Слайд 2
Нижние дыхательные пути
Мочевыводящие пути
Кожа и
мягкие ткани
Органы брюшной полости
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ
Слайд 3
СОГЛАСНО ЭТОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ:
Синдром системной воспалительной реакции
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Слайд 4
СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ «Systemic Inflammatory Response
Syndrome» (SIRS) –
неспецифическая системная реакция организма на воздействие
различных повреждающих факторов (инфекция, травма, операция и др.)
Слайд 5
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ:
температура
тела > 38ºс или < 36ºс
ЧСС > 90
уд/мин
ЧД > 20 в 1 мин или РаСО2 менее 32 мм рт.ст.
лейкоциты крови > 12·109/л или
< 4·109/л, или более 10% незрелых форм
SIRS
Слайд 6
Двухфазное течение иммунных нарушений при сепсисе
Далее в
организме закономерно включаются компенсаторные механизмы, формирующие
гиповоспалительное состояние.
В R.C. Bone
1996 г. предложил использовать термин
CARS, или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа – «Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome».
Слайд 7
хронизацией или диссеминацией инфекции
нарушением процесса репарации
утяжелением
эндотоксикоза
формированием поздней полиорганной недостаточности
Клинически это проявляется:
Слайд 8
КЛАССИФИКАЦИЯ
(продолжение)
СЕПСИС –
синдром системной воспалительной реакции на
инвазию микроорганизмов. Характеризуется наличием явного или предполагаемого очага инфекции
и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Слайд 9
SIRS
Панкреатит
Травма
Ожоги
Другие
паразиты
другие
грибы
вирусы
Бактериемия
Инфекция
Сепсис
≥ 2 критериев СВР в ответ на инфекцию
Слайд 10
КЛАССИФИКАЦИЯ
(продолжение)
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС –
сепсис, сочетающийся с органной
дисфункцией (нарушение функции органов, при котором их нормальная физиологическая
работа не может осуществляться без дополнительных поддерживающих мероприятий), гипотензией, нарушением тканевой перфузии
Слайд 11
КЛАССИФИКАЦИЯ
(продолжение)
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК –
тяжелый сепсис с
признаками тканевой и органной гипоперфузии и рефрактерной артериальной гипотензией
(снижение сист. АД < 90 мм рт.ст. у нормотоников или более, чем на 40 мм рт.ст. от привычного АД у лиц с артериальной гипертонией), не устраняющейся с помощью объемного возмещения и требующей включения в программу лечения симпатомиметиков
Слайд 13
Существует определенная взаимосвязь между локализацией первичного очага инфекции
и характером микрофлоры
Слайд 16
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Staphylococcus
aureus
Коагулазо-негативные стафилококки:
S. epidermidis и др.
Слайд 17
(продолжение)
Bacteroides fragilis
Слайд 18
Морфология первичного очага в определенной степени зависит от
вида и свойств возбудителя
Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление
с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы)
При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения
Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах.
Слайд 19
Частота грам (+) и грам (–) сепсиса
приблизительно равна.
Выросла частота сепсиса, вызванного неферментирующими грам (–)
бактериями.
Увеличилась доля инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
Появились прежде редко встречающиеся микробы,
грибы различных видов.
Слайд 20
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ СЕПСИСЕ
Грам (+): St. aureus, St.
epidermidis, Enterococcus spp., Str. pneumoniae
Грам (-): E. coli; неферментирующие
Грам (-) бактерии: Pseudomonas spp. (Ps. aeruginosae), Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (Klebsiella pneumoniae – продуцент бета-лактамаз расширенного спектра БЛРС), Enterobacter cloacae.
