Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

Содержание

История болезниБольная Н. 73 годаИнвалид 2 гр.Доставлена 03 в 20:30 (пришла пешком) 11.03.2007ЦРБДиагноз 03: ИБС. Затянувшийся приступ стенокардии (нет такого диагноза). Инфаркт?Лечение 03: промедол 1,0 п\к (первая помощь не правильно)
ИНФАРКТ МИОКАРДА и НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯПрофессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА Е.И.Тарловская История болезниБольная Н. 73 годаИнвалид 2 гр.Доставлена 03 в 20:30 (пришла пешком) ИБСОстрые коронарные синдромыНестабильная стенокардияИМ без QИМ с QХронические формыСтенокардия напряжения (I – ОКС (ИМ или НС)Первая помощьАспирин 325-500 мг Клопидогрель 300 мг (4 т Приемное отделениеЖалобы: Сильные загрудинные боли (очень важно указать продолжительность и как пытались Приемное отделениеАнамнез заболеванияМного лет – ГБ, состояла на диспансерном учете, несколько раз Приемный покойОсмотрСостояние тяжелоеВыражен акроцианоз (это СН)Пульс 75 в мин слабого наполненияАД=150\100 мм Приемный покойДиагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип) I класс – нет признаков СН II Приемный покой Какой должен быть диагноз?ИБС: острый коронарный синдром от 11.03.2007г. ЭКГ при ОКС ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро (сразу) У пациентки Чтобы правильно лечить - важно сразу определить вариант ОКСНестабильная стенокардияИнфаркт миокарда без Терминология при ОКСПоступление БОЛЬ в ГРУДИРабочий Какие возможны диагнозы?Пока нет ЭКГ:Острый коронарный синдромПосле регистрации ЭКГ Острый коронарный синдром Острый ИМ с Q передне-боковойОКС с подъемом ST ИМ с Q Острый ИМ с Q задне-диафрагмальный ОКС с подъемом ST ИМ с Q Передний ИМ – 7-10 дНижний ИМ – 3-8 дОстрый период ИМ с от 5-7 до 28 сутПодострый период ИМ c Q(ST опустился на изолинию) Депрессия ST - ОКС без подъема ST на передней стенке ЛЖ с Инверсия Т - ОКС без подъема ST в задне диафрагмальной зоне ЛЖ Правила определения биохимических маркеров повреждения миокардаБиохимические маркеры определяют сразу после поступленияПри нормальном Динамика уровня маркеров повреждения миокарда Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?Острый коронарный синдром без подъема ST Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т?Острый коронарный синдром без подъема Нестабильная стенокардияЕсли диагноз – нестабильная стенокардия, то надо указать клинический вариант Нестабильная стенокардияВпервые возникшая стенокардия Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца Нестабильная стенокардияПрогрессирующая стенокардия Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III Нестабильная стенокардияПодострая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, Нестабильная стенокардияОстрая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, Пример диагнозаИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от 17.02.05. СН – Killip Пример диагноза ИМ с QИБС, инфаркт миокарда с Q, передне-перегородочный от 17.02.07.острый Диагноз больной при поступлении (ЭКГ нет)ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Диагноз больной при поступлении, если бы вовремя сняли ЭКГИБС, Инфаркт миокарда с Принципиально важно: общий патогенетический механизм - тромбоз коронарной артерииПринципиально важно: НестабильнаястенокардияИнфарктНеосложненная бляшкаОсложненная бляшкаВеличина тромба = вариант ОКС Если в основе ОКС – тромбоз, то главное в лечении – антитромботическая терапия Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКСИнфаркт с QТромболизисГепаринАспиринКлопидогрельИнфаркт без QНестабильная стенокардияГепаринАспиринКлопидогрель При соблюдении клинических рекомендаций летальность при ИМ ниже в 2 разаГоспитальная Летальность ОКС с подъемом ST Тромболизис - как можно раньше, это спасение жизниОптимально Чем раньше тромболизис – тем больше спасенных жизней Препараты для тромболизисаСТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген, циркулирующий Режимы тромболизисаСтрептокиназа Аспирин 325 мг per os1,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 Режимы тромболизисаАльтеплазе (АКТИЛИЗЕ)Аспирин 325 мг per osПри массе 65 кг и более Антитромбоцитарные препараты1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота) Аспирин (250-325-500 мг) Антиагреганты АСПИРИННа 50% снижает вероятность смерти и ИМ при при ОКС без Антиагреганты КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС, Зилт)Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE)Показан в Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Начальная доза: в\в болюс 60-80 ед\кг (не более 5000 Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины – гораздо удобнее и эффективнееВводятся подкожно Не требуют контроля Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН)НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН) Лечение в остром периоде ИМ с Q (сегмент ST выше изолинии) Лечение в подостром периоде ИМ с Q (сегмент Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема STПервые 7 дней в стационареАспирин Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема STЧерез 7 днейПри нестабильном состоянии При выписке рекомендовать: (Медикаментозное лечение после ОКС)А – антиагреганты (аспирин + клопидогрель)В БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при ОКСВсем больным при отсутствии противопоказанийДозу подбирают по ЧСС (55-60 уд\мин)Бета-блокаторы Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007) Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007) СТАТИНЫ при ОКС Статины с 1-х сутАторвастатин 80 мг\сут 3 нед., затем ИАПФ при ОКС ИАПФ с 1-х сут (но не в первые 8 ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ - Каптоприл (Капотен) Нитраты при ОКСНИТРАТЫ в\в в 1-е сут при сохранении болевого синдрома или Инфузия ИЗОКЕТа ® при невозможности тромболизиса уменьшает очаг некроза в 5 Нитраты (купирование приступа стенокардии)Препарат Нитраты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8 и Нитраты длительно действующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой Изосорбида мононитрат (ЭФОКС ЛОНГ) АНТАГОНИСТЫ СаПри наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые антагонисты АНТАГОНИСТЫ Са при ОКСПри недостаточной эффективности ББ добавить дигидропиридиновые антагонисты Са Лечение 11.03 (1-е сут)Где тромболизис?Перлинганит 10 + 200 физ р-ра в\в кап Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е суткиЭКГ – экстренноБиохимические маркеры Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки)Аспирин 325 мг per osКлопидогрель - ПЛАВИКС Сердечная астма или отек легких при нормо- или гипертензии Опустить ножной конец, Сердечная астма или отек легких при гипотензии КислородФуросемид в\в 1 мг\кгАД < Кардиогенный шок Поднять ноги на 15 градусовКислородДоступ в центральную венуГепарин 10000 в\в Состояние 12.03 утро (1 сут)Жалобы – ноющие боли в сердце, одышка, слабость ЭКГ от 12.03 ИМ с Q переднеперегородочный острый период, неустойчивые пароксизмы ФП Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный Что надо было сделать после уточнения диагноза (2 сут)?Тромболизис – поздноПродолжить назначенное лечениеЛечение аритмии Фибрилляция предсердий Мерцательная аритмия (остро возникшая)При нестабильном состоянии САД < 90 Состояние 12.03 вечер (1 сут)20:00 Жалобы на сильные боли в Что надо было сделать вечером 12.03.07 Изокет спрей – 1 вдохПерлинганит в\в Состояние 13.03 утро (2 сут)Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, периодически усиливающиеся ЭКГ от 13.03 ИМ с Q передне-перегородочный + рецидив в зоне инфаркта, Как должен был измениться диагноз после ЭКГ?ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГЭКГ каждые 6 час Анализ Желудочковая экстрасистолияОстро возникшая ЖЭ II-V LownЛИДОКАИН 100 мг в\в, через 5-10 мин Желудочковая тахикардияПри нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ (САД < 90 мм Состояние 14.03 утро (3 сут)Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, (рецидивы ОКС Состояние 15.03 утро (4 сут)Жалобы на кратковременные ноющие боли в сердце (рецидив Состояние 15.03 16:30 Больная внезапно захрипела. Пульс не прощупывается (где?, в такой Реанимационные мероприятияВ\в (в какую вену? Есть смысл только в центральную ) Дигоксин Руководство по проведению реанимации (2005) EuropeanRosuscitationCouncilhttp://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=3740 Реанимационные мероприятияОтметка времениБольной на твердую поверхность, под плечи валик, голова запрокинута3 прекордиальных Реанимационные мероприятия Реанимационные мероприятияБыстро развернуть дефибриллятор в первые 2 минНанести одиночный разряд, сразу же Реанимационные мероприятияПункция крупной вены (подключичной)Ввести 1 мг (1 мл) адреналина + 10 Реанимационные мероприятияЕсли ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона болюсом Реанимационные мероприятия после регистрации ЭКГПри асистолии или мелковолновой ФЖ - НЕ повторять Реанимационные мероприятияФактор времени является определяющим:Начать СЛР сразу, если больной не реагирует на Ошибки при ведении больной в стационареНе снята вовремя ЭКГНе проведен тромболизисНеправильно вводился РецензияМедицинская карта стационарного больного заполнена правильноДиагноз обоснован клинически, подтвержден ЭКГ в динамике, Вопросы по существуКак лечилась пациентка в течение года перед инфарктом? Анамнез заболеванияС 1980 г. регистрируется АГ (АД > 140\90 мм рт. ст.)Последняя Рекомендации при выписке из ТО ЦРБМетопролол 25 мг 2 раза (надо пролонгированный Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006ИБС, Стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II Участковый врач 21.06.2006Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II ст., II ФК. Церебральный Участковый врач 31.08.2006Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. Участковый врач 26.09.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Участковый врач 27.11.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Участковый врач 15.12.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Участковый врач 15.01.2007Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Участковый врач 05.03.2007 (На дому активно)Жалобы: головные боли, ухудшениеДиагноз: ИБС. АККС, Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ, через 8 дней больная Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует:СТЕНОКАРДИЯ III ФК? Гипертоническая болезнь?Группа риска? Чем подтверждается наличие МА? ВопросыПочему участковый врач не снижал АД до целевого?Почему не лечил ХСН?Почему не Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в РоссииМинимальный % больных с адекватно леченной Вопросы по существуОтносилась ли пациентка к группе высокого риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти?ДА! Группа высокого риска Установленная (очевидная ИБС) √Другие клинические формы атеросклероза: - Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти относятся пациенты не только с ИБС? Первое проявление ИБС - чаще внезапная смерть или ИМ, а не Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования ГлаговаНормальный сосудПрогрессированиеУтолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просветаРазрыв бляшки/ АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло Когда начинается атеросклероз?1006040200Частота коронарного атеросклероза (%)13–1920–2930–3940–49≥50Возраст (годы)17%37%60%71%85%Результаты исследования 262 донорских сердец. Атеросклероз – болезнь цивилизацииАдаптировано: J-C. Fruchart, 2005Собирательство и охотаКурение – Уровень АД Как выявить пациентов высокого риска?С 20 до 40 лет - сердечно-сосудистый скрининг Какие параметры оценивать?Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГГлюкоза АД ( Все пациенты высокого риска должны получать: А Гипотензивная терапия (достижение Смертность от ССЗ увеличивается в 2 раза при повышении АД на каждые Повышает риск ИМ в 3 раза При ↓ Целевой уровень АДВ общей группе Как надо лечить АГ ? При АГ 1-й степени (140-159/90-99 мм Как надо лечить АГ ?АГ 1 степени – 1 препарат АГ 2 Ингибиторы АПФДиуретикиАнтагонистыСа++β-блокаторыБлокаторыАIIАльфа-блокаторы; препараты центр. действия; прямые вазодилятаторыАнтигипертензивные средства Диуретики. Рекомендации ESC, 2007 Диуретики для гипотензивной терапии ББ. Рекомендации ESC, 2007 Бета-блокаторы Бета-блокаторы Антагонисты Са. Рекомендации ESC, 2007 Антагонисты Са Антагонисты Са НПВС не уменьшают гипотензивный эффект антагонистов СаМета – анализ 54 исследований; мм.рт.ст ИАПФ. Рекомендации ESC, 2007 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ АРА. Рекомендации ESC, 2007 Антагонисты Рецепторов Ангиотензина Рациональные комбинации гипотензивных препаратов Ингибитор АПФ (ААII) + диуретик Ингибитор АПФ (ААII) 010203040506070321Приверженность к терапии, %Количество таблеток Gatley MS. J R Coll Gen Pract. Современные комбинированные гипотензивные препараты Метопролола сукцинат 47.5 + фелодипин 5 мг Современные комбинированные гипотензивные препаратыПериндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг Современные комбинированные гипотензивные препаратыКвинаприл 20 мг + гипотиазид 12,5\25мг Выбранная гипотензивная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 НестабильнаястенокардияИнфарктНеосложненная бляшкаОсложненная бляшкаЗначимость тромбоза и эмболий в кардиологии Показания к назначению антиагрегантов больным АГБольные АГ старше 40 лет, если высокий Антитромбоцитарные препаратыПрепарат Антитромботические препараты в профилактике (ВАРФАРИН) Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая Выбор антитромботической терапииПоказания для антикоагулянтов?Если у больной есть МА, то показан варфаринЕсли Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизниПрофилактика инфаркта миокарда Профилактика инсультаСнижение потребности в СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным высокого риска 4,5ммоль/л190 мг/длЦелевые уровни общего холестерина 2007 г. 4,0ммоль/л150 мг/дл Без ИБС и Cовременная терапия статинамиПрепарат Доза мг\сут Соотношение гиполипидемической эффективности статинов КРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОР Стартовые дозы статиновСимвастатин – 20 мгАторвастатин – 10 мгРозувастатин – 5 Тактика лечения статинами Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т У больной стабильная стенокардия Что назначить? А – антитромбоцитарные препаратыВ – Антиангинальная терапияБета-блокаторы I – II ФК НИТРАТЫАНТАГОНИСТЫ СаТяжелая АГТРИМЕТАЗИДИНГипотонияIII – IV ФКББ Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т У больной ХСН IIА ст. III ФКИАПФ или АРАБета-блокатор (Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол)Антагонист альдостерона Тиазидный диуретик Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т В РФ 1-е место по продажам занимают второстепеннные ЛСРоссияМировой рейтингпродаж ЛСЛипримар (Аторвастатин)Нексиум (Эзомепразол) РЕАЛЬНОЕ лечение больных высокого риска сердечно-сосудистых катастроф – наша основная задача Как быстро получить информацию по современному лечению заболеваний?ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Как заказать Федеральное руководство? 111395 Москва а\я 215 Объединимся ради здорового сердца!Вятское кардиологическое обществоГосударствоОбществоЧеловекМедицина
Слайды презентации

