Слайд 2
Международная классификация ГОЛОВНОЙ БОЛИ 2004 г.
Часть 1: Первичные
головные боли
(G43) Мигрень
(G44.2) Головная боль напряжения
(G44.0) Пучковая(кластерная) головная боль
и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
(G44.80) Другие первичные головные боли
Слайд 3
Международная классификация ГОЛОВНОЙ БОЛИ 2004 г.
Часть 2:Вторичные головные
боли
5. (G44.88) ГБ, вызванные травмой головы и шеи
6. (G44.81)
ГБ, вызванные сосудистыми заболеваниями
7. (G44.82)ГБ, вызванные несосудистыми внутрикраниальными заболеваниями
8. (G44.4,G 44.83)ГБ,вызванные приёмом веществ или их отменой
9. (G44.821) ГБ, связанные с инфекциями
10. (G44.882)ГБ, вызванные нарушениями гомеостаза
11. (G44.84)ГБ, вызванные патологией черепа, шеи, глаз ушей носа, синусов, зубов…
12. (R51)ГБ, вызванная психическими заболеваниями
Слайд 4
Международная классификация ГОЛОВНОЙ БОЛИ 2004 г.
Часть 3 Краниальные
невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные
боли
13 (G44.847,G44.848, Краниальные невралгии и центральные
G44.85) причины лицевой боли
14 (R51) Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли
Слайд 5
Наиболее частые причины хронической головной боли у пациентов
разных возрастных групп
Дети (от 3 до 16 лет)
Мигрень
Психогенная\Напряжения
Посттравматическая
Опухоли
Слайд 6
Взрослые (17-65 лет)
Головная боль напряжения
Мигрень
Посттравматическая
Класстерная головная боль
Опухоли
Хроническая субдуральная
гематома
Цервикогенная
Глаукома
Слайд 7
Пожилые (старше 65 лет)
Цервикогенная головная боль
Краниальный артериит
Персистирующая головная
боль напряжения
Персистирующая мигрень
Редко кластерная головная боль
Опухоли
Хроническая субдуральная гематома
Глаукома
Болезнь Педжета
(деформирующий остит)
Слайд 8
Анализ анамнеза больного с хронической головной болью
Периодичность
Время суток
Продолжительность
головной боли
Локализация
Тип головной боли
Интенсивность
Факторы, провоцирующие или усиливающие головную боль
Предшествующее
приступу головной боли изменение эмоционального состояния
Наличие сопутствующих симптомов
Факторы, облегчающие головную боль
Психосоциальные аспекты жизни больного и семейный анамнез
Слайд 9
Неврологические симптомы, требующие дополнительных исследований
Слайд 11
МИГРЕНЬ –заболевание, имеющее наследственную
предрасположенность, проявляется
приступами пульсирующей
односторонней головной боли,
продолжительностью 4-72 часа, и
сопровождается повышенной
чувствительностью к свету,
звуку, тошнотой и рвотой.
Слайд 12
Частота приступов мигрени
Генри и соавторы (1992)
Популяционное исследование во
Франции (n=340 больных с мигренью)
Слайд 13
Критерии диагностики мигрени
Mигрень без ауры
Mигрень с аурой
По классификации международного общества по изучению ГБ (1988)
Как минимум
5 приступов, соответствующих критериям:
Головная боль длительностью 4–72 часа (2–48 ч у детей)
Как минимум 2 приступа, соответствующих критериям:
Как минимум 3 признака:
Один или несколько полностью обратимых симптомов ауры
Последовательное развитие симптомов ауры
Длительность симптомов ауры не более часа
Головная боль сопровождает ауру или возникает сразу после нее
Сопровождается хотя бы одним дополнительным симптомом:
тошнота
рвота
Фото- фонофобия
Отсутствие явных симптомов органического поражения мозга
Как минимум два из признаков:
Односторонность боли
Пульсирующий характер
Интенсивность от средней до тяжелой
Провоцируется активностью
Отсутствие явных симптомов органического поражения мозга
Слайд 14
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МИГРЕНИ
1. мигрень без ауры (простая
форма)
2. мигрень с аурой («ассоциированная мигрень»)
– наиболее частая, встречается
в 60-72% случаев
продромальный период
головная боль
постдромальный
период
продромальный период
головная боль
постдромальный
период
Аура
АУРА – комплекс фокальных неврологических
знаков, предшествующих или сопровождающих головную боль.
