голова
Короткая шея
Длинный и мягкий надгортанник
Более высокое и вентральное стояние
гортаниОчень восприимчивые, слегка отечные слизистые оболочки
- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Особенности анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрической практике
Содержание
- 2. Дыхательная система
- 3. Анатомические особенности у детейОтносительно большой языкОтносительно
- 4. Анатомические особенности у детейКороткая трахеяГиперпластичный язычок, увеличенные
- 5. Анатомические особенности у детейМускулатура диафрагмы имеет уменьшенное
- 6. Анатомические и физиологические особенности у детейФункционально мертвое
- 7. Зависимые от возраста частоты дыхания
- 8. Механические особенности у детейБолее высокий костный
- 9. Параметры дыхания у детей по сравнению со взрослыми
- 10. Дыхательный центрНезрелость - периодические формы дыхания в
- 11. Практическое значениеНет необходимости в использовании валикаНейтральная позиция
- 12. Практическое значениеФорсированное спонтанное дыхание может привести к
- 13. Практическое значениеНе рекомендовано спонтанное дыхание через ЭТ
- 14. Практическое значениеДетям до 3 месяцев жизни
- 15. Эндотрахеальные трубкиУ детей младшего возраста – без
- 16. Размеры эндотрахеальной трубки
- 17. Размеры эндотрахеальной трубки
- 18. Положение эндотрахеальной трубкиДля детей от 2
- 19. Вентиляция легкихGajic et al. Crit Care Med 2004;32
- 20. Дыхательный объем6-7 мл/кг
- 21. Вентиляция легких (текущая практика - 2010)В детских
- 22. Связь вентиляции и летальностиСвязь с пиковым давлением
- 23. Концепция вентиляции с защитой легкихМалый дыхательный объем
- 24. Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ
- 25. Вентиляция легкихSantschi, Ped Crit Care Med 2010
- 26. Концепция защиты легких при РДСВДумать о защите
- 27. Что рекомендуется сегодня у детейОграничение пикового давления
- 28. Экстубация во сне или
- 29. Экстубация Дети с серьезным риском аспирации желудочного
- 30. Экстубация Имеет место более высокие цифры tcSpO2
- 31. Сердечно-сосудистая система
- 33. Особенности детской системы кровообращения Начало вентиляции легких
- 34. ПОВЫШЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЗА
- 35. МЛАДЕНЦЫ РЕАГИРУЮТ НА ГИПОВОЛЕМИЮ НЕ ТАХИКАРДИЕЙ, А ВАЗОКОНСТРИКЦИЕЙ.
- 36. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ ДОПАМИНА МЕНЕЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО, ЧЕМ У ВЗРОСЛОГО
- 37. Соответствующие возрасту ЧСС и АД (в покое)
- 38. Персистирующее фетальное кровообращение у детей – симптомокомплекс,
- 39. Персистирующее фетальное кровообращение
- 40. КлассификацияПервичное (идиопатическое) ВторичноеНациональное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007
- 41. Первичное ПФКВозникает у новорожденных, не имеющих клинических
- 42. Вторичное ПФКРазвивается у детей с тяжелыми, преимущественно
- 43. Причины, приводящие к возобновлению фетального кровообращенияГипоксия;Гиперкапния;Метаболический ацидоз;Гипотермия.
- 44. Причины повышенного риска развития периоперационной гипоксемии у
- 45. Диагностика ПФКГипероксический тест;Гипервентиляционно-гипероксический тест;Рентгенография;Эхо-КГ.
- 46. Гипероксический тестВдыхание чистого кислорода в течение 10
- 47. Гипервентиляционно-гипероксический тест В течение 10 минут гипервентиляция
- 48. Цель анестезиологаПоддержание нормального уровня оксигенации крови;Поддержание величины доставки кислорода к тканям.
- 49. Факторы, обеспечивающие дилатацию легочных сосудовУровень рО2;Расправление легких.
- 50. Немедикаментозная поддержкаПоддержание респираторного алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2
- 51. Поддержание легкой (пермиссивной) гиперкапнииВыраженная гипокапния или гиперкапния
- 52. Медикаментозная поддержкаГидрокарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг/час;Добутамин 10-15 мкг/кг/мин;Сульфат
- 53. Оксид азотаСелективный легочный вазодилататор;Показания для ингаляционной терапии
- 54. Оксид азотаИспользование NO не уменьшило число летальных
- 55. ЭКМО (показания)Гестационный возраст более 35 недель;Вес более
- 56. ЭКМО
- 57. Система крови
- 58. Показатели Нв, Ht, ОЦК
- 59. Особенности физиологии системы гемостаза у новорожденныхСистема гемостаза
- 60. Особенности гемостаза у новорожденныхДефицит всех факторов свертывания
- 61. Показатели коагулограммы у здоровых доношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения
- 62. Показатели коагулограммы у здоровых недоношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения
- 63. Наследственные нарушения, увеличивающие риск тромбоза Дефицит
- 64. Нефракционированный гепарин (факторы влияющие на действие препарата)
- 65. Нефракционированный гепарин ( дозирование в педиатрии)Болюс
- 66. Нефракционированный гепарин (немедленная нейтрализация протамина сульфатом)Протамин
- 67. Эритроцитарная массаNa 170 ммоль/л – в свежейNa
- 68. Эритроцитарная массаДля детей до 1 года желательно
- 69. Переливание компонентов крови по системе АВО детям до 4 месяцев жизни (приказ №363 МЗСР)
- 74. Показания к переливанию переносчиков газов крови у
- 75. Показания к переливанию СЗПКоагулопатия;Острая массивная кровопотеря (более
- 76. Переливание СЗП Доза до 20 мл/кг;Размораживание
- 77. ТРОМБОКОНЦЕНТРАТЗамещение при кровотечении менее 50000;Замещение без кровотечения менее 20000;При внутричерепных кровоизлияниях менее 80000.
