Слайд 2
Виды диабетической комы:
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
ЛАКТАТАЦИДОТИЧЕСКАЯ
Слайд 3
ГИПЕРГЛИКИМИЧЕСКАЯ КОМА
Это острое осложнение СД, которое характеризуется гипергликемией
(более 14 ммоль/л), кетонемией и развитием метаболического ацидоза.
Причины
дефицита инсулина:
Поздняя диагностика
Отмена или недостаточность дозы инсулина
Грубое нарушение диеты
Интеркурентные заболевания и оперативные вмешательства (инфекции, травма, ИМ)
беременность
Слайд 4
Применение ЛС , обладающих свойствами антагонистов инсулина (ГКС,
пероральные контрацептивы, салуретики и др.)
Панкреатэктомия у лиц, ранее не
страдавших СД
Избыточная секреция контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, адреналина, гормона роста)
Слайд 5
Увеличение образования и накопления продуктов распада СЖК –
кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и В оксимаслянной кислоты)
приводит к кетонемии. В плазме снижается концентрация бикарбоната, который расходуется на компенсацию кислой реакции крови. После истощения буферного резерва нарушается кислотно – щелочное равновесие, развивается метаболический ацидоз.
Слайд 6
Клиника
Жажда
Сухость кожи и слизистых оболочек
Полиурия
Снижение массы тела
Слабость
Адинамия
Затем к ним присоединяются симптомы кетоацидоза и
кетоацидотическая кома:
Запах ацетона изо рта
Дыхание Куссмауля
Тошнота
Рвота
Слайд 7
Дегидратация – снижение тургора кожи, тонуса
глазных яблок, снижение АД и t тела. Нередко отмечаются
признаки острого живота, обусловленные раздражающим действием кетоновых тел на слизистую ЖКТ, дегидратация брюшины и электролитными нарушениями.
Нарушение сознания вплоть до сопора и комы.
Слайд 8
В отделение реанимации:
Обследование глюкозы крови 1 раз в
час
Определение кетоновых тел 2 раза в сутки
Определение K, Na
3-4 раза в сутки
Исследование КЩС 2-3 раза в сутки до стойкой нормы Ph
Почасовой контроль диуреза до устранения дегидрата
Мониторинг ЭКГ, АД
Слайд 9
Лечение
1. Инсулинотерапия
Инсулин короткого действия 10-14ЕД в/в струйно, затем
в/в капельно на физ.р-ре 3-4 ЕД/час. При снижении гликемии
13-14 ммоль/л – скорость инфузии инсулина уменьшают в 2 раза.
Или
Инсулин короткого действия 10-20ЕД в/м, затем 5-10 ЕД каждый час. (как альтернатива в/в введению)
При снижении гликемии до 11-12 ммоль/л и Ph более 7,3 – переходят на п/к 4-6ЕД каждые 2-4 часа. Первое п/к введение инсулина производят за 30-40 мин до прекращения в/в инфузий.
Слайд 10
2. Дегидратация
0,9% р-р в/в капельно со скоростью 1
л- 1 час, 500 мл – 2-3 часа, 250-500
мл в последующие часы.
При сахаре крови менее 14 ммоль/л заменяют физиологический раствор на глюкозу 5% с инсулином. На 5 г глюкозы – 1 ЕД инсулина
3. Коррекция электролитных нарушений
Гипокалиемия - водят хлорид К 1-3 г. на 1 литр введенной жидкости. Гипомагниемии – 50% р-р сульфата магния 2р в с
4.Коррекция ацидоза
При тяжелом ацидозе pH менее 6,9 вводят бикарбонат натрия 44-50 мэкв/ч до достижения Ph 7,1-7,15 (не позже 6 часового приготовления)
Слайд 11
5.Симптоматическая терапия
Повышение АД, антибактериальная терапия, при нарастании сердечной
недостаточности – сердечные гликозиды, препараты улучшающие метаболические процессы.
Слайд 12
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
Это осложнения СД для которого характерны гипергликемия
(более 38,9 Ммоль/л), гиперосмолярность крови (более 35 мОсм/кг), выраженная
дегидратация, отсутствие кетоацидоза. В большинстве случаев она возникает у больных СД 2, чаще у пожилых. В 90% на фоне почечной недостаточности.
Слайд 13
Этиология
Резкой дегидратации (при рвоте, диарее, ожогах, длительном лечении
мочегонными средствами).
Недостаточность или отсутствие эндогенного или экзогенного инсулина.
Повышенная потребность
в инсулине (при грубом нарушении диеты, введение концентрированных растворов глюкозы, а также при инфекционных заболеваниях, инфекциях мочевых путей, других тяжелых сопутствующих заболеваниях, травмах и операциях, длительном лечении лекарственными средствами – антагонистами инсулина – ГКС, препараты половых гормонов и др.).
Слайд 14
Диагноз ставится на основании анамнеза СД, обычно 2го
типа. Необходимо помнить, что гиперосмолярная кома может развиться и
у лиц ранее не диагностированным СД. В 30% случаев гиперосмолярная кома является первым проявлением СД.
