Слайд 2
Морфологически характеризуется развитием васкулита средних и мелких артерий.
Шифр МКБ Х – М30.3 («узелковый полиартериит и подобные
заболевания»)
Клинические симптомы напоминают острое инфекционное заболевание
У детей синдром Кавасаки - ведущая причина приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний.
Поражение коронарных артерий (КА) вследствие СК – основа формирования ИБС и основная причина инфаркта миокарда в детском и молодом возрасте
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром –синдром Кавасаки (СК) – острый системный некротизирующий васкулит, встречающийся преимущественно у детей до 5 лет.
Слайд 3
Заболевание описано в Японии T. Kawasaki в 1967г. Первоначально
автор считал его спонтанно излечивающимся.
Через несколько лет появились
клинические и патоморфологические доказательства поражения сердца, включая внезапную смерть от тромбоза коронарных аневризм.
В 1974 г. в Японии произведено первое АКШ ребенку в возрасте 4 лет с инфарктом миокарда, окклюзией правой коронарной и передней нисходящей артерии в результате перенесенного СК.
В последующем появились сообщения о подобных случаях в разных странах, чаще под названием «болезнь» или «синдром Кавасаки».
Слайд 4
Япония
>200:100000
Китай
110:100000
Корея
113:100000
Гавайи
56:100000
США
20-25:100000
Австралия
3,9:100000
Европа
3-14,7:100000
Россия
?
Заболеваемость синдромом Кавасаки (на 100000 детей до
5 лет)
Заболеваемость возрастает:
в Японии в 1995 г. – 102,6:100000
в 2002 г. – 137,7:100000
в 2008 г. – более 200:100000
Слайд 5
За прошедшие 45 лет исследователи разных стран приложили немалые
усилия для изучения этой болезни, однако остается много нерешенных
вопросов и специалисты до сих пор называют болезнь загадочной.
Первые описания СК в России относятся к 80-м годам. C cередины 1990-х гг. Л.В. Брегель и В.М. Субботиным начато исследование СК в Иркутске.
В Москве в УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2004 по 2012 гг. наблюдались более 140 детей с СК. И если вначале диагноз СК устанавливали в единичных случаях, то в в 2009–2012 гг его частота составляет в среднем 30 первичных случаев в год.
Слайд 6
Выраженность общевоспалительных симптомов, цикличность, безрецидивность, лабораторные признаки СК
очень напоминают инфекционное заболевание.
Эпидемиологические особенности (сезонность, эпидемические вспышки, единичные
сообщения о непосредственной передаче СК от человека к человеку) также позволяют предположить инфекционную природу болезни.
Однако попытки идентифицировать инфекционный фактор претерпели неудачу.
Этиология синдрома Кавасаки
Слайд 7
Есть мнение, что СК вызывает повсеместно распространенный инфекционный
агент, который приводит к клиническим проявлениям заболевания только у
лиц, имеющих генетическую предрасположенность.
Существует гипотеза о том, что большинство инфицированных детей имеют асимптомное течение и только у небольшой их части развиваются клинические проявления болезни.
Слайд 8
Патогенез:
Предполагают, что в ответ на воздействие токсина или
инфекционного агента активированные Т-клетки, моноциты и макрофаги, секретируют разные
цитокины, которые вызывают клинические проявления болезни.
Большую роль отводят отложению иммунных комплексов в пораженных тканях с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита.
Слайд 9
Современные проблемы синдрома Кавасаки
1. Необходимы диагностика и лечение
ИГВВ
до 7-10 дня болезни как доказанный факт снижения:
риска формирования коронарных аневризм
с 25% до 3-9%,
риска летальных исходов
с 2% до 0,1-0,5% (0,01%)
2. Необходимо многолетнее наблюдение,
обследование и лечение детей с аневризмами
коронарных артерий для снижения риска
коронарного тромбоза, своевременного выявления стеноза коронарных артерий, профилактики
и лечения ишемических поражений сердца.
