Слайд 2
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
1.Спондилоартрит первичный, идиопатический
(АС)
2.Спондилоартриты вторичные
2.1 Болезнь (синдром) Рейтера
2.2 СПА при воспалительных
заболеваниях кишечника (болезнь Крона, ,НЯК )
2.3. При ПсА
2.4 ЮХА, ЮХС (ювенильный хроничекий спондилоартрит)
2.5 Острый передний увеит
2.6 Энтезопатии
2.7. Sapho-синдром
3. Спондилоартрит недифференцированный
Слайд 3
В 1992 году описан SAPHO-СИНДРОМ
1. синовит; - глубокие гнойные
угри (шаровидные и фульминантные);
2. пустулез ладоней и подошв; кератодермия;
3. остеит
различной локализации;
4. в 40% случаев отмечена ассоциация с НLА-В27 антигеном;
5. стерноклавикулярный гиперостоз.
Слайд 4
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
1. Воспаление илеосакральных сочленений и/или
спондилоартрит.
2. Энтезопатии.
3. Асимметричный серонегативный (РФ-,АНФ-) артрит нижних конечностей.
4. Отсутствие
подкожных ревматоидных узелков.
5. Поражение суставов не только синовиального, но и хрящевого типа.
6. Внесуставные проявления (поражения легких, глаз, кожи, сердца, желудочно-кишечного тракта, воспалительные изменения в мочеполовом тракте).
Слайд 5
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
7. Наличие клинических перекрестов(overlap синдром).
8. Семейные
случаи.
9. Ассоциация с НLА-В27 антигеном.
10. Частая связь с мочеполовой
и кишечной инфекцией.
Слайд 6
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
Морфология: лимфоидная инфильтрация, гиперплазия соединительной ткани.
В области илеосакральных сочленений, в области энтезисов - субхондральное
развитие грануляционной ткани, замещение фиброзной тканью, окостенение.
Слайд 7
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
Для поражения внутренних органов при СА
характерны - Фиброзирующий процесс в легких, аорте, створках аортальных
клапанов, межжелудочковой перегородке с формированием аортальной недостаточности, нарушений проводимости сердца.
Слайд 8
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПА АССОЦИИРОВАННЫЕ С НОСИТЕЛЬСТВОМ HLA-B-27 АНТИГЕНА
Раннее начало.
Семейная агрегация.
Предрасположенность к развитию острого
переднего увеита.
Поражение позвоночника с множественными синдесмофитами.
Периферический артрит.
IgА-нефропатия.
Аортит.
Ускоренное СОЭ
Слайд 9
Болезнь Бехтерева (АС)
АС - хроническое воспалительное заболевание илеосакральных сочленений,
мелких суставов позвоночника и связок, которое при прогрессировании приводит
к оссификации и неподвижности.
Морфология - воспалительная продуктивная энтезопатия , остит, синовит.
Соотношение жен:муж- 1:3
Слайд 10
Особенности суставного синдрома при АС
1. Спондилоартрит и
двусторонний сакроилеит. Ограничение подвижности и скованность в позвоночнике, вовлечение
в процесс мышц (ригидность, атрофия).
2. Артриты преимущественно крупных (прикорневых) суставов (плечевых, тазобедренных).
3. Сочетание артритов с поражением суставов позвоночника, крестцово-подвздошных, грудино-реберных, грудино-ключичных, реберно-позвоночных сочленений, у молодых мужчин с формированием анкилозов.
4. Сочетание суставного синдрома с висцеритами: поражением глаз (иридоциклит, увеит), сердца ( АВ-блокады, аортит, порок сердца). Ig A- нефрит, вторичный амилоидоз, фиброз апикальных отделов легких.
Стойкие воспалительные изменения со стороны лабораторных показателей крови.
Слайд 11
Диагностические критерии болезни Бехтерева
1. Боль и скованность
в поясничном отделе позвоночника, длительностью не менее 3-х месяцев,
не уменьшающаяся в покое.
2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.
3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
4. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.
5. В анамнезе ирит, иридоциклит или осложнения этих процессов.
6. Рентгенологические признаки симметричного сакроилеита.
Диагноз достоверен при наличии 4 из 5 клинических критериев или если критерий 6 сочетается, по крайней мере, с одним клиническим критерием.
Слайд 21
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
Клинические формы
1.
Центральная (поражение только позвоночника).
2. Ризомиелическая (поражение позвоночника и крупных
суставов: плечевые, тазобедренные)
3. Периферическая форма (поражение позвоночника и периф. суставов - коленных, голеностопных).
4. Скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суставов кистей).
5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов: сердца, аорты, почек, глаз).
Слайд 22
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
Течение болезни
1.Медленно
прогрессирующее.
2.Быстро прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).
Стадии
1.Начальная или ранняя: рентгенологические признаки могут отсутствовать или проявляться нечеткостью или неровностью поверхности крестцово-подвздошных суставов (МРТ!). Очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширение суставных щелей.
2. Поздняя: Костный анкилоз крестцово-повздошных сочленений, межпозвоночных суставов с оссификацией связочного аппарата.
Слайд 23
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
Степени функциональной недостаточности
Ограничение подвижности
позвоночника.
2. Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, проф. трудоспособность
утерена.
3. Анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов. Полная потеря трудоспособности.
Слайд 24
Лечение АС
1. НПВС (учет факторов риска и
противопоказаний)
2. Базисная терапия: препараты Au, сульфасалазин 1,5 –2.0 сутки
при периферических формах, метотрексат 15-20мг/неделю при центральной форме, при резистентности к терапии и высокой лабораторной активности ремикейд 3-5 мг/кг по схеме
3. Локальная терапия периферических артритов. В/суст. ГКС
4. при поражении глаз, сердца, аорты - ГКС. ( пульс- терапия)
5. ЛФК, массаж.
6.Системные ГКС неэффективны
Слайд 25
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ АС
Мужской пол, Семейная
агрегация.
Раннее начало ( до 19 лет ).
Ограничение подвижности
позвоночника в первые 2 года болезни.
Артрит тазобедренных суставов в первые 2 года болезни.
Периферический артрит и энтезопатии.
Ускоренное СОЭ, высокие показатели С-реактивного протеина.
Ассоциация с В27 антигеном.
Слайд 26
ОСОБЕННОСТИ АС У ЖЕНЩИН
1. Более медленное прогрессирование
воспалительного процесса в суставах и позвоночнике
2. Редко "формируются" порочные
установки позвоночника (поза просителя, поза гордеца).
3. Чаще поражаются периферические суставы, как в дебюте, так и в течение заболевания.
4. Чаще встречаются эрозивный артрит и анкилоз дугоотросчатых суставов позвоночника и симфизит (у мужчин - эрозивный коксит и сакроилеит R-стадия III, синдесмофиты в грудном и поясничном отделах).
5. Острый передний увеит в 3.5 раза чаще.
6. Кардит и амилоидоз чаще встречается у мужчин.
Слайд 27
Под термином недифференцированная спондилоартропатия (НСА)
подразумевают заболевание
протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками
спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям АС, ПА, РеА,
БР, артрита, ассоциированного с Хроническими заболеваниями кишечника.
Слайд 28
основные особенности НСА
- ассиметричный моно-олигоартрит нижних конечностей (60-100%)
-
энтезит (56%)
-Сакроилеит и другие типы воспаления скелета ( спондилит,
артрит межпозвонковых, костовертебральных, краниоцервикальных суставов);
- боли в спине 53-80%,
R-признаки сакроилеита 16-30%, поражения позвоночника 20%.
- характерные системные проявления (увеит, конъюктивит 35%,
- поражения слизистых оболочек 16%,
-поражения мочеполовой системы 28%, поражения кишечника 4%, поражения сердца (8%). отсутствие РФ (100%)
- связь с носительством HLA-B27 (80-84%)
Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62-88%) в возрасте от 16 до 23 лет.
Предполагают, что НСА является ранней стадией какой-либо определенной формы серонегативного артрита, либо вариантом перекрестного СИНДРОМА
Слайд 29
основные особенности НСА
Узловатая эритема
Слайд 31
Псориатическая артропатия
Сущность болезни – деструктивный хронический артрит
Морфология: синовит,
остеолиз, периостит,
кальцификаты связок, деструкция суставов с эрозиями
и
анкилозами.
Частота в популяции – 0,1-6%, среди больных П – 5-10%.
ПА + П кожи – 68-75%
ПА – без П кожи – 12-25%
Слайд 32
Способствующие факторы
средовые (30-40%) ,
10-25% семейный псориаз.
В 60% - связь псориаза с психоастеническими и невропатическими
состояниями
Слайд 33
Псориаз и некоторые антигены HLA (60-7О%).
