Слайд 2
Преаналитический этап исследования гемостаза
При исследовании ТЦ гемостаза -
за день до сдачи крови избегать стрессов, физических нагрузок,
смены режима дня, изменений в питании, приема алкоголя.
Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин !
Без крайней необходимости не брать кровь из внутривенного катетера !
Взятую кровь в закрытой пробирке как можно быстрее обработать для получения плазмы (1 ч; для ПВ – до 24 ч).
Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить.
Исключить или учесть действие вводимых лекарств;
после инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно).
Слайд 3
Обязательно правильное соотношение цитрат / кровь:
Недобор крови
избыток цитрата, замедление свертывания,
существенное (>10%) удлинение АЧТВ и ПВ.
гематокрит – от 25-30 до 55 %.
3-4 аккуратных переворачивания
(Энергичное перемешивание => активация ТЦ).
Нарушение температурного режима => ГЕМОЛИЗ + АКТИВАЦИЯ ТЦ
Вакуумные пробирки для коагулологии
Цитрат – 3,2 % / 3,8 %
0,109 / 0,129 M
Слайд 4
Стабильность аналитов
при исследовании гемостаза
АЧТВ, отдельные факторы –
до 2-4 час (при гепаринотерапии – до 1 час)
при комн. tо
Тромбоциты – до 2-4 час при комн. tо. Не охлаждать!
D-димер в цитратной и гепарин. плазме – до 8 час. при комн. t о.
ПВ / МНО (плазма, цельная кровь) – до 24 час только при комн. t о.
фибриноген, антитромбин III, протеин С в цитратной плазме, фактор Виллебранда в ЭДТА-плазме, гомоцистеин в ЭДТА-флюоридной плазме, антикардиолипиновые антитела в сыворотке - не менее суток при комн. t о.
Слайд 5
Наклонность к кровотечениям (в том числе у родственников,
носовые, маточные, кишечные и т.д.)
Наклонность к тромбозам (инфаркты, инсульты,
ТЭЛА, венозные / артериальные тромбозы и др.,
в т.ч. у родственников)
Тромбогеморрагические проявления (ДВС)
Выраженных нарушений гемостаза нет, но предполагается инвазивное вмешательство, в т.ч. хирургическая операция
Пациент принимает препараты, влияющие на свертывание (гепарин, варфарин, фибринолитики,
антиТЦ препараты)
Что может наблюдаться у пациента?
Слайд 6
При наличии клинических проявлений - диагнос-
тика, определение причин нарушений гемостаза
Оценка риска кровотечения
или тромбоза перед
инвазивной процедурой (операция и др.)
Контроль лечения препаратами, влияющими на
гемостаз (антикоагулянты прямого и непрямого
действия, тромболитические и антиТЦ препараты,
ингибиторы протеаз…)
Для чего исследовать гемостаз ?
Очень важен клинический этап - определение склон-
ности к геморрагиям или тромбозам.
Слайд 7
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА, влияющий на показатели гемостаза
Новорожденные: содержание
витамин К-зависимых факторов свертывания крови снижено и достигает уровня
взрослых только 6 мес. возрасту
Для беременных характерно повышение концентраций фактора VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, Д-димеров и снижение активности протеина S и числа тромбоцитов,
Слайд 8
- высокое содержание в крови билирубина или липидов
вследствие повышения «мутности» плазмы может изменять значения показателей гемостаза
(пациенты с синдромом Жильбера, дислипидемией, гемолитической болезнью, гепатиты)
- наличие в крови антител к гликопротеинам тромбоцитов приводит к их снижению в ОАК (МЕНЕЕ 150 ТЫС.)
- при наличии у пациента криоглобулинов приводит к снижению количества тромбоцитов и лейкоцитов
СТАТУС ПАЦИЕНТА, влияющий на показатели гемостаза
Слайд 9
Гемостаз
Поддержка крови в жидком состоянии крови, обеспечение
трофики тканей
Остановка кровотечения при повреждении сосудистой стенки
Слайд 10
Тромбообразование
Тромбообразование происходит при участии двух основных процессов:
).
АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ)
Слайд 11
Плазменный гемостаз
X
V--> Va
Образование тромбина
II
Образование фибрина
I
Общий путь
(XII)
XI
IX
VIII-->
VIIIa
Внутренний путь
TF
VIIa
ПВ
ПТИ, МНО
Тест АЧТВ
ИАЧТВ
Слайд 12
АЧТВ
Данный тест является скрининговым для оценки внутреннего звена
свертывания плазмы крови, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания
крови (исключение ф. VII), к гепарину, к специфическим ингибиторам (антитела к факторам VIII и IX) и неспецифическим ингибиторам (волчаночный антикоагулянт)
Слайд 13
Укорочение АЧТВ (гиперкоагуляция по АЧТВ)
Норма 0,8-1,2 Ед
- активация
внутреннего звена гемостаза (гиперкоагуляция)
- гиперкоагуляционный синдром
- ДВС – синдром
(фаза гиперкоагуляции)
Слайд 14
Удлинение АЧТВ (гипокоагуляция по АЧТВ)
Клиника - кровоточивости
- дефицит
ф. VIII – гемофилия А
- дефицит ф. IX –
гемофилия В
- дефицит ф. XI и XII (ПВ в норме)
- гепаринотерапия
- прием пероральных непрямых антикоагулянтов (ПВ удлинение)
Слайд 15
Протромбиновое время (ПВ)
Данный тест применяют для оценки нарушений
активности факторов внешнего пути свертывания.
- оценка функций печени
-
мониторинг лечения непрямыми антикоагулянтами (варфарин)
Слайд 16
Укорочение ПВ (гиперкоагуляция по ПВ)
- гиперкоагуляционный синдром
(по внешнему пути)
- ДВС – синдром (фаза гиперкоагуляции)
Слайд 17
Удлинение ПВ (гипокоагуляция по ПВ)
- дефицит или аномалия
ф. VII, II, V, X
- прием пероральных непрямых антикоагулянтов
(варфарин)
- гепаринотерапия (умеренное удлинение ПВ)
- заболевания печени
- ДВС-синдром (фаза гипокоагуляции)
Слайд 18
Тромбиновое время (ТВ)
Данный тест характеризует конечный этап процесса
свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.
Слайд 19
Укорочение ТВ (гиперокоагуляция по ТВ)
- гиперкоагуляционный синдром
-
ДВС – синдром (фаза гиперкоагуляции)
- гиперфибриногенемия (избыток фибриногена)
Слайд 20
Удлинение ТВ (гипокоагуляция по ТВ)
- гепаринотерапия
-
Активация фибринолиза (ДВС-синдром, фибринолтическая терапия, заболевания печени, поджелудочной железы)
параллельно наблюдается повышение РФМК, Д-димеров
- гипофибриногемия – если уровень ФБ ниже 1,0 г/л – подтверждается тестом на определение фибриногена
Слайд 21
Фибриноген (норма 2-4 г/л)
- Маркер состояния системы гемостаза
- Умеренный маркер острого воспаления
«Классически» при гиперкоагуляционном синдроме наблюдается:
фибриноген
АЧТВ, ПВ, ТВ
Слайд 22
Повышение концентрации фибриногена (более 4,0 г/л)
- инфекционные, воспалительные,
аутоиммунные процессы
- активация внутрисосудистого свертывания крови (тромбозы, тромбоэмболии, ДВС-синдром
– фаза гиперкоагуляции)
- нормально протекающая беременность
Слайд 23
РФМК
Растворимые фибрин-мономерные комплексы – продукты деградации ФИБРИНОГЕНА/ФИБРИНА (норма
до 4 мг). Коррелирует с уровнем фибриногена (исключение ДВС-синдром)
Повышение:
- гиперкоагуляционный синдром
- ДВС-синдром
- аутоиммунные заболевания
- нормально протекающая беременность
Слайд 24
Д-димеры
Это продукты деградации ФИБРИНА, образующиеся в результате лизиса
сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых фибринолитиков.
Повышение:
Активация свертывания крови (гиперкоагуляционный синдром - тромбозы, тромбоэмболии, ДВС-синдром)
нормально протекающая беременность
Слайд 25
Лабораторные тесты при кровоточивости
Слайд 27
Функции какого звена нарушены?
КРОВОТЕЧЕНИЯ НАЧИНАЮТСЯ ОБЫЧНО СРАЗУ ПОСЛЕ
ТРАВМЫ (РАННИЕ) вследствие несостоятельности образования первичного тромбоцитарного тромба.