Слайд 2 История болезни
Больная Н. 73 года
Инвалид 2 гр.
Доставлена 03

История болезниБольная Н. 73 годаИнвалид 2 гр.Доставлена 03 в 20:30 (пришла

в 20:30 (пришла пешком) 11.03.2007
ЦРБ
Диагноз 03: ИБС. Затянувшийся приступ

стенокардии (нет такого диагноза). Инфаркт?
Лечение 03: промедол 1,0 п\к (первая помощь не правильно)

Слайд 3 ИБС
Острые коронарные синдромы

Нестабильная стенокардия

ИМ без Q

ИМ с Q

Хронические

ИБСОстрые коронарные синдромыНестабильная стенокардияИМ без QИМ с QХронические формыСтенокардия напряжения (I

формы

Стенокардия напряжения (I – IV ФК)

Аритмический вариант

Ишемическая кардиопатия

Безболевая ишемия

миокарда

Слайд 4 ОКС (ИМ или НС)
Первая помощь
Аспирин 325-500 мг
Клопидогрель

ОКС (ИМ или НС)Первая помощьАспирин 325-500 мг Клопидогрель 300 мг (4

300 мг (4 т одномоменно)
Нитроглицерин 1 доза каждые 5

мин до 3 доз
При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра)

Гепарин 4000 в\в
Транспортировка на носилках в стационар

Слайд 5 Приемное отделение
Жалобы:
Сильные загрудинные боли (очень важно указать

Приемное отделениеЖалобы: Сильные загрудинные боли (очень важно указать продолжительность и как

продолжительность и как пытались купировать)
Одышка (в покое? При нагрузке?)
Сердцебиение

(постоянное? Приступообразное?)
Слабость (когда возникла?)

Слайд 6 Приемное отделение
Анамнез заболевания
Много лет – ГБ, состояла на

Приемное отделениеАнамнез заболеванияМного лет – ГБ, состояла на диспансерном учете, несколько

диспансерном учете, несколько раз лечилась в ЦРБ
Ранее боли в

сердце были кратковременными
Сегодня после обеда боли за грудиной стали сильными, ничем не снимались
Вызвана 03, вводили промедол (эффект?)

Слайд 7 Приемный покой
Осмотр
Состояние тяжелое
Выражен акроцианоз (это СН)
Пульс 75 в

Приемный покойОсмотрСостояние тяжелоеВыражен акроцианоз (это СН)Пульс 75 в мин слабого наполненияАД=150\100

мин слабого наполнения
АД=150\100 мм рт.ст.
Тоны сердца – приглушены
Дыхание везикулярное,

хрипов нет (ЧДД?)
Почему не снята ЭКГ?

Слайд 8 Приемный покой
Диагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого

Приемный покойДиагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая

диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II (?) ст. Группа риска

– 4. (СН – Киллип – сколько?)

План лечения:
Нитраты
ББ
Аспирин
Гепарин

Слайд 9 Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип)
I класс –

Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип) I класс – нет признаков СН

нет признаков СН

II класс – влажные хрипы менее,

чем над 50% легочных полей или III тон

III класс – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких)

IV класс – кардиогенный шок

Слайд 10 Приемный покой Какой должен быть диагноз?
ИБС: острый коронарный

Приемный покой Какой должен быть диагноз?ИБС: острый коронарный синдром от 11.03.2007г.

синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска

– 4. СН – Киллип – II

Надо немедленно снять ЭКГ, чтобы определить вариант ОКС

Слайд 11 ЭКГ при ОКС
ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально

ЭКГ при ОКС ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро (сразу) У

быстро (сразу)
У пациентки ЭКГ была зарегистрирована на следующий

день

В 1-е сутки повторять каждые 6 часов

Далее 1 раз в день 5-7 дней

Затем при ухудшении состояния или каждые 3-4 дня

Слайд 12 Чтобы правильно лечить - важно сразу определить вариант

Чтобы правильно лечить - важно сразу определить вариант ОКСНестабильная стенокардияИнфаркт миокарда

ОКС
Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда без Q

Инфаркт миокарда с Q


Для этого

надо немедленно снять ЭКГ
и определить б\х маркеры некроза миокарда

Слайд 13 Терминология при ОКС
Поступление

Терминология при ОКСПоступление БОЛЬ в ГРУДИРабочий диагноз

БОЛЬ в ГРУДИ

Рабочий диагноз

ОКС

ЭКГ
подъем ST без подъема ST

Биохимия Тр (+) Тр (+) Тр (-)

Окончательный
диагноз ИМ НС

Слайд 14 Какие возможны диагнозы?
Пока нет ЭКГ:
Острый коронарный синдром

После регистрации

Какие возможны диагнозы?Пока нет ЭКГ:Острый коронарный синдромПосле регистрации ЭКГ Острый коронарный

ЭКГ
Острый коронарный синдром без подъема ST

или
Острый коронарный синдром с подъемом ST (скорее всего будет ИМ с Q)

Слайд 15 Острый ИМ с Q передне-боковой


ОКС с подъемом ST

Острый ИМ с Q передне-боковойОКС с подъемом ST ИМ с Q

ИМ с Q

Слайд 16 Острый ИМ с Q задне-диафрагмальный

ОКС с подъемом

Острый ИМ с Q задне-диафрагмальный ОКС с подъемом ST ИМ с Q

ST ИМ с Q

Слайд 17 Передний ИМ – 7-10 д
Нижний ИМ – 3-8

Передний ИМ – 7-10 дНижний ИМ – 3-8 дОстрый период ИМ

д

Острый период ИМ с Q
(ST выше изолинии )

Слайд 18 от 5-7 до 28 сут
Подострый период ИМ c

от 5-7 до 28 сутПодострый период ИМ c Q(ST опустился на изолинию)

Q
(ST опустился на изолинию)

Слайд 19 Депрессия ST - ОКС без подъема ST на

Депрессия ST - ОКС без подъема ST на передней стенке ЛЖ

передней стенке ЛЖ с распространением на верхушку и боковую

стенку

Слайд 20 Инверсия Т - ОКС без подъема ST в

Инверсия Т - ОКС без подъема ST в задне диафрагмальной зоне

задне диафрагмальной зоне ЛЖ + верхушка и боковая стенка
10.02.05
14.01.05

Слайд 21 Правила определения биохимических маркеров повреждения миокарда
Биохимические маркеры определяют

Правила определения биохимических маркеров повреждения миокардаБиохимические маркеры определяют сразу после поступленияПри

сразу после поступления

При нормальном уровне маркеров при 1-м

анализе – исследование повторить через 12-24 часа
У больной маркеры некроза миокарда не определяли

Слайд 22 Динамика уровня маркеров повреждения миокарда

Динамика уровня маркеров повреждения миокарда

Слайд 23 Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?
Острый коронарный

Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?Острый коронарный синдром без подъема

синдром без подъема ST
Тропонин (+) -

ИМ без Q

Тропонин (-) - НС (указать клинический вариант)


Слайд 24 Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т?
Острый

Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т?Острый коронарный синдром без

коронарный синдром без подъема ST

Изменения ЭКГ держаться >

6 часов - ИМ без Q
Изменения ЭКГ держаться < 6 часов - НС (указать клинический вариант)


Слайд 25 Нестабильная стенокардия
Если диагноз – нестабильная стенокардия, то надо

Нестабильная стенокардияЕсли диагноз – нестабильная стенокардия, то надо указать клинический вариант

указать клинический вариант

Слайд 26 Нестабильная стенокардия
Впервые возникшая стенокардия
Тяжелая стенокардия*, возникшая

Нестабильная стенокардияВпервые возникшая стенокардия Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца

в последние 2 месяца

*III - IV ФК

или частые приступы (3 и более раз в сутки)

Слайд 27 Нестабильная стенокардия
Прогрессирующая стенокардия
Увеличение тяжести стенокардии на

Нестабильная стенокардияПрогрессирующая стенокардия Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III

1 класс (до III – IV), возникшее в последние

2 месяца


Слайд 28 Нестабильная стенокардия
Подострая стенокардия покоя

Приступы

Нестабильная стенокардияПодострая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин,

стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц,

но не повторявшиеся в последние 48 часов


Слайд 29 Нестабильная стенокардия
Острая стенокардия покоя

Приступы

Нестабильная стенокардияОстрая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин,

стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц

и повторявшиеся в последние 48 часов


Слайд 30 Пример диагноза
ИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от

Пример диагнозаИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от 17.02.05. СН –

17.02.05. СН – Killip – I

ИБС, нестабильная стенокардия: прогрессирующая

стенокардия от 10.02.05. СН – Killip – II


Слайд 31 Пример диагноза ИМ с Q
ИБС, инфаркт миокарда с

Пример диагноза ИМ с QИБС, инфаркт миокарда с Q, передне-перегородочный от

Q, передне-перегородочный от 17.02.07.острый период. СН – Killip II

ИБС,

инфаркт миокарда с Q, задне-диафрагмальный от 10.02.07., подострый период, СН – Killip I

ИМ – какой? Где? Когда?

Слайд 32 Диагноз больной при поступлении (ЭКГ нет)
ИБС: затянувшийся приступ

Диагноз больной при поступлении (ЭКГ нет)ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого

стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II (?)

ст. Группа риска – 4. (СН – Киллип – сколько?)
ИБС, Острый коронарный синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Killip II


Слайд 33 Диагноз больной при поступлении, если бы вовремя сняли

Диагноз больной при поступлении, если бы вовремя сняли ЭКГИБС, Инфаркт миокарда

ЭКГ
ИБС, Инфаркт миокарда с Q, передне-перегородочный, от 11.03.2007г., острый

период. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Killip II

Слайд 34 Принципиально важно: общий патогенетический механизм - тромбоз коронарной артерии
Принципиально

Принципиально важно: общий патогенетический механизм - тромбоз коронарной артерииПринципиально важно:

важно: ОКС имеют

общий патогенез - тромбоз коронарной артерии

Слайд 35 Нестабильная
стенокардия
Инфаркт
Неосложненная бляшка
Осложненная бляшка
Величина тромба =
вариант ОКС

НестабильнаястенокардияИнфарктНеосложненная бляшкаОсложненная бляшкаВеличина тромба = вариант ОКС

Слайд 36 Если в основе ОКС – тромбоз, то главное

Если в основе ОКС – тромбоз, то главное в лечении – антитромботическая терапия

в лечении – антитромботическая терапия

Слайд 37 Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКС
Инфаркт с Q

Тромболизис
Гепарин
Аспирин
Клопидогрель
Инфаркт

Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКСИнфаркт с QТромболизисГепаринАспиринКлопидогрельИнфаркт без QНестабильная стенокардияГепаринАспиринКлопидогрель

без Q
Нестабильная стенокардия
Гепарин
Аспирин
Клопидогрель

Слайд 38 При соблюдении клинических рекомендаций летальность при ИМ ниже

При соблюдении клинических рекомендаций летальность при ИМ ниже в 2 разаГоспитальная

в 2 раза
Госпитальная
Летальность (%)
Соблюдение Клинических Рекомендаций
в больницах США
R.Califf.

AHA, 2002

Слайд 39 ОКС с подъемом ST
Тромболизис - как можно

ОКС с подъемом ST Тромболизис - как можно раньше, это спасение

раньше, это спасение жизни
Оптимально - первые 100 мин

Желательно

- на догоспитальном этапе

Тромболизис показан в первые 12 часов с момента ИМ

Тромболизис проводят при отсутствии абсолютных противопоказаний



Слайд 40 Чем раньше тромболизис –
тем больше спасенных жизней

Чем раньше тромболизис – тем больше спасенных жизней

Слайд 41 Препараты для тромболизиса
СТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического

Препараты для тромболизисаСТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген,

стрептококка. Активирует плазминоген, циркулирующий в крови и связанный с

фибрином в тромбе

Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ) – тканевой активатор плазминогена, создан с помощью генной инженерии

Слайд 42 Режимы тромболизиса
Стрептокиназа
Аспирин 325 мг per os

1,5 млн

Режимы тромболизисаСтрептокиназа Аспирин 325 мг per os1,5 млн ЕД стрептокиназы в

ЕД стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30

– 60 мин

При уровне фибриногена более 1г\л после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1мг\кг п\к 2 раза в день или НФГ в\в инфузия 48 час (1000 Ед\час)

Слайд 43 Режимы тромболизиса
Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ)
Аспирин 325 мг per os

При массе

Режимы тромболизисаАльтеплазе (АКТИЛИЗЕ)Аспирин 325 мг per osПри массе 65 кг и

65 кг и более – 15 мг в\в струйно,

50 мг в\в за 30 мин, 35 мг в\в за 60 мин (общ. доза = 100 мг)

При уровне фибриногена более 1г\л после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1мг\кг п\к 2 раза в день до 7 сут

Или НФГ в\в инфузия 48 час в дозе 12 Ед\кг\час (не более 1000 Ед\час)

Слайд 44 Антитромбоцитарные препараты
1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота)

Антитромбоцитарные препараты1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота) Аспирин (250-325-500 мг)

Аспирин (250-325-500 мг)
Кардиомагнил (75 и 150

мг)
Аспирин кардио (50 и 100 мг)
2. Тиенопиридины
(клопидогрель: Плавикс, Зилт 75 мг;
тиклопидин: Тиклид, Тикло 250 мг)

Слайд 45 Антиагреганты
АСПИРИН
На 50% снижает вероятность смерти и ИМ

Антиагреганты АСПИРИННа 50% снижает вероятность смерти и ИМ при при ОКС

при при ОКС без подъема ST
Показан всем больным при

отсутствии абсолютных противопоказаний
Первая доза – 325 – 500 мг (незащищенные формы)
Постоянный прием 75-150 мг во время ужина