∙ В-17
- семейные формы
∙ B-13 (В-16,Вw-35,DR-4,7,Cw-6). не наследственный псориаз,
∙ В-27
и В-39 - при центральном артрите
∙ В-38 - при периферическом артрите
∙ B-17 и В-38 - тяжелое течение ПА.
DR-4 - при полиартикулярном процессе, чаще у женщин и в лечении отмечается эффект "базисных" средств.
Слайд 34
Варианты поражения суставов при ПсА
1. Полиартрит с
поражением дистальных межфаланговых суставов.(5%)
2. Моно- и олигоартрит крупных и
средних суставов (70%).
3. Ревматоидоподобный полиартрит.(15%)
4. “Мутилирующий” полиартрит(5%).
5. Спондилоартрит (5%).
Слайд 35
Локализация поражения суставов при ПсА
Локализация %
коленные (72,4%),
голеностопные(59,2%)
лучезапястные(48%)
височно-нижнечелюстные (28,8%),
грудино-ключичные (21,2%) грудино-реберные (9,2%).
Сакроилеит (R-o данные) 40-50%.
Слайд 36
Особенности суставного синдрома при ПсА
1. Стойкий асимметричный
олигоартрит.
2. Одновременное поражение дистальных, проксимальных и пястно-фаланговых суставов одного пальца.
3.
Эрозивный артрит, сочетающийся с поражением ногтей, "беспорядочными деформациями и остеолизом.
4. Сочетание периферического артрита с сакроилеитом и спондилоартритом.
5. Внесуставные проявления: язвенный стоматит, ирит, конъюнктивит, кардит, васкулиты ( при псориатической эритродермии).
Слайд 42
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ПсА
Дистрофия ногтевых пластинок.-80%
уретрит,
цистит, простатит.
У 50% больных па обнаруживается нефропатия ,
в
30% гиперурикемия ( вторичная подагра). Амилоидоз почек
Поражение глаз: подострый конъюктивит, ирит, иридоциклит, эписклерит, увеит, склероз хрусталика.
Поражения слизистых рта, желудочно-кишечного тракта,
Гепатомегалия и спленомегалия.
Поражение цнс- функциональные нарушения, энцефалопатия, эпилептическими припадками, бред., полиневрит
Поражение сердца - миокардит, миокардиодистрофия, редко -- коронариит, перикардит, пороки сердца
Миалгии, миастения, амиотрофия
Лимфоаденопатии
Лихорадка
Слайд 43
Диагностические критерии ПА
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов
кистей.
2. Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
3. Раннее поражение
суставов стоп.
4. Талалгия.
5. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях).
6. Псориаз близких родственников.
7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор (РФ).
Слайд 44
Диагностические критерии ПА
8. Рентгенологические: остеолитический процесс в сочетании
с костными разрастаниями, отсутствие эпифазарного остеопороза.
9. Сакроилеит.
10. Паравертебельная оссификация.
Диагноз
определенной ПА ставится на основании 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6, 8. При наличии РФ необходимо иметь 5 критериев, а среди них обязательно критерий 9
Слайд 45
Критерии исключения ПсА
1. Отсутствие кожного ПСОРИАЗА (25%)
2.
РФ +
3. Ревматоидные узлы
4. Тофусы
5. Тесная связь
артрита с кишечной и мочеполовой инфекцией.
Слайд 46
Классификация ПсА
Клинико-морфологическая характеристика
1.
Поражение суставов: артрит с
поражением дистальных межфаланговых суставов; моно- олигоартрит, полиартрит, похожий на
РА, мутилирующий артрит, спондилоартрит.
2.Поражение глаз: ирит, конъюнктивит, увеит, эписклерит.
3.Поражения сердца: миокардиодистрофия, кардиосклероз, клапанные поражения сердца.
4.Поражение печени: гепатит. 5.Поражение почек: : амилоидоз.
Слайд 47
Классификация ПсА
Течение
1.Острое
2.Подострое.
3.Хроническое.
4.Непрерывно
рецидивирующее.
5.Злокачественное.
Слайд 48
Классификация ПсА
Степень активности
I - минимальная
II-средняя
II-высокая
Примечание: Висцеральные проявления наиболее
часто встречаются и выражены при злокачественном течении псориатической артропатии.
Слайд 49
Примеры формулировки диагноза
1. Псориатическая артропатия, полиартрит, спондиллоартрит,
острое течение, акт.II ст. ФНС II ст.
2. ПА, злокачественное
течение, акт.II ст., с поражением глаз (увеит), сердца (миокардиодистрофия), почек (амилоидоз). Псориатическая эритродермия. ФНС- II ст.
