Слайд 2
Основные причины боли в спине
1) Опухоли, воспалительные,
метаболические заболевания позвоночника, «отраженная» боль (
(20%)
3) Болезненная дисфункция позвоночно-двигательного сегмента (15%)
4) Протрузия/грыжа межпозвонкового диска с ирритацией рецепторов заднего кольца, задней продольной связки, мозговых оболочек (25%)
5) Синдром фасеточных суставов (20%)
6) Ирритация/компрессия спинномозгового корешка/спинального ганглия (<10%)
7) Компрессия/ишемия корешков при стенозе позвоночного канала (5%)
Слайд 3
Под термином «дорсопатия» подразумеваются:
болевые синдромы в области туловища
и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника
Слайд 4
Типы дорсопатий
Деформирующие дорсопатии Кифоз
Лордоз Сколиоз
Остеохондроз позвоночника
Спондилолистез
Спондилопатии
Другие дорсопатии
.
Слайд 9
Каждый позвонок состоит из круглого или почкообразного
тела и дуги, замыкающей позвоночное отверстие
От дуги позвонка отходят
суставные отростки, служащие для сочленения с выше- и нижележащими позвонками
Слайд 14
Дугоотростчатые суставы - обычные синовиальные суставы
с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями, заключенные в
суставную капсулу и содержащие в полости сустава синовиальную жидкость.
Дегенеративные изменения в них не отличаются от таковых в периферических суставах: сначала начинается дегенерация гиалинового хряща с оссификацией субхондральной костной пластинки.
В конце концов процесс приводит к полному разрушению хряща с новообразованием костной ткани по краям суставных поверхностей (спондилез)
Слайд 15
Спондило-
артропатии
Артроз фасеточных
(дугоотростчатых) суставов
Дегенерация фасеточных
(дугоотростчатых)
суставов
Рентгенологические изменения при спондилоартрозе
1. Субхондральный склероз суставных поверхностей
2. Сужение суставной щели вплоть до ее полного
исчезновения
3. Костные разрастания в зоне суставов и деформации
суставных отростков
Слайд 16
Структура и функции межпозвоночного диска:
Пульпозное ядро обладает значительным
тургором и гидрофильностью; впитывая воду, оно способно увеличивать свой
объем в 2 раза. При уменьшении нагрузки ядро повышается, при увеличении – понижается.
Пульпозное ядро находится под постоянным давлением, которое передается в виде равномерного давления на фиброзное кольцо. Фиброзное кольцо удерживает ядро.
Способность диска принимать на себя и распределять давление между позвонками позволяет ему играть роль амортизатора и дает возможность позвоночнику сгибаться
Слайд 18
Остеохондроз позвоночника – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофических изменений,
начинающихся с межпозвонкового диска и распространяющихся на соседние структуры
позвоночного сегмента (тела смежных позвонков, суставы, связки)
Слайд 19
Остеохондроз позвоночника
Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности
Пятая по
частоте причина госпитализации
У 50% пациентов, перенесших эпизод боли в
спине, в ближайшие 1-2 года боль возобновляется
У 70-80% пациентов боль в спине становится хронической
Слайд 20
В дегенеративный процесс вовлекаются различные структуры позвоночно-двигательных сегментов:
межпозвонковый
диск
дугоотросчатые суставы
связки
мышцы
Слайд 21
ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОХОНДРОЗА
Генетическая предрасположенность
+
СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ
ЭНДОГЕННЫЕ
ЭКЗОГЕННЫЕ
Декомпенсация
в трофических системах
Локальные перегрузки
позвоночника
Типичными проявлениями остеохондроза позвоночника являются дегенерация межпозвоночного диска и
сегментарная нестабильность позвоночника
Слайд 22
Основные причины дегенеративных поражений позвоночника
Микротравматизация межпозвоночных дисков;
Водительская травма-крупноразмашистая
вибрация позвонков;
Статическое напряжение на позвоночник при ряде профессий –
неудобная поза, атрофия мышц спины;
Наследственная дефектность позвоночника;
Состояние иммунной системы;
Хронические инфекционные очаги в организме.
Слайд 23
Динамика формирования остеохондроза
I фаза – изменение пульпозного ядра
(высыхает, фрагментируется, распадается на кусочки и травмирует фиброзное кольцо);
II
фаза – сначала страдает внутренняя пластинка фиброзного кольца,
она фрагментируется, фрагменты заходят в щели, выпячивают наружную пластинку фиброзного кольца в угол между телом и связочным аппаратом;
III фаза – наружная пластинка фиброзного кольца разрывается, фрагменты студенистого ядра, фиброзного кольца выходят и отрываются; выпадение хрящевых узлов носит название грыжи.