Слайд 15
Клиника
Гипергликемия
Гипернатриемия
гиперосмолярность плазмы
отсутствие ацидоза и кетоновых тел
Лейкоцитоз
повышение уровня гемоглобина
умеренное
повышение концентрации азота мочевины в крови
Слайд 16
Лечение
1. Регидратация NaCl 0, 45 – 0,9
% р-р в/в капельно 1 – 1,5 л в
течение 1-го часа инфузии. 0,5 – 1,0 в течение 2-3го часа, 300-500 мл в последующие часы.
При уровне Na 145-165 мэкв/л – раствор NaCl 0,45%.
При уровне Na менее 145 мэкв/л – раствор NaCl 0,9%.
При уровне Na более 165 мэкв/л – введение солевых растворов противопоказано, используют 5% раствор глюкозы в таком же количестве.
Слайд 17
2. Инсулинотерапия – инсулин короткого действия в/в, капельно,
в физиологическом растворе, или растворе глюкозы со скоростью 0,05
– 0,1 ЕД/кг/20с (при этом уровень глюкозы должен снижаться не более чем на 5,5 ммоль/л, осмолярность не более чем на 10 мОсм/кг/ч).
Слайд 18
3. Коррекцию электролитных нарушений проводят по схемам таким
же, как при кетоацидотической коме.
4. Для профилактики ДВС синдрома
на протяжении 2 – 5 дней вводят гепарин 2500 – 5000 ЕД.
5. При сочетании кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома лечение проводится в соответствии общим принципам лечения этих ком.
Слайд 19
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемия – клинический синдром, обусловленный
снижением уровня глюкозы в крови и характеризующийся клиническими признаками
активации вегетативной нервной системы и нейрогликопеническими симптомами.
Основные причины развития гипогликемии при СД:
Случайная или намеренная передозировка инсулина и ПССС (пероральные сахароснижающие средства)
Пропуск очередного приема пищи или недостаточное ее количество
Повышенная физическая нагрузка
Употребление алкоголя (торможение глюконеогенеза )
Слайд 20
Изменение фармакокинетики инсулина при неправильном введении
Почечная недостаточность(кумуляция ПССС
в крови)
Лекарственное взаимодействие (ПФР: В блокаторы, салицилаты ингибитора МАО
и другие потенцируют действие с ПССС)
Автономная нейропатия (невозможность ощутить гипогликемию)
Инсулома – инсулинпродуцирующая опухоль из В клеток
Печеночная недостаточность
Надпочечниковая недостаточность
Слайд 21
Глюкоза служит основным источником энергии для
клеток коры головного мозга, эритроцитов, мышечных клеток. Ранними признаками
гипогликемии служат вегетативные симптомы:
Активация парасимпатической НС – чувство голода, тошнота, рвота, слабость
Активация симпатической НС – беспокойство, агрессивность, потливость, тахикардия, тремор, мидриаз, гипертонус мышц.
Позднее появляются симптомы поражения ЦНС: раздражительность, снижение способности к концентрации, дезориентация, головная боль, головокружение, нарушение координации движений, гримасы, хватательный рефлекс, судороги, очаговую неврологическую симптоматику (гемиплегию, афазию, двоение в глазах), акинезию, сонливость, нарушение сознания, кома.
Слайд 22
Ночные гипогликемии: потливость, кошмарные сновидения, тревожный
сон, утренние головные боли, а также иногда постгипогликемическую гипергликемию
в ранние утренние часы (синдром Сомоджи).
Слайд 23
Снижения уровня глюкозы менее 2,8 ммоль/л
Для
лечения легкой гипогликемии (сознание сохранено) – прием легкоусвояемых углеводов
(сладкий сок, 4-5 кусочков сахара). Не рекомендуются бутерброды с маслом, сыром, колбасой, т.к. жиры препятствуют всасыванию глюкозы.
Слайд 24
При тяжелой гипогликемии и гипогликемической коме.
Потеря сознания – введение р-ра глюкозы (декстроза) в/в струйно
20-60 мл однократно (если ч/з 20 мин больной не приходит в сознание 5-10% декстрозы в/в капельно до восстановления сознания и достижения уровня глюкозы крови 11,1 ммоль/л). При затянувшейся гипогликемической коме для борьбы с отеком мозга назначают Дексаметазон в/в струйно 4-8 мг или преднизалон в/в струйно 30-60 мг однократно. Глюкагон в/м 1 мл и если через 10-15 мин после инъекции больной не приходит в сознание – повторить введение в той же дозе.
Слайд 25
ЛАКТАТАЦИДОТИЧЕСКАЯ
КОМА
Устранение собственно ацидотического состояния - в/в 200-400
мл изотонического раствора натрия гидрокарбоната (2-4 л 4% р-ра)
При
отсутствии эффекта и анурии – диализ, оксигенотерапия, ИВЛ в/в введение метиленового синего в дозе 5 мг/кг
Введение кортикостероидов (при коллапсе)