Слайд 2
Определение физиологических (естественных) родов
Физиологические роды – это
роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений,
без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Определение нормальных родов.
Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Слайд 3
Характеристики нормальных родов
Одноплодная беременность.
Головное предлежание плода.
Соразмерность головки плода и таза матери.
Доношенная беременность 37
недель 1 день – 41 нед. (от первого дня последней менструации).
Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).
Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.
Слайд 4
• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно
или наружными приемами.
• Отсутствие разрывов тканей родового канала
или только незначительные, поверхностные повреждения.
• Отсутствие оперативных вмешательств в родах.
• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!).
Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).
• Рождение живого и здорового доношенного ребенка.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и более.
Слайд 5
Исследования, проведенные ВОЗ в 90-х годах XX столетия:
70-80% родов могут быть отнесены к нормальным.
В России
– 14 - 32% (Е.А.Чернуха, 2003 г.).
Официальная статистика
Слайд 6
СТРАТЕГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
Цель – выявление беременных, нуждающихся в
усиленном акушерском наблюдении, своевременное направление в соответствующее лечебное учреждение
Врач
женской консультации определяет степень перинатального риска по шкале О.Г.Фроловой, Е.Н.Николаевой в модификации В.Е.Радзинского, И.Н.Костина, 2011 год.
Принципы ведения родов
Слайд 7
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
ПЕРВЫЙ СКРИНИНГ — ПРИ ПЕРВОЙ ЯВКЕ БЕРЕМЕННОЙ
Социально-биологические
Сумма
баллов
А
Акушерско-гинекологический анамнез
Сумма баллов Б
Экстрагенитальные заболевания матери
Сумма баллов В
Сумма баллов по анамнестическим факторам
При первой явке Г
Г = А+Б+В
Слайд 8
ФАКТОРЫ БЕРЕМЕННОСТИ. ВТОРОЙ СКРИНИНГ — В 28–32 НЕД;
ТРЕТИЙ
СКРИНИНГ — В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Осложнения беременности
Сумма баллов
Д
Оценка состояния плода
Сумма баллов Е
Сумма баллов по факторам беременности Ж
Ж = Д+Е
Общая сумма баллов пренатальных факторов (анамнестических факторов и факторов беременности) З
З = Г+Ж
Слайд 9
Инструкция по применению
Определение степени перинатального риска:
низкая степень риска
— до 15 баллов;
средняя степень риска — 15–24 балла;
высокая
степень риска — 25 баллов и более.
При госпитализации уровень оказания помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать степени пренатального риска беременной:
низкая степень риска — I уровень;
средняя степень риска — II уровень;
высокая степень риска — III уровень
Слайд 10
Эффективные медицинские практики в службе родовспоможения
Семейно-ориентированные (партнерские) роды
– практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным
течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины.
Партнерские роды:
Позволяют получать максимум объективной информации;
Способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур;
Повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи;
Снижают частоту конфликтов и жалоб.
Слайд 11
Приемное отделение
«Человеческое отношение» СанПиН, 2010 г.
Соблюдение конфиденциальности.
Регистрация
роженицы: паспортные данные, заведение истории родов, получение информированного согласия
на необходимые медицинские манипуляции.
Жалобы и сбор анамнеза:
жалобы
аллергологический анамнез
эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет
Слайд 12
• группа крови, резус-фактор
• семейный анамнез, наследственность
(психические, онкозаболевания, диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы – инсульт, инфаркт,
тромбоз)
• сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор)
• условия труда и быта
• сведения о приеме наркотических препаратов
• перенесенные заболевания, в т.ч. гепатит А, В, С
• оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения,
гемотрансфузии
• травмы
• менструальная функция
Слайд 13
• перенесенные гинекологические заболевания
• половая функция, начало половой
жизни, контрацепция
• детородная функция: паритет, течение и исход
предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов
• течение настоящей беременности по триместрам:
- I тр (до 13 недель) − общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов, прием лекарственных средств.
- II тр. (13 – 28 недель) − общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, результаты анализов, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств.
Слайд 14
- III тр. (29 – 40 недель) -
общая прибавка в весе за беременность, цифры артериального давления,
результаты анализов, заболевания и осложнения во время беременности, прием лекарственных средств.
Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности)
Расчет предполагаемой даты родов
• по дате последней менструации,
• дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле)
• данным УЗИ в сроки от 8 до 24 недель беременности)
3. Осмотр
• Оценка общего состояния
• Кожные покровы
• Термометрия общая
• Телосложение
• Измерение массы тела
• Измерение роста
Слайд 15
• Исследование пульса и артериального давления на периферических
артериях
• Аускультация тонов сердца
• Аускультация легких
•
Осмотр молочных желез
• Пальпация живота, определение размеров печени
• Проба поколачивания (Пастернацкого)
4. Наружное акушерское исследование
4.1.Измерение размеров матки: высота дна матки и окружность живота
4.2. Измерение размеров таза (d. spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, c.externa)
4.3.Пальпация плода: положение, позиция, предлежание, отношение головки к плоскостям таза
4.4.Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона
Слайд 16
5. Ультразвуковое исследование плода (если последнее ультразвуковое исследование
произведено 7 дней назад и более): положение, позиция, вид,
предполагаемая масса плода, наличие обвития пуповины; объем околоплодных вод, локализация плаценты, состояние нижнего сегмента матки.
6. Определение предполагаемой массы плода (на основе данных УЗИ, формулы Жордания, Якубовой)
Слайд 17
Формулы для расчета предполагаемой массы плода
По И.Ф. Жордания
Х=ОЖ*ВДМ
По З.Н.Якубовой Х=(ОЖ+ВДМ)*100/4
Слайд 18
7. Взятие крови из периферической вены:
7.1.Определение Hbs
Ag Hepatitis B virus #
7.2.Определение антител класса M,G
(Ig М, Ig G) к Hepatitis C virus#
7.3.Определение антител класса M,G (Ig М, Ig G) к Human immunodeficiency virus HIV1, HIV2#
7.4.Анализ крови на сифилис ∗
7.5.Определение группы крови и резус-фактора, если не определены ранее в данном учреждении
7.6.Определение уровня гемоглобина крови
7.7.Определение количества тромбоцитов в крови или тромбоэластограмма
8. Определение белка в моче тест системой.
9. Установление предварительного диагноза и выработка плана ведения родов
--------
∗ если результаты предшествующих анализов сроком давности более 21 дня
# если результаты предшествующих анализов сроком давности более 3 месяцев
Слайд 19
Санитарная обработка роженицы (сбривание волос на промежности, клизма).
Душ показан всем пациенткам.
Выдается индивидуальный комплект белья, но
можно использовать свою чистую одежду и обувь
Одевание профилактического компрессионного белья (чулки).
При этом рутинно не проводится:
специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез, не подстригаются ногти;
очистительная клизма (и не предлагается). Показания - отсутствие стула в течение 3-4 дней или желание пациентки;
бритье лобка и промежности (нарушает биоценоз кожи).
Слайд 20
Родильное отделение
Организационные положения:
Роды рекомендуется проводить в индивидуальном
родильном зале (по возможности)
Приветствуется участие в родах мужа
или близкого родственника (мать, сестра) – семейные роды
В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.
Слайд 21
Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для
отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины;
Никакое дополнительное обследование не требуются;
В соответствии с п.п.12,13 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) присутствие отца ребенка на родах как законного представителя должно осуществляться без взимания платы.
Слайд 22
Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача,
следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача
оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным;
Акушерка родового блока должна находиться непосредственно с пациенткой не менее 50% всего времени ее пребывания в родовом блоке:
в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин);
в конце 1-го периода и во 2-м периоде - постоянно;
в 3-м периоде - периодически.
Слайд 23
Роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее
согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах;
В первом
и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч;
Во время нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.
Слайд 24
Желательно
Родовая палата должна иметь вид максимально приближенный к
домашнему
В родовой палате должны быть:
Родовая кровать-трансформер;
Оборудованное место для реанимации
новорожденного с пеленальным столиком с подогревом и доступом к кислороду, электронным термометром для измерения температуры тела ребенка;
Термометр для измерения температуры в помещении, которая должна быть не ниже 25° С;
В родовом блоке желательно иметь душевые кабины, ванны для пациенток, места для отдыха женщины и сопровождающих ее лиц.