Слайд 27
Каскад дегенеративных изменений при остеохондрозе позвоночника
Наследственная предрасположенность
Микротравматизация
Неадаптивный двигательный
стереотип
Возрастные изменения
Дегенерация межпозвонкового диска
Протрузия межпозвонкового диска
Дисфункция (нестабильность/блокада)
ПДС
Стеноз позвоночного
и корешкового
каналов
Артроз фасесточных суставов,
разрастание остеофитов
Мышечный спазм
Ирритация / компрессия
соединительнотканных
и невральных структур
Воспалительные/биохими-
ческие изменения
Нейродистрофические
изменения мягких тканей
Слайд 28
Источники болей в спине
фиброзное кольцо межпозвонкового диска
задняя продольная
связка
твердая мозговая оболочка
дугоотросчатые и крестцовоподвздошные суставы
корешки спинномозговых нервов
спинальные ганглии
паравертебральные
мышцы
Слайд 29
Виды болей
Миогенная
Фасциально-связочная
Периостальная
Артрогенная
Дискогенная
Корешковая
Слайд 30
Клинические синдромы остеохондроза
Вертебральные синдромы –
поражение непосредственно
структур самих позвонков :
1.1. цервикалгия (шейный)
1.2. дорзалгия (грудной)
1.3. люмбалгия (поясничный)
Внепозвоночные (экстравертебральные) синдромы
2.1. нейродистрофические
2.2. нейро-сосудистые
2.3. мышечно-тонические
Слайд 31
Неврологические осложнения остеохондроза
Вертеброгенный рефлекторный болевой синдром
Корешковый компрессионный синдром
Сосудистый
корешково-спинальный синдром
Сдавление спинного мозга (шейного или грудного уровня)
Слайд 32
Неврологические осложнения поясничного остеохондроза
I. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный):
1. Люмбаго (прострел).
2. Люмбалгия.
3. Люмбоишалгия.
II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка: L3, L4, L5 и др.
III. Сосудистые корешково-спинальные синдромы:
1. Радикулоишемия.
2. Миелоишемия (нарушение спинального
кровообращения в бассейне Депрож-Геттерона).
Слайд 33
Неврологические осложнения шейного остеохондроза
I. Вертеброгенный болевой синдром
(рефлекторный):
1. Цервикалгия.
2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.) 3. Цервикобрахиалгия.
II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка: С5, С6, С7, С8.
I11. Сосудистые корешково-спинальные синдромы:
1. Радикулоишемия. 2. Радикуломиелоишемия, цервикальная ишемическая миелопатия с синдромом БАС, синдромом позвоночной артерии.
IУ. Спинальные синдромы (компрессия спинного мозга грыжей диска, остеофитом и др.).
Слайд 34
Неврологические осложнения грудного остеохондроза
I. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный):
Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми
или нейродистрофическими проявлениями.
II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка.
Ш. Сосудистые корешково-спинальные синдромы:
нарушение спинального кровообращения в бассейне
артерии Адамкевича и др.
IУ. Спинальные синдромы
Слайд 35
Течение остеохондроза
1. Прогрессирующее.
2.
Стационарное.
3. Рецидивирующее.
4. Регрессирующее.
Стадия : 1. Обострение.
2. Регресс.
3. Ремиссия
Выраженность болевого синдрома:
1. Слабо выраженный.
2. Умеренно выраженный.
3. Выраженный.
4. Резко выраженный.
Слайд 36
Принципы лечения остеохондроза и спондилоартроза
Хирургическое
10-12% больных
консервативное
ЛФК
ФТЛ
Тракционная
терапия
массаж
Мануальная
терапия
Немедикаментозные методы лечения
Медикаментозные методы лечения
Покой
в остром периоде
Ношение бандажа
Обезболивающая терапия
Мышечные релаксанты
Анальгетики
НПВП
простые
Опиоидные
Антидепрессанты
Локальное введение анестетиков
ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ
Слайд 37
Методы консервативной терапии
Медикаментозная терапия
Рефлекторная терапия
Вертебро-неврологические методы
Слайд 38
Медикаментозная терапия
Купирование болевого синдрома
Купирование мышечного спазма
Патогенетическая терапия
Слайд 39
Дегенеративно - измененный
межпозвонковый диск
Боль
Патологические имлульсы
ЦНС
Рефлекторные нарушения в
мышечно-связочном аппарате
Слайд 40
Купирование болевого синдрома
Местноанестезирующая терапия
НПВС
Антидепрессанты
Антиконвульсантная терапия
Слайд 41
НОЦИЦЕПТОРЫ
ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ
КОРА
ТАЛАМУС
МЫШЦА
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ
Слайд 42
Компоненты боли
Сенсорный компонент – информация о местонахождении стимула,
начале и окончании его действия, его интенсивности.
Аффективный (эмоциональный )
компонент
Вегетативный компонент- изменения АД, пульса, ритма дыхания, потоотделения и др.
Двигательный компонент – рефлекс избегания или защиты, мышечное напряжение.
Слайд 43
НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и
дендритами, активируемый повреждающими стимулами
Периферическая терминаль
Центральная терминаль
Слайд 44
Смешанная
боль
Нейропатическая боль
Ноцицептивная боль
Дифференцированное лечение
Слайд 45
Ноцицептивные афферентные волокна
Ноцицептивная боль
Нисходящая
модуляция
Восходящие
пути
Спинной мозг
Восприятие боли
Слайд 46
Что такое ноцицептивная боль?
Боль локализована в зоне повреждения
(травмы, перелома, воспаления, ожога, и т.д.)
Боль по характеру пульсирующая,
режущая, сжимающая
Боль, возникающая при активации периферических болевых рецепторов в тканях (ноцицепторов)
Хорошо купируется анальгетиками, НПВП
Боль чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит)
Слайд 47
Ноцицептивная боль
Примеры
Воспаление
Мышечный спазм
Остеоартрит
Боль при ожоге
Характеристики боли
Пульсирующая
Колющая
Сжимающая
Режущая
Ноцицептивная боль
вызывается повреждением
ткани и воспалением
Лечение
Эффективны анальгетиками, НПВС
Слайд 48
Нисходящая
модуляция
Восходящие
пути
Восприятие боли
Нейропатическая боль
Ноцицептивные стимулы отсутствуют
Слайд 49
Что такое нейропатическая боль?
