Презентация на тему 5. БАР и тревожное, паническое расстройство 2008

коморбидность, ассоциированную с биполярным расстройством (БР)
Уметь разъяснять влияние различных

тревожных расстройств на симптоматологию и течение биполярного расстройства
Достигнуть понимания психопатологических особенностей коморбидности «паническое расстройство-биполярное расстройство»
Понимать особенности терапии состояний с тревожно-биполярной коморбидностью

психически больных страдают от двух и более психических расстройств1
У

пациентов с БР чаще всего встречаются тревожные расстройства и химические зависимости2
У больных с нарушениями пищевого поведения и контроля импульсивности наиболее часто отмечаются аффективные и тревожные расстройства3,4

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
Garfinkel PE, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1052-1058
McElroy SL, et al. Comprehen Psychiatry 1996;37(4):229-240

al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
0
20
40
60
80
100
Тревожные
р-ва
Химические
завис-ти
Алкогольн.
завис-ть
Наркотич.
завис-ть
Р-ва
поведения
Антисоциальное
поведение
у взрослых
Пациенты (%)
29%
59%
41%
61%
71%
93%

Psychopathol 2003;9:330-348
Биполярный спектр и коморбидность
ГТР; Генерализованное тревожное р-во. ОКР;

Обсессивно-компульсивное р-во

помощью
Тревожные расстройства (PD, SP, OCD)
Расстройство контроля импульсивности
Расстройства пищевого поведения

(ABP, BN, BED)
Агрессия (CD, APD)
Расстройства личности (BPD, HyPD, NarPD, APD)
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Наркотическая зависимость

ABP, стереотипное зависимое поведение; APD; антисоциальное р-во личности; BED, р-во с компульсивным перееданием; BN, нервная булимия; CD, р-во поведения; BPD, пограничное р-во личности; HyPD, гиперактивное р-во личности; NarPD, нарциссическое р-во личности; OCD, обсессивно-компульсивное р-во личности; PD, паническое р-во; SP, социальная фобия.

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583

больные с униполярной депрессией (n=107)
Perugi G, et al.

J Psychiatr Res 1999;33:53-61

13.8

23.5

52.1

49

46.4

38

61.8

33.2

Генерализованное
тревожное
р-во

Паническое
Р-во

Социальная
фобия

ОКР

Распространённость множественной коморбидности тревожных расстройств среди подтипов аффективных расстройств
Биполярные

vs униполярные c2 = 10.4, p=0.01
Биполярные vs отсутствие БР c2 = 30.5, p=0.0001
Униполярные vs отсутствие БР disorder c2= 10.4, p=0.01

25.6

44.2

63.3

33.3

40.2

30.5

44.1

15.7

6.3

G, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:395-404
ADHD,

Р-во дефицита внимания с гиперактивностью

al. J Affect Disord 2001;67:199-206
100
50
48.8
24.7
96.3
% пациентов, у которых

отмечена ремиссия

25

75

0

G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206
n=46
n=27
n=54
100
50
ПР-аго
Социальная фобия
ОКР
Начало:
Пациенты

(%)

ПР-аго, паническое р-во с агорафобией; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во

25

75

0

Предшествует
гипомании

Сопутствует
гипомании

Развивается
После гипомании

J Clin Psychiatry 2002;63:1129-1134
ОКР
ОКР
ОКР
БД
БД
м
М
БР-I, биполярное р-во 1 типа;

БР-II, биполярное р-во 2 типа; Кми, кломипрамин; M, мания; м, гипомания; БД, большой депрессивный эпизод; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во

Кми

68 пациентов с ОКР
55.8% с биполярной коморбидностью (БР-II:БР-I; 2:1)
ОКР-БР симптомы:
Эпизодическое течение
Повторные большие депрессивные эпизоды
Больше сексуальных, агрессивных и религиозных обсессий
Мало проверочных ритуалов
Панические атаки
Химические зависимости
Инверсия аффекта (39% больных)
Менее благоприятный прогноз

и социальная фобия
Лечение социальной фобии антидепрессантами может вызвать развитие