Слайд 46 Антиагреганты
КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС, Зилт)
Потенцирует эффекты аспирина при ОКС

Антиагреганты КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС, Зилт)Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE)Показан

на 20% (CURE)
Показан в сочетании с аспирином при отсутствии

противопоказаний с 1-х суток до 9-12 месяцев после ОКС
Первая доза – 300 мг (4 таблетки)
Постоянный прием 75 мг

Слайд 47 Антикоагулянты
Нефракционированный гепарин
Начальная доза: в\в болюс 60-80

Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Начальная доза: в\в болюс 60-80 ед\кг (не более

ед\кг (не более 5000 ед)
Инфузия 12-18 ед\кг\час 3-4

дня
Скорость инфузии определяется по АЧТВ (в 1.5-2 раза больше нормы)
АЧТВ определяют каждые 6 часов, пока 2 раза не будет достигнут целевой уровень

Слайд 48 Антикоагулянты
Низкомолекулярные гепарины – гораздо удобнее и эффективнее
Вводятся

Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины – гораздо удобнее и эффективнееВводятся подкожно Не требуют

подкожно
Не требуют контроля (АЧТВ)
Дозы - по весу пациента

(мг\кг)
Терапия может продолжаться долго (7-14 дней)
Меньше геморрагических осложнений (связывание только X фактора)
Лучшее усвоение при п\к введении – 90% (НФГ – 15-30%)
Меньше риск гепариновых тромбоцитопений\тромбозов

Слайд 49 Антикоагулянты

Низкомолекулярные гепарины

ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН)

НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН)

ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)

Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН)НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)

Слайд 50 Лечение в остром периоде ИМ с Q

Лечение в остром периоде ИМ с Q (сегмент ST выше изолинии)

(сегмент ST выше изолинии) – первые 5-7 дней
Максимально

быстро ТЛТ (при отсутствии противопоказаний)
После ТЛТ лечение: аспирин + клопидогрель + гепарин

Всем больным при отсутствии п\показаний: ББ + ИАПФ + статины +нитраты в\в в первые 48 час

По показаниям АК и\или пролонгированные нитраты через 48 час

Слайд 51 Лечение в подостром периоде ИМ

Лечение в подостром периоде ИМ с Q (сегмент ST на

с Q (сегмент ST на изолинии) – с 5-7

сут до 28 сут

Аспирин + клопидогрель

Всем больным при отсутствии п\показаний: ББ+ИАПФ+статины (большие дозы)

По показаниям АК и\или пролонгированные нитраты через 48 час

Слайд 52 Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST
Первые

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема STПервые 7 дней в

7 дней в стационаре
Аспирин + клопидогрель + гепарин +

ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям)

Через 7 дней
При стабильном состоянии - нет болей, нет усугубления изменений ЭКГ (при МТ ЭКГ – нет смещений ST):
Отменить гепарин
Аспирин+клопидогрель+ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям)


Слайд 53 Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST
Через

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема STЧерез 7 днейПри нестабильном

7 дней
При нестабильном состоянии – рецидивирующие ангинальные боли, усугубление

изменений ЭКГ, нестабильная гемодинамика, тяжелые НРС

Реваскуляризация или продолжить еще 7 дней
Аспирин + клопидогрель + гепарин + ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты

Далее – аспирин +клопидогрель +ББ + ИАПФ+ Аторвастатин 80 мг +нитраты (по показаниям)




Слайд 54 При выписке рекомендовать: (Медикаментозное лечение
после ОКС)
А –

При выписке рекомендовать: (Медикаментозное лечение после ОКС)А – антиагреганты (аспирин +

антиагреганты (аспирин + клопидогрель)
В – бета-блокаторы
С – статины
D –

ингибиторы АПФ
Нитраты по показаниям:
по требованию
Постоянно - при стенокардии III-IV ФК

Слайд 55 БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при ОКС
Всем больным при отсутствии противопоказаний

Дозу подбирают

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при ОКСВсем больным при отсутствии противопоказанийДозу подбирают по ЧСС (55-60

по ЧСС (55-60 уд\мин)

Бета-блокаторы не применяют при острой СН

(Killip III-IV), ЧСС < 50, АВБ II-III, САД < 100 мм рт. ст., БА, ХОБЛ тяж.

Слайд 56 Бета-блокаторы
(Федеральное руководство. 2007)

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)

Слайд 57 Бета-блокаторы
(Федеральное руководство. 2007)

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)

Слайд 58 СТАТИНЫ при ОКС
Статины с 1-х сут
Аторвастатин 80

СТАТИНЫ при ОКС Статины с 1-х сутАторвастатин 80 мг\сут 3 нед.,

мг\сут 3 нед., затем 20 мг\сут
Симвастатин 80 мг\сут 3

нед., затем 40мг\сут
Раннее назначение статинов при ОКС сопоставимо по эффекту с ранней реваскуляризацией
Эффект обусловлен плейотропными свойствами статинов

Слайд 59 ИАПФ при ОКС
ИАПФ с 1-х сут (но

ИАПФ при ОКС ИАПФ с 1-х сут (но не в первые

не в первые 8 часов) при отсутствии противопоказаний

Особо показаны

при ФВ<45%, СН, СД
Противопоказания:
САД < 100 мм рт. ст.
Признаки ПН

Слайд 60 ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ

ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ - Каптоприл (Капотен) -

- Каптоприл (Капотен)
- Лизиноприл (Лизинотон, Диротон)

- Зофеноприл (Зокардис)
- Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан)

- Трандолаприл (Гоптен)

Начальная доза – минимальная, затем повышение под контролем АД

Слайд 61 Нитраты при ОКС
НИТРАТЫ в\в в 1-е сут при

Нитраты при ОКСНИТРАТЫ в\в в 1-е сут при сохранении болевого синдрома

сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ

и\или признаков ОСН

НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3 доз для купирования болевого синдрома

Пролонгированные НИТРАТЫ per os при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ и\или признаков ОСН

Слайд 62 Инфузия ИЗОКЕТа ® при невозможности тромболизиса уменьшает очаг

Инфузия ИЗОКЕТа ® при невозможности тромболизиса уменьшает очаг некроза в 5

некроза в 5 раз:
Hildebrandt P et al., Am Heart

J 124; 1139; 1992

с реперфузией

без реперфузии

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

плацебо

ИЗОКЕТ ®

плацебо

Креатин киназа Единицы/литр

**

** p < 0.01
n =108, t 48 ч

Пациенты

ИЗОКЕТ ®

Слайд 63 Нитраты (купирование приступа стенокардии)
Препарат

Нитраты (купирование приступа стенокардии)Препарат Доза мг\сут

Доза мг\сут

Особенности
Нитроглицерин 0,3-1,5 таблетки – быстро теряют
эффективность

Аэрозоли
НИТРОМИНТ, НИТРОКОР хранение – до 3 лет
НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует приступ

Изосорбида динитрат 1,25-3,75
ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1,5 часов
быстрее купирует приступ
длительно сохраняет эффективность


Слайд 64 Нитраты средней продолжительности
действия, прием 2 раза в

Нитраты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8

сутки
в 8 и 15 часов или перед нагрузкой
Препарат

Доза мг\сут Особенности
Изосорбида динитрат 10-80 низкая
НИТРОСОРБИД биодоступность
КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40

Изосорбида мононитрат 40-120 высокая
ЭФОКС 20, МОНОСАН, биодоступность
МОНОЧИНКВЕ

Слайд 65 Нитраты длительно действующие,
прием 1 раз в сутки

Нитраты длительно действующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед

утром,
или перед нагрузкой
Препарат

Доза мг\сут Особенности
Изосорбида динитрат 40-120 низкая
КАРДИКЕТ 60 биодоступность
КАРДИКЕТ 120

Изосорбида мононитрат 40-240 высокая
ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность
МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД

Слайд 66 Изосорбида мононитрат (ЭФОКС ЛОНГ)

Изосорбида мононитрат (ЭФОКС ЛОНГ)

Слайд 67 АНТАГОНИСТЫ Са
При наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих

АНТАГОНИСТЫ СаПри наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые

болях – недигидропиридиновые антагонисты Са (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ)

Дозу подбирают по

ЧСС (60 уд\мин)

Противопоказаны при явных признаках СН

Слайд 68 АНТАГОНИСТЫ Са при ОКС
При недостаточной эффективности ББ добавить

АНТАГОНИСТЫ Са при ОКСПри недостаточной эффективности ББ добавить дигидропиридиновые антагонисты Са

дигидропиридиновые антагонисты Са (АМЛОДИПИН)
НОРВАСК , НОРМОДИПИН, КАРДИЛОПИН, ТЕНОКС,

АМЛОДИП


Нифедипин короткого действия не применяется при ОКС!

Слайд 69 Лечение 11.03 (1-е сут)
Где тромболизис?
Перлинганит 10 + 200

Лечение 11.03 (1-е сут)Где тромболизис?Перлинганит 10 + 200 физ р-ра в\в

физ р-ра в\в кап
Гепарин 10 000 в\в болюс

затем 5 000 п\к живота 4 раза в день (способ введения и доза – не правильно)
Аспирин 0,5 однократно, затем 0,125 на ночь
Метопролол 25 мг 3 раза в день (доза должна зависеть от ЧСС)
Нитросорбид 10 мг 4 раза в день
Панангин 10 + 5% 200 глюкозы в\в кап
Где ИАПФ?
Где статин?
Где лечение СН?

