и беременность Гипертензионные состояния и беременность 122
Желчекаменная болезнь Желчекаменная болезнь 128
Оценка лекарственных средств с позиции доказательной медицины Оценка лекарственных средств с позиции доказательной медицины 120
Медицинские страхование Медицинские страхование 124
Выделительная система Выделительная система 130
Великие русские врачи Великие русские врачи 153
Аборты. Классификация. Способы производства. Ближайшие и отдаленные осложнения Аборты. Классификация. Способы производства. Ближайшие и отдаленные осложнения 122
Плотная волокнистая соединительная ткань. Скелетные соединительные ткани Плотная волокнистая соединительная ткань. Скелетные соединительные ткани 129
Биометрические технологии  Биометрические технологии  127
Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы 115
Почечно-каменная болезнь Почечно-каменная болезнь 188