Слайд 2
Артериальная гипертензия определяется по абсолютному (> 140/90 мм.рт.ст.)
уровню артериального давления при 2 и более последовательных измерениях
с интервалом не менее 4 часов либо на основании подъема САД>25 и ДАД >15 мм.рт.ст. от существующего до зачатия.
По МКБX гипертензивные состояния у беременных представлены во II акушерском блоке.
Блок II
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде(О10-О16)
О10 – существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
О11 - существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.
О12 – вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
О13 - вызванные беременностью гипертензия без значительной протеинурии.
О14 - вызванные беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
О15 – Эклампсия.
О16 – гипертензия у матери неуточненная.
Слайд 4
Причины артериальной гипертензии у беременных:
1. Состояния приводящие к
систолической АГ с высоким пульсовым давлением:
Атеросклероз
Тиреотоксикоз
Лихорадка
Артериовенозный свищ
Незаращение артериального протока
2.
Состояния приводящие к формированию
систолической и диастолической АГ
(повышение ОПСС):
ГБ
Заболевания почек
Эндокринопатии
Психические и нейрогенные нарушения
Гестоз
Слайд 5
Клиника АГ у беременных:
Жалобы:
головные боли, головокружение, сердцебиения,
чувства
нехватки воздуха, боли в области сердца.
нарушение зрения (мелькание
«мушек», «сетка»
и «пелена» перед глазами.
изменения мочеиспускания (никтурия, поллакиурия),
визуальные изменения мочи (цвет, прозрачность и т. д.)
периферические отеки.
Анамнез:
Достоверные данные о наличии АГ в семейном анамнезе, указания на инсульт или инфаркт у родственников, периодическое повышение АД до наступления беременности.
3 фактора риска АГ – табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия.
Слайд 6
Прогноз при АГ определяется поражением органов-мишеней (ПОМ) и
наличием ассоциированных клинических состояний (АКС).
ПОМ:
Гипертрофия левого желудочка.
Ультразвуковые
признаки утолщения комплекса интима-медиа сонной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов.
Увеличение сывороточного креатинина .
Наличие МАУ(микроальбуминурии) и отношение альбумин/креатинин в моче > 31 мг/г (>3,5 мг/ммоль).
АКС:
ЦВБ
Заболевания сердца
Поражение почек
Поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия.
Слайд 7
Классификация АГ при беременности.
Хроническая артериальная гипертензия
Эссенциальная артериальная гипертензия.
Симптоматическая
артериальная гипертензия.
Гестационная артериальная гипертензия.
Преэклампсия/эклампсия.
Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.
Слайд 8
Критерии АГ у беременных
Повышение САД более 140 мм.рт.ст.
ДАД
более 90 мм.рт.ст.
Хроническая АГ- АГ диагностированная до беременности или
в сроке до 20 недель.
Гестационная АГ – АГ в сроке более 20 недель.
Преэклампсия – АГ + протеинурия.
Эклампсия - АГ + протеинурия + судороги
Слайд 10
АГ классифицируется по стадиям (ВОЗ 1999):
АГ при
I стадии предполагает отсутствие ПОМ.
АГ при II стадии
предполагает ПОМ.
АГ при III стадии устанавливают при АКС.
Классификация уровней АД у лиц в возрасте > 18лет.
АГ 1 степени – 140-159/90-99 мм.рт.ст.
АГ 2 степени – 160-179/100-109 мм.рт.ст.
АГ 3 степени >180/>110 мм.рт.ст.
Слайд 11
Оптимальный объем обследования
беременной с АГ:
Подтвердить наличие,
стабильность
и степень повышения АГ (офисное
измерение АД с
соблюдением методологии)
Уточнить индивидуальные особенности АГ (СМАД)
Оценить наличие/степень выраженности ПОМ:
ЭКГ, офтальмоскопия
ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма.
МАУ (микроальбуминурия), суточная протеинурия.
Дополнительное обследование и консультации специалистов :
Инструментальное (ЭхоКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек, УЗИ ЩЖ)
Лабораторное (ТТГ, Т3, Т4, АТ к ТПО (тиреоидной пероксидазе), липидный спектр, гликированный Hb)
Оценка состояния ФПК.
Консультации кардиолога, уролога, нефролога, эндокринолога.
Слайд 12
Показания для проведения СМАД:
Подозрение на гипертензию белого
халата.
Наличие резистентной к лечению АГ.
Подозрение на наличие
симптоматической гипотензии.
Для эффективного контроля уровня АД у пациенток из группы высокого риска по развитию осложнений беременности (гестоз, ФПН).
Показатели, анализируемые при проведении
СМАД:
Средние значения.
Суточный ритм.