Боль, возникающая вследствие поражения нервной
системы (периферической или центральной)
Боль по характеру стреляющая, жгучая, в
сочетании с покалыванием, онемением
Боль локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка, спинного мозга, головного мозга
Боль чаще всего хроническая
Плохо купируется анальгетиками, НПВП
Слайд 50
Нейропатическая боль
Полиневропатии
Постгерпетическая невралгия
Фантомные боли
Мононевропатии
Плексопатии
Рассеянный склероз
Постинсультная боль
Травма спинного мозга
Миелопатии
Сирингомиелия
Центральная
(поражение ЦНС)
Периферическая
(поражение ПНС)
Слайд 51
Примеры
Диабетическая полиневропатия
Постгерпетическая невралгия
Поражение спинного мозга
Постинсультная боль
Характеристики
Стреляющая
По типу эл. тока
Жгучая
Покалывание
Онемние
Нейропатическая боль
Лечение
Анальгетики, НПВС
неэффективны
Эффективны
антиконвульсанты,
антидепрессанты
Слайд 52
Нейропатическая боль
Нарушения
сна
Тревога и депрессия
Нарушение адаптации и
снижение качества жизни
Нарушение трудоспособности
Социальная
изоляция
Слайд 53
туннельные синдромы
онкологические боли
Смешанная
боль
- радикулопатия
Слайд 54
Пример смешанной боли:
радикулопатия
Слайд 55
Ноцицептивный и нейропатический компоненты
при радикулопатии
Нейропатический
компонент
Ноцицептивный компонент
Слайд 56
Дифференцированное лечение
Смешанная
боль
Нейропатическая боль
Ноцицептивная боль
Антиконвульсанты
Антидепрессанты
Опиоиды
Местные анестетики
НПВП
Анальгетики
Слайд 57
Переход ноцицептивной боли в хроническую
Характеристики ноцицептивного сигнала (интенсивность,
длительность)
Психосоциальные факторы
Состояние антиноцицептивных систем
ОСТРАЯ БОЛЬ
ХРОН.БОЛЬ
Утрата
сигнальной функции
Изменение клинической картины
Плохо поддается лечению
Что способствует переходу?
Слайд 58
Алгоритм для лечения вертеброгенных болевых синдромов
Постельный режим в
течение 1-3 дней.
Сразу назначаются анальгетики,НПВС, миорелаксанты. НПВС лучше назначать
парентерально.
При наличии коипрессионного синдрома назначаются противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты.
Пациента необходимо научть правильно сидеть, вставать, ходить, а также запретить поднимать тяжести.
Слайд 59
Алгоритм для лечения вертеброгенных болевых синдромов
Регресс острой дорсопатии
следует ожидать в течение 1-2 недель.
При отсутствии результатов от
проводимой терапии в течение 1-2 недель неоходимо назначить другие препараты в оптимальных дозах.
Если боль сохраняется более 1 месяца – это свидетельствует о хронизации процесса или о неправильной постановке диагноза.
Слайд 60
Основные принципы медикаментозной терапии вертеброгенных синдромов
Раннее начало
лечения.
Снятие болевого синдрома.
Устранение болезненного мышечного напряжения
Сочетание
патогенетической и симптоматической терапии.
Слайд 61
Основные принципы патогенетической терапии ноцицептивных болевых синдромов
Ограничение
поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС
Подавление
синтеза и секреции альгогенов
Устранение болезненного мышечного напряжения
Активация структур антиноцицептивной системы
Слайд 62
Местноанестезирующая терапия
Новокаиновые блокады (инфильтрация новокаином болезненных узелков нейроостеофиброза,
блокада грушевидной мышцы, пролонгированная эпидуральная фармакоперфузия, паравертебральная блокада и
др.).
Различные аппликации, мази, растирания и т.д.
Слайд 63
Финалгон - комплексный препарат
Нонивамид
синтетическое производное капсаицина
местнораздражающее вещество,
выделенное из перца
Никобоксил
производное никотиновой кислоты
сильное сосудорасширяющее средство
Слайд 64
Механизм действия Финалгона
Мощное возбуждение кожно-висцеральных рецепторов сопровождается:
усилением
кровотока и кровообращения в коже (в 5 раз по
сравнению с исходной величиной!)
спазмолитический эффект
болеутоление в глубоких тканях и в сегментарно соотнесенных органах
усиление обмена веществ и ускорение скорости ферментативных реакций
повышение температуры кожи на 5-8о
повышение эластичности тонуса мышц
Слайд 65
Средством первого выбора для снятия болевого синдрома являются
нестероидные противовоспалительные препараты
В мире ежегодно выписывают 60 млн.