Критерии мигрени с аурой:
полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной корковой
и (или) стволовой дисфункции;
ни один из симптомов ауры не длится более 60 минут;
длительность «светлого промежутка» между аурой и началом ГБ - менее 60 минут.
Слайд 15
Продромальные симптомы, Аура и Постдромальный период мигрени
До головной
боли
Продромальная фаза
Возникает в 60 % приступов
Изменения:
настроения
аппетита
тревожность
Начинается в
гипоталамусе и фронтальных долях
Silberstein and Lipton (1994);
Lance (1993); Blau (1992)
Aура
Возникает у 20% пациентов
Зрительные симптомы
нечеткость зрения, пульсация
Пятна или вспышки
Фортификация спектра
Скотома
Сенсорные симптомы
онемение/покалывание
Двигательные симптомы
гемипарез
Слайд 16
Диагностика мигрени.
ID мигрень - анкета для быстрой само-диагностики
мигрени
За последние 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль
следующими симптомами:
Вопросы анкеты
1. Тошнотой или рвотой?
ДА____ НЕТ____
2. Непереносимостью света и звуков?
ДА ____ НЕТ ____
3. Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневную активность как минимум на один день?
ДА ____ НЕТ ____
Слайд 17
Мигрень - провоцирующие факторы.
Пищевые факторы
Гормональные изменения
Голод
Алкоголь
Пищевые добавки
Продукты (шоколад,
сыр, орехи,
цитрусы, копчености и др.)
Менструация
Беременность
Климакс
Контрацептивы
ЗГТ
МИГРЕНЬ
Стресс и тревога
Физические факторы
Физическая
нагрузка
Секс
Травма головы
Факторы окружающей среды
Яркий свет
Запах
Высота
Метеофакторы
сон
Слайд 18
ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ
Хроническая мигрень – мигренозная головная боль, возникающая
15 раз в месяц или чаще, без злоупотребления медикаментами
Мигренозный
статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, либо (реже) один необычно тяжелый и продолжительный приступ (>72 час.). Встречается редко (1-2%). Общемозговые симптомы выражены: диффузная головная боль, многократная рвота, адинамия, спутанность.
Мигренозный инсульт («катастрофическая» форма мигрени) (0.3%) – развитие у больного с мигренью с аурой очаговых неврологических симптомов, обусловленных ишемией мозга, выявленной при нейровизуализации.
Персистирующая аура без инфаркта - симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга
Эпилептический приступ, вызванный мигренью, возникающий во время или в течение 1 часа после мигренозной ауры
Слайд 20
Препараты, применяемые для снятия приступа мигрени
Препараты с неспецифическим
механизмом действия
Анальгетики
НПВС
Комбинированные препараты
Препараты со специфическим
механизмом действия
- Селективные агонисты 5НТ1 рецепторов
(Суматриптан, Золмитриптан, Элетриптан (Релпакс)
- Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов
(Эрготамин, Дигидроэрготамин)
Слайд 21
Идеальный препарат для лечения мигрени
Быстрое начало действия, простота
применения
(улучшение через 30мин)
Низкий процент возврата головной боли
Снятие сопутствующих
симптомов
Улучшение качества жизни
Приемлемый профиль безопасности
Слайд 22
Эффективность различных
обезболивающих препаратов
5 НТ1 агонисты (Релпакс) наиболее эффективно
курируют приступ мигрени
1. Dowson AJ, Tepper Stevard J, Dahlof
C, J Headache Pain (2005):112-120
Купирование головной боли во время приступа мигрени
% эффективности
Слайд 23
5 НТ1 агонисты (Триптаны)
Препараты, специально разработанные для купирования
приступов мигрени
Воздействуют на причину боли
Эффективно купируют основные симптомы:
Головная боль
Тошнота,
рвота
Свето- и звуко-боязнь
Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005:34-40
Слайд 24
Тригеминоваскулярная модель мигрени
Efferent
Адаптировано по Goadsby and Olesen (1996)
Твердая
мозговая оболочка
Афферент
Тройничный
узел
Пептид-высвобождающий
нейрон
Твердая
мозговая
оболочка
Эфферент
Тройничный
нерв
Афферент
Сосуды
Эфферент
Высвобождение
пептидов
CGRP/SP
Расширение
Cranium
Если обычная головная
боль вызвана
сужением сосудов,
то боль при мигрени
вызвана расширением сосудов
Слайд 26
Элетриптан обладает мощным агонизмом к противомигренозным рецепторам†
Мощный агонист
5-HT1B и 5-HT1D рецепторов
Мощность воздействия в порядке уменьшения: Элетриптан>Золмитриптан>Наратриптан>Ризатриптан>Суматриптан
Слайд 27
Головная боль
Восстановление
работоспособности
Тошнота
Свето-боязнь
Звуко-боязнь
(сводные данные из исследований 314, 318
and 104, n =1639)
данные по свето- и звукобоязни из
исследований 318, 104
0
20%
40%
60%
80%
Релпакс
эффективно купирует сопутствующие симптомы
Слайд 28
Релпакс действует быстрее и дольше по сравнению с
суматриптаном
пациенты (%)
25%
20%
36%
51%*
68%*
66%*
Плц
20мг
40мг
50мг
Плц
100мг
*p
2 часа
Длительность эффекта
(24 часа)
Sandrini G et all Eletriptan vs sumatriptan a double-blind, placebo-controlled, multiple migraine attack study, Neurology 2002;59:1210-1217
Слайд 29
Начальная рекомендуемая доза Релпакса – 40 мг.