Поздние кровотечения
характерны для коагулопатий, обусловленных дефектом плазменных факторов свертывания. ОНИ ВОЗНИКАЮТ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ИЛИ СУТОК ПОСЛЕ ТРАВМЫ.
Грашин Р.А., к.м.н.,
Карпищенко А.И., проф.
Слайд 28
Провести глобальный тест гемостаза - ВСК,
АВС, тромбоэластометрия, тромбодинамика
- экспресс-исследование, необязательный тест
Оценить тромбоцитарное звено гемостаза
Оценить коагуляционное звено
гемостаза
(АЧТВ, ПВ / ПО / МНО, фибриноген / ТВ)
При склонности к кровоточивости можно:
Слайд 29
Кровь
пациента
Время свертывания цельной крови (ВСК)
Тест по Ли-Уайту:
в
стеклянной пробирке при комн. температуре – 6-11 мин.
Стандарты (-)
контроли (-) разброс результатов (+)
Методика
Сухарева
в капиллярах
Активированное время
свертывания крови
(АВС, ВСКа, ACT) -
интраоперационный
мониторинг гемостаза на
экспресс-анализаторах
(при работе на АИК).
Основное применение теста ВСК –
экспресс-диагностика грубых нарушений гемостаза вне КДЛ.
Слайд 30
Экспресс-коагулометры для определения ACT
Hemochron (ITC)
Actalyke
(Helena)
Слайд 31
Тромбоэластометрия / ТЭГ
Измерение механических характеристик фибринового сгустка плазмы
или цельной крови в процессе образования и лизиса
Время исследования
– 10-15 мин
Стандартизация ? Контроли ?
Слайд 32
Пьезокоагулография - АРП-01М «Меднорд»
mednord-t.ru
А0 – начальное агрегат-ное состояние
крови
t1, ИКК – параметры кон-тактной фазы коагуляции
КТА –
тромбиновая актив-ность
ВСК – время свертывания крови
ИКД – интенсивность коа-гуляционного драйва
ИПС – интенсивность полимеризации сгустка
Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка;
ИРЛС – интенсивность ретракции / лизиса сгустка.
гепарин
(через 3 ч)
кардиомагнил
(4-е сут)
Слайд 33
Тромбодинамика - ГЕМАКОР
Баландина А., 2012
Слайд 34
Тесты тромбоцитарного звена
ВНЕЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Длительность кровотечения при стандартном проколе
кожи по Duke, Ivy;
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Количество тромбоцитов - в
крови с ЭДТА.
Адекватное перемешивание сразу после взятия.
Не охлаждать !!!
Активность тромбоцитов (агрегация) – по спонтанной / индуцированной агрегации.
Слайд 35
Время кровотечения по Айви (Ivy)
Рефер. интервал - 2-5
мин, у детей 3-12 мин. Учет времени – до
15 мин.
Удлинение времени кровотечения - при ТЦ-пении, ТЦ-патии (нарушении агрегации ТЦ), болезни Виллебранда, васкулитах и др.
Укорочение времени кровотечения – клинически незначимо.
Чувствительность метода невысока: длительность кровотечения может быть нормальна при ТЦ-пении (иногда до 50×109/л).
Simplate II,
Triplett Bleeding
Time Device,
скальпель,
скарификатор…
Учитывать:
to воздуха, to тела,
прием аспирина,
НСПВ, др. лек-в,
д-е алкоголя…
Слайд 36
При нормальном числе тромбоцитов (150-350 тыс.) УДЛИНЕНИЕ ВРЕМЕНИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО АЙВИ является признаком:
Тромбоцитопатий (б-нь Виллебранда, б-нь
Бернара-Сулье)
Терапии НПВС, гепаринами, непрямыми антикоагулянтами
ДВС-синдром (гипокоагуляция
Синдром массивных гемотрансфузий
Время кровотечения по Айви (Ivy)
Слайд 37
Количество тромбоцитов
В камере Горяева – недостаточная точность, возможно
занижение результатов. CV - до 25-30%.
На гематологическом анализаторе –
точно, в стандартных условиях, быстро. Важно предотвратить агрегацию ТЦ и ЭР (перемешивание). CV реальн = 1-2% - важно для оценки динамики количества ТЦ.
