Презентация на тему Головная боль - диагностика и лечение

распространённых симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в

области головы.

(МГКБ): с 1988 3 переиздания (МГКБ-2 и 2R). С

2013 – МГКБ-3 бета (дополнение к МКБ-11)
www.ihs-headache.org
Европейская федерация головной боли (ЕФГБ)
«Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике», 2007 год
Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ)
www.headache-society.ru

В.В. Осипова, Г.Р. Табеева «Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия», Москва 2014

МКГБ», Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова №2, 2014
«Головная

боль», В.Н. Шток, МИА 2007

пациентам с жалобой на ГБ (Тарасова С.В., Амелин А.В.,

2008, Азимова Ю.Э., 2009)

к которой относится цефалгический синдром (1. Мигрень)
Клиническая форма ГБ

(1.2. Мигрень с аурой)
Уточнение клинической формы (1.2.1. Мигрень с типичной аурой)
Уточнение уточнения клинической формы (1.2.1.1. Типичная аура с головной болью)
Основные важные положения МКГБ:
МКГБ детализирует симптом – головную боль, в будущем это лишь дополнение к МКБ-11
Главные вопрос: «Является ГБ первичной, вторичной или имеет смешанный характер?»
Важнейшую роль в диагностике имеет правильный и детальный сбор АНАМНЕЗА
ГБ могут наслаиваться друг на друга, т.к. пациенту можно выставить одновременно несколько видов ГБ (как правило не более 2х)
Хроническое считается такая цефалгия, при которой боли беспокоят пациента 15 и более дней в месяц и\или продолжается более 3х месяцев

клинической, т.е. базируется на тщательном анализе жалоб, анамнеза пациента

и объективной осмотре и при типичной клинической картине не требует проведения дополнительных исследований».

шкала (1-слабая, 2-умеренная, 3-сильная, 4-черезвычайно сильная).

и работоспособность пациентов используется индекс HALT (Время, потерянное из-за

ГБ)

Сколько дней за последние 3 месяца вы пропускали работу или учебу из-за головной боли?
Сколько дней за последние 3 месяца вы выполняли меньше половины обычного количества работы, учебных заданий из-за головной боли? (не учитывайте дни, которые указали в вопросе 1)
Сколько дней за последние 3 месяца вы не могли выполнять обычную работу по дому из-за головной боли?
Сколько дней за последние 3 месяца вы выполняли меньше половины работы по дому из-за головной боли? (не учитывайте дни, которые указали в вопросе 3)
Сколько раз за последние 3 месяца вы пропускали семейные, общественные и другие мероприятия из-за головной боли?
Анализ результатов
Стадии 1-2 показывают возрастающую степень необходимости в назначении медикаментозного лечения ГБ. Стадии 3-4 – высокая необходимость.
0-5 Минимальное или нечастое воздействие ГБ ст.1
6-10 Легкое или нечастое воздействие ГБ ст.2
11-20 Среднее воздействие ст.3
20+ Сильное воздействие ст.4

в межприступный период

не информативны и не имеют диагностической ценности при первичных

формах ГБ и при абузусной ГБ».
Абсолютным показанием к проведению дополнительных исследований является подозрение на вторичный характер ГБ!

на ГБ (РОИГБ, 2013)

чаще односторонними приступообразными ГБ, а также различным сочетанием неврологических,

желудочно-кишечных и вегетативных синдромов.

Пульсирующий характер;
Односторонняя мигрирующая локализация;
Продолжительность от 3-4 часов до 3 суток;
Наличие продрома и постдрома;
Тошнота и рвота;
Фото- И фонофобия;
Возможно наличие ауры.

могут чаще проявляться у людей, страдающих мигренью)
Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения

(абдоминальная боль, диспепсия, тошнота)
Синдром циклической рвоты (более 5 приступов рвоты, не менее 4 приступов в течение 1ч)
Абдоминальная мигрень (приступы боли в середине живота в течение 2-71 часов)
Доброкачественное пароксизмальное головокружение (повторяющиеся кратковременные эпизоды головокружения, может сочетаться с нистагмом)
Доброкачественный пароксизмальный тортиколис (повторные эпизоды наклонов головы в одну сторону, возможно с небольшой ротацией, которые спонтанно регрессируют) – у детей!

светящаяся линия.
Атипичная:
Односторонняя слабость;
Парестезии;
Преходящие речевые расстройства;
Синдром «Алисы в

стране чудес».
Стволовая:
Головокружение;
Шум в ушах;
Гипоакузия;
Атаксия;
Двоение в глазах;
Изменение сознания.