Слайд 10
Аневризмы коронарных артерий (АКА) при синдроме Кавасаки (собственные
данные): у 90 детей, заболевших в 2004 – 2010
гг., и у 50 детей заболевших в 2011 - 2012 гг
Вывод
СК недостаточно известен врачам и нередко трактуется как более распространенное заболевание.
по данным литературы диагноз СК в первые 7 дн устанавливают в половине случаев
по данным УДКБ Первого МГМУ – только у трети больных диагноз устанавливают в первые 10 дней.
Слайд 11
Диагностика синдрома Кавасаки
Цикличность клинических проявлений.
Острая лихорадочная стадия 1–3
нед
Подострая стадия – 3-5 нед
Выздоровление через 8-10 нед
Последовательность клинических проявления и лабораторных показателей
Необходимость инструментальной диагностики возможного поражения сердечно-сосудистой системы.
Слайд 12
Острая лихорадочная стадия
Выраженность лихорадки, от которой больные страдают
в большей степени, чем при других лихорадочных состояниях
Возбуждение,
нередки мучительные боли в суставах, животе
Симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможно - сердечно-сосудистой и др. систем
Слайд 23
Подострая стадия: Т° нормализуется, уменьшатся и исчезают клинические
проявления
Малиновый язык
Слайд 24
Подострая стадия.
Пластинчатое шелушение
Слайд 25
Выздоровление: нет клинических и лабораторных симптомов заболевания:
Слайд 26
Артралгии/полиартрит
Боли в животе, диарея, гепатомегалия
Лейкоцитурия.
Редкие – асептический
менингит, отек яичек, проч
Миокардит, нарушения ритма и проводимости
Вальвулит, дисфункция
папиллярных мышц (1-20%)
Перикардит
Изменения коронарных артерий (аневризмы, расширение без аневризм, коронарит) – возникают от 1 до 4 нед, редко - спустя 6 нед
Другие возможные проявления СК
Высокая лихорадка неясного генеза у ребенка первых мес и лет жизни в течение 7 дн и более - показание к ЭхоКГ с исследованием коронарных артерий
Слайд 28
лейкоцитоз периферической крови, анемия
тромбоцитоз (на
2-3 нед до 1000000)
увеличение СОЭ, СРБ
Возможны (в острой
фазе):
положительный ПКТ
>трансаминаз, билирубинемия
лейкоцитурия
Характерная динамика лабораторных показателей с нормализацией к выздоровлению:
Слайд 29
У детей с лихорадкой сыпь, которая появляется
позднее, может ошибочно расцениваться как реакция на антибиотики.
Боли в
животе, диарея могут быть расценены как как проявление кишечной инфекции.
Лейкоцитурия у детей раннего возраста с лихорадкой, интоксикацией, увеличенной СОЭ может трактоваться как проявление мочевой инфекции.
Лихорадка, отек кистей (стоп) ограничивающие подвижность пальцев могут быть расценены как ЮРА, системная форма с отсроченным суставным синдромом, (аллергосептический синдром)
Ошибки, встречающиеся при диагностике СК
Слайд 30
Лихорадка до 38º– 40º >5 дней до 4
нед. и >
Двусторонний катаральный конъюнктивит
Поражение слизистой оболочки губ
и
полости рта: сухие красные потрескавшиеся губы, на 2 – 3 нед. «малиновый» язык
Изменения дистальных отделов
конечностей: эритема,плотный отек кистей и стоп, на 2–3 нед, шелушение пальцев
Полиморфная сыпь
Шейная лимфаденопатия, чаще односторонняя
Диагноз «Синдром Кавасаки»: 5 из 6 критериев (обязательна лихорадка) или 4 (3) критерия + коронарные аневризмы.
Меньше критериев+ поражение ССС = «неполный синдром Кавасаки»
Слайд 31
Лечение больных с СК направлено на уменьшение воспаления
в стенке коронарных артерий и предотвращение развития коронарных тромбозов
Лечение в острой и подострой фазе
Лечение реконвалесцентов с поражением КА
Хирургические методы лечения
Слайд 32
Лечение синдрома Кавасаки в дебюте :
ЦЕЛЬ:
модуляция иммунного ответа
ингибирование активации тромбоцитов
предотвращение коронарных аневризм.