Слайд 25
Родовая палата должна быть одноместной.
Для соблюдения конфиденциальности
двери в родовую должны быть постоянно закрыты.
При входе
в родовую палату медицинский персонал должен постучать и спросить разрешение войти.
Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должен быть максимально ограничено неотложной необходимостью.
Слайд 26
Первый период родов
Признаки начала родов:
появление регулярных маточных
сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут;
сглаживание
и/или раскрытие шейки матки;
Продолжительность первого периода:
Первородящие - от 5-6 до 14 часов,
Повторнородящие - от 4-5 до 9 часов.
Слайд 27
Фазы первого периода:
Латентная фаза - до раскрытия маточного
зева не менее чем на 4 см. Продолжительность составляет
в среднем 4-8 часов. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.
Активная фаза – раскрытие маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность - в среднем 3-4 часа. Скорость раскрытия шейки матки 1,5 – 2 см/час у первородящих и 2 – 2,5 см/час у повторнородящих.
Фаза замедления - от 8 см и до полного раскрытия шейки матки. Первородящие - до 2 часов, повторнородящие - до 1 часа.
Слайд 28
Кратность проведения лечебно-диагностических
мероприятий в 1 периоде родов.
Слайд 29
Выслушивание сердцебиения плода (норма - 120-160 уд/мин);
В первый
период родов - каждые 15-30 мин в течение одной
полной минуты после окончания схватки;
Применение КТГ - всем роженицам:
При поступлении – 40 минут – 1 час;
В прерывистом режиме по 20-30 минут;
После излития околоплодных вод;
После проведения обезболивания родов;
При открытии маточного зева более 8 см.
Слайд 30
Критерии нормальной КТГ:
Базальный ритм в пределах 120
−160 уд/мин
Амплитуда вариабельности базального ритма 5 – 25
уд/мин
Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи
Децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие.
Слайд 31
4 типа децелераций
Dip 0 - возникают в ответ
на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20 – 30
с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют.
Слайд 32
4 типа децелераций
Dip I - (ранняя или V-образная
децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ
на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки.
Слайд 33
4 типа децелераций
Dip II - (поздняя или U-образная
децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии
плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20 – 30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты.
Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16 – 45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту).
Слайд 34
4 типа децелераций
Dip III – вариабельная децелерация обусловлена
быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и
вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие – брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие – до 60 ударов в минуту, средней тяжести – от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые – более 80 ударов в минуту.
Слайд 35
ПАРТОГРАММА
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод
графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса
с обязательной характеристикой состояния матери и плода.
Партограмма позволяет:
четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов;
выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
Ведение партограммы в процессе родов per vias naturalis является обязательным!
Слайд 36
ПАРТОГРАММА
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается
каждые 15 минут) - отмечается точкой - •
Околоплодные воды:
цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I - плодный пузырь цел
С - околоплодные воды светлые, чистые
М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)
B - примесь крови в водах
A - отсутствие вод/выделений
Конфигурация головки:
0 - конфигурации нет
+ - швы легко разъединяются
++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ - швы находят друг на друга и не разделяются
Слайд 37
ПАРТОГРАММА
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании
и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности: от точки раскрытия шейки
на 3 см до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки:
5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз
4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз
3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном
2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 - головка в полости малого таза
Слайд 38
ПАРТОГРАММА
Время: отмечается слева от линии.
Сокращения матки:
Периодичность
схваток откладывается по оси времени. Различная интенсивность штриховки отражает
интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:
Назначение лекарств.
Артериальное давление: каждые 4 часа.
Температура тела: каждые 4 часа.
Слайд 41
Влагалищное исследование
Выполняют в следующих ситуациях:
При поступлении
в стационар
При развитии родовой деятельности
Для оценки степени
открытия шейки матки в динамике родов (1раз в 4 часа)
Для определения характера вставления и продвижения головки плода
При излитии околоплодных вод
Перед проведением обезболивания
При отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из половых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр.)
