Презентация на тему Клиническая фармакология глюкокортикостероидов

(ГКС). Поразительный клинический эффект, мощное противовоспалительное действие, выраженная иммуномодулирующая

активность ГКС позволяет использовать их при многих заболеваниях. Воздействие глюкокортикостероидов на органы и системы является необходимым для нормального функционирования всего организма в целом.

секретируется корой надпочечников в ответ на стимулирующее действие адренокортикотропного

гормона (АКТГ). В норме секретируется около 15-30 мг кортизола ежедневно. Выделение гормона происходит импульсами – 8-10 имп/сут. Уровень секреции кортизола не остается постоянным в течение суток (максимальная концентрация в крови достигается к 7-8 ч утра, минимальная – к полуночи). При стрессах (инфекция, хирургическое вмешательство, гипогликемия) синтез и секреция ГКС возрастает приблизительно в 10 раз (до 250 мг/сутки).

концентрации свободного кортизола гипоталамус выделяет кортикотропин – релизинг фактор,

который стимулирует высвобождение адренокортикотропного гормона (кортикотропина) в передней доле гипофиза. Адренокортикотропный гормон (АКТГ), в свою очередь, обуславливает выброс ГКС из коры надпочечников.

антиэкссудативных и антипролиферативных эффектов.
Иммунодепрессивное действие
Противоаллергическое действие
Влияние на обменные процессы

(митохондрий и лизосом);
снижение проницаемости сосудистой стенки, в частности, капилляров;
вазоконстрикция

в очаге воспаления;
уменьшение выброса биологически активных аминов (гистамина, серотонина, кининов и простагландинов) из тучных клеток;
снижение интенсивности процессов энергообразования в очаге воспаления;
угнетение миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, нарушение их функциональной активности (хемотаксическую и фагоцитарную), периферический лейкоцитоз;
подавление миграции моноцитов, замедление высвобождения зрелых моноцитов из костного мозга и уменьшение их функциональной активности;
индуцирование синтеза липомодулина, который блокирует фосфолипазу А клеточных мембран, нарушает высвобождение фосфолипидсвязанной арахидоновой кислоты и образование провоспалительных простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана А2;
угнетение образования лейкотриенов (лейкотриен В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриены С4 и D4 (медленно реагирующая субстанция) уменьшают контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в воздухоносных путях);
подавление синтеза некоторых провоспалительных цитокинов и блокада синтеза белков-рецепторов цитокинов в тканях.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

фибробластов;
уменьшение функциональной активности фиброцитов
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

счет перехода циркулирующих лимфоцитов (главным образом Т-клеток) в лимфоидную

ткань, возможно и накопления их в костном мозге;
усиление апоптоза незрелых или активированных Т- и В-лимфоцитов;
подавление пролиферации Т-клеток;
снижение функции Т-хелперов, Т-супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов;
угнетение активности системы комплемента;
торможение образования фиксированных иммунных комплексов;
снижение уровня иммуноглобулинов (высокие дозы глюкокортикоидов);
угнетение реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций), в частности туберкулиновой пробы;
нарушение кооперации между Т – и В – лимфоцитами;
нарушение синтеза иммуноглобулинов и антител, в том числе и аутоантител;
уменьшение количества моноцитов в сосудистом русле.

ИММУНОДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

утилизации глюкозы тканями;
транзиторная гипергликемия и глюкозурия
истощение инсулярного аппарата поджелудочной

железы.
на белковый обмен
* усиление распада белков;
увеличение содержания свободных аминокислот и продуктов азотистого обмена в плазме крови;
стимуляция процессов гликонеогенеза;
стимуляция синтеза альбуминов в печени и свободных аминокислот плазмы.
на жировой обмен
липолитический эффект в подкожно-жировой клетчатке рук;
липогенетическое действие с преимущественным отложением жира в передней брюшной стенке, межлопаточной области, на лице и шее;
повышение содержания холестерина и липопротеидов в плазме крови;
ускорение процесса превращения углеводов в жиры.
на водно-минеральный обмен
подавление секреции антидиуретического гормона, увеличение скорости клубочковой фильтрации и стимуляция выделения натрия и воды из организма (при коротких курсах);
стимуляция синтеза альдостерона и задержка натрия и жидкости, нарастание отечного синдрома (при длительном применении);
увеличение содержания калия кальция в плазме крови, гипокалигистия;
увеличение содержания кальция в плазме крови, гиперкальциурии;
увеличивается содержание мочевины, мочевой кислоты в крови, мочекислый диатез.