рецептов НПВП
В Европе НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов
Наиболее частая причина назначения НПВП - болевой синдром
Е.Л. Насонов, М., 2000
Слайд 66
Международное название – пироксикам
Фармакологические свойства:НПВП, обладает противовоспалительным, обезболивающим,
жаропонижающим и антиагрегантным действием. Неселективно подавляет ЦОГ 1 и
2
Финалгель® – 0,5% гель для наружного применения
Слайд 67
Общие свойства НПВП
Положительные
противовоспалительный
жаропонижающий
анальгетический
Отрицательные
поражение ЖКТ
нарушение функции почек
и печени
подавление агрегации тромбоцитов
повышение давления,
периферические отеки
Эти эффекты связаны с блокадой ферментов Циклооксигеназ
Слайд 68
Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигиназы (ЦОГ1,2)
ЦОГ – это ключевой фермент каскада метаболизма арахидоновой кислоты.
ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления.
Различия в действии НПВП носят количественный характер, но именно они обуславливают выраженность терапевтического эффекта.
В зависимости от дейсвия, оказываемого НПВП на ЦОГ они делятся на две группы: неселективные и селективные.
Слайд 69
Арахидоновая кислота
ЦОГ-1
ЦОГ-2
НПВП
(-)
- Защищает ЖКТ,
- Поддерживает нормальную
функцию тромбоцитов,
- Отвечает за другие
физиологические процессы
Опосредует выброс
медиаторов воспаления
Слайд 70
Основные виды циклооксигеназ (ЦОГ)
ЦОГ 1 (конститутивная) - защитный
фермент, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со
стороны ЖКТ и почек.
ЦОГ 2 (индуцибельная) принимает участие в воспалении; умеренное подавление её активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное - ведёт к снижению тромборезистентности.
Слайд 71
В настоящее время на мировом рынке находится более
100 препаратов группы НПВП
Число НПВП постоянно растет
Исследования направлены на
создание НПВП с большей эффективностью и меньшей токсичностью
Слайд 73
НПВП - побочные реакции кожи и слизистых
«Синдром Стивена-Джонсона
и
токсический эпидермальный
некролиз являются тяжелыми,
остро развивающимися кожными
реакциями,
угрожающими жизни
пациента»
La Grenade et al., Drug Saf. 2005;28(10):917-924
Слайд 74
Факторы риска побочных эффектов НПВП
Патология ЖКТ
в анамнезе
Пожилой
возраст
Сопутствующие
заболевания (сердечно-
сосудистые, почек, печени
Прием высоких доз
НПВП
Прием нескольких
НПВП
одновременно
Одновременный
прием др. противо-
воспалительных
и анальгетических
средств
Слайд 75
Выбор НПВП
Молодой возраст
Нет факторов риска ЖКТ или
кардиоваскулярных осложнений
Любой
возраст
Есть факторы риска ЖКТ
Пожилой возраст
Нет факторов риска ЖКТ
Сопутствующие КВ
болезни
Пожилой возраст
Есть факторы риска ЖКТ и
кардиоваскулярных осложнений
Любой НПВП
ЦОГ-2 ингибиторы или
НС-НПВП + ИПП
(ИПП не снижают риск
кишечных кровотечений)
ЦОГ-2 ингибиторы +
аспирин
Не назначать индометацин
и ибупрофен
ЦОГ-2 ингибиторы + ИПП
+ аспирин
Слайд 76
Неселективные НПВП:
Диклофенак,
Индометацин,
Ибупрофен,
Кетопрофен,
Кеторолак,
Лорноксикам,
Напроксен
Слайд 77
Диклофенак
(Вольтарен, Ортофен, Диклоран,РаптенРапид)
Препарат выбора при выраженном болевом синдроме.
Форма
выпуска: таблетки 25мг,50мг,с замедленным высвобождением по 100мг;ампулы по 3мл
(25мг/мл), ректальные свечи, гель 50г.
Дозирование:75-150 мг/сут внутрь, в/м, в/в 1-2 раза в день, 3-5 дней.
Слайд 78
Индометацин
Частые побочные эффекты, отрицательно влияет на метаболизм хряща,
может вызвать психические нарушения.
Форма выпуска: таблетки по 25мг, 75мг;
свечи ректальные 50мг, 100мг; мазь 10% 40г.
Дозирование: 50-200 мг/сут внутрь, 100-160 мг/сут в/м 1 раз в день, ректально.
Слайд 79
Ибупрофен (Нурофен)
Более безопасен из неселективных препаратов.
Форма выпуска:
таблетки по 200мг, 400мг,600мг, 800мг
Дозирование: 200-400мг 2-4 раза в
сутки; препарат длительного действия 1 раз в день.
Слайд 80
Кетопрофен (Кетонал, Артрозилен, Флексен)
С выраженным анальгетическим эффектом.
Форма
выпуска: таблетки 50,100,150 мг; ампулы по 2мл(100мг); гель 5%
50г.
Дозирование: 50-100мг 2-3 раза в день, в/м по 100мг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней.
Слайд 81
Кеторолак
(Торадол, Кетанов, Кеторол)
С выраженным анальгетическим эффектом.
Форма выпуска:
таблетки по 10 мг, ампулы по30мг.
Дозирование: 10-20мг 3-4 раза
в сутки до 7 дней, в/м или в/в по 30-60мг в течение 3-5 дней.
Слайд 82
Лорноксикам
(Ксефокам, Ксефокам Рапид)
С выраженным анальгетическим эффектом.
Форма выпуска:
таблетки по 4,8мг, флаконы по 8мг.
Дозирование: 4-8мг 2 раза
в сутки, в/м или в/в по 8-16мг.
Слайд 83
Напроксен
Форма выпуска: таблетки по 250мг, ампулы 5мл по
500мг напросина и 25мг лидокаина.
