Слайд 2
Психическое заболевание – нарушение работы мозга: органическое; психическое;
невротическое; аффективное.
Шизофрения – самое распространенное психическое заболевание.
Постановка диагноза в
психиатрии занимает много времени.
В диагностике решающим оказывается:
наличие ключевого симптома;
наличие характерного клинического синдрома.
В основе диагноза лежат:
жалобы на момент осмотра;
анамнез;
психическое состояние.
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Слайд 3
Каковы симптомы шизофрении?
Позитивные
симптомы:
нарушенное или избыточное
проявление нормальных функций.
Негативные
симптомы:
недостаточное проявление нормальных функций.
Возможны разные
сочетания позитивных
и негативных симптомов.
Слайд 4
Позитивные симптомы шизофрении
- галлюцинации
- иллюзии
- бред
- странное поведение
-
расстройство мыслей
Слайд 5
Что такое галлюцинации?
Восприятие при отсутствии внешнего стимула возникают
в любой сфере чувств, но чаще встречаются:
слуховые (голоса)
зрительные.
Для пациента эти ощущения имеют характер реальности.
Слайд 6
Что такое иллюзии?
Искаженное восприятие.
Иллюзии, это искаженное восприятие реальных
объектов.
Слайд 7
Что такое бред?
Ложное убеждение или умозаключение, которое не
может быть объяснено религиозными или культурными особенностями больного.
Слайд 8
Что такое необычное поведение?
Странные причудливые действия:
несвойственные для
общественного положения
и пола больного
повторяющиеся или стереотипные
агрессия и\или возбуждение
Слайд 9
Что такое разорванность мышления?
Нарушение логической последовательности мыслей:
непоследовательная речь
бессмысленная речь
несвязанные фразы
соскальзывание с одной
темы на другую
затруднение в формулировании простейших
выводов
поток бессмысленных слов (словесная окрошка).
Слайд 10
Негативные симптомы шизофрении.
Аффективное уплощение или эмоциональная
тупость
Алогия
Абулия
Ангедония
Нарушение внимания
Слайд 11
Что такое эмоциональное уплощение?
Обеднение эмоциональной выразительности и
чувствительности.
Застывшее выражение лица
Уменьшение жестякуляции и спонтанных движений
Бедность зрительного контакта
Отсутствие или обеднение эмоционального
ответа
Монотонность голоса
Слайд 12
Что такое алогия?
Обедненная способность мыслительной
и речевой
деятельности.
Задержка ответов на вопросы
Краткие скупые ответы
Бедная
по форме и содержанию речь
Слайд 13
Что такое абулия?
Снижение способности приступить к действию
или довести действие до конца.
Отсутствие воли
Недостаток
настойчивости в труде и учебе
Неопрятность в одежде, пренебрежение гигиеной
Апатия
Физическая анергия
Слайд 14
Что такое ангедония?
Снижение способности испытывать удовольствие.
Снижение
активности и интересов
при проведении досуга
Охлаждение
отношений с друзьями и коллегами
Затруднения в достижении интимности
и близости
Слайд 15
Что такое нарушения внимания?
Неспособность сосредоточиться, невозможность поддерживать
внимание.
Слайд 16
Первичные и вторичные
негативные симптомы
Негативные симптомы следует
разделять на первичные и вторичные.
Идентичные клинически, они вызваны разными
причинами.
Шизофрения
Первичные симптомы
Вторичные симптомы
побочные эффекты лечения
последствия позитивных симптомов
депрессия
госпитализм
Слайд 17
Первичные и вторичные негативные симптомы в клинической практике
Сложно различить (нет простого критерия).
Но:
Пациенты с выраженными (–)
симптомами обычно
не отвечают на лечение.
Для таких пациентов характерна рефрактерность к терапии.
Врачи часто не знают чем отличаются первичные
и вторичные симптомы
Низкий уровень распознания первичных симптомов.
Отсутствие стремления к выявлению и лечению пациентов
с такой симптоматикой.
С появлением Солиана специфическое лечение стало возможным
Слайд 18
Для чего различать первичные
и вторичные симптомы
Отличаются
подходы к лечению:
Первичные негативные симптомы:
только специфический антипсихотик.
Вторичные негативные симптомы:
воздействие на причину (антипаркинсонические средства, антидепрессанты, коррекция первоначальной терапии).
Психиатры, различающие первичные и вторичные негативные симптомы оценят достоинства Солиана.
Слайд 19
Выводы: что такое шизофрения
Симптомы (+) (–)
Негативные
симптомы
первичные
вторичные
клинически
идентичны,
но
этиология различна
Слайд 20
Основные системы классификации шизофрении.