Слайд 38
Тромбоцитопения
Наиболее частая причина кровотечений.
ТЦ < 100х109/л => возможно
удлинение времени кровотечения
и излишняя кровопотеря при
хирургических вмешательствах
Тяжелая ТЦ-пения
ТЦ < 50х109/л => риск самопроизвольных геморрагий
ТЦ < 20х109/л => высокий риск самопроизвольных кровотечений,
ТЦ < 10х109/л => серьезные геморрагии (вплоть до фатальных).
В костном мозге - МКЦ (при разрушении ТЦ) или МКЦ (при нарушениях продукции ТЦ).
Слайд 39
Исключаем:
1. аплазию кроветворения (анемия, агранулоцитоз)
2. гемобластозы
3.
В12-дефицитная анемия
4. миелодиспластический синдром
5. аутоиммунную патологию (СКВ, РА и
др)
6. онкозаболевания (внутренних органов)
7. ДВС-синдром
8. прием лекарственных препаратов (хинидин, сульфаниламиды, гипотиазид, антигистаминные, левомицетин, стрептомицин, цитостатики)
Тромбоцитопения. Дифференциальная диагностика
Слайд 40
Алгоритм лабораторного исследования при тромбоцитопении
Тромбоциты < 150х109/л
Уровень Hb,
количество WBC
Мазок периф. крови
Агрегаты ТЦ
ЭР нормальные, ТЦ нор-мальные
или увел. размера
Фрагментация ЭР,
шизоцитоз
Лекарственная ТЦ-пения?
(этанол, САА, хинидин, тиазиды, эстро-
гены, гепарин)
Инфекционная ТЦ-пения?
Иммунная (идиопат.) ТЦ-пения?
(СКВ, лимфома, СПИД)
Врожденная ТЦ-пения?
ПсевдоТЦ-пения, ЭДТА-зависимая агрегация ТЦ
Микроангиопатичес-кая гемолитическая анемия / ДВС / ТТП
сепсис, тромбозы, ожоги, обширные гемотрансфузии, острый промиелоцитарный лейкоз...
Исследовать костный мозг
норма
Взять кровь с цитратом или гепарином
патология
Harrison’s Manual of Medicine:
17th ed., 2008
Слайд 41
Агрегация тромбоцитов
Учесть прием пациентом аспирина и НСПВ в
предыд. 9 дней !
CHRONO-LOG 590
BIOLA – 230 LA
Оптические,
импедансные
и
Люминесцентные
агрегометры
Недостаточная стандартизация; несоответствие данных на разных приборах и разными методами.
Очень большой вклад в результаты исследования вносят особенности и ошибки преаналитического этапа.
Слайд 42
Нарушения агрегации тромбоцитов
Наследственные (врожденные) ТЦ-патии встречаются редко.
Приобретенные нарушения
агрегации тромбоцитов - довольно часто:
на фоне приема аспирина,
НПВС и анальгетиков;
при лечении адреноблокаторами, антагонистами кальция, ксантинами и др., иногда - после приема алкоголя;
на фоне некоторых заболеваний (почечная недостаточность, гемобластозы, интоксикации и др.)
Слайд 43
Тромбоцитоз – увеличение кол-ва тромбоцитов (более 350 тыс)
ПЕРВИЧНЫЙ
Инфекционные заболевания
Воспалительные заболевания
Тромботические состояния
Гематологические заболевания
ВТОРИЧНЫЙ
Реактивный тромбоцитоз вследствие гематологических
и негематологических заболеваний (тяжелые кровотечения, дефицит Fe, спленэктомия, острые и хронические заболевания, прием винкристина, адреналина)
Рикошетный
При восстановлении костномозгового кроветворения после приема цитостатиков
Слайд 44
Тактика лечения тромбоцитоза
ПЕРВИЧНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ
Антиагрегантная терапия
Антикоагулянтная терапия
Тромбоцитоферез
Интерфероны
Гидроксимочевина
Вторичный
тромбоцитоз
Лечение основного заболевания
Слайд 45
Тесты ПВ и АЧТВ при кровоточивости
ПВ (
% по Квику < 60-70%, ПТИ < 0,8; МНО
> 1,2-1,5)
АЧТВ, ИАЧТВ > 1,2 Не было ли гемодилюции ???