Слайд 42
Порядок выполнения влагалищного исследования
Осмотр наружных половых органов (варикозно
расширенные вены, рубцы после старых разрывов, определение высоты промежности);
Состояние
мышц тазового дна (упругие, дряблые);
Состояние влагалища (емкое, узкое, наличие рубцов, перегородок);
Состояние шейки матки (расположение, длина, консистенция, степень раскрытия, состояние краев);
Слайд 43
Порядок выполнения влагалищного исследования
Расположение предлежащей части плода, опознавательные
точки на предлежащей части;
Определение диагональной и истинной коньюгаты;
Состояние плодного
пузыря (степень его напряжения во время схватки и паузы);
При излитии околоплодных вод оценивают их количество, цвет и запах;
Выявление наличия участков плацентарной ткани, петель пуповины, мелких частей плода.
Слайд 44
Показания к амниотомия
Раскрытии маточного зева 6-8 см;
Плоский плодный
пузырь;
Появление кровянистых выделений из половых путей;
Ослабление родовой деятельности.
Слайд 45
Проведение медикаментозной терапии в родах
В периферическую вену устанавливается
постоянный внутривенный катетер
Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие
препараты – см список лекарственных препаратов)*
Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты– см список лекарственных препаратов)*
Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список лекарственных препаратов)*
---------
*- введение лекарственных средств не применяется рутинно.
Слайд 46
Американская Коллегия акушеров-гинекологов
и Американское сообщество анестезиологов, Park
Ridge, 1992
Кредо акушерской анестезиологии
«Роды у многих женщин чрезвычайно
болезненны.
И роды – это единственная ситуация, когда боль считается приемлемой обществом, тогда как в руках врача есть достаточно безопасные способы ее устранения»
Слайд 47
Философия обезболивания родов длительное время находилась под прессом
сдерживающих факторов и значительно отставала от достижений акушерства
Слайд 48
Критерии выбора оптимального метода обезболивания родов
Физиологический и психологический
статус беременной, включая ее предпочтения
Состояние плода
Акушерская ситуация
Наличие
лекарственных препаратов
и оборудования в роддоме
Уровень подготовки и опыта анестезиолога
и акушера-гинеколога
Слайд 49
Обезболивание родов:
Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями
– одна из основных задач медицинского персонала во время
родов.
Немедикаментозные методы:
Максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;
Информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;
Свободный выбор позиции во время 1 и 2-го периодов родов;
Вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке) или положение на боку. Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;
Массаж;
Специальное дыхание в сочетании с релаксацией;
Душ и ванна;
Музыка;
Ароматерапия (горячие ароматические салфетки, ножные ванночки).
Слайд 50
Обезболивание родов:
Результат: используется преимущество силы тяготения во
время и между схватками. Схватки менее болезненны и более
результативны. Плод правильно ориентирован по отношению к углу таза. Может укоротить роды, если женщина до этого лежала. Может быть использовано параллельно с КТГ. При ходьбе происходят изменения в суставах таза, что способствует повороту плода. Может усилить желание потужиться на втором этапе родов.
Стоя или прохаживаясь
Слайд 51
Обезболивание родов:
Роженица обхватывает партнера за шею, кладет
голову ему/ей на грудь или плечо. Руки партнера обхватывают
торс женщины, кисти схвачены у нее на ее спине. Она опускает руки, опираясь на партнера, они качаются в такт музыки и одновременно дышат под ее ритм. Партнер оказывает давление на спину и снимает боль в спине.
Результат: то же, что и при стоячем положении, плюс: движение вызывает смещение в суставах таза, способствуя повороту и рождению плода. Кроме этого объятия близкого человека увеличивают чувство благополучия. Ритм и музыка способствуют комфортности
Медленный танец
Слайд 52
Обезболивание родов:
Роженица становится лицом вперед, рядом с
какой-либо подставкой, ставит одну ногу на нее, отводя колено
и стопу в сторону. Поднятая нога согнута в колене и бедре, женщина делает выпады в разные стороны повторно во время схватки, по 5 секунд на выпад. Она должна почувствовать потягивание во внутренней части бедер. Выпад в сторону затылка плода, если известно где он, либо в более удобном направлении для матери. Партнер помогает удерживать равновесие.
