Презентация на тему Симптоматология острых и хронических гломерулонефритов. Хронический пиелонефрит

воспаление почечных клубочков, развивающееся спустя 3-4 недели после антигенного

воздействия, клинически проявляющееся остронефритическим синдромом, имеющее циклическое течение и заканчивающееся в 90-95% случаев выздоровлением.
В классическом понимании ОГН ассоциирован со стрептококковой инфекцией, но может быть ассоциирован с другими инфекциями.
При других инфекционных агентах (стафилококки, туберкулез, бактерии, вирусы, риккетсии и т.д.) клиническая картина может варьировать.

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит:
1 – пролиферация эндотелиальных клеток и инфильтрация нейтрофилами;
2 – субэпителиальные депозиты;
3 - пролиферация мезангиальных клеток

(наиболее часто это инфекция с фарингеальной локализацией при фарингите,

ангине, скарлатине).
Другие возможные причины:
Другие инфекционные и вирусные заболевания:
пневмококковая пневмония
брюшной тиф
менингококковая инфекция
вирусный гепатит В
инфекционный мононуклеоз
эпидемический паротит (свинка)
ветряная оспа (ветрянка)
инфекции, вызванные вирусами Коксаки
Ревматические и аутоиммунные заболевания:
системная красная волчанка (СКВ)
системные васкулиты
болезнь Шёнлейна -Геноха
наследственный лёгочно-почечный синдром
Проведение вакцинации и переливание компонентов крови
Интоксикация веществами:
отравление органическими растворителями
алкогольные напитки
отравление ртутью
отравление свинцом
Лучевая терапия, лучевая болезнь

странах.
Ежегодно в мире диагностируется около 470 тыс. новых случаев

заболевания, из которых 400 тыс. приходится на детский возраст, причем 97% всех пациентов проживают в странах с низким уровнем экономического развития.
В этих странах частота острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН) варьирует от 9,5 до 28,5 на 100 тыс. населения в год.
В экономически развитых странах ОПСГН встречается значительно реже с ежегодной частотой, не превышающей 0,3 на 100 тыс. населения. В основном заболевают дети от 5 до 12 лет, но ОПСГН может встречаться в любом возрасте.
У мужчин ОГН встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН), ЭТИОЛОГИЯ

стенка сосудов клубочков происходят следующие изменения:
Стенка сосудов почечного клубочка

становится проницаемой для клеточных элементов
Формируются микротромбы, которые закупоривают просвет сосудов клубочков.
Замедляется или вовсе прекращается ток крови в сосудах пораженных клубочков.
В просвет боуменовой капсулы попадают клеточные элементы крови и закупоривают ее просвет и просвет почечных канальцев.
Нарушается весь процесс фильтрации крови и первичной мочи в пораженном нефроне.
Из-за нарушения кровотока в почечном клубочке и закупорки почечных канальцев происходит запустевание просвета капилляров и канальцев с замещением их соединительной тканью.
Постепенное «отмирание» нефронов ведет к снижению объемов фильтруемой крови, что и является причиной почечной недостаточности.
Почечная недостаточность ведет к тому, что в крови накапливаются токсические вещества.

Механизмы хронизации (2-4)

температуры тела.
Выраженные отеки (отеки холодные, чаще в утренние часы

отечные веки, ноги)
Повышение артериального давление (не всегда) – 50-90% больных.
Изменение цвета мочи (моча розовая, красная или цвета мясных помоев – 30-50% больных.

разгара заболевания нарастают отеки:
Они возникают в первые дни заболевания

(как правило, в течение первой недели).
Они появляются прежде всего на лице, вокруг глаз (в месте скопления рыхлой подкожной клетчатки), особенно заметны по утрам.
Лицо при этом становится одутловатым.
Затем они распространяются на туловище (в области ромба Михаэлиса), конечности (в области нижней и средней трети голени), а иногда и наружные половые органы.
Отеки могут быть умеренно выраженными, а при нефротических формах гломерулонефрита они достигают значительной степени, и нередко жидкость появляется в плевральной, брюшной и перикардиальной полостях.
Рассасывание отечной жидкости происходит постепенно и при благоприятном течении заболевания заканчивается к 10—15-му дню болезни.