Время приема:
как можно быстрее от момента начала головной боли
Если головная
боль купируется, а затем возвращается в течение 24 часов. То можно принять 2-ю таблетку Релпакса, но не ранее чем через 2 часа после приема 1-ой таблетки
Если прием Релпакса 40мг не дал должного эффекта, то для купирования следующих приступов можно принять сразу 80 мг
Максимальная суточная доза Релпакса – 160 мг
Релпакс– режим дозирования
Инструкция по медицинскому применению препарата Релпакс. Одобрена ФЛК МЗРФ 02.02.04, протокол №3б
Слайд 30
Противопоказания
Пациентам до 18 и старше 65 лет
При тяжелой
почечной и печеночной недостаточности
Пациентам с известной гиперчувствительностью к
элетриптану или его активным ингредиентам
Пациентам с ИБС, цереброваскулярной патологией и окклюзионными заболеваниями периферических сосудов
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией
Пациентам с офтальмоплегической или базилярной мигренью
В течение 24 часов до или после приема Релпакса нельзя принимать эрготамин или его производные
Инструкция по медицинскому применению препарата Релпакс. Одобрена ФЛК МЗРФ 02.02.04, протокол №3б
Слайд 31
Релпакс оказывает селективное действие на интракраниальные артерии †
Massen
VanDenBrink et al (1999)
% от максимального
сокращения
Слайд 32
Препараты, используемые для профилактической терапии мигрени
Антиконвульсанты (нейронтин)
Антидепрессанты (амитриптилин,
флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам)
Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол)
Блокаторы кальциевых каналов
(верапамил,пифедипин,дилтиазем)
Нестероидные противовоспалительные средства
Вазоактивные средства (вазобрал, инстенон и др.)
Слайд 34
Головная боль напряжения
Синонимы: простая; стрессогенная;
головная боль, связанная с мышечным
напряжением; психогенная; эссенциальная; идиопатическая.
_______________________
Слайд 35
Критерии диагностики ГБН
ICHD, 2003
ГБ длительностью от 30
минут до 7 дней
Как минимум два из признаков:
двухсторонняя локализация
Давящий/сжимающий/
не пульсирующий характер
легкая -> умеренная интенсивность
не усиливается обыкновенной физической активностью (ходьба, подъем по лестнице)
Оба из следующий признаков:
- отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия)
- только один из симптомов: фото- или фонофобия
ГБ не связана с другими расстройствами
_______________________
Слайд 36
Этиология ГБН
Психосоциальный стресс
Тревога
Депрессия
Напряжение перикраниальных мышц
Сочетанные причины
Очевидная причина может
быть
не определена.
