Слайд 6
Симптомы и признаки
Бессимптомное течение (20%);
Гематурия (85-90%), вплоть до
тампонады
Боль над лоном, в промежности,связанная с мочеиспусканием или постоянная;
Симптомы
раздражения (учащенное мочеиспускание, императивные позывы) → рак in situ?;
Пальпация образования в мочевом пузыре → вероятна мышечная инвазия;
Гепатомегалия, лимфаденопатия →MTS?;
Отёки нижних конечностей → регионарные MTS?;
признаки ХПН → обструктивная нефропатия?
Слайд 7
Первичный диагноз:
анамнез;
Цистоуретроскопия, при возможности с флюоресцентным контролем (ФДД);
Биопсия;
Цитология
мочи трёхкратно;
Экскреторная урография.
Диагноз рака in situ устанавливается путем взятия
множественных биопсий из слизистой оболочки мочевого пузыря (под ФДД) в сочетании с цитологическим исследованием мочи.
Слайд 8
Рекоммендации по диагностике мышечной инвазии и поиску MTS
при раке МП:
лечебно-диагностическая ТУР и биопсия основания опухоли,
задней уретры и шейки МП (оценка опухоли);
Бимануальная пальпация (инвазия?);
Rtg-графия грудной клетки (поиск MTS);
остеосцинтиграфия;
экскреторная урография (обструктивная нефропатия?);
УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, забр. пр-тва, малого таза, паховых, подвздошных ЛУ (поиск MTS);
Лимфаденэктомия подвздошных лимфоузлов – точная д-ка регион. MTS.
Слайд 28
TNM классификация 2002 года
Ta – неинвазивный папиллярный рак
Tis
– рак in situ: “плоская опухоль”
T1 – опухоль прорастает
подслизистую оболочку (+lamina propria)
T2 – опухоль поражает детрузор
- T2a – поверхностный слой
- T2b – глубокий слой
T3 – опухоль прорастает паравезикально
- T3a – микроскопически
- T3b – макроскопически
T4 – распространение на соседние органы: a) простата, матка, влагалище или
b) стенки таза или брюшная стенка
N – регион. ЛУ(N0-3) M – отдаленные MTS.
Слайд 29
Для удобства при выборе тактики лечения РМП подразделяется:
Поверхностный
РМП (Tis-Ta-T1) чаще высокодифференцированный папиллярный (75%) имеют >80% общую
выживаемость;
- 15% прогрессируют в инвазивный рак МП
- у большинства пациентов возникнет рецидив;
Инвазивный РМП низкодифференцированный имеет 50-60% 5-летнюю выживаемость;
- 85% первично - инвазивные;
15% имеют отдаленные метастазы;
- наиболее часто MTS диагностируются в лимфоузлах, лёгких, печени.
Слайд 30
Поверхностный рак мочевого пузыря (Ta,T1,Tis)
Ta – папиллярная опухоль
из уротелия, которая не проникает в lamina propria и
мышцу мочевого пузыря;
T1 – опухоль из уротелия, прорастает базальную мембрану, которая разделяет эпителий и субэпителиальную ткань. T1 распространяется через субэпителиальную ткань в lamina propria, но не прорастает в мышцу;
Tis – рак высокой степени злокачественности, ограниченный уротелием, имеет «плоский» вид (едва возвышается над поверхностью, красноватая, волнистая , иногда невидимая). Tis может быть локальной или диффузной, сочетаться с другими опухолями.
Слайд 37
Степень дифференцировки -
означает, что кроме архитектуры, клетки
могут иметь разную степень анаплазии (по ВОЗ 1973 г.)
Уротелиальная
папиллома:
1 ст. (G1): высоко-дифференцированная (10% инвазивность);
2 ст. (G2): умеренно-дифференцированная (50% инв-ть);
3 ст. (G3): плохо- дифференцированная (80% инваз-ть)
Слайд 39
Стандартное лечение при Ta и T1 опухолях
- полная макроскопическая резекция опухоли вместе с частью подлежащей
мышцы методом трансуретральной резекции (ТУР).
Повторная ТУР выполняется при G3-опухолях или при нерадикальной первой ТУР.
Tis невозможно удалить методом ТУР.
