Слайд 2
Определение патологии
«Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с
обострениями и осложнениями, повторяющимися через определенные промежутки времени затишья
болезнью. Поэтому острой желчно-каменной болезни не существует, а бывают острые холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами – коликами, весьма различными по своей силе и частоте»
С.П. Федоров, 1934 г.
Слайд 3
Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 4
Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 5
Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 6
Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 7
Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
желчнокаменная болезнь у
матери
беременность и роды в анамнезе
нарушения жирового обмена
заболевания печени
хронический бескаменный
холецистит
Слайд 8
Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
гипомоторные дискинезии
нарушения химического
состава желчи
сахарный диабет
прием оральных контрацептивов и др.
Слайд 9
ЖКБ,
острый гангренозный холецистит
Слайд 10
Клинические формы
желчно-каменной болезни
Неосложненная форма
«у желчнокаменной болезни нет клиники,
у нее есть только осложнения»
Вегнер, 1875 г.
Слайд 11
Клинические формы
желчно-каменной болезни
Латентная форма
у 80-90% умерших с желчными
камнями, обнаруженными при вскрытии, при жизни не было каких-либо
жалоб
при наблюдении в течение 10-20 лет за случайно обнаруженными желчными камнями признаки заболевания обнаруживались только у 45%
по содержанию С14 в желчных камнях клинические проявления ЖКБ возникают через 10-15 лет с начала образования камней, но не у беременных.
Слайд 12
Клинические формы
желчно-каменной болезни
Первично-хронический холецистит
Печеночная (желчная) колика
Самые частые проявления
холелитиаза – у 75% больных
Продолжительность колики – 1-6
часов, более 6 часов – острый холецистит
Слайд 13
Клинические формы
желчно-каменной болезни
Хронический рецидивирующий холецистит
Каждый рецидив – острый
холецистит !
Хронический резидуальный холецистит
Стенокардическая форма – синдром Боткина
Синдром Сейнта
(ЖКБ +диафрагмальная грыжа + дивертикулит толстой кишки)
Слайд 14
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Неосложненный
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Слайд 15
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Осложненный
с
околопузырным инфильтратом
с околопузырным абсцессом
с прободением пузыря
с перитонитом
с механической желтухой
с
холангитом
с наружным или внутренним желчным свищом
с острым панкреатитом
Слайд 16
Хронические осложнения
Эмпиема желчного пузыря
Водянка желчного пузыря
Стеноз БДС
Стриктура холедоха
Пузырно-кишечные
свищи
Кишечная непроходимость
Перихолецистит
Холедохолитиаз, холангит
Слайд 17
Диагностика
желчно-каменной болезни
Анамнез – достоверность 95%
Клиническое обследование:
Осмотр (цвет
покровов, расчесы, следы от грелки)
Пальпация
Биохимические исследования (билирубин,
диастаз мочи, уробилин)
Слайд 18
Обзорная R-графия брюшной полости (15-20% камней R-контрастны)
Пероральная холеграфия
(холевид, йопагност, телопак - 3 г. per
os)
Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0,9 мг/кг)
Специальные методы
Слайд 19
Специальные методы
Инфузионная холеграфия (0,9 мг/кг контраста
+ 150-200 50% глюкозы в течение 20 мин в/в.
Серия снимков через каждые 30 минут в течение 2 часов)
Чсескожная чреспеченочная холеграфия под УЗ-контролем
Лапароскопическая холеграфия (обзорная лапароскопия, холеграфия, декомпрессия желчного пузыря, холедоха)
Слайд 20
Специальные методы
Изотопное сканирование желчных путей Tc-HiDА или Tc-PiPiDA)
для быстрого
определения проходимости пузырного протока
для визуализации холедоха при остром холецистите
с отключенным желчным пузырем
Слайд 21
Специальные методы
ЭРХПГ
Холецистокининовый провокационный тест – вызывает приступ болей,
применяется для дифдиагностики в неясных случаях
Слайд 22
ЭРХПГ, отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз
Слайд 23
ЭРХПГ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз
Слайд 24
Специальные методы
УЗИ
Достоверность – 95% случаев
Информативен при остром холецистите
Неинвазивный
Недорогой
и доступный
КТ
ЯМРТ
Слайд 25
УЗИ
(мелкие камни желчного пузыря)
Слайд 26
УЗИ
(крупные камни желчного пузыря)
Слайд 27
Латентная форма
Большинство больных с «молчащими камнями» считает, что
дискомфорт, стоимость и риск чисто профилактической операции не-соизмеримы с
гипотетической пользой удаления органа, который может быть не станет причиной клинически выраженных болей. Для каждого конкретного больного естественный ход событий непредсказуем – вероятность развития осложнений составляет 1-2% в год
Слайд 28
Последствия длительно текущей желчнокаменной болезни
Увеличение числа осложненных форм
ЖКБ
Постарение пациентов; увеличение числа сопутствующих и конкурирующих заболеваний
Увеличение числа
деструктивных форм острого холецистита
Возрастание частоты экстренных операций
Ухудшение качества жизни пациентов
Необоснованные существенные социально-экономические потери
Слайд 29
Методы лечения
желчнокаменной болезни
Оперативное лечение с применением малоинвазивных
технологий (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопические методы и
др.)
Традиционная холецистэктомия
Лекарственное растворение желчных камней (литолическая терапия)
Экстракорпоральная волновая литотрипсия
Комбинация методов, другие методы лечения
Слайд 30
Тактика при остром холецистите
Показанием для экстренной операции
являются симптомы местного или распространенного перитонита (деструктивный холецистит, перитонит).
Слайд 31
Тактика при остром холецистите
При остром холецистите любой
тяжести должна быть начата консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная
и т.п.), которая при перитоните носит характер кратковременной интенсивной подготовки к операции (не более 2 - 3 часов).
Слайд 32
Тактика при остром холецистите
В случае отсутствия успеха
от кон-сервативной терапии в первые 48-72 часа от начала
заболевания показано срочное оперативное вмешательство, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста
Слайд 33
Тактика при остром холецистите
При купировании приступа острого
холецистита операцию целесообразно выполнить в плановом порядке, через 2-3
недели
Слайд 34
Тактика при остром холецистите
У больных пожилого и
старческого возраста, отяго-щенных сопутствующими заболеваниями, особенно при наличии холангита
или механической желтухи, операцию целесообразно заменить декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ (лапароскопии и др.) с наложением микрохолецистостомы. При отсутствии необходимой аппаратуры возможно выполне-ние операции холецистостомии. По показаниям выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, назобилиарное дренирование холедоха
Слайд 35
Эффективность лечения холангиолитиаза
(по R.E. Hintze и соавт., 1996)
Эндоскопическая
сфинктеротомия,
низведение конкрементов
корзинкой Дормия
Механическая литотрипсия
(91,7%)
Электрогидравлическая литотрипсия
Слайд 36
Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. steavens et
al, 1997)
Слайд 37
Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. Steavens et
al, 1997)