Слайд 21
Хит-парад самых опасных патогенов
5 самых опасных патогенов по
версии ASID (Американское Общество Инфекционных Болезней)
MRSA
Acinetobacter
baumannii
P. aeruginosa
E. faecium
Aspergillus
MRSA
E. faecium
Слайд 22
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ:
Сегодня повсеместно регистрируется
рост тяжелых госпитальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами – стафилококками
и энтерококками – как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику
Слайд 23
СОВРЕМЕННЫЙ ФЕНОМЕН АГРЕССИВНОСТИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ
ОБУСЛОВЛЕН:
Широким внедрением в клиническую практику инвазивных вмешательств, нарушающих
целостность кожи и слизистых
Применением внутрисосудистых устройств – периферических и центральных внутривенных систем, катетеров, приспособлений для мониторинга кровяного давления
Применением мочевых катетеров, трахеостомических трубок, назогастральных зондов, перитонеальных катетеров, различных дренажных трубок
Слайд 24
(продолжение)
Интенсивным использованием антибиотиков широкого спектра действия с лечебной
и профилактической целью, высокоактивных в отношении грамотрицательной флоры (цефалоспорины
III поколения, карбапенемы)
Применением иммунодепрессантов, а также увеличением количества пациентов с иммунодефицитными состояниями
Длительным парентеральным питанием
В неонаталогии – увеличением выживаемости недоношенных новорожденных.
Слайд 25
Факторы, влияющие на частоту инфекций, вызванных MRSA
Длительность госпитализации
(>14 дней)
Предшествующая антибиотикотерапия
Хирургические вмешательства
Нахождение в отделении реанимации/ожоговом отделении
Контакт с
больным, инфицированным MRSA
Слайд 26
Факторы риска:
ИВЛ,
нозокомиальная пневмония,
поздняя ВАП
респираторные инфекции,
сепсис,
инфекции мочевыводящих путей,
антибиотики широкого
спектра,
гормоны,
нейтропения.
Палочка сине-зеленого гноя –
вирулентный и устойчивый микроб.
Паразитирует на
коже человека и на разных влажных поверхностях.
Слайд 27
Клиническое значение
Acinetobacter spp.
Вызывает тяжелые инфекции в ОРИТ
Быстрое
формирование полирезистентности в процессе лечения
Эффективность антибиотиков мало предсказуема.
Слайд 28
Факторы риска:
- применение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемов,
цефалоспоринов IV)
- иммунодефицит
- сахарный диабет
- длительные/повторные госпитализации
- наличие инвазивных
устройств (постоянных внутривенных, мочевых катетеров и др.)
- проведение химиотерапии
- больные на перитонеальном диализе
грамотрицательный аэробный микроорганизм
разрушает все беталактамные антибиотики, включая карбапенемы и цефалоспорины IV, за счет выработки металлозависимых беталактамаз
Stenotrophomonas maltophilia
Слайд 29
Впервые был обнаружен около 25 лет назад.
99% бактерий
существуют в природных экосистемах не ввиде свободно плавающих клеток,
а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок.
ФЕНОМЕН «СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ БАКТЕРИЙ» ИЛИ «ЧУВСТВО КВОРУМА»
Слайд 30
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Haemophilus influenzae
Мoraxella catharralis
Pseudomonas aeruginosa
Наиболее известные микроорганизмы,
образующие биопленки
Слайд 31
Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекции
Идентификация
типа возбудителя
Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
Слайд 32
Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекции
ЗАДАЧИ,
СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
Слайд 33
ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ
Клинические проявления инфекции
Наличие
SIRS
Лабораторные маркеры системного воспаления (повышение в крови уровня
прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли)
Выделение возбудителя
ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
Слайд 34
Другие причины лихорадки:
нормальная реакция организма на операционную
травму
посттрансфузионные реакции и реакции на введение лекарственных средств
наличие гематомы
воспаление после введения растворов или лекарств, обладающих раздражающим действием
Повышение температуры тела у оперированных пациентов не всегда является признаком развития инфекционного осложнения.
Слайд 35
Маркер системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования.
Чувствительный тест,
позволяет обнаружить низкие концентрации ПКТ и распознать клинически значимую
бактериальную инфекцию на самых ранних стадиях
Прокальцитониновый тест (РСТ)
Слайд 36
Контрольные значения для ПКТ (нг/мл)
Здоровый человек
< 0,05
Хроническое воспаление < 0.5-1
Вирусная инфекция < 0.5-1
Локальная инфекция или 0.5-2
бактериальная инфекция
средней тяжести
Бактериальная инфекция с 2 - 10 системным воспалением (сепсис)
Тяжелое системное воспаление, 10 -1000 тяжелый сепсис, септический шок, ПОН
Слайд 37
Идентификация типа возбудителя
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
Слайд 39
Микробиологическое обследование
Ориентировочный экспресс-метод – микроскопия препаратов мазка
секрета нижних дыхательных путей, нативно окрашенного по Граму.