Слайд 70 Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е сутки
ЭКГ

Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е суткиЭКГ – экстренноБиохимические маркеры некроза

– экстренно
Биохимические маркеры некроза (Тропонин Т)
Если ОКС с подъемом

ST – тромболизис
Гепарин в\в капельно 1000 ЕД\час 3 дня или КЛЕКСАН 1мг\кг п\к каждые 12 часов 7 дней
Аспирин 300 мг + ПЛАВИКС 300 мг
Бета-блокатор
Статин
ИАПФ
Спиронолактон + гипотиазид (СН!)

Слайд 71 Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки)
Аспирин 325 мг

Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки)Аспирин 325 мг per osКлопидогрель -

per os
Клопидогрель - ПЛАВИКС 300 мг (4 т)
1,5

млн ЕД Стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин
Эноксапарин - КЛЕКСАН 1мг\кг п\к 2 раза в день или НФГ в\в инфузия 48 час (1000 Ед\час)
Перлинганит 5-200 мкг\мин в\в кап
Метопролола сукцинат - Беталок ЗОК 50 мг 2 раза
Рамиприл - ХАРТИЛ 2,5 мг 2 раза
Аторвастатин (АТОРИС) 80 мг перед сном
Верошпирон 50 мг + гипотиазид 50 мг (СН – II Киллип)



Слайд 72 Сердечная астма или отек легких при нормо- или

Сердечная астма или отек легких при нормо- или гипертензии Опустить ножной

гипертензии
Опустить ножной конец, кислород
НГ под язык по 1

дозе через 5 мин 3 раза
Фуросемид в\в 1 мг\кг
Морфий в\в по 3, 3 мг через 7 мин 3 раза до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра)
Нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап до снижения АД на 10% у нормотоника и на 30% у гипертоника (не ниже 90 мм рт. ст.)

Слайд 73 Сердечная астма или отек легких при гипотензии
Кислород
Фуросемид

Сердечная астма или отек легких при гипотензии КислородФуросемид в\в 1 мг\кгАД

в\в 1 мг\кг
АД < 70 мм рт. ст. -

норадреналин 2-16 мкг\мин
АД 70-90 мм рт. ст. – допамин 2,5-20 мкг\кг\мин
АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин
При САД 95-100: Морфий в\в по 2 мг через 7 мин 5 раз до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра)
При устойчивой гемодинамике - нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап (АД не ниже 90 мм рт. ст.)

Слайд 74 Кардиогенный шок
Поднять ноги на 15 градусов
Кислород
Доступ в

Кардиогенный шок Поднять ноги на 15 градусовКислородДоступ в центральную венуГепарин 10000

центральную вену
Гепарин 10000 в\в (если не проводят ТЛТ)
АД

70 мм рт. ст. - норадреналин 2-16 мкг\мин
АД 70-90 мм рт. ст. – допамин 2,5-20 мкг\кг\мин
АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин
Реваскуляризация (тромболизис или ангиопластика)

Слайд 75 Состояние 12.03 утро (1 сут)
Жалобы – ноющие боли

Состояние 12.03 утро (1 сут)Жалобы – ноющие боли в сердце, одышка,

в сердце, одышка, слабость (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная

стенокардия, признаки СН)

Состояние тяжелое
Пульс 72, (должен быть 55-60)
АД=120\80 мм рт.ст.
Тоны сердца приглушены
Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Слайд 76 ЭКГ от 12.03
ИМ с Q переднеперегородочный острый

ЭКГ от 12.03 ИМ с Q переднеперегородочный острый период, неустойчивые пароксизмы ФП

период, неустойчивые пароксизмы ФП


Слайд 77 Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов

Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов ИБС,инфаркт с Q,

ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, острый период. Неустойчивые

пароксизмы ФП. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II

Время для тромболизиса упущено!

Слайд 78 Что надо было сделать после уточнения диагноза (2

Что надо было сделать после уточнения диагноза (2 сут)?Тромболизис – поздноПродолжить назначенное лечениеЛечение аритмии

сут)?
Тромболизис – поздно
Продолжить назначенное лечение
Лечение аритмии

Слайд 79 Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Слайд 80 Мерцательная аритмия (остро возникшая)
При нестабильном состоянии

Мерцательная аритмия (остро возникшая)При нестабильном состоянии САД < 90 мм

САД < 90 мм рт. ст., ОСН – ЭИТ

При

стабильном состоянии – АМИОДАРОН в\в 300-450 мг за 10-20 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки


Слайд 81 Состояние 12.03 вечер (1 сут)
20:00 Жалобы

Состояние 12.03 вечер (1 сут)20:00 Жалобы на сильные боли в

на сильные боли в сердце (рецидив ИМ)
Состояние ср. тяжести,

ближе к тяжелому
Пульс 77-93 аритмичен (должен быть 55-60, доза ББ недостаточна)
АД=170\80 мм рт.ст.(АД должно быть 120\80 мм рт. ст., надо увеличить дозу ИАПФ)

Лечение: Промедол 2%-2 п\к
(Динамика состояния? ЭКГ контроль? Рецидив? Какое НРС? АД?)

Слайд 82 Что надо было сделать вечером 12.03.07
Изокет спрей

Что надо было сделать вечером 12.03.07 Изокет спрей – 1 вдохПерлинганит

– 1 вдох
Перлинганит в\в кап (АД = 120\80 мм

рт. ст.)
При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра)
Снять ЭКГ
Анализ крови (Тропонин, АСТ, МВ КФК, ЛДГ1)
Нормализовать ритм и ЧСС




Слайд 83 Состояние 13.03 утро (2 сут)
Жалобы:
кратковременные ноющие боли

Состояние 13.03 утро (2 сут)Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, периодически

в сердце, периодически усиливающиеся (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная

стенокардия)
Одышка
Головные боли

Объективно:
состояние тяжелое, кожные покровы синюшные, пульс=73, (должен быть 55-60)
АД=130\80 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Слайд 84 ЭКГ от 13.03
ИМ с Q передне-перегородочный +

ЭКГ от 13.03 ИМ с Q передне-перегородочный + рецидив в зоне

рецидив в зоне инфаркта, видимо от вечера 12.03, частая

ЖЭ и СВЭ

Слайд 85 Как должен был измениться диагноз после ЭКГ?
ИБС,инфаркт с

Как должен был измениться диагноз после ЭКГ?ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от

Q, передне-перегородочный от 11.03.07, рецидив от 12.03, острый период.

Частая СВЭ, ЖЭ. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II


Слайд 86 Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГ
ЭКГ

Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГЭКГ каждые 6 час

каждые 6 час
Анализ крови (ОАК, тропонин Т, АСТ)
Продолжить

назначенное лечение

Лечение частой ЖЭ ( ЖЭ - это ФР внезапной сердечной смерти)


Слайд 87

Слайд 88 Желудочковая экстрасистолия
Остро возникшая ЖЭ II-V Lown
ЛИДОКАИН 100 мг

Желудочковая экстрасистолияОстро возникшая ЖЭ II-V LownЛИДОКАИН 100 мг в\в, через 5-10

в\в, через 5-10 мин лидокаин 50 мг в\в, затем

инфузия 1 мг\мин до 24 часов

Или АМИОДАРОН в\в 450 мг за 10 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки

Слайд 89

Слайд 90 Желудочковая тахикардия
При нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ

Желудочковая тахикардияПри нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ (САД < 90

(САД < 90 мм рт. ст., ОСН)
При стабильном состоянии

–ЛИДОКАИН 100 мг в\в, через 5-10 мин лидокаин 50 мг в\в, но не больше 3 мг\кг за 1-й час
При неэффективности – ЭИТ или АМИОДАРОН в\в 450 мг за 10 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки

Слайд 91 Состояние 14.03 утро (3 сут)
Жалобы: кратковременные ноющие боли

Состояние 14.03 утро (3 сут)Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, (рецидивы

в сердце, (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия)
изжога
Пульс

75 в мин, (должен быть 55-60)
АД=135\80 мм рт. ст.
Тоны сердца приглушены
Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Слайд 92 Состояние 15.03 утро (4 сут)
Жалобы на кратковременные ноющие

Состояние 15.03 утро (4 сут)Жалобы на кратковременные ноющие боли в сердце

боли в сердце (рецидив ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия)
Пульс

76 в мин (должен быть 55-60)
АД=130\80 мм рт.ст.
Тоны сердца приглушены
Дыхание везикулярное, хрипов нет

Слайд 93 Состояние 15.03 16:30
Больная внезапно захрипела.
Пульс не

Состояние 15.03 16:30 Больная внезапно захрипела. Пульс не прощупывается (где?, в

прощупывается (где?, в такой ситуации определяют пульс на сонной

артерии),
АД не определяется (при клинической смерти его не надо измерять – потеря времени)
Тоны сердца не выслушиваются
Дыхание отсутствует

Слайд 94 Реанимационные мероприятия
В\в (в какую вену? Есть смысл только

Реанимационные мероприятияВ\в (в какую вену? Есть смысл только в центральную )

в центральную )
Дигоксин – 1,0 (Зачем? При ФЖ

– способствует ей)
Преднизолон 60 мг (Бесполезно)
Мезатон 1,0 (Бесполезно)
Непрямой массаж сердца
ИВЛ не проводили ??
ЭИТ должна быть сделана в первые 2 мин
В 17:00 – зарегистрирована биологическая смерть

Слайд 95 Руководство по проведению реанимации (2005)
European
Rosuscitation
Council
http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=3740

Руководство по проведению реанимации (2005) EuropeanRosuscitationCouncilhttp://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=3740

Слайд 96 Реанимационные мероприятия
Отметка времени
Больной на твердую поверхность, под плечи

Реанимационные мероприятияОтметка времениБольной на твердую поверхность, под плечи валик, голова запрокинута3

валик, голова запрокинута
3 прекордиальных удара
Массаж грудной клетки 100\мин: нижняя

половина грудины, руки врача прямые, ладонь на ладонь, смещение грудной клетки до 5 см.
Дыхание «рот в нос, рот пациента закрыт» или «рот в рот, нос пациента закрыт»
Вдох быстро - за 1 секунду

Дыхание : массаж = 30 : 2

Слайд 97 Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия

Слайд 98 Реанимационные мероприятия
Быстро развернуть дефибриллятор в первые 2 мин
Нанести

Реанимационные мероприятияБыстро развернуть дефибриллятор в первые 2 минНанести одиночный разряд, сразу

одиночный разряд, сразу же возобновить СЛР (массаж:вдохи = 30:2).


Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс.
После 2 мин СЛР проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано)

Разряд сразу максимальный

Слайд 99 Реанимационные мероприятия
Пункция крупной вены (подключичной)

Ввести 1 мг (1

Реанимационные мероприятияПункция крупной вены (подключичной)Ввести 1 мг (1 мл) адреналина +

мл) адреналина + 10 мл физ р-ра в\в

Повторять введение

каждые 3-5 мин до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение

Подключить ЭКГ аппарат

Слайд 100 Реанимационные мероприятия
Если ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести

Реанимационные мероприятияЕсли ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона

300 мг амиодарона болюсом
Далее 150 мг в случае

рецидивирующей ФЖ\ЖТ
Далее инфузия 900 мг 24 ч
Если амиодарона нет в наличии, можно лидокаин 1 мг/кг
Лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон
Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг за 1-й час

Слайд 101 Реанимационные мероприятия после регистрации ЭКГ
При асистолии или мелковолновой ФЖ

Реанимационные мероприятия после регистрации ЭКГПри асистолии или мелковолновой ФЖ - НЕ

- НЕ повторять дефибрилляцию

Вместо этого продолжать МАССАЖ и

искусственное дыхание 30:2

Слайд 102 Реанимационные мероприятия
Фактор времени является определяющим:

Начать СЛР сразу, если

Реанимационные мероприятияФактор времени является определяющим:Начать СЛР сразу, если больной не реагирует

больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание

нарушено
Провести ЭИТ в первые 2 мин
Массаж и ИВЛ – не прекращать (только во время ЭИТ)

Слайд 103 Ошибки при ведении больной в стационаре
Не снята вовремя

Ошибки при ведении больной в стационареНе снята вовремя ЭКГНе проведен тромболизисНеправильно

ЭКГ
Не проведен тромболизис
Неправильно вводился гепарин
Недостаточна доза ББ
Не лечили СН
Не

лечили НРС и не профилактировали внезапную смерть
Не распознан рецидив ИМ
Неправильно проведена СЛР

Слайд 104 Рецензия
Медицинская карта стационарного больного заполнена правильно
Диагноз обоснован клинически,

РецензияМедицинская карта стационарного больного заполнена правильноДиагноз обоснован клинически, подтвержден ЭКГ в

подтвержден ЭКГ в динамике, лабораторное обследование в полном объеме
Лечение

согласовано с ОКД

Слайд 105 Вопросы по существу
Как лечилась пациентка в течение года

Вопросы по существуКак лечилась пациентка в течение года перед инфарктом?

перед инфарктом?

Слайд 106 Анамнез заболевания
С 1980 г. регистрируется АГ (АД >

Анамнез заболеванияС 1980 г. регистрируется АГ (АД > 140\90 мм рт.

140\90 мм рт. ст.)
Последняя госпитализация в ТО ЦРБ 17-28.04.2006г
Диагноз:

ИБС, стенокардия III ФК, АККС. Экстрасистолия. ХСН IIA ст., III ФК. Атеросклероз сосудов головного мозга с гипертоническим синдромом. ДЭ II ст.
(Такого диагноза нет! Это ГБ, надо указать стадию, степень и группу риска)
ХС = 6,99 ммоль\л (ГиперХСнемия не указана в диагнозе)

Слайд 107 Рекомендации при выписке из ТО ЦРБ
Метопролол 25 мг

Рекомендации при выписке из ТО ЦРБМетопролол 25 мг 2 раза (надо

2 раза (надо пролонгированный препарат)

Индап 1 т в сут

Винпоцетин

1 т 3 раза (бесполезно)

Совершенно не соответствуют диагнозу:

Слайд 108 Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006
ИБС, Стенокардия III

Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006ИБС, Стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь

ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4, Глж, атеросклероз

аорты, Нарушение ритма по типу МА (?), тахиформа, Н (?) I-II

Рекомендовано:
Диета, контроль АД 2 р
Берлиприл 10 мг 2 р
Конкор 1,25 мг 1 р
Аспирин 125 мг
Дигоксин 1\2 т 2 р
Верошпирон 25 мг 1 р
Нитросорбид 10 мг при болях
Статины?


Слайд 109 Участковый врач 21.06.2006
Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II

Участковый врач 21.06.2006Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II ст., II ФК.

ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=200\100 мм

рт.ст.

Дигоксин 0,25 мг 1 раз 30 дней
Конкор 2,5 мг 2 раза 30 дней
Моноприл 10 мг 2 раза 28 дней
Клофелин 0,15 мг 1 раз 30 дней

Почему участковый врач не обращает внимания на рекомендации кардиолога?
Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Слайд 110 Участковый врач 31.08.2006
Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст.,

Участковый врач 31.08.2006Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный

II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=200\100 мм рт.ст.

Моноприл

5 мг 2 раза 28 дней (почему снизили в 2 раза дозу?)
Тромбо АСС 50 мг 1 раз 30 дней
Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Слайд 111 Участковый врач 26.09.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН

Участковый врач 26.09.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II

II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=240\120

мм рт.ст.

Клофелин 0,15 мг 1 раз в день

Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?


Слайд 112 Участковый врач 27.11.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН

Участковый врач 27.11.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II

II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=210\105

мм рт.ст.

Бисогамма 1.25 мг 2 раза 30 дней
Дигоксин 0,25 мг 1 раз
Фозикард 10 мг 2 раза 28 дней
Папаверин 2,0 в\м 10 раз (бесполезно)
Вит.В 1.0 в\м 10 раз (бессмысленно)

Слайд 113 Участковый врач 15.12.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН

Участковый врач 15.12.2006Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II

II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=160\100

мм рт.ст.

Клофелин 0,15 мг 1 раз
Атенолол 25 мг 2 раза 30 дней
Дигоксин 0,25 мг 1 раз
Церебролизин 5,0 в\м 10 раз (бесполезно + лишняя трата денег)
Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Слайд 114 Участковый врач 15.01.2007
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН

Участковый врач 15.01.2007Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II

II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=210\120

мм рт.ст.

Клофелин 0,15 мг 1 раз
Дигоксин 0,25 мг 1 раз
Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?


Слайд 115 Участковый врач 05.03.2007 (На дому активно)
Жалобы: головные боли,

Участковый врач 05.03.2007 (На дому активно)Жалобы: головные боли, ухудшениеДиагноз: ИБС. АККС,

ухудшение
Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК.

Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=180\100 мм рт.ст.

Клофелин 0,15 мг при повышении АД
Метопролол 12,5 мг 3 раза
Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Слайд 116 Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ,

Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ, через 8 дней

через 8 дней больная умрет
Жалобы на (?). Ухудшение на

фоне изменений АД

Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия. ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II

АД=175\100 мм рт.ст.

Диротон 10 мг 1 раз
Метопролол 12,5 мг 3 раза
ЭКГ (Почему ЭКГ? Наверное были боли в груди? Почему в диагнозе нет стенокардии? Почему больная не госпитализирована?)

Слайд 117 Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует:
СТЕНОКАРДИЯ III

Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует:СТЕНОКАРДИЯ III ФК? Гипертоническая болезнь?Группа риска? Чем подтверждается наличие МА?

ФК?

Гипертоническая болезнь?

Группа риска?

Чем подтверждается наличие МА?




Слайд 118 Вопросы
Почему участковый врач не снижал АД до целевого?

Почему

ВопросыПочему участковый врач не снижал АД до целевого?Почему не лечил ХСН?Почему

не лечил ХСН?

Почему не проводил профилактику ИМ?

Почему не назначены

статины?

Кто виноват в совершенно не адекватном лечении (хотя была консультация кардиолога)?

Слайд 119 Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России
Минимальный %

Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в РоссииМинимальный % больных с адекватно

больных с адекватно леченной АГ √
Редкое назначение статинов √
Минимальный

% хирургической реваскуляризации больных √
Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС √




Слайд 120 Вопросы по существу
Относилась ли пациентка к группе высокого

Вопросы по существуОтносилась ли пациентка к группе высокого риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти?ДА!

риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти?

ДА!

Слайд 121 Группа высокого риска
Установленная (очевидная ИБС) √
Другие клинические

Группа высокого риска Установленная (очевидная ИБС) √Другие клинические формы атеросклероза: -

формы атеросклероза:
- атеросклероз артерий ног
-

атеросклероз сонных и церебральных артерий

Ишемический инсульт в анамнезе
ГБ с риском 3-4, старше 40 лет
СД
Метаболический синдром Х.