Слайд 46
Клинически наиболее часто встречаются приобретенные коагулопатии вследствии…
Массивной кровопотери
Появление
специфических ингибиторов факторов свертывания крови (в результате аллоиммунизации, аутоиммунных
заболеваний)
Приобретенного дефицита витамина К (нарушение кишечного всасывания, недоедания, алкоголизма, приема кумаринов, антиконвульсантов, цефалоспоринов, бета-лактамных антибиотиков, передозировки витамина Е, салицилатов, отравления ядами)
У больных ХПН в результате использования гепарина
У больных при патологии печени
У онкобольных при обширном метастазировании
Слайд 47
Удлинение АЧТВ / ПВ – что дальше?
Микст-проба 50:50
c РНП
Коррекция
Определить
факторы
VIII, IX и др.
Нет коррекции
Скрининг
на ВА
Исследование
на ингибиторы
(гепарин,
парапротеины…)
Armando Tripodi 2008
Слайд 48
Уровень фибриногена
«Гипокоагуляция» возможна при уровне фибриногена < 1,0
г/л
АЧТВ и ПВ НЕ ЗАВИСЯТ от уровня фибриногена (если
он > 1-1,5 г/л).
- гиперпотребление (ДВС, травмы, ожоги, состояние после кровотече-
ния), шок, тяжелый токсикоз, лечение фибринолитиками);
- тяжелая патология печени …
Клоттинг-методика (на коагулометре). Норма 2-4 г/л.
Тромбиновое время (ТВ)
«Фибриноген + антитромбины»
- гипофибриногенемия (дисфибриногенемии)
- действие гепарина, ПДФ, парапротеинов…
Применение - для контроля терапии гепарином и фибринолитиками
- для дифференциации причин удлинения АЧТВ / ПВ
Слайд 49
Лабор. тесты при болезни Виллебранда
Болезнь Виллебранда – обусловлена
дефицитом плазменного белкового комплекса – фактора Виллебранда и фактора
VIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов.
Слайд 50
Диагностика:
ристоцетин-кофакторная активность (vWF:RCo – на агрего-метре, реакция
с ристомицином) СНИЖЕНА,
антиген фактора vWF: Ag – метод ИФА,
кол-во
ТЦ (в норме), время кровотечения (удлинено), АЧТВ, ПВ, активность ф.VIII (снижена)…
Лабор. тесты при болезни Виллебранда
Клиника: рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, оперативных вмешательств, гематомы, гемартрозы крупных суставов.
Слайд 51
Тактика лечения при болезни Виллебранда
Патогенетическое – переливание донорских
тромбоцитов (недостатком является аллоиммунизация и сокращение срока жизни тромбоцитов
с нарушением их агрегационных свойств)
Специфическая гемостатическая терапия – введение концентратов ф. Виллебранда, лиофилизированного концентрата ф. Виллебранда+ф.VIII, препарат десмпрессин (высвобождает ф.В. Из депо), дицинон и местные гемостатики.
Слайд 52
Лабораторная оценка гемостаза
при кровоточивости (USA)
MAYO Laboratories, 2009
Слайд 53
Характерные результаты при кровоточивости
Слайд 54
ИТОГ: лабораторные тесты
при кровоточивости
Скрининг:
1. Подсчет тромбоцитов иссл-е ТЦ-пении
2. Время кровотечения
2. АЧТВ (ИАЧТВ)
3. ПВ (ПТИ, МНО)
4. Фибриноген,
(ТВ)
Уточняющие тесты:
- ф.VIII и ф.IX (активность, ингибиторы)
- агрегация тромбоцитов с АДФ, арахидонатом, ристомицином
- фактор Виллебранда (кол-во, активность, мультимерность)
Дальнейшие тесты:
- дефицит ф. XIII ?
- гиперфибринолиз ? (t-PA, PAI-1, 2-AP)
- дисфибриногенемия ?