Дозирование: 250мг 2 раза в
день.
Слайд 84
СелективныеНПВП:
Мелоксикам (мовалис, артрозан, мирлокс)
Нимесулид
Целококсиб (целебрекс)
Эторикоксиб (аркоксиа)
Слайд 85
Селективные НПВП
преимущественно ЦОГ 2
Фосфолипиды мембран клеток
Физиологические
простагландины
Простагландины – индукторы воспалительного процесса
Фосфолипаза А2
ЦОГ-2
ЦОГ-1
соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 = ?
Арахидоновая
кислота
Слайд 86
МЕЛОКСИКАМ
(мовалис, артрозан)
1-й селективный ингибитор ЦОГ-2
Применяется в клинической
практике с 1995 г
Хорошо изучен (>230 КИ)
Рекомендован для лечения
остеоартроза, остеохондроза, ревматоидного артрита и болезни Бехтерева
Отсутствует негативное влияние на суставной хрящ
Слайд 87
Мовалис. Формы выпуска
- Ампулы 15 мг/1,5
мл №3 для внутримышечного применения
- Таблетки
15 мг и 7,5 мг №20 и №10
- Суппозитории 15 мг №6 (с 2007 г.)
Слайд 88
Мовалис. Схема приема
1 ампула или 1 таблетка или
1 суппозитория
1 раз в день!
Оптимальна ступенчатая терапия :
Вначале по
1 ампуле в/м или
по 1 суппозитории
3-6 дней
затем по 1 таблетке 15 мг
1 раз в день
Слайд 89
Форма выпуска – таблетки
Дозировка – 15 мг
Упаковка -
20 таблеток
Ампулы-2,5 мл (15 мг) №10, №3
АРТРОЗАН®
мелоксикам
Слайд 90
Нимесулид
Не зарегистрирован в США, Канаде, Японии
Период полувыведения 2-3
часа. Кратность приема 2 раза в день 200-400 мг,
после приема пищи.
Три лекарственные формы: суспензия, таблетки, гель
Отсутствуют формы для парентерального введения
Слайд 91
Целекоксиб (целебрекс)
Показания: симптоматическое лечение болевого и воспалительного
симптомокомплекса .
Применяется с 18 лет.
Форма выпуска – только
капсулы по 100 и 200 мг.
Период полувыведения 8-12 часов, т.е. принимается 2 раза в сутки 200-400 мг.
Слайд 92
Селективный НПВП
АРКОКСИА
(эторикоксиб, MSD)
Слайд 93
Клиническая фармакология и фармакокинетика препарата АРКОКСИА
(эторикоксиб, MSD)
Слайд 94
АРКОКСИА (эторикоксиб): – новое средство от боли с
улучшенными характеристиками
Быстрый обезболивающий эффект
уже через 24 минуты
Длительный
обезболивающий эффект в течение 24 часов
.
Таблетки 60 мг , 90 мг № 7 и № 28
Слайд 96
Шкала боли WOMACa
Среднее изменение уровня боли от исходного
уровня, мм
2
4
6
S
R
Период отмены НПВС
Недели после рандомизации
–40
–30
–20
–10
0
–5
–15
–25
–35
АРКОКСИА 60мг 1 раз
в день,
не менее эффективно, чем диклофенак (50 мг 3 раза в день), облегчает боль
Слайд 97
Пациенты, %
АРКОКСИА 60мг 1 раз в день
в сравнении с диклофенаком PGARTa через 4 часаb (день
1)
В результате лечения эторикоксибом, в отличие от первой дозы диклофенака, значительное количество пациентов отмечают
хорошие и превосходные результаты
A
c
Слайд 98
АРКОКСИА (90 и 120 мг) эффективнее устраняла боль
в спине при АС, чем напроксен в дозе 1000
мг
Оценка пациентом боли в спине
Плацебо
(n=93)
Эторикоксиб 90 мг
(n=103)
Эторикоксиб 120 мг
(n=92)
Напроксен 1000 мгd
(n=99)
–50
–40
–30
–20
–10
0
Недели после рандомизации
С
Среднее изменение от исходного по НМ, ± ст. ошибка
Р
2
4
6
b,c
b
НМ= метод наименьших квадратов; С=скрининг; Р=рандомизация.
A ВАШ от 0 до 100 мм VAS (0=нет, 100=очень выраженная); bP<0,001, для всех видов терапии по сравнению с плацебо; cP<0,050, эторикоксиб 90 мг и 120 мг по сравнению с напроксеном; d500 мг 2 раза в сутки.
С изменениями из van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52(4):1205–1215.
Слайд 99
Данные о переносимости и безопасности
препарата АРКОКСИА
Слайд 100
Программа MEDAL:
34 701 пациента с ОА
или РА
EDGE = Сравнительное исследование эффективности и желудочно-кишечной переносимости
эторикоксиба и диклофенака натрия; ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; СС = сердечно-сосудистый; OA = остеоартроз; РА = ревматоидный артрит.
aВ исследовании MEDAL, первые 4000 пациентов с ОА \ были распределены в группы лечения, получавшие Эторикоксиб 90 мг или диклофенак 75 мг два раза в день. Остальные пациенты с OA получали Эторикоксиб 60 мг или диклофенак 75 мг два раза в день.
Адаптировано из Cannon CP, et al. Am Heart J. 2006;152(2):237–245.
