Презентация на тему Диффузные заболевания печени

крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении

и обмене веществ.
Трудно назвать другой орган
с таким разнообразием функций,
каким обладает печень.
С.Д. Подымова

– холангиты,
-        внепеченочная обструкция
3. Сосудистые – застойная печень,
-       

тромбоз печеночных вен,
-        тромбоз портальной вены,
-        артериовенозные фистулы.

- острые, хронические    
2.Цирроз.
3.Инфильтративные поражения печени,

(жир, гликоген, амилоид).
4.Объемные образования печени
-        гепатомы,
-        метастатические поражения,
-        кисты,
-        абцессы.
5.Функциональные нарушения, сопровождающиеся желтухой
-синдром Жильбера,
-синдром Криглера-Найяра,
-синдром Дабина – Джонсона и Ротора,
-холестаз беременных и рецедивирующий доброкачественный холестаз

Гепатопатия есть?

ДА
НЕТ

поиск другой патологии

II. Процесс очаговый?

НЕТ

ДА

Компетенция хирурга, онколога

III. Острый

НЕТ

ДА

В части случаев компетенция инфекциониста

Хроническое диффузное
заболевание печени

коллагенообразование
С нарушением
Архитектоники
печени
С

сохраненной
архитектоникой
(фиброз)

V. Этиологический фактор (инфекция, токсическое воздействие, алкоголь, нарушение метаболизма).
Вероятный Верифицированный Неизвестный
VI. Активность процесса (для гепатитов, циррозов)

Критерии: Клинические, Биохимические,
Иммунологические, Морфологические
VII. Степень функциональных нарушений (оценка
выраженности портальной гипертензии, ПКН,
гиперспленизма, печеночной энцефалопатии).
VIII. Нозологический диагноз.

желтуха
5.   ПКН
6.   Внутрипеченочный холестаз (повышение холестерина, ФЛ, β-липопротеиды, ЖК,

ЩФ, ГГТП, 5-НТ, билирубин).
7.   Внепеченочная энцефалопатия
8.   Портальная гипертензия
9.   Геморрагический синдром
10.   Цитолиз
11.   Мезенхимально-воспалительный синдром

клинических симптомов).
2.Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и

ретикулоцитов).
3.Определение группы крови и резус –фактора.
4.Общий анализ мочи.
5.Исследование кала на скрытую кровь.
6.Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, АлАТ, АсАт,ГГТП, ЩФ).
7.Выявление HbsAg, анти-HCV.
8. Анти- ВИЧ, реакция Вассермана.
9.УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, портальная вена).
10.ЭГДС (варикоз вен пищевода).

ретикулоциты).
3.Определение группы крови и резус-фактора.
4.Общий анализ мочи.
5.Копрограмма.
6.Б/Х: общий белок,

альбумин, билирубин, глюкоза креатинин, железо, электролиты крови, трансаминазы. ГГТП, ЩФ.
7.Белковые фракции крови.
8.Иммуноглобулины.
9.Протромбиновый индекс / протромбиновое время.
10.УЗИ брюшной полости.
11. Рентгенография грудной клетки (при необходимости).
12.КТ брюшной полости ( при необходимости).
13. ЭГДС ( при необходимости).
14. Ректороманоскопия / колоноскопия (при необходимости).

печени.
Ультразвуковое исследование
Сканирование
очаговые поражения

диффузные поражения

ά-фетопротеин этиологические тесты

положителен отрицателен на вирусы исключить

HBV
НCV
HDV

поражения
лекарственные
алкогольные
аутоиммунные
наследственные

гепатома Реакция Каццони

положительная отрицательная
(эхинококкоз печени)

лапароскопия Пункционая биопсия
ангиография печени лапароскопия
→рак печени, → хр.гепатит В,С,Д →ангиома, → цирроз
→ поликистоз, → амилоидоз
→киста солитарная → гемохроматоз
→ жировая дистрофия
→ гепатоцеребральная

с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом

и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием в той или иной степени недостаточности функции печени и портальной гипертензии.