Armando Tripodi 2008
Слайд 59
Лабораторное тестирование при склонности к тромбозам
Слайд 60
Венозный тромбоэмболизм
(ТГВ, ТЭЛА)
Венозные
тромбозы
Атеротромбоз (ОИМ, ОНМК,
ишемия сосудов ног…)
Артериальные
тромбозы
Гиперактивность тромбоцитов + повреждение стенки сосуда + стаз
Тромбозы
Вавилова Т.В.,
2008
Гиперкоагуляция + повреждение стенки сосуда + стаз
Слайд 61
+ гиперэстрогения (беременность, роды, послеродовый период до 4
нед,
прием оральных контрацептивов)
+ гомоцистеина
+ курение…
Гиперкоагуляционные
состояния
/ тромбофилии
Вторичные
(на фоне заболеваний)
Операции (особенно на сердце, сосудах), тяжелые травмы костей, онкозаболе-вания и химиотерапия, гестозы, СКВ / АФС, нефротический синдром, атеро-склероз, воспаление / сепсис, HIT, выраженное ожирение…
тромбофилия гиперкоагуляция
Первичные (врожденные)
Тромбогенные мутации (Лейден G1591A, ф.II G20210A, MTHFR…)
Первичный дефицит антикоагу-лянтов (АТ III, ПрС, ПрS…)
Аномалии / гиперактивность
прокоагулянтов (РАПС, ф.VIII…)
Слайд 62
У 73% больных
с идиопатическим венозным тромбозом
имеет
место генетическая тромбофилия
(одиночный или мультифакторный
генетический дефект)
Левшин Н.Ю.
2011
Слайд 63
Мамаев А.Н., 2008
Фактор V Лейден (FVL)
Мутация гена протромбина
Мутация
MTHFR * C577T
Дефицит АТ III
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
+
Мутация гена PAI-1
+ Мутация гена фибриногена
3-15
2-3
10-20
0,02
0,2
0,08
?
?
× 8
× 3
× 1,5
× 25-50
× 10
× 2-10
-
-
Относит. риск
вен. тромбоза
У населения
в целом, %
Вариант тромбофилии
Наиболее частые генетические тромбофилии
с увеличенным риском ТГВ / ТЭЛА
Слайд 64
Что свидетельствует о склонности к тромбообразованию?
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ:
- повторные
эпизоды ТГВ, ТЭЛА, ОИМ, ОНМК и др.
венозный
стаз (беременность, иммобилизация, варикоз вен…)
васкулиты, рак, миелопролиферативные заболевания
прием оральных контрацептивов, длительное введение гепарина…
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ:
тромбоцитоз (> 600x109/л)
выраженная гиперфибриногенемия (> 6-8 г/л)
присутствие ВА / антител к кардиолипину
дефицит АТ III, ПрС, ПрS;
избыток ф.VIII, РАПС
тромбогенные мутации G1691A, G20210A…
Слайд 65
Ранние маркеры тромбинообразования
Фрагменты протромбина 1+2
Комплекс тромбин-антитромбин
Непосредственно в
момент
образования сгустка
Фибрин-мономеры
Фибринопептид А
Поздний маркер
А.Г.Золовкина, 2011
Лабораторные маркеры
активации гемостаза
Протромбин
Тромбин
АТ
Фибриноген
Фибрин
Слайд 66
D-димер
Определяется точными иммунологическими методами.
Инерционный параметр (Т1/2=
4-8 ч).
Наиболее надежный маркер образования / лизиса
фибриновых сгустков.
Нет D-димера = нет тромбов
На результаты определения мало влияют
техника взятия крови, примесь тромбоцитов и т.д.
Маркер ТГВ/ТЭЛА с высоким отрицательным прогностическим
значением
В норме - < 0,5 мкг/мл FEU, < 0,25 мг/л DDU
Слайд 67
Уровень D-димера может быть повышен:
при инфекционных и
воспалительных заболеваниях,
после травм и хирургических операций, особенно на
крупных
костях и суставах – маркер риска послеоперационного
тромбоза,
при злокачественных новообразованиях,
при атеросклерозе и сахарном диабете - признак активности
процесса.
при беременности (до 3-4 раз),
в пожилом возрасте,
при малоподвижности и иммобилизации.