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ТКАНЕВОЙ ОБМЕН

органов и систем, не отвечающих за формирование основного фармакологического

ответа:
Назначение ГКС приводит к повышению продукции соляной кислоты и пепсина в желудке (риск возникновения «стероидных язв»)
Влияние ГКС на эндокринные органы проявляется в угнетении секреции АКТГ и гонадотропина в передней доле гипофиза, снижении функции половых желез с развитием вторичной аменореи и бесплодия, подавлении секреции тиреоидных гормонов.
ГКС в ЦНС могут повышать возбудимость корковых структур головного мозга и снижать судорожный порог. Оказывают у ряда больных эйфоризирующий эффект, а при определенных условиях вызывают развитие депрессии.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ КРОВЬ

тонкой кишке. От 40 до 90% ГКС в

плазме крови находятся в связанном с альбуминами состоянии. В тоже время физиологически активной является только несвязанная (свободная) фракция ГКС, которая и оказывает свое фармакологическое действие на клетки-мишени. Побочные эффекты у больных, получающих кортикостероиды, определяются количеством свободной фракции ГКС.Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболиты зкскретируются с мочей в виде глюкуронидов, сульфатов и неконъюгированных соединений. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином.Гипотиреоз, цирроз, сопутствующее лечение эритромицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким уровнем альбумина в сыворотке в плазме концентрация свободной фракции преднизолона увеличивается, что способствует более быстрому развитию побочных эффектов. При беременности, напротив, уменьшается доля его свободной фракции.

разовой дозы ГКС делятся:
а) на короткодействующие ГКС –

угнетают активность АКТГ до 24-36 часов,
б) ГКС средней продолжительности – до 48 часов
в) длительнодействующие ГКС – свыше 48 часов.

ацетат – угнетают активность АКТГ до 24-36 часов.
II. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Препараты

короткого действия – Преднизолон, Преднизон, Метилпреднизолон (Урбазон, Метипред) – угнетают активность АГТГ до 24-36 часов.
Препараты средней продолжительности действия – Триамцинолон (Полькортолон) – угнетает АКТГ до 48 часов.
Препараты длительного действия – Бетаметазон, дексаметазон – угнетают АКТГ свыше 48 часов.

общепатологические процессы как воспаление, аллергия, склерозирование и дегенерация производных

соединительной ткани.
ГКС используются как средства противовоспалительного, противоаллергического и иммунодепрессивного действия, а также в качестве заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников.

(в первую очередь с цитотоксиками)
Локальная (внутрисуставное, ингаляционное, ректальное введение

и др.);
Местная (мази, капли, аэрозоль).

виде одной дозы (для снижения риска развития надпочечниковой недостаточности,

инфекционных осложнений, задержки роста и т.д. )
Пульс-терапия - назначение сверхвысоких доз ГКС на короткий срок при тяжёлых, жизнеугрожающих заболеваниях (до 2 г/сут в/в 3-5 дней).

методов лечения ряда заболеваний. Применение стероидов позволяет существенно улучшить

прогноз и увеличить продолжительность жизни пациентов.

внимание несколько общих принципов фармакотерапии, соблюдение которых позволяет повысить

эффективность и безопасность лечения, а также уменьшить частоту нежелательных побочных эффектов.

Терапию ГК следует начинать только при наличии строгих показаний и как можно раньше, не пытаясь применить вначале более «мягкие» методы лечения.

При этом гормональная терапия должна применяться вместе с обычной терапией, а не назначаться вместо нее. Рациональная терапия предполагает использование ГКС короткого действия в оптимальной дозе и по возможности на срок, который необходим для контролирования активности процесса.

ГКС должны назначаться только при врачебном контроле за их применением с целью раннего выявления побочных эффектов и их коррекции.

Назначая гормонотерапию, не только врач, но и больной должны быть детально информированы о возможностях и осложнениях данного метода лечения.

к нему оценивается эффективность других препаратов этой группы.
Среднетерапевтические

дозы ГКС в расчете на преднизолон составляют 0,5-1 мг на кг массы тела.

При назначении ГКС следует соблюдать принцип эквивалентных доз с целью получения одинакового противовоспалительного эффекта. Эквивалентные дозы – преднизолона – 5 мг: триамцинолона – 4 мг: метилпреднизолона – 4 мг: дексаметазона – 0,5 мг: бетаметазона – 0, 75 мг: гидрокортизона – 25 мг. При этом расчет всегда идет на преднизолон. При переводе больных с парентерального введения ГКС на прием внутрь необходимо уменьшить суточную дозу в 5-6 раз.

как можно быстрее перевести больных на однократный прием всей

дозы в утренние часы, а затем на альтернирующий режим ГКС-терапии.