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ
Болезненность при пальпации поясничной области.
Положительный симптом поколачивания.

нефротическим синдромом – характеризуется:
преобладание отеков;
изменения в моче (высокий уровень

белка);
снижение уровня белковых фракций в крови.
Гломерулонефрит с гипертоническим синдромом – основным симптомом такой формы является повышение артериального давления.
Гломерулонефрит с нефритическим синдромом – наиболее тяжелое течение заболевания, характеризуется:
выраженные отеки;
изменения в моче (высокий уровень белка, эритроцитов, эритроцитарные цилиндры);
снижение уровня белка в крови;
артериальная гипертензия;
анемия.

Формы острого гломерулонефрита

Циклическая форма – острое начало, бурное течение, яркие клинические проявления

Латентная форма – бессимптомное или малосимптомное течение гломерулонефрита

Осложнения острого гломерулонефрита:
Хронический гломерулонефрит.
Острая почечная недостаточность (ОПН).
Острая сердечная недостаточность.
Почечная эклампсия.
Геморрагический инсульт.
Слепота как осложнение гломерулонефрита носит временный характер (ее называют перемежающей слепотой).

гломерулонефрите выявляется у 40—60% больных, она, как правило, незначительная

(до 20—25 лейкоцитов в поле зрения):
По своему происхождению лейкоцитурия является абактериальной, асептической.
При анализе уролейкоцитограммы лейкоцитурия у больных гломерулонефритом имеет лимфоцитарный характер.
Считают, что лейкоцитурия указывает на наличие тубулоинтерстициального компонента иммунного воспаления.

В ОАК:
умеренная нормохромная анемия;
умеренный лейкоцитоз;
нередко — эозинофилия;
ускоренная СОЭ до 30—40 мм/ч и более.

при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно

в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
Диета:
С ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ.
Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.
С ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ И ЦИТОСТАТИКАМИ:
ПОКАЗАНА ПРИВЫСОКОАКТИВНОМ ТЕЧЕНИИ ОПСГН (НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, НАЛИЧИЕ БОЛЕЕ 30% ПОЛУЛУНИЙ В БИОПТАТЕ).

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ - АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДЯТ ПРИ НАЛИЧИИ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ ИЛИ ОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ УСТРАНЕНИЯ ОЧАГА И ЭРАДИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ:
ДИУРЕТИКИ, ПОКАЗАНИЯ:
Выраженный отечный синдром, угрожающий жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.).
Сердечная недостаточность.
Дыхательная недостаточность.
Тяжелая АГ.
Массивные отёки, нарушающие физическую активность больного.
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ: наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ: при выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания.

– ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ДИФФУЗНОЕ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОГО АППАРАТА ПОЧЕК С

ИСХОДОМ В СКЛЕРОЗ И ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Причину хронического гломерулонефрита удается выяснить далеко не во всех случаях. Хронизация и прогрессирование заболевания может являться следствием неизлеченного острого гломерулонефрита.

Заболеваемость ХГН ― 13–50 случаев на 10 000 населения.
ХГН наблюдают чаще у мужчин.
ХГН может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Смертность при ГН возможна от осложнений АГ, нефротического синдрома: инсульта; ОПН, гиповолемического шока, венозных тромбозов.
Летальность при ХГН на III-V cтадиях хронической болезни почек (ХБП) обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями.

МБГП — мембранозная гломерулопатия,
МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит,
СКВ — системная красная волчанка,
СГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз,
IgA нефропатия.
Regional Toronto Glomerulonephritis Registry 1975–2005.

