Презентация на тему Сердечно-сосудистые заболевания при ДТЗ

токсический зоб (болезнь Пари, Болезнь Грейвса– Базедова ) —

системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза.

Эндокринология.НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ. Краткое издание/ под.ред акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко стр 369

Диффузный токсический зоб является эндокринной патологией, которой страдают люди

молодого, трудоспособного возраста. ДТЗ может приводить к снижению трудоспособности, к инвалидизации или к смерти пациента
Одно из наиболее серьезных и часто встречающихся осложнений заболевания – поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ДТЗ.

«… больной тиреотоксикозом – это прежде всего больной с заболеванием сердца».
Н.А.Шерешевский

Эндокринология
Авторы: В.В. Потемкин

вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов и характеризующиеся развитием:

гиперфункции
гипертрофии
дистрофии миокарда
сердечной недостаточности

Диагностика и лечение сердечно- сосудистых заболеваний при эндокринной патологий (клиническое руководство) Алматы 2011

Клеточные и молекулярные эффекты тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему

миокарда, началом развития гипертрофий миокарда

Нормакинетическая –отмечается умеренно выраженная

гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца,
инатропная функция сердца может оставаться в пределах нормы. Обратима лишь частично

Гипокинетическая –характеризуется развитием кардиосклероза, дилатацией полостей, снижение сократительной способности сердца и прогрессированием ХСН

Диагностика и лечение сердечно- сосудистых заболеваний при эндокринной патологий (клиническое руководство) Алматы 2011

акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А.

Мельниченко стр 369

иммунного надзора дефицитом

Т-супрессоров активация запрещенного клона Т-хелперов.

В-лимфоциты и их производные плазматические клетки синтезируют антитела к антигену фолликулярного эпителия (ЛАТС-фактор - длительно действующий стимулятор щитовидной железы), обладающие сродством к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ).

ЛАТС-фактор, действуя конкурентно с ТТГ и занимая его рецепторы на мембране тиреоцита, вызывает постоянную стимуляцию ЩЖ, что ведет к ее гипертрофии и гиперфункции, сопровождающейся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.

ЛАТС (LATS – long-acting thyroid stimulator)

Дэвис TF, Roti E, Браверман LE и др (1998) Щитовидная споры, стимулирующие антитела. J Clin Эндокринол Metab 83 (12): 377-81 (обзор)

ОЦК
Положительный ино-, хроно-, дромо, батматропный эффект
Увеличение минутного объема сердца









Увеличение

тканевого теплообразования

Ренин
Активация РААС

Стимуляция эритропоэтина

Патофизиология эндокринной системы. Авторы: Кеттайл В.М., Арки Р.А.
2011г

Диагностика и лечение сердечно- сосудистых заболеваний при эндокринной патологий (клиническое руководство) Алматы 2011

Патогенез развития поражений сердечно-сосудистой системы при ДТЗ

и гуанин-нуклеотидрегулирующего белка
Увеличение бета-адренорецепторов в 2 раза в синусо-предсердном

узле по сравнению с окружающими миоцитами

основную долю в СУ составляют бета-1-рецепторы ( 75%)

в сердечной ткани бета-1-адренергический рецепторный ген является чувствительным к Т3,

Увеличение сердечных сокращений

повышение чувствительности симпатоадреналовой системы

Патофизиология эндокринной системы. Авторы: Кеттайл В.М., Арки Р.А.
2011г

пороговой возбудимости в волокнах миокарда
функциональная неоднородность различных участков миокарда
дополнительное

воздействие, увеличивающее эту неоднородность, вызывая полную дискоординацию деятельности различных участков сердечной мышцы

Гиперфункция сердца и усиление адренергических влияний

АРИТМИЯ

Патофизиология эндокринной системы. Авторы: Кеттайл В.М., Арки Р.А.
2011г

ЧСС
Потребление О2 миокардом
Снижение функционального резерва сердца
Неадекватное увеличение

сердечного выброса на физическую нагрузку

Во время отдыха

Снижение сердечно-сосудистого ответа на физическую нагрузку при тиреотоксикозе (модифицировано Biondi B. и
Kahaly G.J.; Nature Review Endocrinology, 2010)15

http://thyronet.rusmedserv.com/files/224/2013_03.

Нарушение функции щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания Бернадетт Бионди и Джордж Кахали

Перевод под редакцией В.В. Фадеева

правое сердце –еще и в систолу из-за повышения сопротивления

в малом круге кровообращения.