Слайд 68
Клинические показания для определения уровня D-димера
1. Исключение тромбоза
глубоких вен и ТЭЛА
(исследование D-димера + оценка клинической
вероятности ТГВ/ТЭЛА позволяют на ~30% снизить назначение сложных инструментальных обследований больных)
2. Исключение синдрома ДВС
3. Прогнозирование течения заболеваний и опасности тромбоэмболических нарушений
4. Оценка «итоговой» эффективности антитромботической терапии
О.А.Кузнецова, 2010
Слайд 69
Антифосфолипидный синдром
АнтиФЛ антитела повреждают мембраны ТЦ и ЭНТ
:
подавляют активацию ферментных комплексов свертывания
на
ФЛ поверхности ТЦ (=> гипокоагуляция),
снижают антикоагулянтный потенциал ЭНТ
(=> тромбозы).
РЕЗУЛЬТАТ:
- тромбозы in vivo (малых и средних вен и
артерий, ТЭЛА, привычное невынашивание
беременности)
- гипокоагуляция in vitro. Кровоточивости нет !
Диагностика – АНАМНЕЗ + КЛИНИКА,
определение ВА + АКЛ +
анти-2-ГП1 (anti-2GPI)
Слайд 70
- Дефицит витаминов В12, фолиевой кислоты, В6
- Некоторые заболевания (ХПН, гипотиреоз, онкология)
- Генетические дефекты --->
MTHFR
В.В.Вельков, 2007
=> дисфункция эндотелия, риск развития / прогрессирования:
- атеросклероза,
- артериальных (ОИМ, ОНМК) и венозных тромбозов (ТГВ),
- акушерских осложнений (невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода),
- гомоцистинурии (при тяж. форме)…
Гипергомоцистеинемия
причины и последствия
Определение уровня гомоцистеина – ИФА, ИХЛ, иммунохроматография,
биохимические тесты. N = 5-15 мкмоль/л.
Слайд 71
ИТОГ: тесты гемостаза при склонности к тромбозам (+
анамнез и клиника!)
1. D-димер, (РФМК) – для исключения тромбоза
/ ТЭЛА…
2. Тромбоциты (количество), гематокрит
3. Антикоагулянты - АТ III, ПрС (состояние системы, активность)
4. Волчаночный АК, антиФЛ антитела
5. Генетическое тестирование - мутации генов ф.V, протромбина
6. Ф. VIII, гомоцистеин
7. Фибриноген
8. комплекс Т-АТ, F1+2, ФМ, ФП А
Перспективные тесты
Активационная тромбоэластометрия
Тест генерации тромбина (TGA)
Тесты повреждения ЭНТ (tPA, PAI, vWF)
Слайд 72
Лабораторная оценка гемостаза
при склонности к тромбозам (USA)
* -
селективный профиль тестов при эпизоде тромбоза, приеме АК во
время исследования или в последние 10-14 дней
Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing.
Marques, MB; Fritsma, GA. AACC Press, 2006. -62p.
MAYO Laboratories, 2009
Слайд 73
Алгоритм диагностики причины венозного тромбоза (ARUP Labs, 2004)
Пациент
< 50 лет с венозным тромбозом
(первый случай, или
«семейный» тромбоз)
РАПС или мутация ф.V
Патология –
мутация Leiden
Мутация ф.II G20210A
Патология –мутация протромбина
Активность протеина С
Патология –недост-ть ПрС
Активность протеина S
Патология –недост-ть ПрS
Активность AT III
Патология –недост-ть AT III
Гиперактивность ф.VIII ?
Гипергомоцистеинемия ?
Слайд 74
Лабораторные исследования при Д В С
(тромбогеморрагический синдром, базовые
тесты)
Активация свертывания и фибринолиза
- D-димер, РФМК.
Потребление плазменных факторов
- динамика фибриногена, АТ-III, АЧТВ, ПВ, ТВ.
Клеточные маркеры ДВС
- динамика количества тромбоцитов и их спонтанной агрегации, умеренная анемия, шистоцитоз, фрагмен-тация эритроцитов.
Слайд 75
Лабораторное тестирование при приеме препаратов, влияющих на гемостаз
Требования
к методам мониторинга действия лекарственных препаратов:
оперативность, доступность, информативность,
стандартизация
Основная цель: не допустить передозировки и развития
геморрагических осложнений.
Дополнительная цель: оценить эффективность терапии.