Вариабельность АД
Нагрузка давлением
Пульсовое давление
Слайд 13
Лечение гипертензивного синдрома
у беременных:
Показания к госпитализации:
При наличии
ХАГ в плановом порядке:
До 12 недель – для уточнения
генеза АГ
и решения вопроса о возможности пролонгирования
беременности.
В 26-30 недель – для коррекции схемы антигипертензивной терапии.
За 2 недели до родов – для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.
В независимости от скока беременности:
Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии – повышение цифр АД>170/110 мм.рт.ст. и/или появление симптоматики со стороны ЦНС.
Присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушение состояния ФПК.
Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.
Слайд 14
Немедикоментозное лечение:
При АД ,не превышающем 140-149/90-99 мм.рт.ст.
При отсутствии поражения органов
мишеней (почки, глазное дно).
При
отсутствии поражения ФПК.
Показано:
Устранение эмоционального стресса
Изменение режима питания
Разумная физическая активность
Отказ от приема алкоголя и табакокурение
Режим дневного отдыха
Контроль факторов риска прогрессирования АГ
Ограничение приема поваренной соли до 5г/сут.
Слайд 15
Медикаментозная терапия:
При ДАД устойчиво превышающем 90 мм.рт.ст.
(по данным ВОЗ)
АД >150/100 мм.рт.ст., САД >30 мм.рт.ст.
или ДАД >15 мм.рт.ст. от обычного(адаптированного АД) для женщины , наличие признаков гестоза (преэклампсии по МКБ) и страданиях ФПК.
Принципы лекарственной терапии АГ:
Доказательная база эффективности и безопасности использования препарата во время беременности.
Индивидуальный подход к выбору антигипертензивного препарата.
Целесообразно использование препаратов длительного действия
Оценка эффективности и переносимости терапии.
Слайд 16
Базовая терапия АГ I-II степени.
Агонист центральных альфа2-адренорецепторов
метилдопа (500/2000мг/сут)
Селективные и неселективные БАБ:
лабеталол 200-800мг/сут,
пиндолол
10-30мг/сут,
окспренолол 100-200мг/сут,
метопролол 100мг/сут
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – дигидропиридиновые - нифедепин 10-60 мг/сут.
Слайд 17
Интенсивная терапия АГ III степени (1).
Сульфат магния
при
гестозах:
при средней степени тяжести - в/в до 18г/сут
При
тяжелой степени тяжести - в/в до 25г/сут
при преэклампсии/эклампсии - в/в до 50г/сут
Контроль:
Уровня АД
Частоты дыхания
Часового диуреза
Сухожильного рефлекса.
Слайд 18
Интенсивная терапия АГ III степени (2).
Нифедипин 10
мг per os и повторить через 30 мин
при
необходимости
Лаботалол ( в/в , болюсно 20 мг, при недостаточном
эффекте – 40мг 10 мин спустя и по 80 мг через
каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза 220 мг.)
Осторожно:
Бронхиальная астма
Сердечная недостаточность
Гидралазин ( 5 мг в/в, болюсно, втечение 2 минут или 10 мг в/м)
Нитропруссид натрия ( редко, если нет эффекта и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, начинать с 0,25 мг/кг/мин до 5 мг/кг/мин Максимально!!!
Цианидоподобный эффект отравления плода может наступить при использовании препарата >4 часов.
Слайд 19
Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ
Слайд 20
Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ
Слайд 21
Классификация лекарственных препаратов по степени риска для плода
(FDA)
Слайд 22
Гипотензивные препараты применяемые при беременности.
Слайд 23
Гипотензивные препараты применяемые при беременности.
Слайд 24
Когда беременность следует пролонгировать?
При сроке беременности менее
34 недель
кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной
недостаточности
На ранних сроках беременности
возможность улучшить перинатальных исход
необходимо принимать во внимание состояние матери
Обязательно тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода !!!
Слайд 25
Показания к родоразрешению:
Доношенная/почти доношенная беременность
Срок гестации более 34
недель
Ухудшение состояния плода
Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери
Слайд 26
Ведение женщины в послеродовом периоде
Тщательное наблюдение
Антигипертензивную терапию следует
продолжать
артериальное давление не должно превышать 160/110 мм.рт.ст.
Отменять антигипертензивную терапию
следует постепенно
Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов
Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам
Слайд 27
Профилактика осложнений беременности при АГ.
Адекватно подобранная антигипертензивная терапия,
обеспечивающая стойкое поддержание адаптированного уровня АД лежит в основе
профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с АГ.
Профилактика гестоза:
Прием Аспирина 80-100мг/сут.
Профилактика ФПН:
В критические сроки 16-20, 24-28, 32-36 недель беременности проводить курс метаболической терапии с использованием препарата «Актовегин» 400-600 мг/сут. не менее 3 недель.