Количественный
метод – посев крови, бронхиального секрета, плевральной жидкости, пунктата инфильтрата или абсцесса, биопсия тканей.
Серологические методы – выявление специфических антител и антигенов в сыворотке крови.
Слайд 40
Проводится у всех пациентов с подозрением на гнойно-септическими
осложнениями.
Выделение гемокультуры является наиболее информативным показателем этиологии бактериальной инфекции,
однако результативность посевов крови не превышает 10%.
КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Слайд 41
Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков.
На фоне введения антибиотиков забор крови следует
выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.
Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут.
ПРАВИЛА ЗАБОРА КРОВИ
Слайд 42
Не имеет смысла забор крови на высоте лихорадки,
т.к. это не повышает чувствительности метода.
Кровь для исследования необходимо
забирать только из периферической вены.
Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.
(продолжение)
Слайд 43
Забор крови из периферической вены следует проводить с
тщательным соблюдением асептики. Венепункцию выполняют в стерильных перчатках. Для
каждой пробы забирают 10 мл крови.
(продолжение)
Слайд 44
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
ПОЛНОЦЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ
ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
ЭФФЕКТИВНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Слайд 45
Дренирование гнойных полостей
Удаление очагов инфицированного некроза
Удаление внутренних источников
контаминации
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Слайд 46
Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
Слайд 47
ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ
ли клинические показания для назначения антибиотиков?
Взят ли материал
для бактериологического посева?
Какой наиболее вероятный возбудитель?
Какие особенности пациента необходимо учитывать?
Какой наилучший путь введения?
Какая доза и кратность введения?
Предполагаемая длительность лечения?
Какие предполагаются методы контроля за эффективностью и безопасностью терапии?
Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного пациента?
При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо обратить внимание на следующие моменты и ответить на вопросы:
Слайд 49
Алгоритм принятия решения о назначении антибиотиков, основанный на
количественном измерении уровня ПКТ
Слайд 50
Антибактериальная терапия:
Эмпирическая
Этионаправленная
Комбинированная
Ступенчатая
Эскалационная
Де-эскалационная
Оригинальным препаратом или дженериком
Слайд 51
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АДЕКВАТНОЙ СТАРТОВОЙ АБТ
ОСНОВЫВАЕТСЯ НА:
Прогнозировании этиологии инфекционного процесса на основе микробного мониторинга
Анализе
микробного пейзажа в конкретной клинике
Информации о чувствительности микроорганизмов, выделенных в данном стационаре в последние годы
Слайд 52
(продолжение)
Данных антибиотикограммы
Клинических данных, подтверждающих эффективность именно
данного препарата или комбинации препаратов для лечения тяжелых инфекций
Предполагаемой резистентности возбудителей
Слайд 53
Адекватная стартовая АБТ
повышает выживаемость
у пациентов с
гнойно-септическими осложнениями в сочетании с ПОН и
уменьшает
длительность пребывания в стационаре
у лиц с гнойно-септическими осложнениями без органно-системной недостаточности
Слайд 54
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия
У пациентов, получающих неадекватную АБТ:
Летальность
увеличивалась в 5,5 раз
Продолжительность койко-дня – в 2 раза
Слайд 55
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭСКАЛАЦИЯ
Традиционный терапевтический подход – характеризуется назначением антибиотика
одного типа (например, цефалоспорина II поколения)
После получения микробиологических данных,
свидетельствующих о резистентности возбудителей к первоначально назначенному препарату или в случае ухудшения клинической картины переход к препаратам с более широким спектром активности (например, имипенему, фторхинолонам)
Слайд 56
ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ
Эмперическое стартовое использование антибиотиков широкого спектра активности,
что дает высокую вероятность охвата наиболее вероятных патогеных возбудителей
Последующий (от 48 до 72 часов) переход на а/б узконаправленного спектра действия на основе полученных микробиологических данных и клинического течения для более конкретного охвата патогенного возбудителя, предотвращения развития резистентности и снижения затрат на лечение
Слайд 57
Показания для проведения
де-эскалационной терапии
Высокий риск инфекций, вызванных полирезистентными
возбудителями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., K. Pneumoniae).
Высокий риск
неблагоприятного исхода (шок, полиорганная недостаточность).
Отсутствие локальных данных по чувствительности возбудителей нозокомиальной инфекции.
