Презентация на тему Тошнота и рвота беременных: принципы доказательной и рациональной терапии

чрезмерная рвота беременных – 0,1-2 %

с 5-6 недели

до 16 недели

20-30% - после 20 недели беременности
5-10% - вплоть до родов



Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy.Br J Gen Pract.1993;43(371):245–248.
Pregnancy complications and birth outcomes among women experiencing
nausea only or nausea and vomiting during pregnancy in the Norwegian Mother and
Child Cohort Study BMC Pregnancy Childbirth. 2015 ;15:138.
Linseth G, Vari P. Nausea and vomiting in late pregnancy. Health Care Women Int. 2005;26(5):372–3867.

имбирь), метокропламид (Церукал, Реглан), домперидом (Мотилиум), тиэтилперазин (Торекан), дроперидол,

Аминазин, Реланиум, транквилизаторы, седативные, Хофитол, Эссенциале, Фосфоглив, Гептрал, Гепа-Мерц, Гептронг, Урсосан, Карсил, Гепобил, Магне В6, витамин В6, Супрастин, Пипольфен, Димедрол, Драмина, Коккулин, Эубикор, Рекицен-РД, сорбенты, антациды (Альмагель, Фосфалюгель, Ренни), ферменты (Фестал, Мезим), регидрон, энтерол, витамины: поливитамины, витамин С, витамины группы В, аскорутин, аспаркам, глюконат кальция, эндоназальный электрофорез с вит В1, кальция D-пантотенат, фолиевая к-та, вит Е, лимонтар; курантил, сигетин, спленил, кофеин, гестагены, метипред, ондансетрон, вобензим, допегит, дибазол, верапамил
+ препараты для инфузионной терапии
«Эпидемиология ЛС при беременности»,
НЦАГиП, 2008г, 2015г

Лечение на амбулаторном этапе

Диета
Антигистаминные ЛС
Пиридоксин
Противорвотные и седативные средства
Лечение

на госпитальном этапе

Диета
Противорвотные и седативные средства
Инфузионная терапия
Нейролептики
Пиридоксин
Антигистаминные ЛС

полимальтозат
Дроперидол
Диазепам
Дифенгидрамин
Хлоропирамин - с 16 февраля 2014 г исключен
+ инфузионная

терапия
+ препараты для наркоза

Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 года N 593н Об утверждении стандарта … при рвоте беременных
(с изменениями на 26.12.2013 )

метоклопрамид
Инфузионная терапия
Актовегин, эссенциале
плазмаферез, гемосорбция
+ канадские рекомендации

(SCOG)

Клинические рекомендации (проект) Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача. 2013 Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

время беременности в РФ

* Есть ли альтернатива?
* Отказ от

фармакотерапии?

исследование, 5449 женщин
точечный массаж, иглоукалывание, имбирь, ромашка, масло лимона,

масло мяты, витамин В6
противорвотные препараты: доксиламин (+В6), гидроксизин, тиэтилперазин, метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин, ондансетрон

Трудности в интерпретации и сведение воедино результатов исследований, включенных в данный обзор подчеркивают необходимость четко обоснованных подходов к оценке результатов в научных исследованиях

Matthews A, Haas DM, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 8;9:CD007575.

исследований, 2052 женщин
точечный массаж, иглоукалывание, инфузионная терапия, витамин В6

противорвотные препараты: метоклопрамид, прометазин, ондансетрон, ГКС (преднизолон, гидрокортизон), доксиламин, диазепам

Недостаточно качественных доказательств эффективности того или иного вмешательства для рекомендации в практике.

Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, et al/ .Interventions for treating hyperemesis gravidarum(Review) . Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 11;(5):CD010607..

(1 278 беременных): 1-1,5 г/сут уменьшает проявления тошноты по

сравнению с плацебо, существенно не влияя на рвоту

Наиболее часто применяемый беременными растительный препарат в странах Западной и Северной Европы, Северной Америки и Австралии (от 28,5% до 52,6%)

показан только в одном исследовании (75 мг /сут)
Эффективность комбинации

с доксиламином и метоклопрамидом у женщин со среднетяжелой рвотой

В инструкции: ранний токсикоз в разделе «Показания для применения»

0,34, ДИ 95%, 0,27–0,43
Мета-анализ , 1997г. 24 РКИ (более

200 000)
Для ВПР: ОШ 0.76 (95% ДИ: 0.60-0,94).
Наиболее изучены «старые» препараты: дифенгидрамин, доксиламин, дименгидринат, меклозин, циклизин

Практически все Н1-ГБ противопоказаны согласно официальной инструкции в РФ

США и Канады: препарат первой линии для лечения раннего

токсикоза
По ориентировочным оценкам эту комбинацию принимали более 3 0 миллионов беременных

Донормил : «На основании адекватных и хорошо контролируемых исследований доксиламин может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности»

3х РКИ
FDA категория С
Безопасность: Шведский регистр (около 5 000

беременных)

Противопоказан согласно официальной инструкции

– 3 500 беременных
Дания – 28

500 беременных

Инструкция (ампулы от 29.09.14, таблетки от 26.05.15): можно применять при беременности (в I-II триместрах), соотнести пользу/риск

т.ч. ВМК)
Антациды / антисекреторные препараты по показаниям

Пиридоксин по 10

мг в 1 таб, до 60 мг/сут
Антигистаминные ЛС (доксиламин)
Донормил 15 мг: начать с ½ таб на ночь
мах доза ½ т утром + ½ т днем + 1 т на ночь

Дисоль, Трисоль
При необходимости - KCl
При выявлении низких уровней

Ca и Mg, сначала коррекция гипомагнеземии (2 г болюсно в течение 10-20 минут, и 1 г на 100 мл физраствора в/в капельно)
Если Ca сыворотки остается низким – 1-2 г глюконата кальция в 50 мл 5% глюкозы в течение 10-20 минут.
Быстрая коррекция гипонатриемии может привести центральному понтинному миелинолизу
Противопоказаны гипертонические р-ры глюкозы

8 часов

Антипсихотики из группы производных фенотиазина (прометазин, хлорпромазин),

дроперидол, диазепам парентерально

Ондансетрон по 8 мг в течение 15 мин каждые 12 ч в/в или инфузионно 1 мг/ч
Преднизолон в/в по 15 - 20 мг каждые 8 ч

100 мл NaCl 0,9%, внутривенно, в течение 30-60 минут)
Энтеральное

или парентеральное питание
Оценить риск ВТЭО – НМГ в профилактической дозе

При выявлении низкого уровня ТТГ – медикаментозное лечение гипертиреоза только после подтверждения диагноза
(АТ-рТТГ)

когда нельзя не лечить. Б.Е. Вотчал
Каждое непоказанное лекарство противопоказано
Е.М.

Тареев