сочетание иммуноглобулина для
внутривенного
введения (ИГВВ)
и ацетилсалициловой
кислоты (аспирина).
Антибиотикотерапия не эффективна
Слайд 33
Механизм действия ИГВВ:
Нисходящая регуляция воспалительного и
иммунного ответа
Блок или связывание
IgG Fc-рецепторами
Нейтрализация микробных
АГ, суперантигенов
Добавление АТ при сниженной способности их синтеза
Слайд 34
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) –
В высоких дозах
положительно воздействует на лихорадку, суставной синдром, общее самочувствие
В низких
дозах препятствует агрегации тромбоцитов и высвобождению из них веществ, стимулирующих пролиферацию интимы
Не может как ИГВВ повлиять на частоту патологии коронарных артерий
Слайд 35
Методика лечения дебюта СК.
Лечение должно быть назначено до 7 -10 дн. от
начала лихорадки, а также если от начала заболевания прошло более 10 дн., но присутствуют клинические и лабораторные признаки воспаления.
ИГВВ – 2 г/кг в одной инфузии (в течение 12 час)
Аспирин: в острой фазе 30-80 мг/кг/сут в 4 приема со снижением дозы до 3-5 мг/кг (при отсутствии лихорадки не менее 48 – 72 час) и далее 3-5 мг/кг 1 раз в сут на протяжении 6 -12 нед у пациентов без поражения КА.
Слайд 37
Зависимость образования аневризм КА от сроков применения ИГВВ
1
2
3
Слайд 38
Возможна резистентность к лечению ИГВВ в 10-15%:
лихорадка не прекращается или возобновляется в течение 36-48 час
после ИГВВ.
Лечение СК при резистентности к ИГВВ:
Повторный ИГВВ 2 г/кг
Антицитокиновые антитела (Инфликсимаб однократно 5 мг/кг), циклоспорин
Глюкокортикоиды ??
Слайд 39
Аневризмы коронарных артерий (АКА).
преимущественно располагаются в проксимальных
сегментах КА, нередко сочетаются
с аневризмами средних и дистальных
сегментов
достигают максимальных размеров к 3 – 8 нед, затем постепенно уменьшаются и нередко исчезают
даже после первоначального регресса аневризмы могут возникать стенозирование и обструкция КА.
Слайд 40
АКА исчезают в первые 1 – 2 года.
В сохранившихся аневризмах при гистологическом исследовании находят признаки фиброза
и кальцификации стенки.
Небольшое количество КА продолжают уменьшаться в течение многих лет, иммуногистохимически обнаруживают большое количество гладкомышечных клеток в интиме и экспрессию факторов роста сосудов.
Полного восстановления пораженного сегмента КА не происходит (за исключением исчезнувших аневризм диаметром менее 4 мм).
Слайд 41
При длительном наблюдении больных с АКА встречаются разные
варианты осложнений и компенсаторных процессов:
развитие локального стеноза КА,
тромбоз КА с последующей реканализацией,
развитие коллатеральных артерий.
в редких случаях увеличение
размеров и появление новых аневризм.
Причиной развития ИБС и инфаркта миокарда у детей и взрослых, перенесших СК, является формирование стеноза КА или внутрикоронарных тромбов.
Слайд 42
В период с 1978 по 1998г в национальном
кардиоваскулярном центре Японии 1506 пациентам с СК проведена коронарография.
Поражение КА обнаружено у 458 из 1507 пациентов, которые в последующем наблюдались в течение 9,9 ± 5,4 лет.
У 142 из 458 пациентов (31 %) наблюдалась значительная обструкция КА (окклюзия, реканализация сосуда и сегментарный стеноз с сужением просвета более 75%). У 67 (15 %) - полная окклюзия КА. У 64 (14 %) - реканализация сосуда.
12 пациентов (2,6%) умерли от ишемии миокарда.