МКБ-10
10-й пересмотр международной классификации
болезней и сопутствующих нарушений здоровья
ВОЗ, Женева 1992.
ДСМ-4
4-й
пересмотр диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам,
Американская Психиатрическая
ассоциация 1994.
Классификации не служат основой диагностики, они созданы для формирования однородных групп пациентов в клинических исследованиях
Слайд 21
Типы шизофрении.
МКБ-10 и ДСМ-4 выделяют:
параноидную шизофрению
гебефреническую (МКБ)
или дезорганизованую (ДСМ) шизофрению
кататоническую шизофрению
резидуальную (остаточную) шизофрению
Кроме того МКБ-10 выделяет:
недифференцированную шизофрению
простую шизофрению
пост-шизофреническую депрессию
Слайд 22
Параноидная шизофрения
(МКБ-10, ДСМ-4)
Устойчивый, часто параноидный *
бред, обычно с галлюцинациями и расстройствами восприятия.
* подозрительность
и чувство преследования.
Во всем мире самая частая форма шизофрении.
Слайд 23
Гебефреническая (МКБ-10) или дезорганизованная (ДСМ-4) шизофрения.
Перепады настроения,
неадекватное и непредсказуемое поведение, огрубление эмоций, расстройства мышления и
речи.
Характерно раннее начало.
Слайд 24
Кататоническая шизофрения
(МКБ-10, ДСМ-4).
Психические и двигательные расстройства,
например застывание, неестественные позы, колебания от гиперкинезии до ступора.
Сейчас
реже встречается в индустриальных странах,
но по-прежнему распространена
в остальном мире.
Слайд 25
Остаточная (резидуальная) шизофрения (МКБ-10, ДСМ-4)
Устойчивое преобладание негативной
симптоматики, минимум позитивных симптомов по меньшей мере один психотический
эпизод в анамнезе.
Хроническая форма шизофрении.
Слайд 26
Постшизофреническая депрессия (МКБ-10).
Преобладание симптомов депрессии над симптомами
шизофрении (чаще негативными).
Связана с повышенным риском суицида.
Слайд 27
Как исследуется психическое состояние?
Психиатр оценивает следующие признаки:
-
внешний вид и поведение
- настроение
- мышление и речь
- содержание
мыслей
- восприятие
- интеллектуальные функции
- способность пациента оценить свое состояние
Слайд 28
Для чего используются психометрические шкалы?
Шкалы делают возможными:
Объективную оценку эффективности
и безопасности терапии
Достоверное
сравнение эффективности
методов лечения
Достоверное соотношение проявлений болезни
и побочных эффектов терапии.
Но
Для адекватного применения нужна
специальная подготовка
Требуют дополнительных затрат времени и сил
Редко используются в клинической практике
Слайд 29
Оценка эффективности антипсихотической терапии.
Шкала краткой психиатрической оценки
(BPRS - The Brief Psychiatric Rating Scale)
Шкала оценки
позитивных симптомов (SAPS - Scale for the Assessment of positive Symptoms)
Шкала оценки негативных симптомов (SANS - Scale for the Assessment of Negative Symptoms)
Шкала позитивных и негативных синдромов
(PANSS -Positive Аnd Negative Symptom Scale)
Шкала общего клинического впечатления (CGI - The Clinical Global Impression scale)
Слайд 30
Шкалы оценки безопасности антипсихотической терапии.
Главный побочный эффект
современных антипсихотиков – ЭПС.
ЭПС (экстрапирамидные симптомы) связаны с блокадой
стриатных дофаминовых рецепторов.
Шкала Симпсона-Ангуса (SAS - Simpson-Angus Scale):
все экстрапирамидные симптомы
Шкала Барнса (BAS или BARS - Barnes Akathisia Rating Scale ) для оценки акатизии
Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS - The Abnormal Involuntary Movement Scale) :
тардивная дискинезия
Слайд 31
Шкала Симпсона-Ангуса
(SAS - Simpson-Angus Scale)
Оценка экстрапирамидных
симптомов, связанных с фармакотерапией.
Достоинства:
Специальное описание для оценки степени
выраженности каждого симптома
Возможно качественное исполнение
медицинскими работниками непсихиатрического
профиля
Быстрота выполнения
Возможно проследить соотношение
между разными ЭПС
Слайд 32
Системы классификации, шкалы психометрической оценки
Основные системы классификации:
МКБ
(в настоящее время МКБ-10)
ДСМ (в настоящее время ДСМ-4)
Разные типы
течения шизофрении
4 общих в МКБ и ДСМ
3 только в МКБ
Оценка эффективности антипсихотической терапии PANSS BPRS CGI (–) SANS (+) SAPS
Оценка безопасности антипсихотической терапии Симпсон-Ангус
Акатизия (Барнс)
AIMS
Слайд 33
Начало шизофрении.
