Презентация на тему Damagecontrolsurgery. Операция. АКС.

уровне печеночнодвенадцатиперстной связки, селезеночной ножки, брюшной аорты.

по Mattox

инфраренальном отделе;
ВБА после отхождения первой тонкокишечной ветви;
Одна

из ветвей воротной вены(верхней или нижней брыжеечных, селезеночной вены)

гематом вне зависимости от динамики их роста и пульсации.
Даже

небольшие по размеру параколические или парапанкреатические гематомы могут маскировать сосудистую или кишечную травму.
Не производится ревизия периренальных, ретропеченочных и тазовых гематом, размер которых не увеличивается – они могут быть тампонированы.

раны ПЖ.
II степень – глубокие раны ПЖ с интенсивным

кровотечением.
III степень - разрывы и раны размером более половины диаметра, полные поперечные разрывы ПЖ.
IV степень - повреждения проксимальных отделов ПЖ с вовлечением фатерова соска.
V степень - массивное разрушение головки ПЖ с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока.

без вовлечения панкреатического протока – гемостаз.
Повреждение III степени, дистальнее

верхней брыжеечной вены и с вовлечение панкреатического протока – возможно выполнение дистальной резекции
Повреждения V степени – ограничиваться некрэктомией, ушиванием ран ДПК.

расположенных на значительном расстоянии друг от друга ранений тонкого

кишечника, размер которых не превышает полуокружности кишки.
Множественные ранения тонкой или ранения толстого кишечника:
Выполнение резекции участка кишечника, без наложения анастомоза, с заглушением концов, при помощи аппаратов механического шва, непрерывного или кисетного шва или толстой нити.

для наложения линейного анастомоза
Аппараты для наложения циркулярного анастомоза

в направлении, поперечном оси органа.
УЛ-60.

или рассасывающиеся скрепки
Механический контроль толщины прошиваемых тканей

Аппараты различаются по

длине выполняемого шва – 30, 55, 90 мм:
По высоте незакрытой скобки – 3,5мм; 4,8мм; 2,0 мм

инвертированного анастомоза с помощью наложения двух рядов скобок и

рассечения тканей ножом между ними

создаваемого шва и высоте скобок
Механический контроль толщины прошиваемой ткани
Ткань

рассекается между двумя рядами скобочного шва

в виде шляпки гриба
Расположение скобок по кругу
Используется, в основном,

для сфинктерсохраняющих операций

полости.
Нормальный уровень ВБД составляет от 0 до 5 мм.рт.ст.

Абдоминальное перфузионное давление = САД – ВБД
Фильтрационный градиент = САД – 2*ВБД

и более, которые регистрируется, как минимум после трех стандартных

измерений, с интервалом в 4-6 часов.
Абдоминальный компартмент-синдром - это стойкое повышение ВБД более 20мм.рт.ст(с или без АПД < 60.мм.рт.ст), которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточности/дисфункции.

брюшного отдела аорты, гемиперитонеум, острый панкреатит, распространенный перитонит, механическая

кишечная непроходимость, мезентериальный венозный тромбоз, забрюшинная гематома, пересадка печени, абдоминальная тампонада, лапороскопические процедуры.
Вторичный СИАГ(экстраабдоминальный) : сепсис, обширные ожоги или другие состояние требующие массивной инфузионной терапии.
Возвратный СИАГ(третичный) – повторное появление симптомов СИАГ, на фоне разрещающегося первичного/вторичного СИАГ. Например – после раннего ушивания брюшной полости наглухо.

перитонит
• Сепсис
II. Патологические процессы в брюшной полости или забрюшинном

пространстве
• Асцит
• Гигантские опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства
• Обширные гематомы забрюшинного пространства и передней брюшной стенки
• Кишечная непроходимость
III. Хирургия
• Массивная интраоперационная инфузионная терапия (> 5 л)
• Распространенный перитонит
• Ушивание лапаротомной раны в условиях натяжения ее краев
• Разрыв брюшного отдела аорты
• Острое нарушение мезентериального кровообращения
• Кардиохирургические операции торакоабдоминальным доступом
• Гастрошизис / Омфалоцеле
IV. Травма
• Хирургическое вмешательство по принципам «борьба с повреждением» («damage control» surgery)
• Тяжелая сочетанная травма, требующая массивной инфузионной терапии
• Ожоговая деформация передней брюшной стенки

и др.
Непрямые – измерение при помощи мочевого катетера
Вводится не

более 25мл теплого физиологического раствора

эффективный метод лечения АКС – хирургическая декомпрессия.
Без проведения хирургической

декомпрессии летальность достигает 100%
Способы временного закрытия брюшной полости: использование стационарных устройств, одноразовых, или ведение лапаростомы

пространства
Гнойно-некротическое поражение брюшной стенки
Прогрессирующий СИАГ

Кишечник накрывается пленкой, полость выполняется

тампонами с левомеколем, кожа сближается при помощи лейкопластыря.

проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии

3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга.

- отсутствие повторной травмы брюшной стенки при сведении/разведении краев

раны, равномерная тракция всех слоев, к недостаткам - потеря функций при прорезывании даже одного шва, ишемические повреждения тканей в зоне фиксации.
Из преимуществ одноразовых устройств - это быстро, просто, дешево, отсутствие ишемии тканей брюшной стенки, и это именно то, что нужно использовать в условиях damage control при сочетанной травме живота. Из недостатков - повторная острая травма.
Лапаростома создает лучшие условия для раны - так как нет никакой повторной травмы, и отличный дренаж, отсутствие иАГ. Из недостатков - преобладание тяжелых интраабдоминальных осложнений, таких как кишечные свищи, над раневыми. Трудности реконструкции брюшной стенки из-за большого диастаза мышечно-апоневротического слоя, вследствие некомпенсируемой тракции косых и поперечных мышц живота.

к тактике damage control является интуитивно понятным
Интуитивная мысль о

том, что пациенты лучше поправляются при этапности хирургического лечения
Основное отличие пациентов общехирургического профиля от травматологических пациентов – отсутствие, как правило, травматического шока.
Шок, присутствующий у пациентов неотложной хирургии является геморрагическим или септическим.
Несмотря на недостаток высококачественных свидетельств, использование методов damage control в неотложной абдоминальной хирургии очень просто в смысле практического использования.

0 – предоперационной реанимации.
Включение/выключение стадии предоперационной реанимации по

сути зависит от типа имеющегося шока – септического или геморрагического, соответственно.
Контроль кровотечения имеет первостепенную важность и не может ждать, и при наличии у таких пациентов ацидоза, гипотермии и/или коагулопатии, более безопасным является переход на damage control.
Имеются свидетельства, что в случае септического шока пациентам идет на пользу предоперационная реанимация(антибиотики, восполнение русла, сердечная деятельность), а процедуры damage control откладываются

пациентов по шкалам APACHE II и POSSUM выше реальной

смертности пациентов, у которых применялась тактика damage control.

может увеличить угрозу смерти для них.
Избыточное увлечение damage control

приводит пациента к угрозе ненужных множественных операций, ведения открытого живота и увеличения срока интенсивной терапии.
Главная проблема – отсутствие четких критериев.