Слайд 2
Смертность от рака половых органов
Слайд 4
Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.
При первом варианте
на фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным
циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и синдромом склерокистозных яичников.
При втором - отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного и солидного рака.
Слайд 5
Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли. Эндофитная
и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется рак преимущественно в
области дна матки. При распространении опухоли поражаются миометрий, шейка матки.
Метастазирование рака эндометрия происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.
Слайд 6
Стадия I — опухоль ограничена телом матки, 1)
высокодифференцированная аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного строения;
3) преобладание структуры солидного строения или полностью недифференцированная карцинома.
Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки.
Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.
Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.
Слайд 7
Клинические проявления
Жидкие, водянистые бели. В случае присоединения инфекции
они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей предшествуют схваткообразные
боли. Гнойные бели могут выделяться одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.
Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым инфильтратом.
Слайд 8
Диагностика
1. УЗИ органов малого таза
2. Решающее значение в
диагностике рака эндометрия принадлежит полному диагностическому выскабливанию слизистой оболочки
тела и канала шейки матки
3. Гистероскопия
4. КТ и МРТ органов малого таза с целью определения локализации опухоли, степени прорастания в соседние органы и наличия метастазов в региональные лимфоузлы
Слайд 9
Лечение
Методы лечения рака тела матки зависят от возраста
больной, ее состояния, характера опухоли и степени распространения патологического
процесса. Применяют хирургические, комбинированные, сочетанные лучевые и гормональные методы терапии.
Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаговом экзофитном росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки, без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).
Слайд 10
При распространении опухолевого процесса на шейку матки, верхнюю
треть влагалища и параметральную клетчатку показана сочетанная лучевая терапия.
При этом виде лечения дистанциднную гамма-терапию комбинируют с внутриполостным облучением.
Гормонотерапия может быть методом выбора при наличии противопоказаний к хирургическому или лучевому лечению. Вводят внутримышечно по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 17-ОПК ежедневно в течение 1′/2— 2 мес, а в дальнейшем постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю. Продолжительность введения препарата определяется индивидуально. Часто гормональный метод лечения комбинируют с хирургическим. Противоопухолевый эффект 17-ОПК связан с его непосредственным действием на первичную опухоль и метастазы. При раке эндометрия в стадии Т4 лечение симптоматическое.
Слайд 12
Эпидемиология
Рак шейки матки по частоте занимает второе место
среди злокачественных опухолей женских половых органов (рак молочной железы
– 1 место).
За последнее десятилетие выявлена тенденция снижения заболеваемости инвазивным раком шейки матки, что обусловлено:
Широким применением проф. осмотров, цитологического скрининга,
Своевременным лечением фоновых и предраковых заболеваний
Введением в структуру женских консультаций кабинетов по патологии шейки матки
Слайд 13
Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология
шейки матки встречается в 10 – 15% случаев.
Рак
шейки матки в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов. Он составляет около 12% от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин.
Слайд 14
Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки
матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия.
К таким заболеваниям
относятся: псевдоэрозия (эктопия шейки матки), эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эрироплакия, папиллома, истинная эрозия, цервициты.
К предраковым состояниям относят дисплазию эпителия – патологические процессы, при которых отмечается нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.
Слайд 15
Факторы риска:
Ранее менархе до 12 лет.
Ранее начало половой
жизни до 18 лет.
Роды в возрасте до 20 и
после 40 лет.
Частые аборты в анамнезе.
Частая смена половых партнеров.
Наличие папилломавирусной
или герпетической инфекции.
Курение.
Отсутствие половой гигиены.
Отягощенная наследственность.
Иммунодефицитные состояния.
Слайд 17
Клеточный состав многослойного плоского эпителия эндоцервикса
Слайд 18
Этиология
Однозначных этиологических факторов развития рака шейки матки в
настоящее время не выявлено. Существенная роль в развитии РШМ
отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки вирусной этиологии в 41% и 16% случаев соответственно. Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.