билиарный, врожденные (болезнь Вильсона- Коновалова, гемохроматоз, дефицит a 1-антитрипсина),

на фоне хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез), неясной этиологии ( криптогенный, первичный билиарный цирроз печени).
Б. По морфологическим признакам: мелокоузловой (узлы от 1 до 3 мм), крупноузловой ( узлы более 3 мм), неполный септальный, смешанный.
В. По активности процесса: а) активный или прогрессирующий, б) неактивный.
Г. По степени функциональных нарушений ( степень тяжести): а)компенсированный, б)субкомпенсированный, в) декомпенсированный.

регенерации
Капилляризация синусоидов
Клинические:
Хронический гепатит в анамнезе
Гепатомегалия – плотная, иногда бугристая

печень, деформированная, с заостренным краем
ПГ, ПКН и все остальные «большие» синдромы, выраженность их коррелирует в большей степени с мезенхимально-воспалительным синдромом (признаками новообразования коллагена).

архитектоники сосудов. Неровность контуров

печени.Признаки ПГ. Асцит. Спленомегалия.
Лапароскопия:

Черно-коричневый цвет печени при гемохроматозе
Зеленый или черный при синдроме Дабина-Джонсона

Наличие врожденных или приобретенных нарушений
метаболизма. Сканирование печени - «холодные» и
«горячие» очаги захвата коллоидного РФП. Соотношение
активности захвата РФА печень / селезенка меняется до 1 :
2, 1 : 4 (в N = 4 : 1).
Лапароскопия:

Изменение цвета
Деформация органа
Видимые узлы регенерации

диаметр вен менее 3 мм,
2 степень – от 3

до 5 мм,
3 степень – более 5 мм,
4 степень – диаметр вен более 10 мм.

вен пищевода ( реже – желудка, кишечника),
тромбоз в

системе воротной вены,
гепаторенальный синдром,
формирование рака печени.
пневмонии,
«спонтанный» перитонит при асците,
сепсис.

у лиц молодого возраста.
Стойкое изменение «печеночных лабораторных показателей (цитолиз).
Системное

или инфильтративное заболевание с вовлечением печени, выявление поражения печени при системных заболеваниях.
Внутрипеченочный холестаз.
Первичная или метастатическая опухоль печени (под контролем УЗИ).
Уточнение стадии поражения и активности печеночного процесса.
Оценка эффективности лечения.
Выявление гепатотоксичности лекарств.
Диагностика реакции отторжения трансплантата.
Лихорадка неясного генеза.

в оценке активности и тяжести печеночного процесса.
Гистологические изменения не

всегда коррелируют с жалобами, лабораторными данными.

(ПТИ 70%, тромбоциты 80%, геморрагический синдром).
3.Обструктивный внепеченочный или выраженный

внутрипеченочный холестаз.
4.Поддиафрагмальный абцесс.
5.Правосторонний плеврит.
6.Гнойный холангит.
7.Напряженный асцит.
8.Сосудистые поражения печени.
9.Нарушение кровообращения (сердечная недостаточность, гипертония).
10.Гемофилия.
11.Портальная гипертензия.

предупреждение заражения острым вирусным гепатитом;
категоричный отказ от алкоголя;

защита от гепатотоксичных препаратов.
Этиотропная терапия для большинства форм циррозов на данный момент отсутствует.
Питание- полноценное сбалансированное 5-6 разовое (диета в пределах стола №5 ).
При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации.
При асците назначают бессолевую диету, дополняя рацион продуктами, богатыми калием.
При синдроме холестаза и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистит, метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.
Основная медикаментозная терапия зависит от характера функциональных гепатоцеллюлярных нарушений (определение по шкале ЧАЙЛД-ПЬЮ) и от наличия ведущих клинических синдромов или осложнения цирроза печени.

Чайлд- Пью).
Базисная терапия включает:
улучшение процессов пищеварения –

ферменты, не содержащие желчи ( панкреофлат 2-4 табл.. с каждым приемом пищи, мезим форте, креон , панкреатин по 6-8 табл. в сутки , курс 2- 3 недели каждые 3 мес.);
снижение кишечной аутоинтокскации:
нормализация стула ( сульфат магния, карловарская соль 10-15 г/ на стакан воды, сорбит 10-30 г/день) + лечение дисбактериоза ( фталазол 1,0 4 раза в день, бактисубтил 1-2 капс 3 раза в день).