Результат: расширяет одну из сторон таза (ту, в которую произведен выпад). Способствует повороту плода при заднем виде затылочного предлежания. Это же можно выполнять в коленопреклоненном положении.
Выпад
Слайд 53
Обезболивание родов:
Результат: хорошее положение для отдыха.
Некоторые преимущества
в силе тяжести.
Можно пользоваться КТГ.
Сидя прямо
Слайд 54
Обезболивание родов:
Результат: тот же результат, что и
при сидении прямо, плюс: позволяет расслабить промежность для более
эффективного продвижения ребенка вниз.
Сидя на унитазе
Слайд 55
Обезболивание родов:
Результат: тот же, что и сидя
прямо плюс легче провести вагинальный осмотр.
Удобное положение для
перевода на кровать.
Полусидя
Слайд 56
Обезболивание родов:
Результат: тот же, что и сидя
прямо, плюс:
качающие движения могут ускорить процесс
родов.
Результат: то же, что
и сидя прямо, плюс:
снимает боль в спине. Удобное положение
для растирания спины.
Сидя и раскачиваясь на стуле
Сидя, наклоняясь вперед с опорой
Слайд 57
Обезболивание родов:
Результат: снимает боль в спине. Помогает
ребенку повернуться при заднем виде затылочного предлежания. Позволяет производить
покачивания тазом и другие движения
тела. Возможен вагинальный осмотр. Снимает давление на геморроидальные узлы.
Стоя на руках и коленях
Слайд 58
Обезболивание родов:
На сидение стула, на приподнятое изголовье
кровати или родильный мяч.
Результат: то же, что при стоянии
на руках и коленях, плюс: меньше напряжения в запястьях и кистях, чем при стоянии на руках и коленях.
На коленях, опираясь
Слайд 59
Обезболивание родов:
Результат: очень удобное положение для отдыха.
Удобное положение для многих процедур. Помогает снизить повышенное арте-риальное
давление. Безопасное положение, если использовались медикаменты для обезболивания. Может способствовать ускорению родов, если чередовать с хождением. Нейтрально по отношению к силе тяжести.
Полезно при очень скоро-течном втором этапе родов. Снимает давление на геморроидальные узлы. Легче отдыхать между потугами. Облегчает продвижение головки при осложненных родах в потужном периоде.
Лежа на боку
Слайд 60
Обезболивание родов:
Результат: может уменьшить боль. Используется сила
тяготения. Расширяет тазовый
проход. Требует меньше изгоняющих усилий. Может ускорить
поворот и выведение плода при осложненных родах. Помогает, если у роженицы ослабли потуги. Позволяет перенести свой вес с одной опоры на другую для удобства. Механическое преимущество:
верхняя часть туловища давит на дно матки.
Сидя на корточках
Слайд 61
Обезболивание родов:
Роженица опирается спиной о партнера, который
ее поддерживает под мышки и принимает на себя ее
вес. Она выпрямляется между схватками.
Результат: удлиняет торс женщины и позволяет плоду при неправильном вставлении принимать нужное положение. Увеличивает подвижность в тазовых суставах, которое может происходить от внешнего давления (кровати, стула) либо от пассивного потягивания (сидения на корточках, оттягивания ног назад), этим достигается "формирование" и поворот изгоняемого плода. Требует большой силы от партнера.
На корточках с опорой
Слайд 62
Обезболивание родов:
Партнер сидит на высокой кровати или
стойке, ноги упираются в стул или подставки, колени расставлены.
Роженица находится между ног партнера спиной к нему, а руками опирается на его бедра. Партнер поддерживает женщину с боков коленями. Она провисает, позволяя партнеру поддерживать себя. В перерыве между схватками мать стоит.
Результат: то же, что и при сидении на корточках с опорой, только для партнера это намного легче.
Повисая на партнере
Слайд 63
Все методы немедикаментозного обезболивания родов имеют мало доказательств
эффективности. Главная их ценность - отвлечение женщины, улучшение ее
восприятия родов как радостного и важного события, и они, по крайней мере, не вредны.
Слайд 64
Способы применения препаратов
для обезболивания родов
Парентеральное введение
для снятия боли и тревоги
Местная инфильтрация и регионарные блокады
Ингаляционная
анальгезия
Слайд 65
19 января 1847 г.