Слайд 19
По морфологическому строению различают следующие
варианты рака шейки матки:
Плоскоклеточный
с ороговением (85 – 90% случаев);
Плоскоклеточный без ороговения;
Низкодифференцированный;
Железистый (аденокарцинома
10 – 15% случаев).
По направлению опухолевого
роста различают формы:
Экзофитную;
Эндофитную;
Смешанную.
В метастазировании РШМ
преобладает лимфогенный
путь, реже – гемтогенный.
Слайд 20
Основные клинические симптомы
В 6 – 16% случаев рак
шейки матки может протекать без каких-либо проявлений – «немое»
течение.
При клинически выраженном РШМ отмечаются кровянистые выделения различной интенсивности.
Различают контактные кровотечения, возникающие при половом контакте, дефекации, влагалищном исследовании, и ациклические кровянистые выделения – «мазня» до и после менструации (55 – 60% больных).
Вторым по частоте клиническим проявлением РШМ являются бели (25 – 30% больных). По характеру они бывают водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, часто имеют зловонный запах. Примесь крови придает им вид «мясных помоев».
Слайд 21
Следующим клиническим проявлением РШМ являются боли, которые отмечаются
в 10 – 12% случаев. Боли, как правило, возникают
при распространенном процессе и локализуются в пояснице, крестце, прямой кишке, с иррадиацией в нижние конечности. Они появляются при вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавления нервных стволов инфильтратами, поражении лимфотических узлов, а также костей таза и позвоночника.
При запущенных стадиях появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника.
Слайд 22
Диагностика
Обязательный объем исследования при подозрении на РШМ включает:
Физикальные
методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в
зеркалах, проба Шиллера;
Цитологическое исследование поверхностного соскоба (онкоцитология), биопсия шейки матки;
Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора);
Расширенная кольпоскопия;
Рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное) + УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
Компьютерная томография таза.
Слайд 23
Кольпоскопия
1. Простая - осмотр шейки матки с помощью
увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если
слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая).
2. Расширенная - с применением обработки шейки матки .
3% р-ром уксусной кислоты
Растворяет слизь
Спазм сосудов
Рельефный вид эктопии
(набухание, побеление
атипического эпителия)
Слайд 24
Расширенная кольпоскопия
Б. 2-3% раствором Люголя
(проба Шиллера) .
Нормальная
слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет.
На ее фоне выявляется
более четкая ПЭ.
Лейкоплакия, эритроплакия, атипическая зона превращения - участок вообще не окрашивается, т.к. снижено содержание гликогена.
Слизь убирается содой.
Слайд 25
Кольльпоскоп
Здоровая шейка матки нерожавшей женщины
Здоровая шейка матки рожавшей
женщины
Слайд 26
Забор биопсийного материала:
с помощью скальпеля
с помощью конхотома
Прицельная
биопсия (во время кольпоскопии).
Слайд 27
Основные принципы лечения
Операция и лучевая терапия –
равноэффективные методы лечения больных ранними стадиями РШМ с небольшими
опухолями.
У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, т.к. в этом случае в большей степени сохраняется функция яичников, предотвращается атрофия и стеноз влагалища.
Лечение в пределах каждой стадии РШМ в значительной степени определяется размером первичной опухоли и сопутствующими заболеваниями пациентки.
Слайд 28
Варианты лечения, в зависимости от стадии процесса
РШМ 0
стадии – выполняют конизацию шейки матки (элеткроконизация, радиоволновая, лазерная,
ножевая конизация).
У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками.
IА стадии РШМ – больным репродуктивного возраста выполняют экстирпацию матки, желающим сохранить детородную функцию – высокую конизацию шейки матки; в постменопаузальном периоде производят экстирпацию матки с придатками + внутриполостная лучевая терапия.
IВ – IIА стадия РШМ – комбинированное лечение (экстирпации матки с придатками + сочетанная лучевая терапия).
IIА стадия РШМ – комбинированное лечение.
IIВ – IVА стадии РШМ – сочетанная лучевая терапия с последующей химиотерапией.