- 78. Мочевыделительная система
- 79. Особенности функции почекМеньшая способность концентрации мочи Физиологическое
- 80. Периоперационная инфузионная терапияКатетеризация вены необходима при любом
- 81. Коррекция при гипертермии При температуре, превышающей 37,5С
- 82. Интраоперационная потери жидкости
- 83. ЦНС
- 84. Нервная системаМиелинизация периферических нервов -это медленный процесс
- 85. Температурный режимЖизнеугрожающей температурой пребывания, является: Для недоношенных: 28 °Для доношенных: 23 °Для взрослых: 21 °
- 86. Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.относительно
- 87. Последствия гипотермииБыстрая централизация кровообращенияМетаболический ацидозГипогликемияВозобновление фетального кровообращенияСнижение
- 88. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
- 89. Препараты, противопоказанные новорожденнымПропофол;Аспирин;Верапамил;Хлорамфеникол;Тетрациклин.
- 90. Факторы, влияющие на функцию лекарственных веществПочечная функция;Незрелость
- 91. Почечная функцияГломерулярная фильтрация составляет 10% от взрослых
- 92. Незрелость рецепторовСозревание ферментативных систем, особенно в почках,
- 93. Целостность ГЭБГЕБ созревает в первые несколько месяцев
- 94. Отличия во всасываемости в кишечникеЭффект лекарственного вещества
- 95. Связывание с белкамиПониженное содержание белков плазмы, особенно
- 96. Местная тканевая перфузияКровообращение различных органов различается у
- 97. Мышечная тканьДети имеют меньшую мышечную массу.Рецепторы в
- 98. Жировое депоЖирорастворимые лекарственные вещества откладываются в жировом
- 99. Функция печениУровень метаболизма выше у более молодых
- 100. ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
- 101. ПропофолИнфузии не рекомендуются в педиатрической практике. Имеются
- 102. Побочные эффекты пропофолаСнижение кровяного давления.Снижение системного сосудистого
- 103. ТиопенталБыстрое перераспределение.Действует пролонгировано у новорожденных в связи
- 104. КетаминИмеет диссоциативные побочные эффекты в виде кошмаров,
- 105. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АГЕНТЫ
- 106. Требования к «идеальному» ингаляционному анестетикуПриятный запах;Отсутствие раздражающего
- 107. ГалотанПреимущества: дешевизна
- 108. ГалотанНедостатки:Медленное наступление индукции,Островатый запах, Возникновение предсердных и
- 109. СевофлюранХорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом,
- 110. СевофлюранБолее быстрая индукция;Удачные органолептические свойства;Отсутствие раздражения ВДП;Менее
- 111. ПРЕМЕДИКАЦИЯ
- 112. АтропинПеред ЛОР операциями, при бронхоскопиях, ларингоскопиях.При ведении
- 113. МидазоламВысоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ.
- 114. МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
- 115. СуксаметонийБолее высокие дозы требуются для новорожденных и
- 116. Недеполяризующие релаксантыНоворожденные и дети до 1 года
- 117. МивакуриумМетаболизируется холинэстеразой плазмы крови.Требуется доза чаще вдвое
- 118. АтракуриумМетаболизируется путем элиминации Хоффманна.Не аккумулируется.Минимальный эффект на
- 119. ЦисатракуриумБолее сильный изомер атракуриума. Его продолжительность действия
- 120. РокурониумВызывает более продленный блок у детей до
- 121. ПанкурониумДлительного действия.Ваголитик, с возникновением тахикардии, которая легко
- 122. АНАЛЬГЕТИКИ
- 123. ОпиатыДети склонны к возникновению побочных эффектов при
- 124. ОпиатыДети могут страдать от тошноты, рвоты, однако
- 125. ОпиатыАльфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению
- 126. ПарацетамолПеченочный метаболизм парацетамола у новорожденных также эффективен
- 127. НПВСГлавными препаратами при использовании являются диклофенак и
- 128. Местные анестетикиПроисходит быстрая абсорбция местного анестетика,
- 129. Модели прогнозирования в детской практикеОжидаемая вероятность летального исхода;Фактическая вероятность летального исхода;Стандартизованное отношение летальности как их отношение.