Обычно шизофрении поражает молодых.
Пик заболеваемости (возраст):
15-25 (мужчины)
25-35
(женщины)
Слайд 34
Клинические фазы шизофрении
преморбидный этап (явных симптомов
болезни нет)
продромальный этап (наличие слабо выраженных
типичных
симптомов)
острая фаза (все симптомы ярко выражены)
хронический этап (длительное наличие симптомов
с переменной интенсивностью)
Слайд 35
Течение шизофрении.
Четыре наиболее частых варианта:
единственный острый
эпизод, возвращение
к норме
острые эпизоды чередуются с
ремиссиями
острые эпизоды чередуются с этапами
хронического течения
острые эпизоды чередуются с этапами
хронического течения, личность претерпевает
глубокие изменения.
Острые и хронические этапы, а также ремиссии чередуются в большинстве случаев непредсказуемо.
После 5 первых лет течение болезни приобретает более стабильный характер.
Слайд 36
Наиболее частые симптомы шизофрении
Отсутствие
осознания болезни
Слуховые
галлюцина-ции
Бред
воздействия
Негативные симптомы
Исследование ВОЗ, данные
получены в 10 странах мира (1973 г.)
% пациентов
Слайд 37
Какова вероятность выздоровления при шизофрении?
Выздоровление
Уменьшение или исчезновение
симптомов.
Восстановление общественного и профессионального статуса.
Социальная адаптация возможна даже при
наличии симптомов.
=
Полное выздоровление
Частичное выздоровление
Нуждающиеся
в постоянном
уходе
Клиническое
выздоровление
Социальное
выздоровление
Национальый институт
Психического здоровья (США)
Наблюдение за 2 тыс. больных (1986 г.)
Другие длительные исследования
% пациентов
% пациентов
20 - 40%
40 -70%
Слайд 38
Факторы, способствующие благоприятному исходу.
Высокая социальная адаптация
до болезни
Позднее начало
Изначально хороший ответ на лечение
Продолжение рекомендованной терапии
Отсутствие постпсихотической депрессии
Между появлением болезни и началом терапии должно пройти как можно меньше времени.
Слайд 39
Смертность и заболеваемость при шизофрении.
Продолжительность жизни:
Сокращается на
10 лет у мужчин
Сокращается на 9 лет у
женщин
Почему?
Самоубийство
Несчастные случаи
Сердечно-сосудистые болезни
Курение
Бытовые условия и питание
Качество медицинского обслуживания
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Слайд 40
Начало, течение и исход шизофрении.
Раннее начало:
15-25 (мужчины)
25-35 (женщины)
Разные варианты течения (4 основных)
Выздоровление
связано с уменьшением симптоматики
и улучшением общественного и профессионального положения
Более 50% пациентов в той или иной степени
выздоравливают
Продолжительность жизни при шизофрении сокращается в среднем на 10 лет
Слайд 41
Факторы риска.
Биологические предрасполагающие факторы:
один или двое
родителей больных шизофренией
патология беременности, осложнения в родах
рождение
в зимние месяцы
(респираторно-вирусные инфекции)
Социальные предрасполагающие факторы:
низкое социально-экономическое положение
жизнь в городе
смена страны проживания
неблагоприятная психологическая обстановка в семье
Слайд 42
Причины шизофрении.
Изменения в следующих структурах мозга:
лимбическая система,
лобная кора, желудочки
Ключевой механизм - нарушение в обмене дофамина
= мишень всех современных
антипсихотиков
Важные допаминерические пути: мезолимбический и мезокортикальный
Важные допаминерические рецепторы: D2 + D3
Наличие биологического субстрата болезни – следовательно лекарственное лечение - это самое эффективное
Однако, точные причины неясны - следовательно
симптоматическое лечение
Слайд 43
Дофаминовая гипотеза: доказательства.
Шизофрения вызвана избыточной активностью дофаминерических
синапсов в мозге.
Дофамин принимает участие в управлении
движениями , эмоциями, мышлением.
Все антипсихотические средства блокируют
дофаминовые рецепторы (D2), клиническая
эффективность антипсихотиков коррелирует
с D2-антагонизмом.
Стимуляция дофаминовых рецепторов
вызывает психоз.
Слайд 44
Допаминовая гипотеза:
современные данные.
Допаминовая гипотеза не может
объяснить всех феноменов шизофрении.
Современные мнения:
(+) и (–) симптомы связаны
с аномалиями передачи дофамина, но это разные по механизму и локализации аномалии.
Слайд 45
Подтипы дофаминовых рецепторов.