5% - 400,0, полиионные буферные растворы (трисоль) внутривенно капельно,

препараты лактулозы ( нормазе, лактофальк, дюфалак) 30- 50 мл 2- 3 раза в день внутрь, энтеродез по 100 мл 1- 3 раза в день внутрь.
Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (эссливер форте, эссенциале, вит. В6, В12, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, вит.С, фолиевая, липоевая кислота, силимар, экстракт расторопши), чередуясь, назначаются в стандартных дозах курсами в 1-2 мес. с перерывами в 1- 3 мес.
Рекомбинантный альфа-интерферон ( РоферонА, Интрон А и др. аналоги) подкожно или внутримышечно по 1- 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес. может назначаться строго индивидуально ( больным с ЦП HCV этиологии), после консультации и углубленного обследования в специализированном гепатологическом центре.

Чайлд- Пью).
Диета с ограничением белка (0,5 г/ кг )

и поваренной соли. Диуретики: Верошпирон (или его аналоги) 100мг в день постоянно + Триампур по 1-2 таблетки через день. В зависимости от диуретического ответа и динамики состояния пациента при длительном лечении доза может варьироваться.
Ампициллин 0,5 4 раза в день 5 дней, 1 раз в 3 месяца.
Базисная терапия аналогична как для компенсированного цирроза.

Чайлд- Пью).
Курс интенсивной терапии (10-14 дней): - внутривенно капельно

10-20 % раствор альбумина 2 раза в неделю 2 недели; внутривенно капельно 10 % раствор глюкозы с препаратами калия – курс 5-7 инъекций; лазикс внутимышечно 40- 80 мг по показаниям диуреза; - клизмы с сульфатом магния ( 15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно- желудочно – кишечном кровотечении; ампициллин по 1,0 4 раза в день в течении 5 дней.
При отсутствии эффекта – терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной жидкости и 150 мл полиглюкина.
Курс пролонгированной терапии: базисная терапия, аналогичная уже приведенной схеме; Верошпирон 100 мг в день постоянно; Триампур 1-2 табл. через день ( по показаниям диуреза). Базисная терапия, включая диету и мочегонные средства, предписывается пожизненно.

(если это возможно)
-литотомия, резекция опухоли, отмена лекарственного

препарата, обстиненция,
дегельминтизация, восстановление дренажа желчи.
Диета
-ограничение животных жиров( 40 г/сут), добавить растительные жиры.
Ферментные препараты лучше с высоким содержанием липазы и без желчных
кислот.
УФО 9-12 мин /сут.
Препараты кальция 1-1,5 г/сут, при болях в костях кальция глюконат в\в 15 мг/
кг веса в 5% - 500 мл глюкозы в течение 1 недели.
Витмины – В 12 – 500 у/сут., Д – 400 – 4000 МЕ / сут или 100тыс. МЕ ед в\м 1 раз
в месяц, А – 25000 МЕ/ сут(обязателен, если уровень билирубина превышает 6
Н), Е – 10 мг/сут. в\м, К – 10 мг/сут( викасаол 0,015 – 0,03 г/сут ).
УДХК(урсодезоксихолевая кислота)( урсофальк, урсосан, гепатофальк).УДХК –
10-15 мг/кг/сут в два приема до ликвидации зуда.
Холестирамин ( калестипол) – ионообменные смолы- холестирамин 4 г 1-2 раза
в день до еды, калестипол 510 г 1-2 раза в день до еды.
Фенобарбитал 50 – 150 мг/ сутки в среднем 1- 2 недели.
Гептрал 400- 800 мг в\м или в\в 2-3 недели + 800- 1600 мг/ сут перорально 1- 2
мес.
Малоизученные препараты – антагонисты опиатных рецепторов (налоксан 20
мг в\в и налмефен 5- 80 мг/ сут).
Гемосорбция, плазмоферез не эффективны.