Слайд 76
Факторы (rVIIa),
СЗП, криопреципитат,
тромбоцитарная масса…
Аминокапроновая к-та,
транексамовая к-та,
контрикал…
Гепарин, Варфарин,
НМГ, Дабигатран…
t-PA,
стрептоки-
наза, урокиназа
Нормальный
гемостаз
При кровоточивости
При тромбозах
Прокоагу-
лянты
Антикоагу-
лянты
Фибрино-
литики
Антифибри-
нолитики
По Lawson JH, et al. Semin
Hematol. 2004;41(suppl):55-64.
Аспирин, Клопидогрель,
РеоПро, Эпифибатид…
Антиагреганты
Слайд 77
Венозный тромбоэмболизм
(ТЭЛА, ТГВ), внутрисердечное
тромбообразование
Венозные
тромбозы
Антикоагулянты
для снижения
фибринообразования,
профилактики эмболии
Атеротромбоз (ОИМ, ИИ,
критическая ишемия
сосудов ног), АФС,
диабет
Артериальные
тромбозы
Антиагреганты
+ антикоагулянты
Стратегия антитромботической терапии
Вавилова Т.В., 2008
Слайд 78
Лабораторный контроль терапии
Эффективность гепарина (НФГ в терапевтических дозах):
1.
АЧТВ ( в 1,5-2,5 раза от нормы), ТВ
2.
ACT / ВАС (point-of-care), ВСК
Дополнительные тесты, риск осложнений:
3. Динамика уровня D-димера / РФМК в плазме
4. Количество тромбоцитов - опасность HIT ! (+ уровень анти-PF4)
5. AT III (не менее 70% !)
Гепарин связывается с БОФ, PF4, макрофагами и др., и его действующая концентрация может снижаться
Слайд 79
Прямые ингибиторы тромбина (Лепирудин, Аргатробан;
перор. – Дабигатран /
Прадакса) – лабораторная оценка не требуется,
при ОПН /
ХПН, ОПечН, тромбозе / кровотеч-и - ТВ с разведением, экариновое
время, анти-ф.IIа-активность с калибровкой по Прадаксе
Прямые ингибиторы Xa (Фондапаринукс, перор. – Ривароксабан /
Ксарелто) – лабораторная оценка не требуется (либо динамика D-димера)
Лабораторный контроль терапии
Слайд 80
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Можно оценить эффективность купирования тромбинемии
(D-димер, РФМК…), но не антикоагулянтное действие НМГ
Вавилова Т.В., 2007
Слайд 81
Контроль за лечением АНД (варфарин)
Дополнительно:
АЧТВ (иАЧТВ ≤
200 % !)
- D-димер / РФМК в динамике
-
ПрС, ПрS ()
- (изоформы CYP2C9, VKORC1)
МНО
Тера-
певти-
ческое
окно
Крово-
точивость
Тромбоз
эмболия
Эффективность препаратов:
- МНО со стандартизованным тромбопластином (МИЧ<1,5)
(целевой уровень МНО - 2,0 – 3,0).
Слайд 82
Контроль за лечением фибринолитическими препаратами
Предупреждение риска развития осложнений
при приеме данных препаратов:
- Плазминоген (снижение; уровень д.б. не
менее 65 % )
- Фибриноген (снижение; уровень д.б. не менее 1,0-1,5 г/л )
- АЧТВ (удлинение)
Эффективность препаратов:
- D-димер / РФМК (быстрое нарастание уровня)
- Стрептокиназа (Стрептаза, Авелизин)
- Урокиназа (проурокиназа)
- Ацилированный комплекс плазминоген/стрептокиназа (APSAC)
- Тканевой активатор плазминогена (Альтераза, Актилизе)
А.Г.Золовкина, 2011
Слайд 83
Контроль за лечением антиагрегантами
Эффективность препаратов:
Агрегация ТЦ с
арахидонатом / АДФ / TRAP / адреналином
на
оптических / импедансных агрегометрах, включая POC-тесты
на аппаратах VerifyNow, Multiplate…
Ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС)
Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель, тиклопидин)
Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов (дипиридамол)
Блокаторы тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб)
А.Г.Золовкина, 2011
В большинстве случаев лабораторного тестирования не требуется.
Слайд 84
Тесты лабораторной оценки гемостаза
Рекомендации Всероссийской Ассоциации по изучению
тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.В.Шмидта – Б.А.Кудряшова,
2011 г (пересмотр).