_______________________
Слайд 37
Классификация ГБН
2.1 Нечастая эпизодическая ГБН
2.1.1 Нечастая эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных
мышц
2.1.2 Нечастая эпизодическая ГБН без напряжения перикраниальных мышц
2.2 Частая эпизодическая ГБН
2.2.1 Частая эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных мышц
2.2.2 Частая эпизодическая ГБН без напряжения перикраниальных мышц
2.3 Хроническая ГБН
2.3.1 Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц
2.3.2 Хроническая ГБН без напряжения перикраниальных мышц
2.4 Возможная ГБН
ICHD, 2003
Слайд 38
Основные факторы хронификации ГБН
ЭГБН
ХГБН
Психогенный фактор
Абузусный фактор
Мышечный фактор
_______________________
Слайд 39
Лечение ГБН
Эпизодическая ГБН
Хроническая ГБН
1. Немедикаментозные методы
(психотерапия, БОС, ПИР, ИРТ,
массаж)
2. Анальгетики
/ НПВС
(не чаще 2 раз в неделю)
3. Анисиолитики
(короткие курсы не более 1
месяца)
4. Миорелаксанты
1. Антидепрессанты
(не менее 1,5 месяцев)
ТЦА
СИОЗС
2. Миорелаксанты
3. Немедикаментозные методы
(психотерапия, БОС, ПИР, ИРТ,
массаж)
Слайд 40
Пучковая (кластерная)
головная боль
Синонимы:
цилиарная невралгия, эритро-мелалгия
головы, эритропропозалгия Бинга, гистаминовая цефалгия. Хортоновская ГБ,мигренозная невралгия Харриса,
невралгия Гарднера, сфенопалитановая невралгия Сладера
Слайд 41
Распространенность пучковой головной боли (ПГБ)
ПГБ в популяции –
0.5-1%
Мужчины страдают в 3-4 раза чаще, чем женщины
Дебют заболевания
в 20-40 лет
Имеется сезонность: обострения весна-осень
у 5% пациентов заболевание носит наследственный характер (аутосомно-доминантный тип)
Атаки возникают сериями или пучками
Длительность пучка от нескольких недель до нескольких месяцев с четко выраженной ремиссией
10-15% пациентов имеют хронические ПГБ без ремиссии
Слайд 42
Пучковая головная боль
Мужчины, страдающие ПГБ обычно имеют характерный
внешний вид: атлетическое телосложение, утолщенную с тельангиоэктазиями и выраженными
мимическими морщинами кожу лица, ореховые глаза - «лицо льва»
Боль во время атаки носит крайне выраженный характер; известны попытки суицида во время приступа ПГБ(суицидальная головная боль)
Характерно психомоторное возбуждение во время атаки
Пугливость, нерешительность во время обострения «сердце мыши» являются психологическими особенностями пациентов с ПГБ
Слайд 43
Критерии диагностики пучковой ГБ
Как минимум 5 приступов ,
соответствующих критериям:
сильная, одностороння орбитальная, супраорбитальная и,или височная боль
Длительность от
15 до 180 минут
Наличие на стороне боли хотя бы одного из следующих симптомов:
Слезотечение
Заложенность носа (ринорея)
Отек века
Потоотделение на передней части головы или лица
Миоз и/или птоз
Чувство усталости или ажитации
Частота атак от 1 до 8 в сутки
Головная боль не связана с другими расстройствами
Слайд 44
Классификация ПГБ по МКГБ 2004
Эпизодическая форма – 85-90
%
При эпизодической форме атаки длятся от 7
дней до 1 года и разделяются периодами ремиссии в 1 месяц и более
Хроническая форма – 10-15%
При хронической форме атаки возникают в течение года без ремиссий или с короткими ремиссиями менее 1 месяца
Слайд 45
Факторы, провоцирующие ПГБ
Сон
Будильниковая ГБ
САС
Алгоколь
Гистамин
Нитроглицерин
Пучковая ГБ
Слайд 46
Основные подходы к лечению ПГБ
Лечение приступа (абортивная терапия)
Вдыхание
кислорода
Лидокаин интраназально
Триптаны
Дигидроэрготамин
Профилактика приступа
Верапамил (80-240мг/сут)
Карбонат лития (300-900 мг/ сут)
Вальпроевая кислота
(600-2000 мг/ сут
Топирамат (50-100мг / сут)
Габапентин (Нейронтин) (1800-2400 мг/сут)
Хирургическое лечение
Радиочастотная термокоогуляция тригеминального ганглия
Радиочастотная ризотомия
Микроваскулярная декомпрессия
Слайд 48
Дифференциальная диагностика головной симптоматической боли
Слайд 49
Представленность различных типов головной боли
В
популяции:
М
ГБН
8-12 % - вторичные ГБ
92-88 % - первичные ГБ
_______________________
Слайд 50
Диагностические критерии вторичной ГБ
Наличие клинических симптомов основного заболевания
Данные
лабораторных и инструментальных обследование подтверждающие наличие основного заболевания
ГБ является
новым симптомом или непосредственно связана с началом, обострением основного заболевания
ГБ исчезает при лечение основного заболевания
Слайд 51
СИГНАЛЫ ОПАСНОСТИ ПРИ ГОЛОВНЫХ БОЛЯХ
Внезапное появление новой, необычной
для данного пациента, тяжелой головной боли
Прогрессивно нарастающая головная боль
Возникновение
головных болей после физического напряжения, сильного кашля, сексуальной активности
Наличие сопровождающих симптомов:
изменение в сфере сознания (оглушенность,
спутанность сознания или потеря памяти)
Присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии)
Начало мигренозных головных болей в возрасте после 50 лет
Любые отклонения при неврологическом или общем обследовании
Слайд 52
Дополнительные методы исследования ГБ
КТ, МРТ головы , шеи
- ЭЭГ
Дуплексное сканирование, -Р-г
черепа, ШОП
УЗДГ МАГ, ТКД -Клин. исслед. крови
Глазное дно -Кардиолог. исслед.
