Слайд 2
Сердечно-сосудистая смертность – главная причина смерти в России
от
болезней системы
кровообращения
от новообразований
от внешних причин
от болезней органов
дыхания
от
болезней органов
пищеварения
от инфекционных и
паразитарных болезней
Адаприровано с сайта Федеральной Cлужбы Государственной Cтатистики www.gks.ru
Смертность на 100 000 человек населения
Слайд 3
Восстановление коронарной перфузии
Основой лечения острого ИМ является восстановление
коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление
перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 4
Снижение смертности, %
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Время от начала симптомов до реперфузии,
час
JAMA 2005; 293: 979-86
Цели реперфузионного лечения в разные сроки
ИМ с ↑ ST
Период, критически зависящий от времени
Цель – спасти миокард
Период, не зависящий от времени
Цель – устранить окклюзию артерии
Слайд 5
Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного
приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается
подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 6
Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного
приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается
подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.
Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 7
Эффективность тромболизиса
и время введения препарата
Слайд 8
ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
Кардиогенный шок
без возможности проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента
с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Слайд 9
Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее
перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт,
перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 10
Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо
контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации
– АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Слайд 11
Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97:1150-1156.
Относительный
риск
Предикторы отказа от применения ТЛТ
Слайд 12
Идеальный тромболитический препарат
Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах
60-90 мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале
TIMI)
Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта)
Низкая частота повторных окклюзий
Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией)
Простой режим дозирования
Хороший прогноз в долгосрочном периоде
Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)
Слайд 13
Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
Кровоток TIMI
Grade 3
Смертность: 3.7%
Кровоток TIMI Grade 2/1/0
Смертность: 7%
Gibson CM,
Circulation. 1999;99:1945-50
Слайд 14
Тромболитические препараты-2008
Слайд 15
Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии
54%
60%
81%
73%
*
GUSTO-Angiographic
Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615
%
Слайд 16
«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование
LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой (Актилизе)
в промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.
Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК,
последующее назначение алтеплазы (Актилизе) позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.
Circulation 1993; 88(6): 2556-64
Слайд 17
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип
инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса
тела пациента
Клиренс креатинина
Слайд 18
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип
инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса
тела пациента
Клиренс креатинина
Слайд 19
Преимущества раннего тромболизиса (мета-анализ FTT)
Около 60,000 больных в
мета-анализе
35
0
10
30
< 1 hr
1-3 hrs
40
3-6 hrs
6-12 hrs
20
25
19
16
сохраненные жизни
на 100
пролеченных больных
Время начала тромболизиса от дебюта заболевания
Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:311-22
1.5
Слайд 20
Y
Y
Y
Тенектеплаза (Метализе™)
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
448
сайты гликозилирования
Asn на
Thr в 103
дисульфидные связи
Активный сайт
478
“T”
“N”
“K”
Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !
NH2
COOH
Gln на
Asn в 117
Слайд 21
TIMI 10B: эффективность растворения тромба при помощи тенектеплазы
Cannon
et al., Circulation 1998
уровень 0,53 мг/кг
Слайд 22
ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности
нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным
с острым инфарктом миокарда
Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235.
Тромболитическая терапия
Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)
Слайд 23
ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней
Cannon et
al., Circulation 1998
Слайд 24
ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте
миокарда
Van de Werf et al., Am Heart J 1999
Слайд 25
ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при
остром инфаркте миокарда
Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении
(от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности
ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999
Слайд 26
Сравнение Metalyse® и Actilyse® в ASSENT-2
Смерть на
30 день
Внутрибольничн. ВЧК
Внутриб. масс.кровот.
Переливания крови
Актилизе®
N=8488
6.18%
0.94%
5.94%
5.49%
Метализе®
N=8461
6.16%
0.93%
4.66%
4.25%
P
NS
NS
0.0002
0.0002
Слайд 27
ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)
Выживаемость
0,85
0,90
0,95
1,00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Кривая смертности по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения
(популяция начавших лечение)
Альтеплаза
Тенектеплаза
Последующее наблюдение (месяцы)
Sinnaeve et al., Am Heart J 2003
Слайд 28
Стратегии сокращения
времени до лечения
Разъяснение преимуществ сокращения задержек
и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ
Внедрение
унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях
Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики)
Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи
Слайд 29
ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с
целью оценки возможности проведения и эффективности догоспитального тромболизиса
Проспективное рандомизированное
многоцентровое исследование, 1643 пациента.
Исследование сравнивало назначение тенектеплазы на догоспитальном этапе с двумя группами пациентов в исследовании ASSENT-3, когда лечение полной дозой тенектеплазы проводилось в стационаре.