- 130. ШкалыPIM,PRISM,DORA,PELODSNAP,SNAP-PE
- 131. PRISM (Pediatric RIsk of Mortality)
- 132. DORA Score (Dynamic Objective Risk Assesment)
- 133. Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly )
- 134. Оценка операционно-анестезиологического риска в педиатрии. Оценка возраста:
- 135. Скачать презентацию
- 136. Похожие презентации
Дыхательная система
Слайд 3
Анатомические особенности у детей
Относительно большой язык
Относительно большая
голова
гортаниОчень восприимчивые, слегка отечные слизистые оболочки
Слайд 4
Анатомические особенности у детей
Короткая трахея
Гиперпластичный язычок, увеличенные аденоиды
Самое
узкое место верхних дыхательных путей находится на уровне
1 кольца трахеи (в возрасте от 8 до10 лет)Физиологическое развитие зубов: рост молочных зубов от 6 месяцев до 2,5 лет; с 6 лет развитие постоянной челюсти
Слайд 5
Анатомические особенности у детей
Мускулатура диафрагмы имеет уменьшенное количество
мышечных волокон 1 типа ( недоношенный 10%, новорожденный
25%, грудной 55%)Малая функциональная остаточная емкость (ФОЕ)
Мертвое пространство больше чем ФОЕ (до 6 лет)
Слайд 6
Анатомические и физиологические особенности у детей
Функционально мертвое пространство
относительно меньше, чем у взрослого
Отношение альвеолярной вентиляции к
физиологическому мертвому пространству составляет примерно 5:1 (взрослые 1,5:1). Потребление на вес тела O2 вдвое больше, чем у взрослого.
Слайд 8
Механические особенности у детей
Более высокий костный комплайнс
Более низкий легочный комплайнс (старшие 60-70ml / mbar
- новорожденные <10 мл / mbar)Более высокое сопротивление
I:E = физиологически почти 1:1
Диафрагмальный тип дыхания
Более высокая дыхательная работа
Слайд 10
Дыхательный центр
Незрелость - периодические формы дыхания в первую
неделю жизни;
Повышенная восприимчивость к препаратам угнетающим дыхательный центр;
Ацидоз, гипогликемия,
гипотермия ведут непосредственно к угнетению дыхательной деятельности.
Слайд 11
Практическое значение
Нет необходимости в использовании валика
Нейтральная позиция при
интубации
Использование прямого клинка в возрасте до 1 года
Использование трубки
без манжеты до 8 лет?Шаткость молочных зубов
Односторонняя интубация не всегда регистрируется стетоскопом
Слайд 12
Практическое значение
Форсированное спонтанное дыхание может привести к обструкции
верхних дыхательных путей.
Все дети должны вентилироваться с PEEP,
предотвращающий коллапс мелких, периферических дыхательных путей.Неадекватное диафрагмальное дыхание (повышенное внутрибрюшное давление) может привести к дыхательной недостаточности
Слайд 13
Практическое значение
Не рекомендовано спонтанное дыхание через ЭТ трубку
без постоянного положительного давления.
Преоксигенация и время для проведения интубации.
Слайд 14
Практическое значение
Детям до 3 месяцев жизни или
находящимся в гестационном возрасте до 60 недель (родившимся преждевременно)
нельзя проводить амбулаторные наркозы.
Слайд 15
Эндотрахеальные трубки
У детей младшего возраста – без манжеты;
Небольшая
степень утечки (до 10%) дыхательной смеси – подтверждение правильного
выбора размера трубки.
Слайд 17
Размеры эндотрахеальной трубки
Для детей от 1 года
внутренний диаметр
(мм) == возраст/4 + 4
Слайд 18
Положение эндотрахеальной трубки
Для детей от 2 лет:
Назотрахеальная
интубация
длина(см) = возраст/2 + 15;
Оротрахеальная интубация
длина(см)
= возраст/2 +12.
Слайд 21
Вентиляция легких (текущая практика - 2010)
В детских ОРИТ
(исследование PALIVE 95 отделений Европы и Северной Америки, 3832
пациента). Дыхательный объем 8,3±3,3 мл/кг;В отделениях ОРИТ для новорожденных (исследование NeoVent 173 отделения в Европе, 535 пациентов). Дыхательный объем 5,7±2,3 мл/кг
Santschi Ped Crit Care Med 2010; Van Kaam J Ped 2010
Слайд 22
Связь вентиляции и летальности
Связь с пиковым давлением –
прямая;
Связь с дыхательным объемом – обратная;
Границы: 32 см вод
ст.; 8 мл/кг.Erickson Ped Crit Care Med 2007;8
Слайд 23
Концепция вентиляции с защитой легких
Малый дыхательный объем =
физиологичная вентиляция;
Меньший остаточный объем легких – меньший дыхательный объем:
более низкий комплайнс = более низкий дыхательный объем;Ограничение вентиляции по давлению позволяет добиться адекватного дыхательного объема для конкретных легких.
Слайд 24
Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ =РЕЕР)
Улучшение
оксигенации;
Снижение ателектазирования;
Опасность перерастяжения (метод титрования ПДКВ);
Мониторинг динамического комплайнса при
титровании ПДКВ;
Слайд 26
Концепция защиты легких при РДСВ
Думать о защите легких
сразу после интубации (включая ручную вентиляцию);
Использование ВЧОВ только как
терапию спасения неадекватно: ранее использование ВЧОВ при гипоксемии или гиперкарбии при дыхательной недостаточности, использование ВЧОВ при пиковом давлении 30 см вод ст.