в Эдинбурге впервые применяет
для обезболивания родов
эфир
8 ноября 1847 г.
впервые применяет
для обезболивания родов
хлороформ
Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 1811–1870)
Слайд 66
«Это наша обязанность, а также наша привилегия использовать
все разумные средства в целях уменьшения или прекращения физических
страданий матери в родах»
Sir James Young Simpson,
(1811–1870)
Слайд 67
Обезболивание родов
хлороформом
королеве Англии Виктории
1853 г.
1857 г.
Джон Сноу (John Snow,
1813–1858)
Слайд 68
Важные события в истории
обезболивания родов
1901 г.
– разработан метод каудальной анестезии
1902 г. – «сумеречный сон»
(применение скополамина и морфина
для обезболивания родов)
1908 г. – первое применение местных анестетиков для анестезии промежности при родах через естественные родовые пути
Слайд 69
Швейцарский акушер
Оскар Крайс (Oskar Kreis,
1872–1958)
Первое
обезболивание родов методом спинномозговой анальгезии
Слайд 70
Важные события в истории
обезболивания родов
1931 г.
– продленная эпидуральная анальгезия родов
Концепция «естественных родов» Грантли Дика
Рида и метод психопрофилактики по Ф. Ламазу
1952 г. – всемирное признание шкалы Вирджинии Апгар для оценки состояния новорожденного
Дискуссии Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг. о проблеме обезболивания родов
Слайд 71
Обезболивание родов
ИДЕАЛЬНЫЙ АНАЛЬГЕТИК
Обеспечивает полную анальгезию с быстрым
началом и окончанием действия.
Простота и неинвазивность введения.
Не
накапливается и не метаболизируется.
Не оказывает побочных эффектов на мать и плод.
Отсутствие двигательных или сенсорных изменений или центральных седативных влияний.
Не влияет на течение родов.
Отсутствует риск анафилаксии.
Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
Разумная цена.
Может использоваться у всех женщин, независимо от состояния их здоровья.
Слайд 72
Нет ни одного анальгетика,
седативного средства или местного
анестетика, которые не проникали бы через плаценту, не влияя
в той или иной мере на плод
Слайд 73
Недостатки применения
наркотических анальгетиков
для обезболивания родов
Достигается
только снижение интенсивности боли, но не полное ее прекращение
Угнетение
дыхания у матери и плода
Ортостатическая артериальная гипотония
вследствие периферической вазодилатации
Тошнота и рвота
Снижение моторики ЖКТ
Выраженное седативное действие
Дисфория и эйфория
Слайд 74
Побочные эффекты наркотических анальгетиков для плода
Теряется вариабельность
сердцебиения плода
(«монотонная» кардиотокограмма) => трудности
в диагностике состояний
плода (например, гипоксии)
Угнетение дыхания у новорожденного
Угнетение ЦНС новорожденного (до 72 ч)
Меньшая вероятность успешного начала грудного вскармливания
Слайд 75
Ключевые моменты обезболивания наркотическими анальгетиками
Роженицам с высокой
вероятностью оперативного родоразрешения предпочтительнее проводить обезболивание методами регионарной анестезии
При
использовании наркотических анальгетиков рекомендуется рутинное назначение антацидов,
что значительно снижает риск аспирации
Одновременное применение седативных препаратов
и наркотических анальгетиков нерационально
Для купирования побочных эффектов наркотических анальгетиков в родильном отделении необходимо
иметь налоксон
Слайд 76
Показана пациенткам из групп низкого риска и отказавшимся
от регионарного обезболивания
Недостатки аутоанальгезии N2O
Эффективна только у
30–50% рожениц
При увеличении концентрации N2O выше 50% => возрастание седативного эффекта и снижение оксигенации => утрата сознания и защитных гортанных рефлексов
Нежелательна для больных бронхиальной астмой => провоцирует бронхоспазм
Требует значительной концентрации внимания
пациентки, ее супруга и персонала
Противопоказана при имеющейся у плода тенденции к гипоксии
Слайд 77
Методы регионарной анальгезии родов
Эпидуральная анальгезия
Субарахноидальная (спинномозговая) анальгезия
Продленная
(катетерная) анальгезия
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия
Каудальная анальгезия
Слайд 79
Преимущества эпидуральной анальгезии
Высокая эффективность обезболивания
Низкая частота осложнений
Возможность
адекватного хирургического обезболивания в послеродовом периоде (перинеорафия и т.