печени,продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев.
Критерии диагноза:
I. Морфологические:

Воспалительный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов в портальных трактах и/или внутри дольки;
Некрозы гепатоцитов различной величины и локализации.
II. Клинические:
Возможны все «большие» клинические и лабораторные синдромы. Их выраженность коррелирует с уровнем цитолиза.
III. УЗИ – крупнозернистая структура, акустическая неоднородность ткани печени.
Радиоизотопное сканирование – умеренное повышение активности РЭС селезенки.

(васкулиты, синдром Шегрена, артрит, гломерулонефрит…).
Лабораторные:
Выраженность цитолиза
Уровень α-глобулинов, Ig, ЦИК,

комплемента, СОЭ.
Наличие и титр аутоантител (анти-SLA, анти-sM, ANF, ANA, анти-LKM и др.)
Маркеры репликации вируса.
Гистологические:
Выраженность инфильтрации
Разрушение пограничной пластинки
Выраженность и тип некрозов (фокальные, мостовидные, ступенчатые).

изменения гепатоцитов без признаков воспаления.

Критерии диагноза:
Морфологические – отложение в

гепатоцитах:
Капель жира
Амилоида
Липофусцина (пигмента)
Других метаболитов (Fe, Cu, липидов …)
Клинические:
Самый частый Sd – умеренная гепатомегалия. При пигментных гепатозах – желтуха.
Sd- исключения:
ПКН,ПГ, выраженный цитолиз, ПЭ.
УЗИ – гиперэхогенная «яркая» печень при жировом гепатозе, гемохроматозе.
КТ – резкое снижение R-плотности паренхимы при жировом гепатозе – до 21 ед.Н (в N – 40-60 ед.Н), умеренное при амилоидозе:
До 35 ед.Н
Повышение R-плотности при гемохроматозе до 100 ед.Н и более.

лет предшествовать манифестации основного заболевания.
Малосимптомное течение Г. может сочетаться

с тяжелыми проявлениями основного заболевания (при ГЦД, гемохроматозе и др.)
При продолжающемся воздействии этиологического фактора гепатоз иногда переходит в фиброз печени (алкогольн. жировой стеатоз).
Наиболее часто встречающийся Г. – жировая дистрофия печени, в 50% случаев связанная с алкогольной интоксикацией.
Г.- «вторая болезнь».
Исключения:
Гепатозы беременности
Пигментные гепатозы:
Sd Жильбера
Sd Криглера-Нойяра
Sd Дабина-Джонсона
Sd Ротора

(ПБЦ)
аутоиммунный холангит
первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
болезнь «трансплантат против хозяина»
холангиокарцинома (число

желчных протоков в биоптате 5 и менее на 10 порт. трактов, а в норме 9-18 на 10 порт. трактов).

другими аутоиммунными заболеваниями (васкулиты, ХГН, РА …)
Антимитохондриальные а/т (АМА)

– маркер ПБЦ
Морфологически – лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов с деструкцией желчных протоков.
Вторичный билиарный ЦП
Следствие длительно существующего внепеченочного холестаза.
На ранних стадиях процесс обратим (при условии восстановления оттока желчи).

18 г/л за счет IgG)
Морфологически: инфильтрация мононуклеарами и плазматическими

клетками портальных трактов с распространением на дольку, ступенчатые или мостовидные некрозы, регенерация с образованием розеток.
положительный эффект от применения ГКС и иммунодепрессантов.
отсутствие этиологического фактора.

связь с алкогольными эксцессами;
Раннее развитие портальной гипертензии.
Лабораторные:
АСТ/АЛТ = 2

: 1
↑↑ ЩФ, ГГТП, мочевой кислоты
↑ IgA > 4,5 г/л
Гистологические:
тельца Мэллори в гепатоцитах
нейрофильная инфильтрация портальных трактов
перивенулярный фиброз

гепатите В, С, D, J.
серологические
гистологические ацидофильные тельца

Каунсильмена
(апоптозные тельца)
матовостекловидные гепатоциты (НВsAg)
«песочные ядра» (HBcorAg).