ЛЕЧЕНИЕ
Слайд 45
Адьювантная терапия
Так как имеется высокий риск рецидивирования и
прогрессирования опухолей мочевого пузыря после ТУР, рекомендуется профилактическая химио-
или иммунотерапия в виде применения внутрипузырных инстилляций при всех поверхностных видах опухолей (Ta,T1 and Tis)
Слайд 47
Выбор метода внутрипузырной адьювантной терапии зависит от риска
рецидивирования и/или прогрессирования.
В общем внутрипузырное введение химиопрепаратов снижает частоту
рецидивирования в течение первых 3 лет после ТУР на 20%
Пациенты с поверхностным РМП подразделяются на 3 группы риска:
- низкий;
- умеренный;
- высокий риск.
Слайд 48
Прогноз пациентов коррелирует со стадией и степенью злокачественности
(степенью дифференцировки) и лучше при TaG1, хуже для T1G3
или Tis.
Прогностические факторы:
Низкий риск: одиночная, TaG1, <3 cm.;
Высокий риск: T1G3, Tis, множественный;
Промежуточный риск: другие опухоли, TaT1,G1-2, множественные, >3 cm. или часто (>1 рецидива в год) рецидивирующий
Слайд 49
Рекомендации для лечения РМП низкой степени риска рецидивирования
и прогрессирования
1. ТУР (стандарт);
2. Однократная инстилляция химиотерапевтического препарата в
течение 6 часов после операции (митомицин C, эпирубицин или доксорубицин).
Слайд 50
Рекомендации для лечения РМП высокой степени риска прогрессирования
1.
ТУР + инстилляция химиопрепарата;
2. Повторная ТУР через 4-6 недель;
3A.
Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ по схеме с последующей поддерживающей терапией (по крайней мере 1 год БЦЖ-терапии, рекомендуется до 3 лет);
3B. Первичная радикальная цистэктомия (РЦ) и отведение мочи или отсроченная РЦ при отсутствии реакции на БЦЖ (стандарт).
Слайд 51
Рекомендации для лечения РМП промежуточной степени риска рецидивирования
и прогрессирования
ТУР + инстилляция химиопрепарата;
Повторная ТУР через 4-6 недель;
3A.
Адьювантная внутрипузырная химиотерапия по разным схемам лечения не более 1 года;
3B. Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия по разным схемам.
Слайд 52
Внутрипузырная химиотерапия снижает риск рецидивирования, но не прогрессирования
при небольшом количестве побочных эффектов.
Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ-вакциной лучше химиотерапии
для снижения риска рецидивирования и предупреждения прогрессирования (инвазии мышечного слоя), но более токсичная.
Слайд 53
Лечение РМП с мышечной инвазией
Радикальная цистэктомия
с лимфодиссекцией подвздошных сосудов – «стандартный» метод лечения РМП
в стадии T2-T4aN0M0;
При радикальной цистэктомии удаляются простата, семенные пузырьки - у мужчин или матка, часть влагалища и яичники - у женщин;
Уретра сохраняется при отсутствии опухолевого роста;
Слайд 54
Открытая резекция мочевого пузыря (у отдельных пациентов),
а также неоадьювантная или адьювантная химиотерапия (о пользе которой
имеются противоречивые результаты) - АЛЬТЕРНАТИВА;
ЛТ по радикальной программе с/без ХТ используется для сохранения МП, стадии T4b, противопоказаниях к операции,выраженной сопутствующей патологии у пожилых пациентов.
Слайд 55
Резекция МП с уретеронеоцистоанастомозом
Правый
мочеточник
Мочевой
пузырь
Уретра
Пересаженный
левый
мочеточник
Левый
мочеточник
Линия
Резекции МП
Слайд 56
Отведение мочи после радикальной цистэктомии
1. «Новый» ортотопический
мочевой резервуар;
2. Отведение мочи в изолированные сегменты кишечника (Ileal
или colon conduit);
3. Удерживающий мочу резервуар;
4. Уретеросигмостомия и уретерокутанеостомия.
Слайд 57
Противопоказания к отведению мочи:
1. Тяжелые неврологические или психические
заболевания;
2. Короткая ожидаемая продолжительность жизни;
3. Нарушение функции печени и
почек.