В позднюю фазу увеличение размеров аневризм отмечено у 2 пациентов, появление новых аневризм в сочетании с локальным стенозом – у 4.
A.Suzuki, S.Miyacawa-Tomita, M.Makazawa and Ch.Yutami
Слайд 43
Три фактора способствующие развитию тромбоза (триада Вирхова):
повреждение эндотелия
сосудистой стенки;
гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза;
замедление кровотока.
Факторы риска тромбоза при
СК.
В острой и п/о фазах:
Васкулит, поражение эндотелия
Тромбоцитоз
В случае формирования гигантских аневризм,
стеноза КА:
Снижение антитромбо-тических свойств эндотелия
Гипертромбоцитоз
Замедление кровотока
Слайд 44
Гигантские аневризмы и после хирургического лечения :
Мелкие и
средние аневризмы – аспирин 2-3 мг/кг/сут
аспирин + варфарин 0.05-0.12
мг/кг/сут (Япония), 0.05-0.34 мг/кг/сут (США), контроль МНО (Японии 1,6–2,5 , США 2-2,5)
Альтернативой варфарину могут быть кропидогрель (плавикс) – 1 мг/кг/сут или низкомолекулярный гепарин
Длительная терапия пациентов с АКА направлена на предотвращение ишемии и инфаркта миокарда
Слайд 45
аспирин + гепарин
низкомолекулярный гепарин
Стрептокиназа, урокиназа, фактор активации тканевого плазминогена – единичные
сообщения
в/в тромболитическая терапия (не позднее 12 часов от начала инфаркта миокарда). При успехе терапии реканализация в 70 - 80% случаев. Осложнения – реперфузионный синдром, кровотечения в т.ч.
внутричерепные, анафилактический шок.
По показаниям – хирургическое лечение.
Лечение тромбоза:
Слайд 46
При наличии АКА, стеноза и тромбоза КА
симптомы долгое время могут отсутствовать. Необходимы:
методы выявления ишемии
миокарда
ЭКГ, стресс-тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, радионуклидные методы исследования перфузии миокарда (сцинтиграфия)
методы выявления нарушений ритма сердца
ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ
методы визуализации коронарных артерий: коронарная ангиография, МСКТ, МРТ,
интракоронарное ультразвуковое исследование
При тромбозе, гигантских аневризмах следует провести исследование генетических факторов тромбофилий, оценку показателей ССК
Слайд 47
Методы визуализации коронарных артерий
ЭхоКГ с исследованием коронарных артерий
Мультиспиральная
компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ)
Инвазивная коронарная ангиография (КАГ)
Слайд 48
Хирургические методы лечения
Коронарное шунтирование – наилучшие отдаленные результаты
при использовании в качестве шунта внутренней грудной артерии и
у пациентов старше 12 лет(анализ результатов операции у 244 пациентов- Япония).
Эндоваскулярные интервеционные методы. Показания :
Наличие клинических симптомов ишемии миокарда,
наличие признаков ишемии миокарда при стресс-тестах Стеноз передней нисходящей артерии более 75% даже при
отсутствии признаков ишемии.
