Слайд 2
Синдром Марфана (СМ), или Марфана-Ашара – это наследственное
заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, скелета
и органа зрения.
Частота СМ в популяции составляет от
1:3000 до 1:15000.
Впервые этот синдром описан французами – в 1896 г., педиатром Антонином Бернардом Марфаном, и в 1902 г. терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром.
Слайд 3
Существует интересный факт, что первая девушка модель -
Лесли Хорнби, которая послужила прототипом образа всех моделей, имела
синдром Марфана.
Как, установлено, что ряд всемирно известных людей страдали синдромом Марфана, среди них следует упомянуть президента США А. Линкольна и великого скрипача Паганини.
Слайд 4
Н. Паганини, Ш. де Голль, Г.Х. Андерсен,
А.
Линкольн.
Слайд 5
Этиология и патогенез.
СМ относят к наследственным болезням соединительной
ткани с аутосомно-доминантным типом наследования.
Молекулярной основой заболевания является нарушение
синтеза одного из белков соединительной ткани - фибриллина, который в норме придает ей эластичность и сократимость.
При СМ вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью и теряет способность выдерживать физиологические нагрузки.
Ген фибриллина-1 располагается на длинном плече хромосомы 15, и картирован в локусе 15q21.
Приблизительно в 75% случаев заболевание передается по наследству, остальные 25% вызываются спорадическими мутациями.
Следует сказать, что СМ обладает выраженной генетической гетерогенностью.
Слайд 6
При вступлении в брак 1 больного и 1
здорового родителя вероятность рождения больных детей – 50%.
Слайд 7
В настоящее время в различных семьях идентифицировано более
550 мутаций.
Среди обнаруженных мутаций в гене FBN1 57%
– миссенс мутации, 18% –фреймшифт (сдвиг рамки считывания), 16% – сплайс сайт, и 8% – нонсенс мутации.
Чаще всего при классическом СМ имеет место мутация в одном из доменов FBN1 (epidermal growth factor (EGF)-like domain), ответственных за связывание кальция с фибриллином. Вследствие этого «незащищенный» кальцием фибриллин теряет устойчивость к протеазам, что приводит к дестабилизации микрофибрилл и нарушению их функции.
Патологические изменения в одном и том же локусе могут обуславливать разнообразные клинические проявления – от стертой формы с поражением одной из систем организма до классической развернутой.
Слайд 8
Классификация.
I. Форма:
1. Стертая: слабо выраженные изменения в одной,
двух системах.
2. Выраженная:
а) слабо выраженные изменения в трех
системах.
б) выраженные изменения хотя бы в одной системе (ограниченная форма).
в) выраженные изменения в двух, трех системах и более.
II. Характер течения:
1. Прогрессирующий.
2. Стабильный.
III. Генетическая характеристика:
1. Семейная форма (тип наследования).
2. Первичная мутация.
Слайд 9
IV. Клинические варианты:
1. Болезнь Марфана (присутствие трех классических
признаков, семейный характер заболевания).
2. Синдром Марфана (наличие стертых форм
с положительными
нижеперечисленными диагностическими тестами).
3. Марфаноподобный синдром
По МКБ-10 СМ относится к классу XVII: Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения; разделу Q87.: Другие уточненные синдромы врожденных аномалий [пороков развития], затрагивающих несколько систем и
имеет код Q87.4.
Слайд 10
Клиника.
Поскольку фибриллин находится в соединительной ткани различных органов,
симптоматика СМ многосистемна и разнообразна. При этом наиболее часто
наблюдается сочетанное поражение сердечно-сосудистой системы, скелета и органа зрения.
Естественно, тяжесть состояния и прогноз при СМ зависят, прежде всего, от степени поражения сердца и сосудов.
Изменения сердечно-сосудистой системы отмечаются у большинства больных.
Их основная причина – потеря способности стенок артерий и клапанных структур сердца выдерживать естественные гемодинамические нагрузки.