Слайд 27
Что рекомендуется сегодня у детей
Ограничение пикового давления (низкий
дыхательный объем при больных легких);
Концепция перехода на ВЧОВ;
Адекватный ПДКВ
и медленная попытка открыть легкие (титрование ПДКВ);Использование продолженного дыхательного мониторинга.
Слайд 28
Экстубация
во сне или при
пробуждении?
Экстубация во сне позволяет снизить раздражение ВДП, снизить частоту
возникновения ларингоспазма?Экстубация на фоне пробуждения защищает дыхательные пути восстановлением рефлекторной деятельности с них?
Слайд 29
Экстубация
Дети с серьезным риском аспирации желудочного содержимого
(полный желудок, острый живот, гастро-эзофагальный рефлюкс) должны быть экстубированы
на фоне пробуждения.
Слайд 30
Экстубация
Имеет место более высокие цифры tcSpO2 в
первые 5 минут у детей, экстубированных при пробуждении. Частота
возникновения осложнений в виде кашля, ларингоспазма, стридора не отличается у детей экстубированных во время сна или пробуждения.Patel R I et coll. Emergence airway complications in children, Anesth Analg 1991
Слайд 33
Особенности детской системы кровообращения
Начало вентиляции легких после
рождения;
Функциональное закрытие артериального протока в первые 10-15 часов, анатомическое
в течение первых 6 недель жизни;Закрытие овального окна через 3 – 12 месяцев.
Слайд 34 ПОВЫШЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЗА СЧЕТ
УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
БРАДИКАРДИЯ ВЕДЕТ ВСЕГДА К СНИЖЕНИЮ
МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯСлайд 38 Персистирующее фетальное кровообращение у детей – симптомокомплекс, характеризующийся
рефрактерной артериальной гипоксемией, возникающей вследствие сохраняющегося высокого легочного сосудистого
сопротивления и шунтирования крови справа налево через открытый артериальный проток и овальное окно (Р29.3)Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007
Слайд 40
Классификация
Первичное (идиопатическое)
Вторичное
Национальное руководство по неонатологии под редакцией
акад. Володина Н.Н. 2007
Слайд 41
Первичное ПФК
Возникает у новорожденных, не имеющих клинических и
рентгенологических признаков легочной патологии.
Национальное руководство по неонатологии под редакцией
акад. Володина Н.Н. 2007
Слайд 42
Вторичное ПФК
Развивается у детей с тяжелыми, преимущественно паренхиматозными
заболеваниями легких. Сочетается с синдромом аспирации мекония, пневмонией, тяжелыми
формами РДС, врожденной диафрагмальной грыжей.
Слайд 43
Причины, приводящие к возобновлению фетального кровообращения
Гипоксия;
Гиперкапния;
Метаболический ацидоз;
Гипотермия.
Слайд 44
Причины повышенного риска развития периоперационной гипоксемии у младенцев
Потребление
кислорода на массу тела вдвое больше, чем у взрослого;
Отношение
альвеолярной вентиляции к физиологическому мертвому пространству 5:1;Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево (циркуляция фетального гемоглобина);
Отсутствует начальная (компенсаторная) тахикардия на гипоксемию – брадикардия.
Гипероксическая толерантность к апноэ очень низкая.
Слайд 45
Диагностика ПФК
Гипероксический тест;
Гипервентиляционно-гипероксический тест;
Рентгенография;
Эхо-КГ.
Слайд 46
Гипероксический тест
Вдыхание чистого кислорода в течение 10 минут
и сравнение пре- (правая рука) и постдуктальной (нижняя конечность)
SpO2 и/или рО2.Предуктальная SpO2 на 20% больше или предуктальное рО2 на 15-20 мм.рт.ст. больше – тест положительный.
Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007
Слайд 47
Гипервентиляционно-гипероксический тест
В течение 10 минут гипервентиляция с
частотой до 90 в минуту при FiO2 =1.0.
Исчезновение цианоза,
повышение SpO2 и рО2 до 100 мм.рт.ст. – тест положительный.Данный тест исключает ВПС «синего» типа.
Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007
Слайд 48
Цель анестезиолога
Поддержание нормального уровня оксигенации крови;
Поддержание величины доставки
кислорода к тканям.
Слайд 50
Немедикаментозная поддержка
Поддержание респираторного алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2 ???мм.рт.ст.,
рО2 60-70 мм.рт.ст.);
Вентиляция, контролируемая по объему ( до 300
мл/кг/мин), РЕЕР = 2-3 mbar;ВЧОВ;
Поддержание гематокрита на уровне 40%, гемоглобина 120 г/л.
Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г
Слайд 51
Поддержание легкой (пермиссивной) гиперкапнии
Выраженная гипокапния или гиперкапния индуцируют
повреждение мозга и легких. Пермиссивная гиперкапния увеличивает выживаемость.
Zhou W., Liu W. .Department of Neonatology, Guangzhou Children's Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120, China. World J Pediatr. 2008 Aug;4(3):192-6.