Слайд 101
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, PGE2= простагландин E2; NS=
не значимо.
a500 мг 2 р/сут.
С изменениями из Dallob A,
et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(6):573–585.
Синтез PGE2 в желудке в среднем,
пг/мг/мин
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Напроксен 500 мг
2 р/сут
Плацебо
Эторикоксиб 120 мг
1 р/сут
Плацебо
17,02
78,01
71,03
72,60
P<0,001
P=NS
АРКОКСИА 120 мг не влияет на синтез гастропротектора простагландина E2
Слайд 102
Программа MEDAL
Резюме и выводы
Эта программа была первой клинической
программой, созданной для сравнения безопасности в отношении тромботических СС
событий селективного ингибитора ЦОГ-2 (Эторикоксиба) и традиционного НПВС (диклофенака) у пациентов с артритом.
Слайд 103
Программа MEDAL
Резюме и выводы
В программу было включено более
34 000 пациентов, страдающих РА или ОА, которые имели
широкий спектр СС риска и получали лечение в течение 3,5 лет (в среднем, 18 месяцев).
Слайд 104
Программа MEDAL
Резюме и выводы
При лечении эторикоксибом и диклофенаком
была показана сравнимая частота тромботических СС событий.
В отношении
безопасности эторикоксиб не уступал диклофенаку.
Слайд 105
Программа MEDAL
Резюме и выводы
Эторикоксиб в дозах 60 и
90 мг показал лучшую переносимость органами ЖКТ, и безопасность
в отношении органов ЖКТ (по частоте перфораций, язв и кровотечений), по сравнению с диклофенаком в дозе 150 мг.
Слайд 106
Программа MEDAL
Резюме и выводы
Частота отмены терапии из-за ЖКТ
и печеночных событий была значительно ниже при лечении эторикоксибом
в дозах 60 и 90 мг, чем при лечении диклофенаком в дозе 150 мг.
Слайд 107
Аркоксия - СИЛА ДВИЖЕНИЯ
Действует Быстро – уже
через 24 минуты
Б
•
•
•
Действует Длительно – все 24 часа
Высокоэффективный парепарат(в
min дозировке 60мг Аркоксиа сравнима по силе с max дозой диклофенака 150мг.)
Прием 1 раз в день.
Безопасность ЖКТ (менее 0,01% как у плацебо.
Безопасность ССС.
•
•
Слайд 108
Лечение невропатической боли
Антидепрессанты
Антиконвульсанты
Слайд 109
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты
амитриптилин
мелипрамин
Ингибиторы обратного захвата
серотонина
пароксетин (Паксил)
сертралин (Золофт)
флуоксетин (Прозак)
флувоксамин
(Феварин)
циталопрам (Ципрамил. Опра)
Слайд 110
Амитриптилин
Наиболее эффективный препарат для лечения нейропатической боли. Обладает
выраженным седативным действием.
С осторожностью применять при аритмии,сердечной недостаточности.
Форма выпуска:
таблетки по 10 и 20 мг, ампулы 2мл 1% раствора.
Дозирование: начальная доза 5-10 мг/сут внутрь, повышение дозы каждые 5-7 дней до 50-100 мг/сут.Суточную дозу можно назначать однократно на ночь или в 2-4 приема.
Слайд 111
Имипрамин (Мелипрамин)
Форма выпуска: таблетки по 25 мг, ампулы
2мл 1,5% раствора.
Дозирование: начальная доза 12,5 мг/сут внутрь, повышение
дозы каждые 5-7 дней до 50-150 мг/сут.Суточную дозу можно назначать однократно на ночь или в 2 приема.
Слайд 112
Психотропный препарат подбирают с учетом структуры синдрома психичских
нарушений
При тревожно-фобических расстройсвах назначают бензодиазепиновые анксиолитики (клонозепам, ксанакс и
др.).
При депрессивных расстройствах – антидепрессанты (амитриптилин, феварин, паксил и др.).
При ипохондрических расстройствах – нейролептики (эгелок, сонапакс).
При вегетативных нарушениях назначают вегетопротекторы (афабозол, грандаксин, атаракс).
Слайд 113
Антиконвульсанты
Карбамазепин (Финлепсин. Тегретол)
Ламотриджин (Ламиктал)
Габапентин (Нейронтин)
Прегабалин (Лирика)
Слайд 114
Нейронтин (габапентин) – препарат выбора в лечении всех
видов нейропатической боли
Слайд 115
Лирика
препарат выбора при нейропатической боли
Инструкция по применению
препарата Лирика (прегабалин)
Слайд 116
БОЛЕЗНЕННОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ –
ВАЖНЕЙШЕЕ ЗВЕНО В ФОРМИРОВАНИИ
ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Слайд 117
Баклофен - разовая доза
5 мг, суточная доза
15-30 мг.
Мидокалм - разовая доза
150 мг, суточная доза
150 - 450 мг.
Сирдалуд - разовая доза
2-4 мг,
суточная доза 6-12 мг.
Купирование мышечного
спазма
Слайд 118
Патогенетическая терапия дорсопатий
Дегидратирующие средства
Средства, нормализующие кровообращение
Стимуляторы
репаративных процессов
Средства, восстанавливающие функции нервной системы
Слайд 119
Патогенетическая терапия
Средства, восстанавливающие функцию нервной системы, и
стимуляторы репаративных процессов.