Слайд 11
Наиболее частая сердечная патология при СМ –
недостаточность митрального
клапана. Обычно наблюдается поражение эластических структур створок и сухожильных
нитей клапана с развитием его пролабирования и его недостаточности.
Эта дисфункция митрального клапана рано или поздно у многих перерастает в умеренную или тяжелую митральную недостаточность, требующую хирургической коррекции.
Реже бывает аортальная и трикуспидальная недостаточность. Стенозы клапанов для СМ не характерны. В связи с наличием у больных клапанных пороков, заболевание часто осложняется инфекционным эндокардитом.
ССС.
Слайд 12
Патологические процессы со стороны аорты при СМ. Расширяется
корень аорты, ее клапанное кольцо и синус Вальсальвы. Развивающаяся
вследствие этого относительная аортальная недостаточность нередко приводит к кардиомегалии и тяжелой левожелудочковой недостаточности.
Самым грозным осложнением является развитие расслаивающей аневризмы аорты с внутристеночной гематомой, проявляющееся выраженным болевым синдромом и тяжелыми гемодинамическими нарушениями, сто зачастую явлется причиной смерти больных СМ.
Идентичные, но менее выраженные изменения могут быть и в легочной артерии.
Так как при СМ сосудистая патология генерализованная, поражается эластическая ткань всех сосудов. Аневризмы могут возникать не только в различных отделах аорты, крупных ветвях легочной артерии, но и в венечных, сонных, лучевых, локтевых, бедренных, мозговых и других сосудах.
Слайд 13
Проявления со стороны скелета наблюдаются у 2/3 пациентов.
высокий рост, астеническое телосложение,
долихостеномелию, долихоцефалию,
прогнатию, "готическое" небо,
деформация
грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»),
арахнодактилию,
сколиозы и спондилолистезы, кифосколиозы,
нарушение функции суставов, плоскостопие,
протрузию вертлужной впадины, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.
Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, длинные, узкие ногти, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок).
Скелет.
Слайд 16
Известны следующие фенотипические диагностические тесты СМ:
- соотношение кисть-рост
> 11%;
- отношение размаха рук к росту > 1,05;
-
длина среднего пальца > 10 см;
- отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему < 0,86;
- индекс телосложения Варги (ИВ) < 1,5
ИВ = масса тела, г/(рост,см)² - возраст, годы/100
Слайд 17
Весьма часто при СМ бывают положительными тесты на
арахнодактилию:
а) тест большого пальца Steinberg: согнутый 1-й палец выступает
за мягкие ткани кисти.
При рентгенографии кисти с приведенным большим пальцем его фаланга выступает за скелет метакарпальных костей.
б) тест запястья Walker-Murdoch:
При обхватывании запястья другой.
При арахнодактилии 1-й и 5-й пальцы соединяются друг с другом.
Слайд 19
Офтальмологиеские признаки.
Наиболее часто встречается миопия различной степени, гипоплазия
радужки, цилиарной мышцы и пигментной каймы зрачкового края, эктопия
хрусталиков кверху, внутрь или кнаружи, реже – изменение калибра сосудов сетчатки, катаракта, зрачковая перепонка, косоглазие, дегенерация сетчатки, врожденная или вторичная глаукома.
Эктопия хрусталиков вследствие надрывов, разрывов и деструкции связок постоянно прогрессирует, что отражается на зрительных функциях и плохо поддается коррекции очками.
Наиболее часто эта патология хрусталиков встречается в среднем школьном возрасте, носит двусторонний характер, но степень ее выраженности может быть различной.
Слайд 20
Нередко при СМ наблюдаются поражения со стороны других
органов и систем:
Легких: поликистоз, эмфизема, спонтанный пневмоторакс);
Желудочно-кишечного тракта:
висцероптоз, недостаточность кардии;
Почек (аплазия, поликистоз).