Резко повышенный уровень одного ФР: ХС≥8 ммоль\л, ХСЛПНП ≥6 ммоль\л, АД ≥180\110 мм рт. ст.

√

√

Слайд 122 Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти

Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти относятся пациенты не только с ИБС?

относятся пациенты не только с ИБС?

Слайд 123 Первое проявление ИБС - чаще внезапная смерть или

Первое проявление ИБС - чаще внезапная смерть или ИМ, а не

ИМ, а не стабильная стенокардия
0
62%
Мужчины
45%
Женщины

Больные, у которых

развился ИМ (%)

Murabito JM, et al. Circulation. 1993;88:2548-2555.

20

30

40

50

60

70

10

Слайд 124 Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова
Нормальный сосуд
Прогрессирование
Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования ГлаговаНормальный сосудПрогрессированиеУтолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просветаРазрыв

просвета
Разрыв бляшки/ трещина и тромб
Ишемический инсульт и ТНМК
Инфаркт миокарда
Нестабильная
стенокардия

Слайд 125 АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло

АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло

Слайд 126 Когда начинается атеросклероз?
100
60
40
20
0
Частота коронарного атеросклероза (%)
13–19
20–29
30–39
40–49
≥50
Возраст (годы)
17%
37%
60%
71%
85%
Результаты исследования

Когда начинается атеросклероз?1006040200Частота коронарного атеросклероза (%)13–1920–2930–3940–49≥50Возраст (годы)17%37%60%71%85%Результаты исследования 262 донорских сердец.

262 донорских сердец. Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05

мм.

80

Слайд 127 Атеросклероз – болезнь цивилизации
Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005
Собирательство
и

Атеросклероз – болезнь цивилизацииАдаптировано: J-C. Fruchart, 2005Собирательство и охотаКурение – Уровень

охота
Курение –

Уровень АД ниже

Высокий уровень
Физической
активности
Ожирение
Животные

жиры
Растительная
клетчатка
Курение
Сидячий образ жизни

Устойчивый генотип

Восприимчивый генотип

Эра палеолита

Эра палеолита

19- век

21- век

Слайд 128 Как выявить пациентов высокого риска?
С 20 до 40

Как выявить пациентов высокого риска?С 20 до 40 лет - сердечно-сосудистый

лет - сердечно-сосудистый скрининг каждые 5 лет

Ежегодный сердечно-сосудистый

скрининг:
Старше 40 лет
ССЗ в семейном анамнезе
СД

Слайд 129 Какие параметры оценивать?
Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП,

Какие параметры оценивать?Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГГлюкоза АД (

ТГ

Глюкоза

АД (

талии ( <102 см у мужчин, <88 см у женщин)


Слайд 130 Все пациенты высокого риска должны получать:
А

Все пациенты высокого риска должны получать: А Гипотензивная терапия (достижение целевого

Гипотензивная терапия (достижение целевого АД)
В Антитромботическая терапия –

пожизненная (антиагреганты, антикоагулянты)
С Гиполипидемическая терапия: статины (достижение целевого ХС)



Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2003.


Слайд 131 Смертность от ССЗ увеличивается в 2 раза при

Смертность от ССЗ увеличивается в 2 раза при повышении АД на

повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст.
Риск смерти от

ССЗ

Слайд 132

Повышает риск ИМ в 3 раза
При ↓

Повышает риск ИМ в 3 раза При ↓ АД

АД можно предотвратить 1\2 ИМ

American Heart Association. По материалам Cardiosite.ru

Клиническое значение
предгипертонии
САД - 120-139 мм рт. ст.
ДАД – 80 - 89 мм рт. ст.

Слайд 133 Целевой уровень АД
В общей группе

Целевой уровень АДВ общей группе

+ СД или поражение почек

АД при Pt-урии > 1г\л <120\80 мм рт.ст.

Нижний уровень 110/70 мм рт. ст.

Слайд 134 Как надо лечить АГ ?
При АГ

Как надо лечить АГ ? При АГ 1-й степени (140-159/90-99 мм

1-й степени (140-159/90-99 мм рт. ст.)

монотерапия

При АГ 2-3 степени (>159/90 мм рт. ст.)
комбинированная терапия



При сахарном диабете
При тяжелом поражении органов – мишеней

Выбираем пролонгированные препараты

Слайд 135 Как надо лечить АГ ?
АГ 1 степени –

Как надо лечить АГ ?АГ 1 степени – 1 препарат АГ

1 препарат
АГ 2 степени – 2 препарата
АГ

3 степени – 3 препарата

Слайд 136 Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты
Са++
β-
блокаторы
Блокаторы
АII
Альфа-блокаторы; препараты центр. действия;
прямые вазодилятаторы
Антигипертензивные средства

Ингибиторы АПФДиуретикиАнтагонистыСа++β-блокаторыБлокаторыАIIАльфа-блокаторы; препараты центр. действия; прямые вазодилятаторыАнтигипертензивные средства

Слайд 137 Диуретики. Рекомендации ESC, 2007

Диуретики. Рекомендации ESC, 2007

Слайд 138 Диуретики для гипотензивной терапии

Диуретики для гипотензивной терапии

Слайд 139 ББ. Рекомендации ESC, 2007

ББ. Рекомендации ESC, 2007

Слайд 140 Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

Слайд 141 Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

Слайд 142 Антагонисты Са. Рекомендации ESC, 2007

Антагонисты Са. Рекомендации ESC, 2007

Слайд 143 Антагонисты Са

Антагонисты Са

Слайд 144 Антагонисты Са

Антагонисты Са

Слайд 145 НПВС не уменьшают гипотензивный
эффект антагонистов Са
Мета

НПВС не уменьшают гипотензивный эффект антагонистов СаМета – анализ 54 исследований; мм.рт.ст

– анализ 54 исследований;
мм.рт.ст

Слайд 146 ИАПФ. Рекомендации ESC, 2007

ИАПФ. Рекомендации ESC, 2007

Слайд 147 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Слайд 148 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Слайд 149 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Слайд 150 АРА. Рекомендации ESC, 2007

АРА. Рекомендации ESC, 2007

Слайд 151 Антагонисты Рецепторов Ангиотензина

Антагонисты Рецепторов Ангиотензина

Слайд 152 Рациональные комбинации гипотензивных препаратов
Ингибитор АПФ (ААII) +

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов Ингибитор АПФ (ААII) + диуретик Ингибитор АПФ

диуретик

Ингибитор АПФ (ААII) + антагонист кальция

Антагонист кальция

(дигидропиридин.)
+ ББ

Диуретик + АК

Слайд 153 0
10
20
30
40
50
60
70
3
2
1
Приверженность к терапии, %
Количество таблеток
Gatley MS. J R

010203040506070321Приверженность к терапии, %Количество таблеток Gatley MS. J R Coll Gen

Coll Gen Pract. 1996.
Чем меньше таблеток,
тем больше приверженность


к терапии

Рациональность фиксированных комбинаций

Слайд 154 Современные комбинированные гипотензивные препараты
Метопролола сукцинат 47.5 +

Современные комбинированные гипотензивные препараты Метопролола сукцинат 47.5 + фелодипин 5 мг


фелодипин 5 мг

Логимакс

Верапамила гидрохлорид 180 мг +
трандолаприл 2 мг Тарка

Лизиноприл 10 мг +
амлодипин 5 мг Экватор

Лизиноприл 20 мг +
гипотиазид 12.5 мг Ирузид
Лизинотон Н

Слайд 155 Современные комбинированные гипотензивные препараты
Периндоприл 4 мг +
индапамид

Современные комбинированные гипотензивные препаратыПериндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг

1,25 мг

Нолипрел форте

Фозиноприл 10 мг +
гипотиазид 12,5 Фозид 10
Фозиноприл 20 мг +
гипотиазид 12,5 Фозид 20
Фозикард Н
Эналаприл 20 мг +
гипотиазид 12,5 мг Ко-ренитек
Энап НЛ 20
Эналаприл 10 мг +
гипотиазид 12,5 мг Энап НЛ

Эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг Энап Н

Слайд 156 Современные комбинированные гипотензивные препараты
Квинаприл 20 мг +

Современные комбинированные гипотензивные препаратыКвинаприл 20 мг + гипотиазид 12,5\25мг


гипотиазид 12,5\25мг

Аккузид

Валсартан 80\160 мг +
гипотиазид 12,5\12,5 м Ко-диован

Лосартан 50 мг +
гипотиазид 12,5 мг Гизаар
Вазотенз Н Валсартан 160\320 мг +
Амлодипин 5мг Эксфордж

Слайд 157 Выбранная гипотензивная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла

Выбранная гипотензивная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида)

+12,5 мг гипотиазида) 1 т утром

Конкор 5 мг 1

т утром если доза правильная, ЧСС=55-60

Если гипотензивная терапия правильная АД < 140\90 мм рт. ст.

Слайд 158 Нестабильная
стенокардия
Инфаркт
Неосложненная бляшка
Осложненная бляшка
Значимость тромбоза и эмболий в кардиологии

НестабильнаястенокардияИнфарктНеосложненная бляшкаОсложненная бляшкаЗначимость тромбоза и эмболий в кардиологии

Слайд 159 Показания к назначению антиагрегантов больным АГ


Больные АГ старше

Показания к назначению антиагрегантов больным АГБольные АГ старше 40 лет, если

40 лет, если высокий и очень высокий риск (группа

риска 3 и 4)

Назначение низких доз аспирина (1 мг\кг)
при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений и при условии адекватного контроля уровня АД менее 160\100 мм рт. ст.