Слайд 52
Медикаментозная поддержка
Гидрокарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг/час;
Добутамин 10-15 мкг/кг/мин;
Сульфат магния
250 мг/кг 8,5% раствор на 5% глюкозе в течение
30 минут;Простациклины
Толазолин 0,5-2,0 мг/кг/час;
U.Steininger Neonatal intensive care, 1993
Слайд 53
Оксид азота
Селективный легочный вазодилататор;
Показания для ингаляционной терапии :
OI более 20, раО2 менее 100 мм.рт.ст. при FiO2
1,0 + очевидная персистенция фетального кровообращения (Эхо-КГ, пре-/постдуктальная разница), или стабилизация пациента во время операции или перед транспортировкой Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г
Слайд 54
Оксид азота
Использование NO не уменьшило число летальных исходов,
но снизило количество пациентов для ЭКМО;
Пациенты с врожденной диафрагмальной
грыжей не показали улучшений в исходе заболевания при применении терапии NO;Системный обзор по использованию NO у недоношенных не продемонстрировал клинически значимых улучшений в исходах заболеваний.
Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г
Слайд 55
ЭКМО (показания)
Гестационный возраст более 35 недель;
Вес более 2000
г.;
Течение заболевания 10-14 дней;
Высокий риск летального исхода при проведении
традиционных методов лечения;Отсутствие любого кровотечения;
Отсутствие неизлечимого основного заболевания;
Отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния.
T. Schaible Universitat Klinikum Mannheim 2007
Слайд 59
Особенности физиологии системы гемостаза у новорожденных
Система гемостаза у
новорожденных развивается в течение первых недель и месяцев жизни
и большинство гемостатических параметров достигает уровня взрослого человека только к 6 месяцам. Физиологический дефицит прокоагулянтов и антикоагулянтов может создать трудности в различии патологических и физиологических процессов.У новорожденных отмечается удлинение ПТВ и АЧТВ из-за дефицита витамин К- зависимых факторов свертывания и удлинение ТВ из-за наличия в кровотоке эмбрионального фибриногена. В течении первой недели жизни наблюдается транзиторное повышение уровня фибриногена (данный факт необходимо учитывать при диагностике ДВС-синдрома). Уровень тромбоцитов у новорожденных должен быть выше 150 тыс/мкл.
Слайд 60
Особенности гемостаза у новорожденных
Дефицит всех факторов свертывания (за
исключением V,VIII и фибриногена);
Низкий уровень естественных антикоагулянтов (антитромбина III,
протеинов С и S)Слайд 61 Показатели коагулограммы у здоровых доношенных младенцев в течение
6 месяцев после рождения
Слайд 62 Показатели коагулограммы у здоровых недоношенных младенцев в течение
6 месяцев после рождения
Слайд 63
Наследственные нарушения, увеличивающие риск тромбоза
Дефицит фактора
V.
Дефицит протеина С.
Дефицит протеина S.
Гомоцистинурия обусловленная дефицитом цистатионин β-синтетазы.
Дефицит
антитромбина III.Повышенное содержание липопротеина А.
Слайд 65
Нефракционированный гепарин
( дозирование в педиатрии)
Болюс 75 –
100 ЕД/кг
Поддерживающая доза для детей до 2 месяцев жизни
– 28 ЕД/кг/часПоддерживающая доза для детей старше 1 года – 20 ЕД/кг/час
Поддерживающая доза для детей старшего возраста – 18 ЕД/кг/час
Профилактическая доза – 10 ЕД/кг/час
Слайд 66
Нефракционированный гепарин
(немедленная нейтрализация протамина сульфатом)
Протамин может быть
назначен в концентрации 10 мг/мл, но скоростью не быстрее
5 мг/мин.Максимальная доза 50 мг
Слайд 67
Эритроцитарная масса
Na 170 ммоль/л – в свежей
Na 155
ммоль/л – в 28 дневной
К до 30 ммоль/л!!! (в
зависимости от сроков заготовки)
Слайд 68
Эритроцитарная масса
Для детей до 1 года желательно переливать
не более, чем 100 часовую эритроцитарную массу
Скорость переливания не
более 1 мл/кг/минДополнительное введение глюконата кальция (в отдельный доступ!!!) 0,3 мл/кг 10% раствора.
Переливание через лейкоцитарный фильтр
Слайд 74 Показания к переливанию переносчиков газов крови у грудных
детей
Предоперационная анемия или анемический синдром при тяжелых сопутствующих заболеваниях,
требующих ИВЛ менее 130 г/л;Послеоперационная анемия ниже 80г/л;
Острая кровопотеря;
Хроническая анемия с клиническими проявлениями менее 100 г/л;
Слайд 75
Показания к переливанию СЗП
Коагулопатия;
Острая массивная кровопотеря (более 30%
ОЦК);
При проведении плазмафереза;
Болезни печени со снижением продукции плазменных факторов.
Слайд 76
Переливание СЗП
Доза до 20 мл/кг;
Размораживание на
водяной бане недопустимо, максимальное хранение 6 часов (через 2
часа большинство факторов свертывания теряют свойства);Переливание через лейкоцитарный фильтр.