IVВ стадия и рецидив РШМ – паллиативные методы лечения.
Слайд 29
Профилактика
Первичная:
Устранение факторов риска
Использование барьерных методов контрацепции
Вторичная
Профилактические осмотры женщин,
начиная с 18 – 20 летнего возраста (1 раз
в 6 месяцев) + обязательно! цитологический скрининг (мазок на онкоцитологию);
Кольпоскопия;
Диспансерное наблюдение и своевременное лечение женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки;
Методы углубленной диагностики при наличии патологии шейки матки.
Слайд 31
Онкологические заболевания яичников – одна из самых актуальных
проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом
возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, являются показанием для оперативного лечения.
Опухоли яичников – часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников, составляемая 6 – 11%, за последние 10 лет увеличилась до 19 – 25%. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75 – 87% всех истинных опухолей яичников.
До 11% чревосечений, выполняемых в гинекологических стационарах, предпринимаются по поводу опухолей и кист яичников или их осложнений.
Слайд 32
Считают, что одна из 70 новорожденных девочек в
течение жизни заболеет опухолью яичника, а одна из 100
– умрет от рака яичников.
Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской репродуктивной системы, вносит самый весомый вклад в показатели смертности от рака половых органов.
Слайд 33
Доброкачественные опухоли (кистомы) яичников
Кистома яичника (цистаденома) – это
активно растущая доброкачественная опухоль, увеличивается за счет пролиферации клеток
эпителия и накопления транссудата или экссудата внутри её камер.
В отличие от кист яичников цистаденома способна к пролиферации и малигнизации (озлокачетсвлению).
Слайд 36
Факторы риска развития опухолей яичников
наследственная предрасположенность;
нарушение менструальной
функции;
Бесплодие;
раннее либо позднее наступление менархе;
ранняя- до 45 лет и
поздняя- после 50 лет менопауза;
сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.
Слайд 37
Клиническая картина
Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение.
Ведущий
симптом при опухолях яичников – боли различной интенсивности внизу
живота, реже выявляются нарушения менструальной и детородной функции.
При больших размерах опухоли увеличивается объем живота, нарушаются функции соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), появляются отеки нижних конечностей.
В отдельную группу выделяют гормонально-активные опухоли яичников, которые по клиническому течению разделяют на феминизирующие (гранулезоклеточная опухоль, текома) и маскулинизирующие (адренобластома).
Слайд 38
Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте. Клиническая картина
связана с повышенной выработкой опухолью женских половых гормонов –
цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптомов «зрачка», в репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия.
Слайд 39
Адренобластома – маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль. Образующиеся в опухоли
в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу
«обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов.
Основное клиническое проявление опухоли – вирилизация. На фоне общего здоровья возникает вторичная аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы. Позднее появляются признаки маскулинизации – грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), возникает гипотрофия клитора, контуры лица и тела приобретают мужские черты.
Слайд 41
Фиброма яичника – относительно редкая доброкачественная опухоль, развивается
из соединительной ткани. Гормонально-неактивная. Часто обнаруживается случайно и поражает
один яичник. Рост опухоли медленный. В 10% случаев клиническая картина сопровождается синдромом Мейгса: асцит – скопление жидкости в брюшной полости, гидроторакс – скопление жидкости в плевральных полостях, анемия.
Слайд 42
Герминогенные опухоли (тератомы) возникают из первичных половых клеток
эмбриональных гонад и их производных, из 3 зародышевых листков
– эктодермы, мезодермы и эндодермы.
В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые – дермоидная киста и незрелые – тератобластома.
Дермоидная киста состоит из хорошо дифференцированных производных трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Опухоль является однокамерной кистой, всегда доброкачественная и изредка проявляет признаки малигнизации. Капсула кисты плотная, фиброзная. Дермоидная киста содержит густую массу, состоящую из сала и волос, часто встречаются хорошо сформированные зубы.
Растет медленно, как правило, не вызывает никаких симптомов. Обнаруживается случайно при гинекологическом осмотре.