Слайд 58
Правило четырех “D”
Оптимальный препарат ( Drug)
Адекватная Доза
Целенаправленная Де-эскалация
Рациональная
Длительность
Joseph J, Rodvold KA. Expert Opin
Pharmacother. 2008;9(4):561-575.
Слайд 59
Антиинфекционные средства
Антисептики
Дезинфектанты
Антимикробные препараты
антибактериальные
противогрибковые
противовирусные
антипаразитарные
Слайд 60
Антибактериальные препараты
Антибиотики
Вещества биологического происхождения или продукты их химической
модификации
Химиопрепараты
Вещества не встречающиеся в живой природе
Слайд 61
По спектру действия
По механизму действия
бактерицидные
бактериостатические
По происхождению
По точке приложения
По фармакодинамике
По химической структуре
Принципы
классификации антимикробных препаратов
Слайд 62
Бактерицидное действие
Необходимо для лечения тяжелых
инфекций
сепсиса
эндокардита
хронических инфекционных болезней
у лиц с подавленным иммунитетом
Бактериостатическое действие
Как
правило является достаточным для борьбы с нетяжелой острой инфекцией, т.к. макроорганизм сам в состоянии справиться с оставшимися микробами
Слайд 63
Виды антимикробных препаратов
Бактерицидное действие
бета-лактамные антибиотики
аминогликозиды
полимиксины
фторхинолоны
ко-тримоксазол
Бактериостатическое действие
тетрациклины
макролиды
хлорамфеникол
рифампицин
Слайд 64
Классификация антимикробных препаратов
Бета-лактамные антибиотики
Макролиды
Тетрациклины
Аминогликозиды
Нитрофураны, фторхинолоны, производные 8-оксихинолина
Гликопептиды, линкозамиды
Оксазолидины
Сульфаниламиды и комбинированные препараты
Слайд 65
«Магическая пуля» - P. Ehrlich, 1900-е
Препарат 606 для
лечения сифилиса
Открытие пенициллина
A. Fleming – 1929
Разработка лекарственного
препарата
Florey &
Chaini – 1940-e
Синтез пронтозила
G. Domagk – 1935
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Слайд 66
Пенициллины
Стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, скарлатина, рожа ± инфекционный эндокардит,
ИКиМТ)
Стафилококковые инфекции (инфекции костей и суставов, инфекционный эндокардит (MSSA)
Внебольничные
легкие и неосложненные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ИМП + энтерококковые инфекции
Менингококковые инфекции
Клостридиальные инфекции (газовая гангрена)
Сифилис
Лептоспироз
Актиномикоз
Слайд 67
Цефалоспорины
I поколение
- Цефазолин
II поколение
- Цефуроксим
III
поколение
- Цефотаксим, цефтриаксон
- Цефтазидим, цефоперазон
- Цефепим
III IV
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
СПЕКТР
ДЕЙСТВИЯ
ГРАМ —
+
ГРАМ
Слайд 69
Показания для применения цефалоспоринов I - II поколения
Периоперационная
профилактика в хирургии
Цефазолин - Staphylococci (MSSA)
Доказанные или предполагаемые стафилококковые инфекции при невысоком риске MRSA
(эндокардит, мастит, инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов)
Цефуроксим +Haemophilus influenzae
Нетяжелые внебольничные инфекции кожи и мягких тканей, дыхательных и мочевыводящих путей
Не назначать при госпитальных инфекциях !
Слайд 70
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
Цефтриаксон
Высокая активность против
пневмококков и
Грам(-)
Тяжелые внебольничные инфекции различной локализации
+ Сальмонеллезы, ИКБ
Не применять
при
госпитальных инфекциях!