п.)
При необходимости кесарева сечения можно усилить эпидуральный блок (анестезия)
Слайд 80
Противопоказания к эпидуральной анальгезии
I. Абсолютные
Отказ пациентки
Сепсис
Бактериемия
Инфекция кожи
в месте пункции
Лечение антикоагулянтами или коагулопатия
Повышенное внутричерепное давление
Слайд 81
Противопоказания к эпидуральной анальгезии
II. Относительные
Крайняя степень ожирения
и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров
Отсутствие контакта
с пациенткой
Лечение аспирином или мини-дозами гепарина
Слайд 82
Список лекарственных препаратов
Слайд 83
Модификация системы перинатального риска
ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Слайд 84
Модификация системы перинатального риска
В течение I и II
периодов родов (интранатальные факторы — И)
В течение родов при
изменении клинической ситуации (появлении интранальных факторов риска, указанных в шкале), пересчитывают:
«Общую сумму баллов перинатального риска» К = З + И
«Интранатальный прирост» Л = И/З х 100%
NB! Акушерскую тактику в родах следует изменять в следующих случаях:
при увеличении интранатального прироста более 30% у рожениц высокого пренатального риска;
при увеличении интранатального прироста более 60% у рожениц среднего пренатального риска;
при увеличении интранатального прироста более 150% у рожениц изначально низкого пренатального риска.
Слайд 85
Второй период родов
Длительность
у первородящих 1 – 2 часа;
у
повторнородящих от 30 минут до 1 часа;
Головка плода большим
сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза
свыше 30 – 40 минут у первородящих
свыше 20 – 30 минут – у повторнородящих;
При удовлетворительном состоянии матери и плода во II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы (на левом боку, сидя на корточках, стоя с использованием опоры).
Слайд 86
Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий во II периоде родов
Слайд 87
Второй период родов
Эффективные потуги (поступательное движение головки плода
при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода)
- нет необходимости в регулировании потуг – прием Вальсальва;
Нет необходимости в обязательной защите промежности;
Рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг;
Профилактика кровотечения в момент рождения переднего плечика плода – 10 Ед окситоцина внутримышечно или 5 Ед внутривенно медленно;
Пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка.
Слайд 88
«Пособие» по Кристеллеру
Прием Кристеллера не должен использоваться!
Классическое «пособие»
по Кристеллеру
«Пособие» по Кристеллеру в наши дни
2008 г. Французская
ассоциация акушеров гинекологов – «пожизненное лишение лицензии врача акушера-гинеколога при выполнении «пособия» по Кристеллеру»
Слайд 89
Акушерская перинеология
Предпочтительно выполнение срединно-латеральной перинеотомии;
Разрез не менее
трех сантиметров;
Выполняется только вправо (ветвления нервных стволов и сосудистых
пучков носят рассыпной характер);
Рассечение промежности не безболезненно. Отказ от предоперационной анестезии – «неоказание положенной медицинской помощи»;
Не предупреждает различные нарушения состояния плода, не влияет на оценку новорожденного по шкале Апгар;
Качественное восстановление промежности (синтетический шовный материал, хорошее знание анатомии, адекватное обезболивание).
Слайд 90
Третий период родов
Длительность 5-20 минут;
Обязательно проводится опорожнение мочевого
пузыря после рождения ребенка;
Активное ведение третьего периода родов -
контролируемая тракция пуповины ?
Слайд 91
Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий в
III периоде родов
Слайд 92
Профилактика гипотермии новорожденного
Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:
Поверхности, на
которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;
После рождения
немедленно обсушить тело ребенка;
Обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери – длительность контакта от 40 минут до 2-х часов;
Ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка;
Приложить ребенка к материнской груди;
Укрыть мать и ребенка одним одеялом;
Первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения;
Термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно;
Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.
Слайд 94
Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий в раннем послеродовом периоде