слабостью и головной болью характеризуется стволовыми симптомами, а также

лихорадкой и нарушением сознания вплоть до комы.
Ретинальная:
скотома,
слепота,
сцинтилляции

более 72 часов.
Персистирующая аура без инфаркта – симптомы

ауры, персистирующие более недели, без диагностических признаков инфаркта мозга.
Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, возникшим на фоне мигренозного приступа и подтвержденным адекватным нейровизуализационным методов исследования.
Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой, описывается как эпилептический приступ, возникающий во время приступа мигрени или после него.

Уолтерс, 2009)
Многоэтапное:
Общие принципы
Устранение известного триггерного фактора
Купирование острого приступа
Профилактика приступов
Профилактика

и лечение коморбидных расстройств
Общие принципы:
Разъяснение пациенту сути его заболевания, механизма (доступное разъяснение)
Исключение триггеров мигренозных приступов (нужно объяснить пациенту, что провоцирует приступы и как этого избежать)
Объяснение стратегии терапии, как правильно принимать лекарства, какие лекарства «срочные», а какие нужно принимать постоянно
Выявление и ликвидация или профилактика абузуса (особенно НПВС)

(только для взрослых);
Ибупрофен 400-800 мг; Самое важное – форма

выпуска. Необходимо быстрое всасывание.
Толфеномавая кислота 200 мг – новое НПВС, специально предназначена для купирования приступа мигрени (Клотам).
Противорвотные:
Домперидон 20; - парентерально
Метоклопрамид 10 мг. - парентерально
Специфическая терапия:
группа триптанов (агониста 5-HT1-рецепторов):
Первое поколение – суматриптан 50-100 мг, наратриптан;
Второе поколение – элетриптан 20-40 мг, ризатриптан.
Эрготаминсодержащие препараты (неселективно блокирует 5HT-рецепторы):
комбинированный препарат Номигрен (эрготамин, кофеин и др.)

терапевтических дозах;
при неэффективности – короткий курс кортикостероидов в

противовоспалительных дозах (преднизолон 60 мг 2-3 р\день в\в, в\м).

25-100 мг 2р\день, бисопролол 5-10 мг 1 р\день;
Амитриптилин (ТЦА):

эффективен в низкой дозе 20-50 мг\сут;
Блокаторы кальциевых каналов: флунаризин (не зарегестрирован) 5-10 мг 1 р\день; в СНГ верапамил;
Метисергид 1-2 мг 2-3 раза в день : антагонист 5-HT2-рецепторов. Перерывы в терапии- 1 месяц каждый 5 месяцев;
Антиконвульсанты: вальпроат (вальпроевая кислота).
ОБЩАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Тиоцитам (комбинированный препарат пирацетам+тиотразолин, 500 мг 3 р\день или в\в кап) – повышает устойчивость к гипоксии, Тенотент – 2т 3 р\день;
Антидепрессанты: СИОЗС флуоксетин, пароксетин, СИОЗСН (венлафаксин и др.).
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
Инъекции Ботокса типа А – подавляет преферическую сенситезацию ноцинрецепторов, блокирует центральную сенситезацию, блокирует высвобождение болевых нейромедиаторов. Схема «фиксированная доза в фиксированные точки»;

первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от нескольких минут

до нескольких суток.
ГБН:
Диффузная;
слабая или умеренная (не более 6-7 баллов по ВАШ);
чаще двусторонняя;
сжимающая (по типу «обруча» или «каски»);
не усиливается при обычной физической нагрузке;
редко сопровождается тошнотой и рвотой;
при отвлечении внимания или положительных эмоциях ГБ может ослабевать или полностью исчезать, затем возвращаться вновь.

сочетающуюся и не сочетающуюся с мышечно-тоническим синдромом.
ХГБН – 15

и более дней в месяц 6 и более месяцев.

ХГБН и частой ЭГБН профилактическая терапия:
Антидепрессанты: СИОЗС (флуоксетин, сертралин),

СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) в обычных терапевтических дозах;
Миорелаксанты: мидокалм, тизанидин 2-6 мг\сут (миорелаксирующие+анальгезирующее) подавляет высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров на спинальном уровне, толперизон;
Антиконвульсанты (при резистентности к стандартной терапии): вальпроевая кислота.
Массаж воротниковой зоны, психотерапия, водные процедуры, фитнес и т.п.

так и признаки краниальных симпатических невралгий. Самой распространенной формой

ТВЦ является кластерная (пучковая) головная боль

единичный эпизод боли.
«Пучок» или кластерный период – период времени,

в течение которого у пациента возникают множественные повторные болевые приступы.
Ремиссия – период, свободный от приступов боли.
Для ПГБ характерны:
Чрезвычайно интенсивная боль (10 баллов по ВАШ);
Продолжительность от 15 до 180 минут;
Боль строго односторонняя;
Как правило охватывает параорбитальную, надбровную, височную зоны;
На пике болевого синдрома возникают вегетативные симптомы на пораженной стороне;
У большинства пациентов во время приступа возникает двигательное беспокойство и ажитация:
Смена положений тела;
Плач;
Агрессия;
Описаны попытки суицида.