Слайд 77
ТРОМБОКОНЦЕНТРАТ
Замещение при кровотечении менее 50000;
Замещение без кровотечения менее
20000;
При внутричерепных кровоизлияниях менее 80000.
Слайд 79
Особенности функции почек
Меньшая способность концентрации мочи
Физиологическое гипервыведение
воды, натрия, белка и двууглекислой кислоты через почку
Более
медленная фильтрация с накоплением высокомолекулярных субстанций (например, HES) и быстрое возникновение отеков при перегрузке натрием и водой.
Слайд 80
Периоперационная инфузионная терапия
Катетеризация вены необходима при любом наркозе;
Базовая
потребность: 1-й день жизни 2 мл/кг/час, 2-й – 3
мл/кг/час; с 3-го дня – 3 мл/кг/час;Вес менее 10 кг – 4 мл/кг/час;
Вес 10-20 кг – 40 мл + 2 мл/кг/час;
Вес более 20 кг – 60 мл + 1 мл/кг/час.
Слайд 81
Коррекция при гипертермии
При температуре, превышающей 37,5С базовая
потребность увеличивается на 10% при повышении на каждый градус.
Слайд 84
Нервная система
Миелинизация периферических нервов -это медленный процесс и
оканчивается только 10 годам жизни.
Гематоэнцефалический барьер младенца сформирован
неполностью. Рефлексы с барорецепторов ограниченны
Незрелое авторегулирование церебральной перфузии.
Слайд 85
Температурный режим
Жизнеугрожающей температурой пребывания, является:
Для недоношенных:
28 °
Для доношенных: 23 °
Для взрослых: 21 °
Слайд 86
Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.
относительно большая
поверхность тела
отсутствие мышечной дрожи (окисление коричневой жировой ткани)
более высокий
МОД с испарением и потерей тепла.
Слайд 87
Последствия гипотермии
Быстрая централизация кровообращения
Метаболический ацидоз
Гипогликемия
Возобновление фетального кровообращения
Снижение MAК
обезболивающих средств
Снижение сократительной способности миокарда
Соединение кислорода с
гемоглобином усиливаетсяУвеличение кровопотери
Частота раневых инфекций увеличивается
Слайд 89
Препараты, противопоказанные новорожденным
Пропофол;
Аспирин;
Верапамил;
Хлорамфеникол;
Тетрациклин.
Слайд 90
Факторы, влияющие на функцию лекарственных веществ
Почечная функция;
Незрелость рецепторов;
Целостность
ГЭБ;
Отличия во всасываемости в ЖКТ;
Связывание с белками;
Местная тканевая перфузия;
Мышечная
ткань;Жировое депо;
Функция печени.
Слайд 91
Почечная функция
Гломерулярная фильтрация составляет 10% от взрослых и
достигает нормальных значений к 1 году жизни;
Тубулярная функция созревает
к 6 месяцам;Более высокое содержание внеклеточной жидкости, в связи с чем некоторые вещества (суксаметоний) необходимо назначать в более высоких дозах;
Незрелая ферментативная система почек.
Слайд 92
Незрелость рецепторов
Созревание ферментативных систем, особенно в почках, печени
и иммунной системе, происходит на различных сроках и зачастую
непредсказуемо;На каком-то этапе системы созревают, и метаболизм ускоряется по сравнению со взрослыми, в связи с высоким уровнем метаболизма и хорошей тканевой перфузией у детей.
Слайд 93
Целостность ГЭБ
ГЕБ созревает в первые несколько месяцев жизни.
У новорожденных ГЭБ более проницаем по сравнению со взрослыми
и лекарственные вещества проникают лучше.Целостность ГЭБ нарушает гипоксия и септический процесс.
Слайд 94
Отличия во всасываемости в кишечнике
Эффект лекарственного вещества может
быть снижен изменениями рН, которое влияет на ионизацию вещества.
Освобождение
желудка и моторика кишечника снижена.Вещества, применяемые ректально, могут иметь непредсказуемый эффект.
Имеется вариабельность в степени метаболизма лекарственного препарата в стенке кишки.
Слайд 95
Связывание с белками
Пониженное содержание белков плазмы, особенно альбумина.
Низкий
уровень α1 – ацидного гликопротеина. Это особенно важно для
связывания местных анестетиков. Нормальный уровень достигается к 6 месяцам.
Слайд 96
Местная тканевая перфузия
Кровообращение различных органов различается у новорожденных
больше, чем у взрослых.
В сравнении со взрослыми, процентная доля
сердечного выброса, следующего к почкам и скелетным мышцам, у новорожденных значительно ниже.В связи с тем, что мозг новорожденного пропорционально больше взрослого, он получает значительную часть сердечного выброса (25%)- быстрая индукция
Слайд 97
Мышечная ткань
Дети имеют меньшую мышечную массу.
Рецепторы в нейромышечных
синапсах могут быть незрелыми, или количество рецепторов может быть
снижено.
Слайд 98
Жировое депо
Жирорастворимые лекарственные вещества откладываются в жировом депо.
У детей только 10% тела является жировой тканью. Его
количество возрастает до 30% к 1 году жизни и затем снижается.