Слайд 44
Тератобластома - это низкодифференцированная злокачественная быстрорастущая опухоль. Содержит
в себе кости, хрящи, волосы, жировые массы. Располагается сбоку
от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерной консистенции, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. Больные жалуются на тупые ноющие боли внизу живота, слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Опухоль быстро растет, прорастает капсулу, дает метастазы в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг.
Слайд 45
Возможные осложнения доброкачественных опухолей яичников
перекрут ножки опухоли;
разрыв капсулы;
кровоизлияние
в капсулу опухоли;
злокачественное перерождение опухоли (малигнизация).
Слайд 46
Диагностика
Анамнез.
Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение её величины,
консистенции, подвижности, расположения по отношению к органам малого таза,
характер поверхности опухоли).
Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли).
УЗИ (с наполненным мочевым пузырем и трансвагинальным датчиком).
Цветовая доплерография (дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными опухолями).
Определение онкомаркеров: СА-125; СА-19,9; СА-72,4.
Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенбергера).
Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
Цистоскопия и экскреторная урография.
Слайд 47
Лечение доброкачественных опухолей яичников оперативное. Объем операции зависит
от возраста больной и характера положения опухоли. Во время
операции обязательно проводится срочное гистологическое исследование опухоли.
При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте объем операции заключается в удалении придатков матки с пораженной стороны.
При серозной цистаденоме пограничного типа у пациенток репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки или экстирпацию матки с придатками и оменттэктомию.
Слайд 48
Лапароскопическое вылущивание кисты
Слайд 49
Папиллярная цистаденома требует более радикальной операции. При поражении
одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются на внутренней поверхности
капсулы, у молодых женщин допустимы удаление придатков с пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников проводят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками.
Если папиллярные разрастания располагаются на поверхности капсулы, в любом возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаляют большой сальник.
При муцинозной цистаденоме удаляют пораженный яичник у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде показано удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.
При тератобластоме выполняют удаление матки с придатками и большим сальником с последующей химиотерапией.
Слайд 50
Рак яичников
Одно из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, которое
встречается в 16,4 – 24,8% случаев всех злокачественных новообразований
женских половых органов.
В последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии.
Приблизительно 5 – 10% случаев рака яичников имеют наследственный характер.
Наиболее важным фактором риска развития рака яичников является наличие данного заболевания у родственников первой линии (мать, дочь или сестра). Часто рая яичников сочетается с раком молочной железы. В большинстве семей с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников выявлена генетическая связь.
Слайд 51
Различают три варианта развития рака яичников
Первичный – опухоль
возникает непосредственно в ткани яичника (4% всех злокачественных опухолей
яичников);
Вторичный – развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах;
Метастатический (опухоль Крукенбергера) – из опухолей желудочно-кишечного тракта (50% случаев), из новообразований молочных желез (30%), из опухолей внутренних половых органов (20%).
Слайд 52
Клиническая картина
Патогномонических признаков нет. Локализованные формы рака яичника,
как правило, остаются бессимптомными. У молодых пациенток иногда возникает
болевой синдром.
У остальных пациенток симптоматика обусловлена распространенностью опухолевого процесса: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, субфебрильное повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор чередующийся с поносами). Живот увеличивается за счет асцита. Может быть выпот в плевральных полостях.
Слайд 53
Лечение рака яичников всегда комплексное. Основным методом лечения
рака яичников начальных стадий является хирургический метод.
Объем оперативного
лечения – экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. Далее лечение дополняют химиотерапией и лучевой терапией.
Слайд 54
Прогноз
Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. Поэтому у
большинства пациенток к моменту диагностики заболевания имеет распространенную стадию.
У
больных с III – IV стадией после радикальной операции 5-летняя выживаемость не превышает 10% даже при проведении химиотерапии.
Поздняя диагностика, относительная резистентность к проводимым программам терапии определяют высокий уровень ежегодной смертности, составляющий около 65% от первично диагностированных случаев.