Слайд 30
Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от
появления симптомов до начала лечения
Слайд 31
«Прерванный инфаркт миокарда»
Aborted myocardial infarction
Прерванный инфаркт миокарда –
полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии
прекращение
подъема сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ
концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток
не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму
Слайд 32
Время до тромболизиса, частота прерванных инфарктов и летальность
на 30 день в ASSENT-3
Частота случаев прерванных инфарктов в
%
Время до начала тромболизиса
Пациенты с
прерванным ИМ
Все остальные
пациенты
Taha Taher at all. JACC.2004.03.041
Слайд 33
Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
Убедитесь в том,
что от начала симптомов прошло не более 6 часов:
Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ
Слайд 34
Противопоказания для проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
При наличии
пептической язвы в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение
6 месяцев.
Любые травмы за последние недели или крупные хирургические вмешательства за последние месяцы.
Отсутствие серьезных неврологических расстройств (инсульта, травмы головы, требующей госпитализации, операций на позвоночнике, злокачественных новообразований головного мозга или аневризм).
Отсутствие тенденции к кровотечениям или кровопотери в недавнем (менее 2 недель) прошлом (кроме менструации).
Прием варфарина.
Артериальное давление должно быть ниже 160 мм рт.ст.
Слайд 35
Методика введения Метализе
Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно,
в виде болюса, в течение 5-10 секунд
Для применения МЕТАЛИЗЕ®
может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида
Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь)
МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу
Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны
Слайд 36
Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе
оптимальной дозировки ТНК по массе тела
0,1
1,0
10,0
Недостаточная доза:
Передозировка на 1-2
интервала:
Снижение
вероятности
Повышение
вероятности
Слайд 37
Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?
Слайд 38
ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
По Затейщикову
Д.А.
Слайд 39
тропонин
миоглобин
КФК, АСТ
ЛДГ
Кратность превышения пределов нормы
Слайд 40
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
Кратность превышения пределов нормы
Время от
начала ИМ
Успешный тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис
Слайд 41
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?
Тип
инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса
тела пациента
Клиренс креатинина
Слайд 42
Антитромботическая стратегия
после тромболизиса
Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг,
затем по 75-150 мг/сут неопределенно долго
Клопидогрел – нагрузочная доза
300 мг (75 мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели
Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при инвазивной стратегии лечения
Слайд 43
Антитромботическая стратегия
после тромболизиса (2)
- НФГ
- В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ),
далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов
- Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.
Слайд 44
ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и
низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом
Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование,
6 095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем:
Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040)
Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017)
Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).
Слайд 45
ASSENT-3: основные выводы в отношении эноксапарина
Комбинация тенектеплазы при
однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений
при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами.
Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови.
Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии.
Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).
Слайд 46
СRUSADE: «крестовый поход без цели»
- кому антикоагулянты назначаются
неоправданно мало?
Женщины
Пожилые
Почечная недостаточность
Сахарный диабет
Alexander KP,
et al. JAMA 2005
Слайд 47
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
Время от начала симптомов до лечения (часы)
30-сут смертность
(%)
7
8
8
6
Тромболизис
Первичная PCI
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26:
1063-1074
Время и смертность:
первичная PCI против тромболизиса
Слайд 48
«Опытный» центр
Режим работы 24/7
Организованная логистика
Пути транспортировки внутри стационара
Оказание
помощи «по требованию»
Наличие как минимум 6 «опытных» бригад (не
менее 75 процедур в год)
Слайд 49
Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной
ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ
Исследование
WEST, n=304
EHJ, 2006; 27, 1530-1538
%
Слайд 50
Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA
Registry
Vienna STEMI Registry, Circulation, 2006; 113:2398-2405
%
Слайд 51
Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис
проводится раньше 3 часов от момента появления симптомов
Слайд 52
Долгосрочный прогноз
5-ти летние показатели смертности
EHJ, January, 2007
Слайд 53
ТЛТ предпочтительнее, если
Время с момента появления симптомов менее
3 часов
Невозможно выполнение ЧКИП
Центр ангиохирургии недоступен/занят
Сосудистый доступ затруднен
Недостаточен опыт
центра ангиохирургии (хирург делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций)
Задержки транспортировки
Далекая транспортировка
Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ)
Время дверь-раздутый баллон более 90 минут
Слайд 54
Сделать строительство наибольшего количества центров ЧКП наивысшим приоритетом
Купить
больше вертолетов?
Инвестировать больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства
для ЧКП?
Что мы можем предпринять?
Слайд 55
РАННИЙ Тромболизис
= Сохранение жизни!
Вероятнее всего в обозримом
будущем
большинство пациентов будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем
мы произведем драматические изменения в системе и методах лечения наших пациентов.
Allan M. Ross, 2006
“Эффективное и своевременное использование какого либо реперфузионного метода терапии более важно,
чем выбор самого метода терапии”
ACC/AHA guidelines 2004
metalyse
Слайд 56
“Спасающее”
(rescue) ЧКВ
Инвазивная реканализация коронарной артерии
Фибринолитик
“Первичное”
(primary) ЧКВ
Фибринолитик
“Подготовленное”
(facilitated) ЧКВ
Нет
неинвазивных
признаков реперфузии
миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200
ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 57
99% больных этой группы были живы к концу
1 года после ОИМ
Система догоспитального тромболизиса Франции
создавалась более 10
лет!