гипомании у большого количества пациентов
Рандомизированное двойное-слепое исследование 32 пациентов с социальной фобией (DSM III-R):
18 (56.3%) пациентов показали значительное уменьшение симптомов социальной фобии в результате лечения ингибиторами МАО, фенезином или моклобемидом
У 14 из 18 пациентов, ответивших на терапию (77.7%) развилась гипомания (Шкала мании Янга, Шкала мании Раскина, экспертный клинический диагноз)

RMS, Raskin Mania Scale; YMRS, Young Mania Rating Scale

биполярной депрессией при наличии (n=47) и при отсутствии (n=123)

социальной тревоги

Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press

эпидемиологическое обоснование:
Распространённость в течение жизни коморбидности ПР у больных

с БР - от 15% до 37%1,2,3
ПР часто является ранним проявлением БР у детей и подростков4,5
Распространённость в течение жизни коморбидности БР (преимущественно БР-II) у больных с ПР - от 10% до 20%6,7
Коморбидность БР-ПР кроме прочего увеличивает число субклинических случаев (от 20% до 35%)8,9

БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство

1. Dilsaver SC, et al. Psychiatry Res 1997;73:476-456 6. Savino M, et al. J Affect Disord 1993;28:155-163
2. Cassano GB, et al. Am J Psychiatry 1999;156:474-476 7. Perugi G, et al. Psychiatry Res 1999;33:53-61
3. Pini S, et al. J Affect Disord 1997;42:145-153 8. Chen YW and Dilsaver SC. Am J Psychiatry
4. Masi G, et al. Can J Psychiatry 2001;46:797-802 1995;152:280-282
5. Henin A, et al. J Affect Disord 2007;99:51-57 9. Rihmer Z, et al. J Affect Disord 2001;67:175-179

и при отсутствии коморбидного БР
Toni C, et al. Psychiatry

Res 2008; In press

ГТР, генерализованное тревожное р-во; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во

**

*

*

**

*p<0.05, **p<0.01

БР при наличии и отсутствии коморбидного ПР
БР, биполярное р-во;

ПР, паническое р-во

Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press

*p=0.05, **p<0.01

Семейный анамнез близких родственников

исследований свидетельствуют:
ПР более распространено в семьях с высокой распространённостью

БР (преимущественно БР-II)1,2
Наличие ПР в анамнезе у биполярных пробандов ассоциировалась с существенным увеличением риска развития ПР у близких родственников с БР по сравнению с близкими родственниками пробандов без ПР в анамнезе
Члены биполярных семей с высокой распространённостью ПР также имеют высокую склонность к развитию быстрых смен аффекта от (гипо)мании к депрессии3

MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 1998;155:829-831
MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2002;159:30-35
MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2003;160:1696-1698

БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во

исследований свидетельствуют :
Эутимические пациенты с БР имеют повышенную респираторную

чувствительность к 5% CO2 (у 5 из 16 – панические атаки)1
Полиморфизм гена, кодирующего катехол-О-метилтрансферазу (COMT) ассоциирован с ПР2 и быстроцикличными формами БР3

MacKinnon DF, et al. J Affect Disord 2007;99:45-49
Woo JM, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1785-1787
Papolos DF, et al. Mol Psychiatry 1998, 3:346-349

БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во

при наличии и отсутствии коморбидного ПР с агорафобией
*
АД, атипичная

депрессия; ПР, паническое р-во;
ПР-А, паническое р-во с агорафобией

Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:239-247

*p<0.01

Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583
Депрессия
Мания
Смешанное состояние

Агорафобия
АП
Терапия
АД+НТ
Стоп
АД,

антидепрессант; АП, антипсихотик; НТ, нормотимик; ПР, паническое расстройство

поведения)1,2
Расстройства личности (пограничное, истероидное, нарциссическое)1
Смешанные состояния2
Злоупотребление алкоголем и наркотиками1,2
Суицидный

риск3

Клинические особенности тревожно-биполярной коморбидности

1. Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583
2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23
3. Simon NM, et al. J Affect Disord 2006; 97:91-99

ассоциирована с плохим ответом БР на терапию литием1 и

атипичными антипсихотиками2
БР-коморбидность не влияет на результаты лечения ПР3
Предварительные результаты показывают, что вальпроат или габапентин могут быть эффективны при лечении ПР у биполярных больных – это утверждение подтверждается большинством исследований3,4

1. Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962
2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23
3. Perugi G, et al. J Clin Psychopharm 2002;36:236-241
4. Davis LL, et al. J Affect Disord 2005;85:259-266

БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство

J Psychiatry 2000;157:956-962
Наличие в анамнезе панических атак ассоциируется

с увеличением времени достижения ремиссии аффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР

Эффективность терапии пациентов
с паническими атаками в анамнезе

БР, биполярное расстройство

Время достижения ремиссии (недели)

существующее в течение жизни тревожное расстройство ассоциируется с увеличением

времени достижения ремиссии аффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР

Время достижения ремиссии (недели)

Reproduced with permission Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962

БР, биполярное р-во

наличии и отсутствии коморбидного БР: средняя продолжительность (месяцы) ремиссии

и обострения

ПР (n=274) ПР + БР (n=52) p
среднее (±SD) mean (±SD)
Паническое р-во
Ремиссия 72.2 (± 40.9) 73.4 (± 39.6) ns
Обострение 26.0 (± 22.2) 28.4 (± 25.6) ns
Агорафобия
Ремиссия 72.5 (± 42.6) 78.1 (± 40.6) ns
Обострение 29.3 (± 23.8) 32.0 (± 25.9) ns

Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press

БР, биполярное р-во; ПРD, паническое р-во; ns, неизвестно;
SD, стандартное отклонение

и коморбидных тревожных симптомов и расстройств
Типичные и атипичные

антипсихотики неэффективны при терапии паники с агорафобией, социальной тревоги и ОКР
Малые дозы трифлюоперазина более, чем плацебо и так же как бензодиазепины эффективны при лечении генерализованного тревожного расстройства
Оланзапин и кветиапин значительно сильнее, чем плацебо уменьшают тревогу, ассоциированную с биполярной депрессией
Рисперидон, оланзапин и кветиапин в сочетании с антидепрессантами более эффективны, чем плацебо при лечении резистентных for treatment of refractory ОКР и ПТСР

Gao K, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-1340

ОКР, обсессивно-компульсивное р-во; ПТСР, посттравматическое стрессовое р-во

больных со смешанным состоянием
18 больных ответили на терапию (CGI

10 больных хорошо ответили на терапию (CGI<1)
Предикторы терапевтического ответа:
Коморбидность: паническое расстройство
алкогольная зависимость

Дополнительная терапия габапептином при резистентном биполярном расстройстве

CGI, рейтинг по Шкале общего клинического впечатления

permission Davis LL, et al. J Affect Disord 2005;85:259-266
p=0.0001
HRSA, Шкала

тревоги Гамильтона

больных с аффективной нестабильностью
Baetz M, Bowen RC. Can J

Psychiatry 1998;43:73-77

Нежелательные эффекты были слабо выражены, чаще проявлялись в виде тошноты и усиления аппетита.и не требовали дополнительных назначений

антидепрессантами и больных БР-II с коморбидным ПР
График долговечности

времени ремиссии

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Совокупная долговечность

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Недели

Панические атаки

Агорафобия

Toni C, et al. Date on file

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

и в клинике
Панические атаки часто начинаются одновременно с (гипо)манией
Тревожно-паническая

симптоматика может персистировать после наступления ремиссии аффективного эпизода
Тревожно-паническо-биполярная коморбидность часто характеризуется наличием «быстрых инверсий» настроения (циклотимия)

тенденцию к увеличению количества быстрых инверсий от (гипо)мании к

депрессии (циклотимия)
Паническо-биполярная коморбидность и сверхбыстроцикличные формы (циклотимия) могут быть ассоциированы с полиморфизмом гена катехол-О-метилтрансферазы (COMT)

литием и атипичными антипсихотиками
Паническо-биполярная коморбидность не влияет на результаты

терапии панического расстройства
Предварительные выводы показывают, что вальпроат может быть эффективным для лечения ПР и БР независимо от его нормотимических эффектов для коморбидного биполярного расстройства – эти выводы подтверждаются большинством исследований

BD, bipolar disorder; PD, panic disorder