Помимо этого, у больных СМ чаще, чем в общей популяции выявляют рецидивирующие паховые и бедренные грыжи, варикозное расширение вен, разрыв межпозвоночных связок, образования межпозвоночных грыж, опущение мочевого пузыря, матки, атрофические изменения кожи, эктазию твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе и т.д.
Последний симптом считается одним из наиболее важных критериев диагностики заболевания.
Слайд 21
Диагностика. Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторные.
Наиболее точным лабораторным признаком
СМ является генетическая идентификация мутаций в гене FBN1.
+ показатели
почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозаминов, гликозаминогликанов и их фракционного состава (увел., как повышенный распад коллагена, а его уровень может определять тяжесть заболевания.
2. Электрокардиография.
3. Рентгенография.
4. Компьютерная томография.
5. Ангиография.
6. Эхокардиография.
7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
8. Генеалогический анализ.
Слайд 22
Диагностические признаки синдрома Марфана.
Слайд 24
Согласно «Гентской нозологии» для диагноза СМ необходимо, как
минимум,
наличие по одному большому критерию в двух системах и
одного малого в третьей.
Слайд 25
Лечение.
Консервативное.
Так как ведущая причина смерти больных СМ
- разрыв расслаивающей аневризмы аорты, то консервативное лечение направлено
в первую очередь на его предотвращение.
Еще в начале 70-х годов прошлого столетия было показано, что риск расслоения аорты у больных с СМ можно снизить путем длительного применения β-блокаторов (пропранолол, атенолол и метопролол).
При наличии непереносимости или противопоказаний к применению β-блокаторов используют антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ).
Стимуляция преждевременного полового созревания при помощи гормонотерапии может затормозить дальнейший рост и уменьшить проявления СМ у очень высоких детей.
Слайд 26
Хирургическое.
В настоящее время при СМ в основном
применяется два типа вмешательств на аорте:
комбинированная трансплантация по
Bentall, при которой пересаживают корень аорты и ее клапан,
2. операции, сохраняющие аортальный клапан.
5-летняя и 10-летняя выживаемость при операции по Bentall - 80% и 60% соответственно, а операции с сохранением аортального клапана еще более эффективны: 5-летняя выживаемость превышает 90% .
Слайд 27
Синдром Марфана и беременность.
Беременность при СМ опасна, по
крайней мере, по двум причинам.
1. Имеется риск наследования
заболевания, который составляет 50%.
2. Во время беременности и в раннем послеродовом периоде у больной женщины резко увеличивается риск расслаивающей аневризмы аорты и возникновения инфекционного эндокардита .
Причина расслоения - увеличение ОЦК, аорто-кавальная компрессия и гормональные изменения.
Риск этого осложнения возрастает пропорционально увеличению срока беременности.
Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечно-сосудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см.
Слайд 28
Диспансерное наблюдение.
В целях предотвращения прогрессирования заболевания и профилактики
осложнений необходимо:
1. Регулярное наблюдение квалифицированных специалистов многопрофильной клиники.
2. Постоянный
прием бета-адреноблокаторов (при отсутствии абсолютных противопоказаний).
3. Периодическое выполнение ЭхоКГ, МРТ или КТ для контроля диаметра аорты и клапанных пороков.
4. Профилактика инфекционного эндокардита в течение 6 месяцев после оперативного лечения, а также при имеющихся пороках клапанов.
Слайд 29
Прогноз.
Продолжительность и качество жизни больных СМ в основном
зависит от объема и выраженности поражения сердечно-сосудистой системы, скелета
и глаз.
Приемлемым для них является низкий или средний уровень физической активности.
Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, развития пневмоторакса и возможной дислокации хрусталиков, им не рекомендуется заниматься контактными видами спорта и подводным плаванием. Оперированные пациенты имеют еще больше ограничений, особенно, если принимают антикоагулянты. Раннее начало лечения таких больных позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни.
Без лечения средняя продолжительность жизни составляет 32+/-16 лет. При проведении полноценного лечения этот показатель увеличивается до 60 и более лет.