2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в

сочетании с полиартритом и полисерозитами – среднетерапевтические дозы ГКС;
системная красная волчанка в период обострения (пульс-терапия) , при хронических формах – среднетерапевтические дозы ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
системный дерматомиозит в период обострения – пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
узелковый периартериит в период обострения – пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит); при быстропрогрессирующих суставных формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора – пульс-терапия, затем, нередко, поддерживающая терапия; неэффективности предшествующей терапии НПВС и базисной терапии – среднетерапевтические дозы ГКС, при моноартритах – внутрисуставное введение ГКС;
ювенильный ревматоидный артрит.

(инфекционно-аллергические миокардиты, миокардит Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая

фаза) – системная терапия ГКС.
4. Заболевания опорно-двигательного аппарата:
- посттравматический остеоартроз – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;
- анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);
подострый подагрический артрит – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;
- острый и подострый бурсит;
- острый неспецифический тендосиновиит;
- псориатический артрит.

– наиболее показано назначение ГКС при мембранозном и мембранозно

– пролиферативном вариантах; при люпус-нефритах) – системная терапия ГКС.
6. Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, СПРУ) – системная терапия ГКС.
7. Заболевания печени (аутоиммунный гепатит) – системная терапия ГКС.
8. Заболевания бронхолегочной системы (обструктивный бронхит, аллергическая бронхиальная астма, саркоидоз – системная терапия и ингаляционные ГКС).
9. Гематологические заболевания: приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура – системная терапия ГКС.

обычных средств: сезонного или хронического аллергического ринита, полипов носа,

бронхиальной астмы (включая астматическое состояние), контактного дерматита, атопического дерматита (нейродермита), повышенной чувствительности к лекарственным препаратам и сывороточной болезни (анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла, Стивена-Джонсона, лекарственные или пищевые агранулоцитозы, тромбоцитопении, гигантская крапивница).
11. Глазные заболевания: тяжелые острые и хронические аллергические реакции и воспалительные процессы в глазах и прилежащих структурах, такие как аллергический конъюнктивит, кератит, аллергическая краевая язва роговицы, герпес роговицы, ирит и иридоциклит, хориоретинит, воспаление переднего сегмента, диффузный задний увеит и хориоидит, ретробульбарный неврит, симпатическая офтальмия.
12. Заболевания кожи: экземы (хронические дерматиты), при лечении келоидов и локализованных гипертрофических инфильтрирующих воспалений (введение ГКС в места поражения), красный плоский лишай, псориаз, кольцевидная гранулема, простой хронический лишай (нейродермит), дискоидная красная волчанка, липоидный некробиоз диабетиков, гнездная аллопеция, псориаз, узловатая эритема и другие – местная терапия ГКС.

у взрослых, острого детского лейкоза.
14. Эндокринные расстройства: первичная или

вторичная недостаточность коры надпочечников, острая недостаточность надпочечников, двусторонняя адренэктомия, врожденная гиперплазия надпочечников, острый тиреоидит и тиреотоксический криз, гиперкальциемия, связанная с раком.
15. Шоковые состояния: гемодинамический, травматический, эндотоксический, кардиогенный (инфаркт).
16. Отек мозга (повышенное внутричерепное давление) – ГКС необходимы в качестве вспомогательного средства для снижения интенсивности или предотвращения отека мозга, связанного с хирургической или иной травмой мозга, инсультами, первичными или метастатическими злокачественными опухолями мозга. Применение глюкокортикостероидов не следует рассматривать как замену нейрохирургического лечения.
17. Профилактика отторжения почечного аллотрансплантата. Препарат применяют в комбинации с обычно используемыми иммунодепрессантами.

после проведения длительного курса терапии. В этом случае более

резкая отмена препаратов грозит развитием осложнений двух типов. Во-первых, это проявления надпочечниковой недостаточности, связанные с супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Во-вторых, это рецидив воспалительного процесса, лежащего в основе самого заболевания.

и, в еще большей степени, от длительности глюкокортикоидной терапии,

а также от свойств используемого препарата и основного заболевания.
Доза преднизолона в диапазоне 10-15 мг дает полный заместительный эффект и считается физиологической. В связи с этим отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро. Дальнейшее снижение дозы ГКС должно проходить значительно более медленными темпами.

с НПВС, средствами базисной терапии. Однако при этом увеличивается

вероятность развития язвенных поражений ЖКТ. Для стимуляции выработки собственных гормонов в ряде случаев возможно назначение АКТГ (кортикотропина) на фоне постепенной отмены ГКС.

АД
Исследование гликемии
Контроль электролитов
Контроль за состоянием ЖКТ (в т.ч. контроль

ФГДС по показаниям)
Контроль за состоянием костно-мышечной системы
Контроль за развитием инфекционных осложнений
Офтальмологическое обследование