Первоначальная классификация, 2 подтипа дофаминовых
рецепторов: D1 и D2
Новая классификация.
В начале 90-х
годов были открыты еще 3 подтипа рецепторов: D3 , D4 , D5 .
Дофаминовые рецепторы
D1 – семейство
D2 – семейство
D1
(или D1А)
D5
(или D1В)
D3
D4
D2
Слайд 46
Классификация дофаминовых рецепторов: старый и новый вариант.
Существование двух
классификаций часто ведет к недоразумениям.
Многие исследователи все еще используют
старую классификацию, поэтому «их» D2
означает «наше» D2-семейство;
в их классификацию не входят наши
«D3 , D4 , D5»-рецепторы.
Слайд 47
Распределение дофаминовых рецепторов
в мозге
D2-рецепторы присутствуют
повсеместно, поэтому:
антипсихотическое
блокада D2-рецепторов действие
ЭПС
D3-рецепторы встречаются преимущественно
в лимбической системе
блокада антипсихотическое
преимущественно действие
D3-рецепторов
слабо выраженные ЭПС
Слайд 48
Другие нейромедиаторы, возможно значимые в развитии шизофрении.
Но
клинических подтверждений гипотезам не существует.
Серотонин 5-гидрокситриптамин (5-НТ)
Уменьшение ЭПС, компенсация
воздействия антагонистов дофамина на двигательную сферу.
Усиление антипсихотического действия антагонистов дофамина .
2 гипотезы: блокада 5-НТ2-рецепторов
Заключение.
блокада дофаминовых рецепторов обязательна
для антипсихотической активности.
действие атипичных антипсихотиков нельзя объяснить
блокадой 5-НТ2-рецепторов.
Слайд 49
Другие нейромедиаторы, возможно значимые в развитии шизофрении: возбуждающие
аминокислоты
Возбуждающие аминокислоты (ВАА)
В мозге больных шизофренией нарушено
соотношение рецепторов чувствительных к (ВАА),
преимущественно в лимбической системе
и лобной коре.
Фенциклидин, мощный антагонист ВАА вызывает
симптомы, сходные с позитивной и негативной
симптоматикой шизофрении.
Свидетельства вовлеченности других медиаторных систем все еще неочевидны, что только подчеркивает значимость дофаминовой гипотезы.
Слайд 50
В основе шизофрении
– биологические процессы
Фармакологические средства
– самый эффективный метод лечения.
Причина болезни остается неясной, лечение
носит симптоматический характер.
Слайд 51
Что такое экстрапирамидные симптомы?
ЭПС это двигательные нарушения,
вызванные блокадой стриатных дофаминовых рецепторов.
Паркинсонизм (самый частый ЭПС)
Акатизия
Дистонии
Тардивная дискинезия (самый тяжелый ЭПС)
ЭПС – основная причина вторичной негативной симптоматики и самовольного прерывания терапии.
Слайд 52
Как часто встречается шизофрения?
1 человек из 100
(40 миллионов во всем мире).
В течение года заболевает 1
человек
из 10000.
Только 50% заболевших получают лечение.
Слайд 53
Экономический ущерб шизофрении.
В расчете на одного больного, шизофрения
самое дорогое психическое заболевание.
Начинается в ранние годы.
Течет
хронически, не является
непосредственной причиной смерти.
Прямые и непрямые потери от шизофрении превышают потери от инфаркта миокарда.
Слайд 54
Во что обходится шизофрения?
Прямые затраты:
примерно 2%
медицинского бюджета западных стран
(0,2% национального дохода).
300 миллионов фунтов стерлингов в год в Великобритании.
Непрямые затраты:
снижение продуктивности заболевших (более 2 миллиардов фунтов стерлингов в год в Великобритании).
снижение продуктивности опекунов.
потеря средств, которые могли бы использоваться в других областях.
В Великобритании 1 из 10 семей, на попечении которых есть заболевшие родственники,
испытывает финансовые затруднения.
Слайд 55
Частота шизофрении, ее стоимость.
Шизофренией болеют около
40 миллионов
человек в мире.
Частота – 1
человек из 100.
Только 50% больных шизофренией получают
лечение.
Заболеваемость в течение года 1 случай на 10000.
Самое дорогое психическое заболевание.
Слайд 56
Заключение
Шизофрения широко распространена.
Шизофрения поражает молодых
и чаще длится всю жизнь.
В основе шизофрении
– биологический механизм.
В большинстве случаев лечение
антипсихотиками эффективно.
Побочные эффекты лечения часто тяжелы
и ухудшают социальный прогноз.
Лишь немногие антипсихотики сочетают
высокую эффективность с безопасностью.
Прямые и непрямые затраты на шизофрению
весьма высоки.