Слайд 99
Функция печени
Уровень метаболизма выше у более молодых пациентов,
в связи с чем клиренс лекарственных препаратов убыстряется.
Нарушение кровообращения
с обеднением печеночного кровотока повлияет на метаболизм и клиренс тех веществ, которые зависят от печеночной функции.Ферментативная система незрела. Р450 ферментативная система имеет низкую активность у новорожденных, развивая свою активность к раннему детству, и достигая уровня взрослого в пубертатном периоде.
Слайд 101
Пропофол
Инфузии не рекомендуются в педиатрической практике. Имеются публикации
о возникающей фатальной сердечной недостаточности у детей в отделениях
интенсивной терапии. Высокий риск возникновения респираторных инфекций.Младенцы требуют более высоких доз для индукции, чем дети других возрастов.
Возможно использование при особых обстоятельствах, когда инфузия пропофола приемлема (анестезия детям со злокачественной гипертермией).
Слайд 102
Побочные эффекты пропофола
Снижение кровяного давления.
Снижение системного сосудистого сопротивления.
Брадикардия
у детей до 2 лет жизни.
Дозо-зависимое апноэ.
Боль при проведении
инъекции.
Слайд 103
Тиопентал
Быстрое перераспределение.
Действует пролонгировано у новорожденных в связи с
задержкой клиренса, так как имеется незрелость ферментативной системы и
низкий уровень белков плазмы.Окончание действия более медленное, чем у пропофола.
Менее выраженный эффект действия на кровяное давление по сравнению с пропофолом.
Нет апноэ.
Не возникает боли при инъекции.
Слайд 104
Кетамин
Имеет диссоциативные побочные эффекты в виде кошмаров, дизориентации,
в связи с чем назначается совместно с бензодиазепинами.
Пониженный клиренс
у новорожденных в связи с незрелым печеночным метаболизмом.Обеспечивает аналгезию.
Малое число респираторных депрессий, сохраняются ларингеальные рефлексы.
Кровяное давление хорошо поддерживается
Слайд 106
Требования к «идеальному» ингаляционному анестетику
Приятный запах;
Отсутствие раздражающего действия;
Безопасность,
отсутствие токсичности, невзрывоопасность;
Быстрое наступление и прекращение действия, то есть
низкий коэффициент разделения кровь/газ;Низкая МАК, высокий коэффициент разделения жидкость/газ;
Минимальная кардиореспираторная депрессия;
Аналгезия;
Контролируемая мышечная релаксация.
Слайд 108
Галотан
Недостатки:
Медленное наступление индукции,
Островатый запах,
Возникновение предсердных и желудочковых
аритмий (особенно желудочковых экстрасистолий),
Дозо-зависимая гипотензия, сниженный сердечный выброс
(снижение сократительной способности), Повышение чувствительности миокарда к экзогенному адреналину,
Редко, но может приводить к гепатиту,
Дозо-зависимое увеличение мозгового кровообращения и внутричерепного давления.
Слайд 109
Севофлюран
Хорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом, имеет
место кардиоваскулярная стабильность с минимальным воздействием на ЧСС, дозо-зависимое
апноэ.Иногда возникает делирий.
Слайд 110
Севофлюран
Более быстрая индукция;
Удачные органолептические свойства;
Отсутствие раздражения ВДП;
Менее выраженное
влияние на гемодинамику (ЧСС, АД);
Отсутствие гепатотоксичности;
Возможно применение в
нейроанестезии.
Слайд 112
Атропин
Перед ЛОР операциями, при бронхоскопиях, ларингоскопиях.
При ведении пациентов
с труднопроходимыми дыхательными путями перед фиброоптической интубацией.
В нейрохирургии (спорный
момент).У детей до 3 лет.
Слайд 113
Мидазолам
Высоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ. Метаболизируется
в печени. Метаболиты слабо активны, глюкоронизируются и выводятся с
мочой. Может использоваться у детей per os. Дозо-зависимые побочные эффекты, включающие седацию, атаксию, двоение в глазах, респираторную депрессию. Может также назначаться назально.
Слайд 115
Суксаметоний
Более высокие дозы требуются для новорожденных и грудных
детей (1,5-2 мг/кг).
У новорожденных может иметься сниженная активность на
нейромышечные рецепторы синапсов.Обычная брадикардия.
Гиперкалиемия может возникать у детей с ожогами, параплегиями, мышечной дистрофией и миопатией.
Невыраженная миоглобинурия является обычым побочным эффектом у детей.
Может использоваться эффективно при внутримышечном введении.
Слайд 116
Недеполяризующие релаксанты
Новорожденные и дети до 1 года наиболее
чувствительны к данной группе препаратов чем старшие дети.
Продолжительность действия
дольше, возможно в связи с незрелостью мышечных волокон и рецепторов, которые созревают к 3 месяцам жизни.Задержанная элиминация и высокий объем перераспределения.
Слайд 117
Мивакуриум
Метаболизируется холинэстеразой плазмы крови.
Требуется доза чаще вдвое превышающая
дозу у взрослых.
Действие короче у детей, которым проводится инфузия.
Слайд 118
Атракуриум
Метаболизируется путем элиминации Хоффманна.