Слайд 120
Альфа-липоевая кислота
Альфа-липоевая кислота является естественным мощным липофильным антиоксидантом
и коферментом ключевых ферментов цикла Кребса:
улучшению энергетического метаболизма
нервной ткани,
увеличению продукции АТФ
трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов.
Альфа-липоевая кислота увеличивает содержание в нерве нейротрофических факторов (фактора роста нерва)
Слайд 121
Тиолепта 300 и 600 мг
Тиоктовая ( альфа-липоевая) кислота
Схема
назначения Тиолепты:
Пероральный прием по 600 мг/сутки
в течение 2 -
4 месяцев
Слайд 122
Переносимость альфа-липоевой кислоты обусловлена используемой солью.
Слайд 123
Берлитион® 300 ЕД 12 мл ампулы №5
Берлитион®
300 ораль таблетки №30
действующее вещество – этилендиаминовая соль
α-липоевой (тиоктовой) кислоты
Слайд 125
ТИОГАММА®
Способ применения:
Лечение начинают с внутривенного введения 1
флакона (ампулы) в течение 2 - 4 недель.
Затем
переходят на прием препарата внутрь
по 1 таблетке в сутки.
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
600 мг в каждой лекарственной форме
Слайд 126
Механизм действия
Влияние на энергетический метаболизм, обмен
глюкозы и липидов
Цитопротективное действие
Влияние на реактивность организма
Нейротропные
эффекты
Гепатопротективное действие
Детоксикационное действие
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 127
Фармакокинетика
Тиогамма быстро всасывается в ЖКТ (активно -
через специфический носитель).
Биодоступность составляет около 70%
Выделение происходит
через почки в виде метаболитов.
Период полувыведения 10-20 мин.
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 128
Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов
участие
в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот
(пирувата и α-кетоглютарата)
с активацией цикла Кребса;
усиление усвоения и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода;
повышение основного обмена;
нормализация глюконеогенеза и кетогенеза;
торможение образования холестерина
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 129
Цитопротективное действие
повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через
системы: глютатионовую, витаминов C/E, цистин/цистеин);
cтабилизация митохондриальных мембран
ТИОГАММА
Меглюминовая соль
тиоктовой кислоты
Слайд 130
Влияние на реактивность организма
стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы;
иммунотропное действие (снижение
фактора некроза опухоли);
противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным
действием)
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 131
Нейротропные эффекты
стимуляция роста аксонов
положительное влияние на аксональный транспорт,
уменьшение
вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов;
нормализация аномального поступления
глюкозы к нерву
предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 132
Гепатопротективное действие
Стимулирование накопление гликогена в печени ( за
счёт повышения трансмембранного транспорта глюкозы в клетку)
Торможение накопления
липидов в печени
Повышение активности ферментов
Оптимизация функции печени
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 133
Тиогамма
Обладает кардиопротективным действием, нормализует вегетативную регуляцию сердца
В гипоталамусе
воздействует на пищевой центр, активизирует окисление жирных кислот, что
ведет к снижению синтеза жира, увеличению энергетического обмена и снижению веса.
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Слайд 134
Детоксикационное действие
При отравлениях:
ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема,
цианиды, фенотиазиды и др
Бледная поганка (аманитин и фаллоидин)
Радиопротективный эффект
Восстановление
при облучении (нормализация функций печени и почек)
ТИОГАММА
Меглюминовая соль тиоктовой кислоты
Тиамин (витамин В1) играет важную роль во всех видах обмена веществ и обеспечивает нормальное функционирование центральной нервной системы
Пиридоксин (витамин В6) участвует в синтезе нейромедиаторов – важнейших координаторов деятельности мозга и организма в целом
Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на метаболические процессы в центральной нервной системе
Слайд 137
Показания: полинейропатии,
радикулопатии, опоясывающий герпес
плекситы,
невралгии, ишиас,
люмбаго, ганглиониты
Мильгамма® (драже)
1
драже содержит:
100 мг бенфотиамина
100 мг пиридоксина
Дозировка: по 1 драже 3 раза в день
Курс лечения - 4-6 недель
Слайд 138
Схема применения:
ежедневно по 2 мл внутримышечно
1 раз в день,
не более 10 инъекций на курс
Затем
прием Мильгаммы® в форме драже
на протяжение 4-6 недель
Мильгамма® (раствор для инъекций)
1 ампула – 2 мл содержит:
100 мг тиамина
100 мг пиридоксина
1000 мкг цианокобаламина
Слайд 139
Различия в плазменных концентрациях между тиамином и бенфотиамином
Слайд 140
Преимущества бенфотиамина
Высокая абсорбция благодаря липофильной структуре
Биодоступность в 5
раз выше
Резистентен к тиаминазе кишечника
Хорошо переносится
Слайд 141
Выбор вида лечения
Тиамин
Водорастворимый
Низкая биодоступность
«Насыщаемость» механизма абсорбции
Максимальное всасываемое
количество – 5 мг
Разрушается тиаминазой кишечника
Неприятный запах от тела
Бенфотиамин
Жирорастворимый
Высокая биодоступность
Отсутствие эффекта «насыщаемости»
Абсорбция увеличивается пропорционально принятой дозе
Не разрушается
тиаминазой кишечника
Нейтрален на вкус и не имеет запаха
Слайд 143
БЕНФОЛИПЕН
Таблетки, покрытые оболочкой, № 30 и № 60
Бенфотиамин
– В1 – 100 мг
Пиридоксин – В2 – 100
мг
Цианокобаламин – В12 – 2 мкг
Слайд 144
КОМБИЛИПЕН
- комплекс витаминов группы В для
в/м введения
Ампулы по 2 мл № 10 и №
5
Тиамин – 100 мг
Пиридоксин – 100 мг
Цианокобаламин – 1 мг
Лидокаин – 20 мг
Нейромультивит
Таблетки,
покрытые пленочной оболочкой,
в упаковке 20 таблеток
Состав препарата
Слайд 146
Стимуляторы проведения возбуждения в центральном и периферическом отделе
нервной системы.