ВЕДУЩЕГО СИНДРОМА
Латентный – наиболее часто встречающийся (составляет около 45%

от всех случаев хронического гломерулонефрита). Проявляется невыраженными внешними симптомами: умеренная отечность и повышение артериального давления. Наиболее показательные данные лабораторного обследования: общий анализ мочи выявляет повышенный уровень белка, эритроцитов и лейкоцитов.
Гематурический – редко встречающаяся форма (составляет не более 5 % от общего числа больных). Проявляется следующими внешними признаками: моча розового или красного цвета. В общем анализе мочи выявляется повышенное количество измененных эритроцитов.
Гипертонический – часто встречающаяся форма (составляет около 20% от общего числа заболеваемости). Проявляется следующими внешними симптомами: постоянное повышение артериального давления, повышение объемов выделяемой суточной мочи, ночные позывы на мочеиспускание. В общем анализе мочи выявляются повышенное содержание белка и измененных эритроцитов, плотность мочи незначительно ниже нормы или в пределах нижней границы нормы.
Нефротический - часто встречающаяся форма (около 25 %). Проявляется болезнь следующими внешними признаками: повышенное артериальное давление, выраженная отечность, сниженное количество выделяемой суточной мочи. Лабораторные признаки в общем анализе мочи: повышенная плотность мочи, повышенное содержание белка в моче; биохимический анализ крови выявляет: снижение общего белка (в основном за счет альбуминов), повышение холестерина крови.
Смешанный (нефротический-гипертонический) – характеризуется симптомами, двух вышеописанных форм: нефротической и гипертонической.

гематурия, протеинурия.
Б/х анализ крови: креатинин, СКФ, калий,

натрий.
Фазовоконтрастная микроскопия мочи (источник гематурии).
Биопсия почки: нефротический синдром, протеинурия ≥1 г/л, микрогематурия с гипертензией / протеинурией / почечной недостаточностью, быстрое снижение функции почек.

ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ (синдромальное)
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
ВАРИАНТА

процесс интерстициальной ткани почек, вызывающий деструктивные изменения в чашечно-лоханочной

системе.
В международной статистической классификации болезней Х пересмотра (1990) хронический пиелонефрит не имеет собственного статистического кода и внесён в группу хронического тубулоинтерстициального нефрита (N11).
«Тубулоинтерстициальный нефрит» объединяет разнообразные заболевания почек с преимущественным повреждением канальцев и интерстициальной ткани, но не клубочков и сосудов почек. Хронический пиелонефрит — это бактериальный интерстициальный нефрит.

всех возрастных группах.
В детском возрасте его частота составляет 7,3-27,5

случая на 1000 населения, у взрослых - 0,82-1,46 случая на 1000 населения.
По расчетным данным, заболеваемость острым пиелонефритом среди жителей России составляет 0,9-1,3 млн наблюдений в год.
С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску подвержены три группы населения: девочки; беременные и родильницы; пациенты пожилого и старческого возраста.
Девочки в возрасте от 2 до 15 лет болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики; почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте (7:1).
У мужчин пиелонефрит чаще наблюдают после 40-50 лет, что обычно связано с обструктивными заболеваниями мочевых путей (МКБ, аденома, рак простаты и др.). У мальчиков и молодых мужчин необструктивный пиелонефрит встречается крайне редко.
Хронический пиелонефрит - почти всегда следствие острого пиелонефрита при недостаточном его лечении (40-50% - при обструктивном пиелонефрите, 10-20% - при гестационном) или может развиваться постепенно, часто начиная с детского возраста (преимущественно у девочек).

следующей микрофлорой:
грамотрицательные палочки — кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей,

клебсиелла, синегнойная палочка;
грамположительные палочки — микобактерии туберкулёза;
грамположительная кокковая флора — стафилококк, энтерококк.
Ведущим возбудителем в 35-75% случаев является E.coli (кишечная палочка).

Штаммы кишечной палочки обладают способностями к адгезии (прилипанию), обусловленной наличием специальных органелл у этих бактерий.
В связи с феноменом «прилипания» кишечная палочка не вымывается током мочи из мочевых путей.
Кроме того, токсины кишечной палочки угнетают перистальтику мочеточников, что повышает внутрилоханочное давление, способствует восхождению инфекции и стазу мочи.

Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаёт препятствий

для восходящей инфекции.
Ослабление местной защиты. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Этим способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание).
Ослабление общего иммунитета.
Абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит.
Сахарный диабет с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и иммунными нарушениями при диабете.
Нарушение уродинамики:
Функциональные причины нарушения уродинамики (половое созревание, беременность), сопровождающиеся пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Органические причины нарушения уродинамики ведут к обструкции и стазу мочи (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, стриктуры и аномалии развития мочевыводящих путей).

Недостаточный почечный кровоток, в мозговой слой поступает только 5% почечного кровотока.

Высокая осмолярность. В мозговом слое выше концентрация мочевины, а азот нужен микробам.

ХРОНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА

в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений

уродинамики ВМП);
вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
мочекаменная болезнь;
стриктуры мочеточника различной этиологии;
болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз)
пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия…
По локализации: одно- или двусторонниЙ.
По фазе воспалительного процесса:
активного воспаления: симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения;
латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют; в 40-50 % случаев может наблюдаться повышенная утомляемость, зябкость, познабливание, субфебрилитет по вечерам;
ремиссии или клинического выздоровления (если в течение 5 лет нет обострения).
По тяжести:
Неосложнённый пиелонефрит.
Осложнённый пиелонефрит.
По наличию экстраренальных проявлений:
Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония.
Анемия.
По степени нарушения функции почек (стадия ХБП).

связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую

область и на переднюю поверхность бедра.
Синдром артериальной гипертензии у 50-75% больных.
Отёчный синдром не резко выражен.
Синдром нарушения ритма отделения мочи (никтурия, далакиурия, полакиурия).
Синдром патологических изменений в общем анализе мочи.
Синдром анемии.

может не быть.
При обострении:
Осмотр:
возможно вздутие живота, вынужденное сгибание и

приведение ноги к туловищу на стороне поражения;
признаки дегидратации, сухой обложенный язык;
отеки.
Пальпация:
напряжение мышц в области поясницы;
болезненность при пальпации в проекции почек;
Болезненность в реберно-позвоночном углу.
Перкуссия: положительный симптом поколачивания

специфичность — 50%.
Бактериурия - состояние, при котором количество микробов

в 1 мл мочи превышает 100 000.
Микроскопия – бактериурия, когда в поле зрения микроскопа при увеличении х400 обнаруживается 1 и более бактерий. Чувствительность теста составляет 61-88%, специфичность — 65-94%.
Нитритный тест. Основан на превращении нитратов в нитриты под действием в основном грамотрицательных микроорганизмов. Положительный нитритный тест подтверждает хронический пиелонефрит в фазе воспаления.
Снижение удельного веса. В норме утренняя порция мочи должна иметь удельный вес не менее 1,018. Хронический пиелонефрит поражает главным образом канальцевый аппарат, что приводит к снижению концентрационной способности почек.
Щелочная реакция мочи (повышение рН мочи) вследствие бактериально-аммиачного брожения при воспалении (протей, клебсиелла, синегнойная палочка).
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты до 2000 в 1 мл, эритроциты до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл.
Бактериологическое исследование мочи (посев) — решающий метод диагностики хронического пиелонефрита.

в размерах поражённой почки;
изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её

уплотнение;
расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;
при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Экскреторная урография, признаки хронического пиелонефрита:
запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;
неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;
симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части;
деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;
нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.
Радионуклидные методы (изотопная ренография, сканирование с технецием) позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
КТ и МРТ показаны, если УЗИ оказалось неинформативным либо подозревается опухолевый процесс.

и коррекция осложнений.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Немедикаментозная терапия:
При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать

достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Больным с хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут).
Водная нагрузка противопоказана, если есть:
обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
нефротический синдром;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
гестоз второй половины беременности.