Слайд 160 Антитромбоцитарные препараты
Препарат

Антитромбоцитарные препаратыПрепарат Доза

Доза мг\сут Особенности
Ацетилсалициловая кислота 1 мг\кг
АСПИРИН
АСПИРИН КАРДИО кишечнорастворимая
оболочка
КАРДИОМАГНИЛ 75-150 + гидроксид магния

Клопидогрель 75 при противопоказаниях
ПЛАВИКС для аспирина
ЗИЛТ

Тиклопидин 500 при противопоказанях
ТИКЛИД для аспирина
ТИКЛО

Слайд 161 Антитромботические препараты в профилактике (ВАРФАРИН)
Мерцательная аритмия

Антитромботические препараты в профилактике (ВАРФАРИН) Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая

перманентная и рецидивирующая форма при частых приступах (чаще 1

раза в 3 месяца)

Протезированные клапаны сердца

Имплантация ЭКС

Ревматические клапанные пороки

Тромбы (рыхлые) в полостях сердца

Слайд 162 Выбор антитромботической терапии
Показания для антикоагулянтов?

Если у больной есть

Выбор антитромботической терапииПоказания для антикоагулянтов?Если у больной есть МА, то показан

МА, то показан варфарин

Если синусовый ритм – антитромбоцитарные препараты

Слайд 163 Выбранная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5

Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1

мг гипотиазида) 1 т утром

Конкор 5 мг 1 т

утром

Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина

Слайд 164 Доказанные эффекты статинов
Увеличение продолжительности жизни
Профилактика инфаркта миокарда

Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизниПрофилактика инфаркта миокарда Профилактика инсультаСнижение потребности


Профилактика инсульта
Снижение потребности в реваскуляризации миокарда
Остановка прогрессирования атеросклероза
Регресс атеросклероза

Слайд 165 СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным

СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным высокого риска при

высокого риска при отсутствии противопоказаний
Обязательно достигать целевой уровень липидов
Принимать

на ночь
Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев

Слайд 166 4,5
ммоль/л
190 мг/дл
Целевые уровни общего холестерина
2007 г.

4,0
ммоль/л
150

4,5ммоль/л190 мг/длЦелевые уровни общего холестерина 2007 г. 4,0ммоль/л150 мг/дл Без ИБС

мг/дл

Без ИБС и ФР


ИБС, диабет

Инсульт, периферический атеросклероз

Слайд 167

фактора риска

Без ИБС
Два или более факторов риска


ИБС
ее эквиваленты


RUS 05-135

Слайд 168 Cовременная терапия статинами
Препарат

Cовременная терапия статинамиПрепарат Доза мг\сут Торговое названиеСимвастатин 20-80

Доза мг\сут Торговое название

Симвастатин 20-80

ЗОКОР, Зорстат
Вазилип, Симвастол
Акталипид
Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР
Аторис
Розувастатин 5-40 КРЕСТОР

Флувастатин 80 мг ЛЕСКОЛ форте

Слайд 169 Соотношение гиполипидемической эффективности статинов
КРЕСТОР :

Соотношение гиполипидемической эффективности статинов КРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОР

ЛИПРИМАР : ЗОКОР

Аторис Вазилип
Розувастатин : аторвастатин : симвастатин
1 : 2 : 4

Слайд 170 Стартовые дозы статинов
Симвастатин – 20 мг
Аторвастатин – 10

Стартовые дозы статиновСимвастатин – 20 мгАторвастатин – 10 мгРозувастатин – 5 мгФлувастатин – 80 мг

мг
Розувастатин – 5 мг
Флувастатин – 80 мг

Слайд 171 Тактика лечения статинами

Тактика лечения статинами Назначение стартовой дозы

Назначение стартовой дозы

Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,)
Достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
через 1 мес – контроль

достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
и т.д.

Слайд 172 Выбранная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5

Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1

мг гипотиазида) 1 т утром

Конкор 5 мг 1 т

утром

Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина

Зокор 20 мг (Вазилип, Акталипид) 1 т перед сном

Слайд 173 У больной стабильная стенокардия Что назначить?
А –

У больной стабильная стенокардия Что назначить? А – антитромбоцитарные препаратыВ –

антитромбоцитарные препараты
В – бета-адреноблокаторы
С – статины и др. гиполипидемические

средства
D – ИАПФ
Нитраты, антагонисты Са – по показаниям
Миокардиальные цитопротекторы – по показаниям

Слайд 174 Антиангинальная терапия

Бета-блокаторы I – II

Антиангинальная терапияБета-блокаторы I – II ФК НИТРАТЫАНТАГОНИСТЫ СаТяжелая АГТРИМЕТАЗИДИНГипотонияIII – IV ФКББ

ФК


НИТРАТЫ
АНТАГОНИСТЫ Са
Тяжелая АГ
ТРИМЕТАЗИДИН
Гипотония
III – IV ФК
ББ

Слайд 175 Выбранная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5

Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1

мг гипотиазида) 1 т утром

Конкор 5 мг 1 т

утром

Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина

Зокор (Вазилип) 20 мг 1 т перед сном

Норваск (Кардилопин, Нормодипин) 5 мг 1 т утром

Слайд 176 У больной ХСН IIА ст. III ФК
ИАПФ или

У больной ХСН IIА ст. III ФКИАПФ или АРАБета-блокатор (Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол)Антагонист альдостерона Тиазидный диуретик

АРА

Бета-блокатор (Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол)

Антагонист альдостерона

Тиазидный диуретик

Слайд 177 Выбранная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5

Выбранная терапияЭнап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1

мг гипотиазида) 1 т утром
Конкор 5 мг 1 т

утром
Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина
Зокор 20 мг 1 т перед сном
Норваск (Кардилопин) 5 мг 1 т утром
Верошпирон 25 мг 1 т утром
ЧСС = 55-60, АД<140\90 мм рт. ст.

Слайд 178 В РФ 1-е место по продажам занимают второстепеннные

В РФ 1-е место по продажам занимают второстепеннные ЛСРоссияМировой рейтингпродаж ЛСЛипримар (Аторвастатин)Нексиум (Эзомепразол)

ЛС
Россия
Мировой
рейтинг
продаж ЛС
Липримар (Аторвастатин)
Нексиум (Эзомепразол)

Слайд 179 РЕАЛЬНОЕ лечение больных высокого риска сердечно-сосудистых катастроф –

РЕАЛЬНОЕ лечение больных высокого риска сердечно-сосудистых катастроф – наша основная задача

наша основная задача

Слайд 180 Как быстро получить
информацию по современному
лечению заболеваний?
ФЕДЕРАЛЬНОЕ

Как быстро получить информацию по современному лечению заболеваний?ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Под редакцией
А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова

Одобрено и

рекомендовано
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Выпуск IX
2008 г.

Слайд 181 Как заказать Федеральное руководство?
111395 Москва

Как заказать Федеральное руководство? 111395 Москва а\я 215 РИЦ

а\я 215
РИЦ «Человек

и лекарство»

Телефон\факс (095) 261 22 09
267 50 04

Е-mail stend.rnk@relcom.ru
  • Имя файла: infarkt-miokarda-i-nestabilnaya-stenokardiya.pptx
  • Количество просмотров: 100
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Диагностические критерии сепсиса
Следующая - Вазоренальная гипертензия

Похожие презентации

Профессия и здоровье Профессия и здоровье 131
Пищеварение в кишечнике Пищеварение в кишечнике 135
Клиническая интерпретация общего анализа крови Клиническая интерпретация общего анализа крови 149
Роговица Роговица 193
Лечение ожогов Лечение ожогов 164
Заболевание СПИД Заболевание СПИД 114
Менингококковая инфекция Менингококковая инфекция 130
ОСН ОСН 142
КТ диагностика травмы грудной клетки КТ диагностика травмы грудной клетки 194
Психофизиологические основы болезни Альцгеймера Психофизиологические основы болезни Альцгеймера 114
Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы 154
Нанотехнологии в медицине Нанотехнологии в медицине 163
Иммунопрофилактика и иммунотерапия. Возрастные особенности иммунитета Иммунопрофилактика и иммунотерапия. Возрастные особенности иммунитета 131
Профилактика ВИЧ матери и ребенка Профилактика ВИЧ матери и ребенка 149
Фармацевтическая разработка Фармацевтическая разработка 171
Влияние вида основы на качество эмульсионной мази с калия йодидом при изготовлении в аптеке Влияние вида основы на качество эмульсионной мази с калия йодидом при изготовлении в аптеке 121
Внутренние аудиты Внутренние аудиты 178
Заболевания надпочечников Заболевания надпочечников 124
Косоглазие Косоглазие 179
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных, инвазивная терапия Водно-электролитные нарушения у хирургических больных, инвазивная терапия 172
Боль в неврологии Боль в неврологии 212
аритмиялар аритмиялар 170
Репродуктивная система женщины Репродуктивная система женщины 144
II тон сердца II тон сердца 98
Системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями Системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями 112
Проводящие пути Головного и спинного мозга Проводящие пути Головного и спинного мозга 150
Гемобластоздар (миелопролиферациялық созылмалы лейкоздар) Гемобластоздар (миелопролиферациялық созылмалы лейкоздар) 142
ГЕНЕТИКА ГЕНЕТИКА 122
Паразитизм, патогенность и паразитарные системы Паразитизм, патогенность и паразитарные системы 146
Диарея инфекционная, неинфекционная, бактериальная Диарея инфекционная, неинфекционная, бактериальная 106