Сердце при эндокринных заболеваниях
Л.И.Левина
1989 г МЕДИЦИНА

КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ. Краткое издание/ под.ред акад. РАН и РАМН

И.И. Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко

ДТЗ
Синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия
Высокий вольтаж зубцов
Нарушение процессов реполяризации
Увеличение

амплитуды, зазубренность, заостренность и уширение зубца Р
Высокий зубец Т, V1-V4, в запущенной стадии отрицательный зубец Т
Уменьшение интервала P-Q до 0,10-0,12
Признаки гипертрофии левого желудочка
Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости
Блокада левой и правой ножки пучка Гисса
Изменения интервала S-T (корытообразное), депрессия S-T

Эндокринология.НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ. Краткое издание/ под.ред акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко

на верхушке усилен.
Акцент II тона на легочной артерии

обусловленный гипертензией в малом круге кровообращения.
Над верхушкой сердца, в точке Боткина и на ЛА прослушивается систолический шум.

S в гиперкинетической стадии тиреотоксического сердца. Дилатация левого желудочка

и его гипертрофия отсутствуют ( ФВ увеличена, гиперкинез миокарда, КДО в норме)

2. Нормокинетическая стадия определяется дилатацией полости левого желудочка (КДО увеличен, ФВ, дельта S не изменена.

3. Гипокинетическая -КДО увеличен, ФВ, дельта S снижены.

нормальная.

При тяжелом течении отмечаются увеличение обоих желудочков, и

выбухание cоnus pulmonalis. Выбухание cоnus pulmonalis и увеличение полости правого желудочка обуславливает митральную конфигурацию сердца, но в отличие от митрального стеноза отсутствует увеличение левого предсердия в косых положениях.

ТТГ, повышенный Т3 или/и Т4
Высокий уровень антител к

рецептору ТТГ и классических антител к щитовидной железе (АТ -ТПО АТ-ТГ)
Диффузное увеличение щитовидной железы
Диффузное усиление захвата по данным сцинтографий щитовидной железы

Диагностические критерий

thyronet.rusmedserv.com © 2010–2016/ Заболевания щитовидной железы в схемах
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.


 

и лечению тиреотоксикоза
Рекомендация 4/ 1
Hyperthyroidism and Causes of Thyrotoxicosis:

Management Guidelines of the American and (AACE - American Association of Clinical Endocrinologists)// Thyroid -2011

В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.


 

в схемах
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.


 

антитиреоидных препаратов.Быстрое достижение эутиреоидного состояния является первым лечебным мероприятием

у всех больных. Основными препаратами являются препараты производные имидазола и метилурацила.

thyronet.rusmedserv.com © 2010–2016/ Заболевания щитовидной железы в схемах
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.


 

размера и тяжелой эндокринной офтальмопатий

Операция выбора-тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция

ЩЖ)

Проводится на фоне эутиреоза достигнутого тиреостатиками

Крайне нежелательно при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза

Терапия радиоактивным I-131
Предпочтительно при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза
Планирование беременности через год после лечения
Расчет активности на 200-300 гр с учетом объема всей ЩЖ
Менее предпочтительно при сочетаний большего увеличения ЩЖ(›60) с тяжелой ЭОП
Отмена тиреостатика за 10-14 дней
Противопоказания –беременность, грудное вскармливание

thyronet.rusmedserv.com © 2010–2016/ Заболевания щитовидной железы в схемах
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.


 

Терапия радиоактивным йодом при БГ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Пациенты с БГ, находящиеся

в группе риска по развитию осложнений из-за ухудшения гипертиреоза (то есть те, у кого симптоматика весьма выражена, или у которых уровень свободного Т4 превышает нормальный в 2-3 раза), должны получать лечение β-адреноблокаторами перед терапией радиоактивным йодом.



РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Лечение тиамазолом перед проведением терапии радиоактивным йодом при БГ следует считать оправданным у пациентов, находящихся в группе риска по развитию осложнений из-за ухудшения гипертиреоза (то есть те, у кого симптоматика весьма выражена, или у которых уровень свободного Т4 превышает нормальный в 2-3 раза).

http://thyronet.rusmedserv.com/spetsialistam/klinicheskie-rekomendatsii/Klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-tireotoksi/

Рекоменедация 65

Если ТТГ стойко снижен (менее 0,1 мЕд/л), лечение

субклинического тиреотоксикоза должно быть настоятельно рекомендовано всем пациентам ≥65 лет, женщинам в постменопаузе , которые не принимают эстрогены или бифосфонаты, а также пациентам с сердечно – сосудистыми факторами риска, заболеваниями сердца, остеопорозом и наличием симптомов тиреотоксикоза .

Клинические реомендаций по диагностике и лечению тиреотоксикоза
Рекомендация 65/ 1
Hyperthyroidism and Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American and (AACE - American Association of Clinical Endocrinologists)// Thyroid -2011