Транскутанная коронарная балонная ангиопластика (возможна у маленьких детей, рестеноз в 24%)
Имплантация стента (трудности подбора стента соответствующего размера у маленьких детей)
Ротационная абляция (невозможна у маленьких детей)
Транслюминальная ( эндоваскулярная) реваскуляризация (внутрикоронарная тромболитическая терапия)
Слайд 49
Для снижения риска неблагоприятного исхода в случае АКА
необходимо многолетнее наблюдение и лечение, направленное на профилактику коронарного
тромбоза и стеноза
Большинство специалистов отмечают, что долгосрочную тактику наблюдения пациентов, перенесших СК, предстоит еще выработать, обобщив опыт применения различных схем
Необходим контроль и за реконвалесцентами СК, у которых не обнаруживались АКА, так как известно, что нарушения функции эндотелия и морфологические изменения стенки коронарных артерий могут выявляться у них спустя годы
Реальные проблемы длительного наблюдения реконвалесцентов синдрома Кавасаки
Слайд 50
Нет методики подбора и контроля антитромботи-ческой терапии у
пациентов с поражением КА после АКШ, стентирования, проч
Нет методики
по профилактике стеноза и рестеноза КА после хирургического лечения
Остается неясным:
почему у некоторых больных с гигантскими аневризмами в течение десятилетий не развивается стеноз и тромбоз коронарных артерий
а у других возникает тяжелый стеноз КА уже в течение первого года после острой стадии болезни или тромботическая окклюзия КА даже на фоне антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Слайд 51
Исходы синдрома Кавасаки
Выздоровление – через 6-10 нед
Летальный
исход – 0,1-0,5% на 3-4
нед от
разрыва коронарной
аневризмы или инфаркта миокарда
Рецидивы ~ в 2,5-3% (развиваются в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные проявления при первом эпизоде)
В случае поражения сердечно-сосудистой системы последствия СК могут представлять серьезную угрозу для здоровья и жизни реконвалесцентов.
Слайд 52
Исчезновение аневризмы диаметром ≤ 4 мм
«Исчезновение» аневризмы
диаметром> 4 мм за счет значительного утолщения интимы или
организации пристеночных тромбов
Пристеночное расположение интракоронарного тромба, без нарушения коронарного кровотока
Окклюзия коронарной артерии тромбом
Стеноз коронарной артерии на «входе» в аневризму и «выходе» из аневризмы
Увеличение коронарной аневризмы
Разрыв коронарной аневризмы.
Варианты динамики аневризм КА
Слайд 53
Основной причиной летальных исходов у больных СК является
инфаркт миокарда (ИМ). В литературе публикуется анализ пациентов, перенесших
ИМ после СК.
Острый ИМ возникает чаще всего в течение первых 2 лет и преимущественно связан с образованием свежих тромбов. Возможен повторный ИМ с высокой летальностью.
Примерно в 25% случаев ИМ развился через 2 – 30 лет. У большинства больных ИМ произошел на фоне приема антиагрегантных препаратов, реже – на фоне антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.
Kato H, Ichinose E, Kawasaki T: Myocardial infarction in Kawasaki disease: clinical analyses in 195 cases. J Pediatr. 1986.
Tsuda E, Hirata T, et al.: The 30-year outcome for patients after myocardial infarction due to coronary artery lesions caused by Kawasaki disease. Pediatr Cardiol. 2010.
Слайд 54
Синдром Кавасаки – заболевание, встречающееся преимущественно у
детей до 5 лет, может приводить к патологическим изменениям
КА, представляющим серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента
Лихорадка, продолжающаяся 5 и более дней – показание для ЭхоКГ с обязательным исследованием КА на максимально возможном протяжении
Своевременная диагностика и начало лечения до 7-10 дня снижают риск образования аневризм КА.
Реконвалесценты СК нуждаются в длительном динамическом наблюдении
В диагностике, лечении больных как в дебюте болезни, так и реконвалесцентов необходимо участие врачей различных специальностей.
Заключение
Слайд 55
Упорная высокая лихорадка
>лимфоузла
Проблема педиатра –
необходимость настороженности педиатра,
инфекциониста в отношении возможности СК у лихорадящего больного,
диагностики
и лечения пациента
в течение 5-7 дн дебюта
Слайд 56
Участие в первичной диагностике и лечении. Наблюдение, диагностика
и лечение реконвалесцента.
Проблема ревматолога
При поражении КА - своевременная
диагностика осложненного течения. Профилактика и лечение тромбоза.
Слайд 57
Проблема кардиолога – лечение пациента в случае осложнений:
инфаркта миокарда, нарушения ритма, проч. Многолетнее наблюдение реконвалесцента с
поражением КА - профилактика и лечение ИБС у лиц молодого возраста.
Проблема кардиохирурга – определение своевременных показаний к хирургическому лечению и характера вмешательства у пациентов с обструктивными поражениями КА.