одного года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых

менее одного месяца.

осенью;
Сосудосуживающие вещества (алкоголь, нитроглицерин).

триггеров)
Купирование приступов ПГБ:
Специфическая противомигренозная терапия (Триптаны и эрготаминсодержащие

препараты в дозах, применяемых для лечения мигрени);
Ингаляции 100% кислорода (7-10 л\мин в течение 15 мин) – вазоконстрикторное действие на церебральные сосуды, снижение выделения болевых нейромедиаторов при приступе ПГБ;
Местные анестетики (4% р-р лидокаина 1 мл интраназально) – подавление активности болевых волокон, идущих от слизистой оболочки к крылонебному ганглию, в результате чего снижается активность ТВС.

предполагаемого кластерного периода или как можно раньше после возникновения

боли):
Блокаторы кальциевых каналов L-типа: верапамил 240-960 мг\сут (под контролем АД);
Кортикостероиды: преднизолон 60-80 мг в сутки 2-4 дня с последующим снижением дозы в течение 2-3 недель;
Лития карбонат 600-1600 мг\сут (под контролем состава крови – полиморфонуклеарный лейкоцитоз);
Метисергид 1-2 мг\сут (в СНГ не зарегистрирован).
При резистентных формах ПГБ возможно хирургическое лечение. Наибольшей эффективностью обладает радиочастотная тригеминальная ризотомия (эффективна у 70-75% пациентов).
В последние годы набирает обороты методика нейромодуляции: стимуляция затылочного нерва, глубокая стимуляция гипоталамуса, крылонебного ганглия и т.п.

боль (АГБ) описывается как цефалгия, развивающаяся в результате регулярного

избыточного применения анальгезирующих препаратов, в т.ч. для купирования хронической ГБ, которая облегчается после отмены препаратов злоупотребления.

Основными факторами развития АГБ являются:
Психологическая зависимость от приема лекарств;
Развитие толерантности к анальгетикам при их частом применении;
Прием анальгетика «впрок» с целью предотвратить появление ГБ, обусловленный страхом\тревогой;
Содружественный прием обезболивающих препаратов по другим показаниям (артрит, боли в спине, зубные боли и т.п.);
Другие зависимости (алкоголизм, наркомания).

развития АГБ.
Диагностика базируется на тщательном сборе анамнеза. Применяют

Лидский опросник зависимости от обезболивающих препаратов (ЛОЗ).
Лечение основано на активной разъяснительной работе с пациентом, отмене провоцирующего препарата, в тяжелых случаях – дезинтоксикационная терапия.
В клинике нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова применяют 7-дневный дезинтоксикационный «мост»:
Утром – дексаметазон 4-8 мг на 200 мл физраствора и 10% магнезия 25 мл (в течение 7 дней, 7 капельниц);
Вечером – амитриптилин 2,0 мл или реланиум на 100 мл физраствора ( 7 дней, 7 капельниц).
Нормализация состояния занимает 12 недель и более.

с жалобами на нарастающую в течение последних суток сильную

(8 баллов по ВАШ) пульсирующую головную боль в левой половине головы, тошноту, рвоту (4 раза во время приступа), общую слабость. Ранее подобная боль отмечалась примерно раз в месяц, но купировалась анальгетиками. Пациентка пыталась купировать боль кетоновом, но он практически не помог. Бригада СМП ввела в\в 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, боль немного приглушилась, но все еще беспокоит пациентку. При осмотре: сознание ясно, положение активное. Пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности, астенизирована. Вербальному контракту доступна. Жалобы на фотофобию. Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптом Кернига отрицательный. ЧН: зрачки D=S, произвольные движения глаз в полном объеме. Прямая и содружественная фотореакции сохранены. Лицо симметрично, язык по средней линии. Слух, фонация, артикуляция сохранены. Глоточный и мандибулярный рефлексы вызваются. РОА -. Глубокие СР D=S. Объем активных движений в конечностях полный. Мышечная сила достаточная. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую, пятоколеночную пробы выполняет удовлетворительно.
Каков ваш диагноз? Какие мероприятия необходимы для его уточнения? Предложите метод купирования болевого синдрома пациентки.

62 лет с жалобой на длительную (несколько дней) давящую

головную боль без четкой локализации, средней интенсивности (5 баллов по ВАШ), которая прекращается на время сна. Страдает АГ 2 риск 4 и ревматоидным артритом коленных суставов. Принимает обезболивающие. Боль пыталась купировать каптоприлом (50 мг). Боль не утихла. При осмотре АД 145\90.
Какой диагноз вы подозреваете? Как его сформулировать?
Какие мероприятия нужно провести врачу-терапевту?