- Поля зрения -Исследование зубов.
Внутриглазное давление ВНЧ сустава
Люмбальная пункция -ЛОР-исследование
Слайд 53
Классификация вторичных головных болей
ГБ, вызванные травмой головы и
шеи
ГБ, вызванные сосудистыми заболеваниями
ГБ, вызванные несосудистыми внутрикраниальными заболеваниями
ГБ,вызванные приёмом
веществ или их отменой
ГБ, связанные с инфекциями
ГБ, вызыанные нарушениями гомеостаза
ГБ, вызванные патологией черепа, шеи, глаз ушей носа, синусов, зубов…
ГБ, вызванная психическими заболеваниями
Слайд 54
Цефалгический синдром у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Головные боли
при ДЭ характеризуются больными как ощущение тяжести в голове
Возникновение
на фоне психической деятельности, в связи с изменением эмоционального состояния
Непостоянство ГБ и отсутствие связи с конкретными гемодинамическими факторами
Уменьшение выраженности ГБ по мере прогрессирования заболевания
Слайд 55
Туморозные головные боли
Характеризуются возникновением в достаточно короткий срок
необычных по характеру (ранее не наблюдавшихся у данного пациента)
головных болей
Прогредиентно нарастающие головные боли
Утренние головные боли
Возникновение после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности
Выраженность головной боли зависит от положения головы и тела
Нарастание и появление новых сопровождающих симптомов в виде рвоты, повышения температуры тела, стабильной неврологической симптоматики
Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет
Слайд 56
Вторичные головные боли
Amantadine
Calcium-channel blockers
Caffeine
Cimetidine
Corticosteroids
Cyclophosphamide
Dipyridamole
Estrogens
Ethanol
Hydralazine
Indomethacin
L-Dopa
Monoamine oxidase inhibitors
Nonsteroidal antiinflammatory
agents
Nitrates
Nicotinic acid
Phenothiazines
Ranitidine
Sympathomimetic agents
Tamoxifen
Theophyllines (thioxanthines)
Tetracyclines
Trimethoprim
Лекарственные головные боли
Лекарственные средства, вызывающие
ГБ:
_______________________
Слайд 57
Вторичные головные боли
Абузусная ГБ (головная боль, вызванная злоупотреблением
анальгетиками)
наличие первичной эпизодической (мигрень или ГБН) головной боли
в анамнезе
хронический ежедневный характер боли
злоупотребление аналгетиками: ежедневно или каждый второй день
Возвращение к первоначальномы паттерну через 2 месяца отмены анальгетиков
смешанный характер боли
_______________________
Слайд 58
Лечение абузусной головной боли
Отмена анальгетиков
Антидепрессанты
Детоксикация
При необходимости в комплексное
лечение включают блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, миорелаксанты
Психотерапия
Слайд 59
Цервикогенные головные боли
Чаще после сна
Средней интенсивности
Характерное распространение боли
Односторонние, без смены стороны
Фото-фонофобия,тошнота, покраснение глаза
Атаки от нескольких часов
до суток
Иррадиация в руку
Ограничение движений в шее
Провоцируются движениями в шее, вынужденным положением давлением на точку выхода ЗН
Уменьшаются после блокады