Слайд 147
НЕЙРОМИДИН
– уникальный стимулятор проведения возбуждения в центральном
и периферическом отделе нервной системы.
По 1 таблетке (20mg)
2 – 3 раза в день
или 1 ml 0,5% р-ра (5mg) в/м 1 - 2 раза Курс лечения 10 – 15 дней
Слайд 149
Эффекты мексидола при лечении нейропатий:
Мексидол является антигипоксантом,
активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, влияет на содержание биогенных аминов
и улучшает синаптическую передачу.
Обладая антиоксидантными свойствами, мексидол уменьшает выраженность окислительного стресса (перекисное окисление липидов – основной фактор развития микроангиопатии).
Слайд 150
Применение мексидола при различных формах нейропатий
1. Метаболические
2. Токсические
3.
Возникающие на фоне инфекций
4. При системных заболеваниях
5. Обусловленные аллергическими
факторами
6. При онкологических заболеваниях
7. Под воздействием физических факторов (холод, шум, вибрация, механическая травма и др.)
8. Аутоиммунные
9. Наследственные
Слайд 151
Раствор для инъекций 5%
в ампулах: 50 мг/
1 мл
по 2 мл № 10,
по 5 мл
№ 5.
Таблетки покрытые оболочкой
по 0,125 г № 30,
по 0,125 г № 50.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
МЕКСИДОЛ
Слайд 152
Нейротрофичекие препараты
Применение ЦЕРЕБРОЛИЗИНА
при нейропатиях
Слайд 153
Обладает:
нейротрофическим;
нейропротекторным;
метаболическим действием
Церебролизин
Слайд 155
Церебролизин при нейропатиях
При остром течении используется в дозах:
20-30 мл внутривенно капельно.
При хроническом течении используется в дозах:
10 мл внутривенно капельно или струйно, 5 мл внутримышечно.
Слайд 156
Патогенетическая терапия
Средства, нормализующие кровообращение:
-эуфиллин,
-компламин,
-циннаризин,
-инстенон,
-пентоксифиллин.
Слайд 157
Хондропротекторы (хондрорепараторы)
Группа препаратов, способствующих
замедлению дегенерации хрящевой
ткани и восстановлению
ее структуры,
стимулирующих биосинтез
протеогликанов в хондроцитах
Слайд 158
Хондрдопротекторы
Румалон
Артепарон
Хондроитинсульфат
Глюкозаминсульфат
Алфлутоп
Гиалуроновая кислота (гиланы)
Комбинированные препараты (АРТРА)
Слайд 159
АЛФЛУТОП
Экстракт 4 видов морских рыб, содержащий гликозамингликаны (гиалуроновую
кислоту, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, микроэлементы
Угнетает
активность гиалуронидазы и стимулирует биосинтез гиалуроновой кислоты
Предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани
Стимулирует процесс восстановления в хрящевой и околосуставных мягких тканях
Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие
Слайд 160
Схема применения алфлутопа
при остеохондрозе позвоночника
с корешковыми
или некорешковыми болевыми синдромами
При обострении:
⇒Паравертебральное введение по
1 мл в 4
точки на уровне 2 смежных сегментов 2
раза в неделю 3-5 раз с последующим
переходом на внутримышечное введение
по 1 мл в течение 10-20 дней
⇒ Внутримышечное введение по 1 мл в
течение 20 дней
При ремиссии (частичной или полной):
⇒ Внутримышечное введение по 1 мл в
течение 20 дней.
Слайд 161
Артра
Состав:
хондроитин сульфат 500 мг
глюкозамина хлорид 500 мг
Формы выпуска:
таблетки, покрытые оболочкой № 30 и №60
Способ применения:
по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке в день длительно (до 6 месяцев)
Слайд 162
Рефлекторная терапия
Акупунктура.
Физиотерапия (ДДТ, индуктотермия, электрофорез, ультразвук, фонофорез лекарственных
веществ).
Лазеротерапия.
Чрезкожная электростимуляция.
Тепловые процедуры.
Массаж.
ЛФК.
Слайд 163
Вертебрологические методы
Иммобилизация позвоночника (пояс, корсет и др.).
Тракционные методы.
Мануальная
терапия.
Слайд 164
Тактический алгоритм при различных стадиях заболевания
Протрузия
Неполный
пролапс
Полный
пролапс
Консервативное лечение
Хирургическое
лечение
Хирургическое
лечение
Хирургическое
лечение
Малоинвазивные операции
1.Пункционные методы.
2.Лазерная деструкция.
3.Эндоскопические.
Интерламинэктомия
Гемиламинэктомия
Ламинэктомия
Стабилизирующие
операции
1.Передние
2. Задние
3.Комбинированные