Не аккумулируется.
Минимальный эффект на сердечно-сосудистую
систему.
Гистамино-высвобождение увеличивается с возрастом, но редко важно клинически.
У детей
до 1 года применяются более низкие дозы, более высокие дозы у детей других возрастов (по сравнению со взрослыми).
Слайд 119
Цисатракуриум
Более сильный изомер атракуриума. Его продолжительность действия дольше,
но фармакологически подобна.
Клиренс выше у детей по сравнению со
взрослыми.Не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Слайд 120
Рокурониум
Вызывает более продленный блок у детей до года,
чем у более старших детей.
Более низкие дозы у детей
до года, самые высокие у детей в возрасте 4 лет, имеющих наиболее быстрый клиренс, чем младенцы и взрослые.Вызывает незначительную тахикардию.
В основном метаболизируется в печени, экскретируется с желчью.
Имеет антидот - сугаммадекс
Слайд 121
Панкурониум
Длительного действия.
Ваголитик, с возникновением тахикардии, которая легко переносится
детьми.
Используется в кардиохирургии.
Экскретируется в основном почками, имеется задержка экскреции
у новорожденных
Слайд 123
Опиаты
Дети склонны к возникновению побочных эффектов при назначении
морфина, в особенности депрессии дыхания и седации.
Активные метаболиты морфина
кумулируются, так как печеночные ферменты, отвечающие за глюкоронизацию незрелы (до 3 месяцев).Инфузия морфина нуждается в тщательном мониторинге.
Фентанил более липофилен и поэтому имеет очевидно больший объем распределения. Его действие в связи с замедленным печеночным метаболизмом пролонгировано и менее предсказуемо у детей в возрасте менее 6 месяцев.
Эпидуральное введение опиатов необходимо избегать у маленьких детей, так проникновение морфина через ГЭБ вариабельно.
Слайд 124
Опиаты
Дети могут страдать от тошноты, рвоты, однако трудно
определить возрастную группу наиболее подверженных этим осложнениям.
Брадикардия и гипотензия
возникает от применения всех опиатов и являются дозо- зависимым.Ригидность грудной клетки («деревянная грудная клетка») может возникать особенно при применении фентанила.
Слайд 125
Опиаты
Альфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению с
фентанилом.
Ремифентанил, который метаболизируется тканевой холинэстеразой, а не печеночным Р450,
избегает проблем в связи с печеночной и почечной незрелостью. Этот препарат имеет более короткий и более предсказуемый период полураспада.
Слайд 126
Парацетамол
Печеночный метаболизм парацетамола у новорожденных также эффективен как
и у взрослых. У новорожденных детей большинство лекарственных веществ
подвержено сульфонизации, которая является наиболее эффективной, в то время как глюкоронизация еще незрела.Абсорбция и экскреция у новорожденных замедлена. У новорожденных максимальная оральная доза за 24 часа составляет 60 мг/кг, у более старших детей – 90 мг/кг.
Некоторые исследования описывают более высокие нагрузочные дозы, но доза в течение суток ограничена. Гепатотоксический эффект возникает редко при соблюдении режима дозирования.
Дозы для достижения антипиретического эффекта ниже, чем для аналгетического.
Абсорбция парацетамола, введенного ректально, менее предсказуема.
Слайд 127
НПВС
Главными препаратами при использовании являются диклофенак и ибупрофен.
Используются
в комбинации с парацетамолом для лечения средней степени боли.
Назначаются
с осторожностью при нарушении функции или сниженном количестве тромбоцитов.Избегать назначения у пациентов с нарушением функций почек.
Не используются у новорожденных в связи со снижением почечного кровотока.
Слайд 128
Местные анестетики
Происходит быстрая абсорбция местного анестетика, обусловленная
хорошим кровообращением в тканях.
Метаболизм местных анестетиков снижен, в связи
с незрелостью ферментативных систем.Объем распределения выше, также увеличен период полужизни.
Уровень белков плазмы, особенно альфа1 кислого гликопротеина, низок, поэтому связывание с белками практически отсутствует.
Высокий риск токсичности.
Используются в виде инфузий (в эпидуральное пространство).
Слайд 129
Модели прогнозирования в детской практике
Ожидаемая вероятность летального исхода;
Фактическая
вероятность летального исхода;
Стандартизованное отношение летальности как их отношение.
Слайд 134
Оценка операционно-анестезиологического риска в педиатрии.
Оценка возраста: 4-18
лет – 1 балл; 1-3 года – 2 балла;
3-12мес. – 3 балла; до 3 мес. – 4 балла.Оценка общего состояния: удовлетворительное – 1 балл; средней тяжести – 2 балла; тяжелое – 4 балла; крайне тяжелое – 6 балловю
Оценка травматичности операции: малая – 1 балл; умеренная – 2 балла; травматичная – 3 балла; особо травматичная – 4 балла.
Степень риска: 1 ст (незначительная) – 3 балла
2 ст( умеренная) – 4-5 баллов
3 ст (средняя) – 6-7 баллов
4 ст(значительная) – 8-10 баллов
5 ст(чрезвычайная) – свыше 10 баллов.
