Слайд 3
Схема женского репродуктивного цикла
Слайд 4
Предменопаузальный период
Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам
в органах-мишенях (половых органах).
Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках.
Снижение выработки эстрогенов.
Изменение соотношения эстрадиол\эстрон.
Уменьшается образование ингибина.
Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени.
Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия предовуляторного выброса ЛГ и ФСГ.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона.
Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон.
Слайд 5
Постменопаузальный период
Исчезновение фолликулов в яичниках.
Основной эстроген – эстрон.
Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и
тканях молочных желез из андрогенов.
Постепенно прекращается образование ингибина.
Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы.
Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы.
Достижение границ нормы через 20-30 лет постменопаузы.
Надпочечники – «вторая половая железа».
Прогестерон синтезируется только надпочечниками.
Слайд 6
Другие гормональные изменения в перименопаузальном периоде
Снижение опиоидэргической активности
(р-эндорфины) и изменение функции серотонинэргической системы.
Преобладание симпатоадреналовых реакций.
Нарушение взаимодействия
и активности лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамических структур.
Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов.
Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов.
Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина.
Слайд 7
Проявления климактерического синдрома
1 – ранние
симптомы:
- вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение)
- эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо)
2 – средневременные:
- урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
- кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз.
Слайд 8
Основные изменения показателей гемостаза в постменопаузе
Прокоагуляционная и антифибринолитическая
направленность.
Дисфункция эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ.
Проатерогенная
дислипидемия, снижение активности эндогенных антиоксидантов.
Увеличение образования эндотелина 1 и тромбаксана А2
Повышение сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций.
Повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII
Увеличение уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С
Слайд 9
Яичники
Уменьшаются объем и масса.
Склерозирование и гиалиноз.
Единичные фолликулы,
которые исчезают через 2-3 года после наступления менопаузы.
Слайд 10
Маточные трубы
Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя.
Укорачиваются.
Просвет их суживается.
Эпителий атрофируется.
Реснички исчезают.
Слайд 11
Матка
Уменьшение размеров.
Уменьшение мышечной массы.
Увеличение количества соединительной ткани.
Соотношение матки
и шейки матки 1:1
Атрофия эндометрия.
Возможность развития гиперплазии эндометрия.
Слайд 12
Шейка матки
Сливается со стенками влагалища.
Атрофия.
Сужение цервикального канала.
Облитерация
в области истмуса.
Железы не функционируют.
Исчезновение слизистой пробки.
Слайд 13
Влагалище
Уменьшение в диаметре и длине.
Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие
недостаточной васкуляризации.
Сухость влагалища.
Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных
клеток.
Минимальная продукция гликогена.
Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна.
Повышение рН влагалища.
Рост стрептококков, стафилококков и др.
Слайд 14
Молочные железы
Регрессия железистой ткани.
Некоторые части молочных желез сохраняют
нормальное дольчатое строение.
Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или
остаточные микрокисты.
Паренхима активно метаболизирует эстрогены.
Слайд 15
Процентное соотношение жировой, соединительно тканной и железистой ткани
молочных желез в разные возрастные периоды жизни женщины
1 -
жировая ткань; 2 - соединительная ткань; 3 - железистая ткань
Слайд 16
Нормальная инволютивная молочная железа
(женщина 62 лет)
Слайд 17
Лечение патологии перименопаузального периода
1 этап – соблюдение рационального
режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии.
2 этап
– наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д.
3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам.
Слайд 18
Основные положения ЗГТ:
Использование лишь натуральных эстрогенов и их
аналогов.
Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в
ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами .
При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.
Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии от 2-3 месяцев до 10 лет и более.
Слайд 19
Все женщины должны быть информированы по следующим вопросам:
о
возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении
ранних типичных симптомов КС, и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов - остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях и др.;
о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчить и устранить ранние климактерические симптомы, а также реально провести профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний;
о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.
Слайд 20
Показания к заместительной терапии эстрогенами
Ранняя (40-45 лет) и
преждевременная менопауза (возраст до 40 лет).
Приливы.
Атрофический вагинит.
Атрофический цистит и
уретрит, недержание мочи при напряжении.
Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований).
Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение).
Слайд 21
Противопоказания к заместительной терапии эстрогенами
Абсолютные:
Беременность.
Кровотечения из половых органов
неясной этиологии.
Острый тромбоз.
Желчнокаменная болезнь.
Заболевания печени.
Относительные:
Тромбоз вен ног или ТЭЛА
в анамнезе.
Рак молочной железы в анамнезе.
Рак тела матки в анамнезе.
Эндометриоз, миома матки.
Меланома.
Слайд 22
Положительное действие ЗГТ
Устранение приливов.
Снижение риска остеопороза.
Снижение риска ССЗ.
Снижение
уровня общего холестерина и ЛПНП.
Повышение уровня ЛПВП
Слайд 23
Отрицательное действие ЗГТ
Увеличение риска возникновения рака молочной железы.
Повышение
риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки.
Повышение риска желчнокаменной
болезни.
Повышение риска тромбозов вен ног.
Высокие дозы эстрогенов повышают АД
Слайд 24
Осложнения при ЗГТ
Кровянистые выделения из половых органов.
Боль в
молочных железах.
Изменения настроения.
Прибавка веса и задержка жидкости.
Слайд 25
Обязательными обследованиями являются:
измерение АД;
определение уровня глюкозы, липопротеидов,
ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
гинекологическое
исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки);
УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
Пальпация молочных желез и маммография
Слайд 26
При толщине эндометрия:
до 5 мм - ЗГТ не
противопоказана;
до 8 мм - можно назначить прогестагены в
течение 12-14 дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют-нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации;
более 8 мм - показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.
Слайд 27
По показаниям проводят:
ЭКГ;
консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога,
эндокринолога
Слайд 28
Два основных режима назначения ЗГТ:
Монотерапия эстрогенами.
Эстрогены в
комбинации с гестагенами рекомендуются женщинам с интактной маткой.
Слайд 29
Кратковременные и долговременные показания для ЗГТ
Кратковременные
показания
Терапевтическое воздействие
на симптомы:
Нейровегетативные
Косметические
Психологические
Урогенитальные
Долговременные показания
Профилактика:
Остеопороз
ИБС
Депрессия
Болезнь Альцгеймера
Слайд 30
Эстрогены и прогестагены, используемые для ЗГТ
Слайд 31
Заместительная гормональная терапия
Монотерапия эстрогенами
3-4 недели с 5-7 дневными
перерывами (прогинова, овестин 1-2 мг\сут) или в непрерывном режиме.
Эстрогены
в комбинации с гестагенами
Клиогест – эстрадиол (2 мг) и норэтистерон ацетат (1 мг).
Ливиал – 2,5 мг активного вещества тиболона.
Клиогест и ливиал назначаются в непрерывном режиме.
Дивитрен – представлен эстрадиол-валератом в течение 70 дней и в последние 14 дней добавлен гестаген – медроксипрогестерона ацетат.
Монотерапия эстрогенами с добавлением (10-14 дней) прогестагенов каждый второй и третий месяц
Слайд 32
Способы введения препаратов ЗГТ
Оральный путь введения
Парентеральное введение: внутримышечное,
чрезкожное (пластырь), подкожное и накожное (мазь).
Слайд 33
Наблюдение за пациентками, получающими ЗГТ
Маммография
возрасте 40-50 лет
при неотягощенном личном и семейном анамнезе 1 раз в
2 года;
при отягощенном – ежегодно;
после 50 лет – ежегодно.
Исследование свертывающей системы крови
Определение липидного профиля
Измерение АД, проведение ЭКГ
Первый контроль через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев.
