Слайд 2
Основным методом лечения колоректального рака до настоящего
времени является хирургическое вмешательство
________________________________________
Радикальные операции:
- правосторонняя гемиколэктомия
- левосторонняя гемиколэктомия
-
сегментарная резекция - при раке с/3 ободочной кишки и сигмы
- передняя резекция прямой кишки
- брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
- комбинированные операции с резекцией смежных органов при их инвазии опухолью
Слайд 3
II. Паллиативные операции:
- паллиативная резекция толстой и прямой
кишки
- наложение колостомы
- обходной анастомоз
III. Циторедуктивные операции:
-
удаление отдаленных метастазов (легкое, яичники, печень) одновременно с первичной опухолью
Слайд 4
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Слайд 5
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Слайд 6
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Слайд 7
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Слайд 8
Комбинированные операции
___________________________________
Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует
о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов,
определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.
Слайд 9
Хирургическая анатомия прямой кишки
Слайд 10
Хирургическое лечение рака прямой кишки
_______________________________________
Сфинктеросохраняющие операции:
- передняя резекция
прямой кишки
- брюшно-анальная резекция прямой кишки
- операция Гартмана
Сфинктероуносящие операции:
-
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
- эвисцерация малого таза
Слайд 11
Тотальная мезоректумэктомия (TME)
удаление совокупности тканей находящихся в пределах
фасциальной оболочки прямой кишки
(fascia propria of rectum),
включающей
в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы
Слайд 12
Увеличение сфинктеросохранных операций и уменьшение количества постоянных колостом
Низкий
аппаратный анастомоз между ободочной и прямой кишкой или анальным
каналом
Prof. Heald, R.J.
Основные принципы тотальной мезоректумэктомии
Слайд 13
Плоскость в которой производится
выделение mesorectum
Journal of the
American College of Surgeons January, 1997, Vol. 184, 84-92
Odd
Søreide, MD, FACS, and Jarle Norstein, MD
Слайд 14
Адекватная ТМЕ
Стандартная техника выделения мезоректума
Технические особенности
Total mesorectal excision
(TME)
Слайд 15
Технические особенности
Total mesorectal excision (TME)
Неудовлетворительная ТМЕ
Неполная ТМЕ
Мобилизация прямой
кишки тупым способом
с оставлением на стенках таза клетчатки
и лимфатических узлов
Слайд 16
Тотальная мезоректумэктомия
Proper level of division of the mesorectum
in restorative rectal cancer resection: (A) For tumors of
the upper rectum (>10 cm from the anal verge), the mesorectum and rectum are divided approximately 5 cm distal to the caudal edge of the tumor. (B) For tumors located below 10 cm, a total mesorectal excision and low anterior resection with or without coloanal anastomosis is performed.
Слайд 17
На сегодняшний день стандартом в лечении аденокарцином прямой
кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего
полюса опухоли в 2 см и более от верхнего края анального канала стали сфинктеросохраняющие операции.
Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака
Слайд 18
При более низком расположении опухоли (1-2 см от
зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы:
Интерсфинктерная резекция
прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера
Резекция прямой кишки, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли (< 0,8 см).
Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака
Слайд 19
Все сфиктеросохраняющие операции при локализации нижнего полюса опухоли
в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2см) должны сопровождаться
выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m.longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, во избежание оставления опухолевых клеток на стенках таза и обеспечивая тем самым адекватность циркулярной линии резекции.
Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака
__________________________________________
Слайд 20
Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (брюшно-анальная резекция)
Слайд 21
Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (аппаратный шов)
Слайд 22
Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции
Слайд 23
Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции
Transverse coloplasty. A small anterior
pouch is constructed by transversely closing an 8- to
10-cm longitudinal incision with a running suture.
Слайд 24
Методика формирования гладкомышечной манжетки
Слайд 25
Реконструктивно-пластические операции при раке прямой кишки
Формирование неосфинктера из
гладкомыщечной манжетки
Без толстокишечного резервуара
С формированием резервуара
Слайд 26
Лимфаденэктомия при раке прямой кишки
_____________________________________
Восходящее метастазирование: параректальные, верхние
ректальные и нижние брыжеечные узлы
Латеральное метастазирование: средние ректальные, запирательные,
внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы
Нисходящее метастазирование: паховые лимфатические узлы
Слайд 27
ВАРИАНТЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
_______________________________________________
I. ОГРАНИЧЕННАЯ =
тотальная мезоректуэктомия (ТМЕ)
II. СТАНДАРТНАЯ = ТМЕ + удаление
л\у по ходу аорты и подвздошных артерий
III. РАСШИРЕННАЯ = СТАНДАРТНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ + удаление л\у запирательного отверстия
Слайд 28
Расширенная лимфаденэктомия при раке прямой кишки (аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия)
Слайд 29
ЦИТОРЕДУКТИВНЫМ
вмешательством является максимально возможное удаление опухолевой массы
(первичной и метастатической) предпочтительно до остаточной опухоли в виде
микрометастазов.
Данный термин употребим для метастатических и местнораспространенных опухолей
(R.J. Wong, J.J. DeCosse, 1990).
Слайд 30
Предпосылки:
- возможно удаление первичной или рецидивной опухоли
-
отсутствуют неудалимые метастазы
- риск оперативного вмешательства оправдан
- равноценные терапевтические
альтернативы отсутствуют
Прежде всего, при:
- солитарных и единичных метастазах в легкие и печень
ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Слайд 31
При солитарном поражении после резекции печени 5-летняя
выживаемость составляет 25-30%
Возможность второго и третьего циторедуктивного вмешательства
При
нерезектабельных метастазах печень возможность проведения локорегионарной внутриартериальной химиотерапии через порт
ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Слайд 32
Эвисцерация малого таза (экзентерация) – радикальное хирургическое
вмешательство при котором удаляется мочевой пузырь, уретра, влагалище, маточные
трубы, матка, шейка матки, прямая кишка, анус, простата (у мужчин) и в некоторых случаях вульва.
Эвисцерации малого таза: аргументы за и против
Слайд 33
Эвисцерации малого таза: аргументы за и против
Классификация
Передняя эвисцерация
Задняя
эвисцерация
Тотальная эвисцерация
Слайд 34
28.03.2008
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В 10-15% при местно-распространенном
раке прямой кишки отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы
Частота
местных рецидивов при первичном раке прямой кишки составляет от 4% до 35% (в зависимости от качества выполнения TME)
После радикальных хирургических вмешательств по поводу первичного рака прямой кишки в 50% случаев, рецидив носит локо-регионарный характер
5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу первичного рака прямой кишки – 40%-60%
5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу рецидивов рака прямой кишки - 15%-40%
Слайд 35
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
_______________________________________
Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и
тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения
частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке.
Необходимо дальнейшее изучение роли тазовых эвисцераций малого таза в сочетании с циторедуктивной хирургией при метастатическом поражении печени и легких.
Радикальные комбинированные операции и эвисцерация малого таза, являются операциями выбора при лечении местнораспространенного колоректального и рецидивного рака, являясь шансом на излечение этой крайне тяжелой группы пациентов.