Цефтазидим
Цефоперазон
Высокая активность против
P.aeruginosa и Грам(-)
Тяжелые госпитальные инфекции различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa Фебрильная нейтропения
Слайд 71
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
В отношении Гр (+) сходен
с цефалоспоринами I – II
В отношении Гр (-) сходен
с цефалоспоринами III
Сохраняет эффективность против некоторых резистентных к ЦС III энтеробактерий
Активен против P.aeruginosa (= цефтазидиму)
Слайд 72
Пробелы в спектре активности цефалоспоринов
Энтерококки
MRSA
Хламидии,
микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы
Листерии
Инфекции, вызванные продуцентами БЛРС
Слайд 73
ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТА-ЛАКТАМЫ
Спектр природной активности определяется основным антибиотиком
Ингибиторы уменьшают
степень приобретенной резистентности, связанной с продукцией бета-лактамаз
Ингибиторы не предохраняют
антибиотик от резистентности, связанной с другими механизмами
Слайд 74
ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ
Амоксициллин / клавуланат
Амоксициллин / сульбактам
Ампициллин
/ сульбактам
Внебольничные инфекции различной локализации + интраабдоминальные инфекции, периоперационная
профилактика в хирургии
Антипсевдомонадные пенициллины:
Пиперациллин / тазобактам
Цефоперазон / сульбактам
Нозокомиальные инфекции различной локализации, интраабдоминальные инфекции
Клавулановая кислота
Сульбактам
Тазобактам
Слайд 75
ПИПЕРАЦИЛЛИН
Уреидопенициллин (полусинтетический пенициллин)
Бактерицидное действие
Обладает расширенным спектром действия: активен
в отношении многих Грам(+) и Грам(-) аэробных и анаэробных
возбудителей
Высокий потенциaл в отношении P. aeruginosa
Менее активен или совсем неактивен в отношении возбудителей, продуцирующих β-лактамазы
Слайд 76
ТАЗОБАКТАМ
Мощный ингибитор многих β-лактамаз
Обладает относительно низкой антимикробной активностью
Слайд 77
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Взрослые и дети старше 12
лет:
Инфекции нижних дыхательных путей
Инфекции мочевыводящих путей (осложненные и
неосложненные)
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции кожи и мягких тканей
Септицемия
Гинекологические инфекции
Слайд 78
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Бактериальная инфекция у больных с
нейтропенией (в комбинации с аминогликозидами)
Инфекции костей и суставов
Смешанные инфекции,
вызванные грам(+)/грам(-) аэробными и анаэробными микроорганизмами.
Дети в возрасте от 2 до 12 лет:
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции на фоне нейтропении (в комбинации с аминогликозидами).
Слайд 79
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к β-лактамным препаратам или к ингибиторам
β-лактамаз
Детский возраст до 2 лет
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Тяжелые кровотечения
Псевдомембранозный колит
Тяжелая почечная
недостаточность
Слайд 80
ДОЗИРОВКА
В/в струйно или капельно
Взрослым и детям старше 12
лет:
4,5 г (4 г пиперациллина + 0,5 г тазобактама)
Х 3-4 раза в день
Детям 2-12 лет:
Фебрильная нейтропения
90 мг/кг каждые 6 часов
Слайд 81
Цефоперазон / сульбактам
Расширение клинической активности цефоперазона на штаммы
Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к незащищенным цефалоспоринам
III
Возможность применения при госпитальных инфекциях, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter
Проявление клинической активности против анаэробов
Возможность применения в режиме монотерапии при смешанных инфекциях (интраабдоминальные, гинекологические, раневые инфекции)
Слайд 82
Acinetobacter spp.
Наиболее надежный режим терапии – карбапенемы и
комбинация сульбактама с бета-лактамами
Слайд 83
Карбапенемы
Наиболее широкий спектр среди всех
бета-лактамных антибиотиков
(кроме MRSA, E.faecium, S.maltophilia, внутриклеточных
микроорганизмов)
Сохраняют активность в отношении микробов, резистентных к пенициллинам, цефалоспоринам III-IV, фторхинолонам
Нет существенного увеличения устойчивости Грам(-) бактерий (кроме P.aeruginosa)
Слайд 84
Карбапенемы:
Имипенем/циластатин >грам(+)
Меропенем > грам (-)
Дорипенем = Меропенем
Эртапенем –
всё кроме Acinetobacter и P.aeruginosa
Слайд 85
Карбапенемы
Имипенем
более активен против энтерококков и стафилококков
Клинического значения не
имеет
Режим дозирования:
0,5-1 г в 3-4 введения
Меропенем
более активен в отношении P. aeruginosa и Burkholderia cepacia
Клинически значимое преимущество
Особые показания:
Менингит
P. aeruginosa
Режим дозирования: 1 г в 3-4 введения
Слайд 86
Карбапенемы: эртапенем
Не антипсевдомонадный карбапенем
P. aeruginosa и Acinetobacter природно
устойчивы
Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом
Позиционирование:
Тяжелые
внебольничные и ранние послеоперационные нозокомиальные инфекции вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами БЛРС
Режим дозирования: 1 г 1 раз в сутки
Слайд 87
Карбапенемы:
устойчивые микроорганизмы
Staphylococcus spp., устойчивые к оксациллину
Enterococcus faecium
Stenotrophomonas maltophilia
Слайд 88
Аминогликозиды
Природная активность
Высокая: Грам(-) бактерии
Умеренная: стафилококки
Слабая: энтерококки
Природно устойчивы:
Стрептококки, пневмококки,
анаэробы
Активность in vitro при отсутствии клинической эффективности:
haemophilus spp., legionella spp., shigella spp., salmonella spp.
I поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин
II - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III - амикацин
Слайд 89
Аминогликозиды
Резистентность Грам(-) бактерий :
гентамицин > нетилмицин >
амикацин
Гентамицин
Стафилококковые инфекции (в комбинации с оксациллином или ванкомицином)
Энтерококковые инфекции
(в комбинации с ампициллином или ванкомицином)
Амикацин
Инфекции, вызванные P. aeruginosa ( в комбинации с антисинегнойными бета-лактамами)
Нетилмицин
(при ХПН, слуховых и вестибулярных расстройствах)
Слайд 90
Требования к режиму дозирования аминогликозидов
стремление к достижению максимальных
концентраций в пределах терапевтического диапазона при достаточно длительных интервалах
между введениями
Оптимальным является болюсное введение всей суточной дозы однократно внутривенно в виде короткой инфузии:
Амикацин 10 - 15 мг/кг/сут
Гентамицин 3 - 5 мг/кг/сут
Нетилмицин 4 - 6 мг/кг/сут
О днократное введение всей суточной дозы АГ
не менее эффективно и более безопасно,
чем многократное введение!
Слайд 91
Фторхинолоны
Ранние Преим. Гр(-)
Ципрофлоксацин
+ синегнойная палочка
+ стафилококк
Офлоксацин
+стафилококк
Пефлоксацин
(менингит, ИЖВП, ХПН)
Кишечные инфекции + ИМП + госпитальные
инфекции
Новые Гр (-), Гр (+)
Левофлоксацин
+ стрептококк
Моксифлоксацин
+ стрептококк, анаэробы
Тяжелые внебольничные инфекции различной локализации
Слайд 93
Гликопептиды
Ванкомицин
Спектр активности:
резистентные Гр (+) MRSA, ARE
анаэробы
(+ Clostridium difficile)
Режим дозирования: 30-40 мг/кг/сут, не более 2
г/сут через 12 часов, продолжительность введения не менее 1 часа.
Слайд 94
Побочные эффекты ванкомицина
Гипотония
Анафилаксия
Псевдомембранозный колит
Кожные реакции
Лекарственная лихорадка
Флебиты
Нефротоксичность
Ототоксичность
Red-neck /
red-man syndrome (синдром красной шеи )
Обусловлен выбросом гистамина при
быстром введении ванкомицина.
Не является показанием для отмены препарата.
Слайд 95
Разновидности S. aureus с позиций антимикробной терапии
Слайд 96
При высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции
или при обоснованном подозрении на MRSA использование гликопептидов:
ванкомицина (эдицина),
линезолида
(зивокса)
или даптомицина (кубицина).
Слайд 97
ДАПТОМИЦИН (CUBICIN)
Даптомицин является первым представителем нового класса антибиотиков
– циклических липопептидов. Он обладает бактерицидным действием в отношении
широкого спектра грамположительных возбудителей, включая резистентные к другим препаратам штаммы.
Применение даптомицина (4 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно) одобрено для лечения осложненных инфекций кожи и ее придаточного аппарата, вызванных чувствительной к препарату грамположительной флорой.
Слайд 98
Оксазолидиноны
Линезолид
Спектр активности:
резистентные Гр (+) в том числе
и к Ванкомицину (MRSA, VISA, VRE)
анаэробы (кроме Clostridium
difficile)
Отличия:
Отсутствует перекрестная резистентность с антибиотиками других групп
Обладает лучшей фармакокинетикой и переносимостью
Биодоступность - 100%
Эффективно проникает в ткани
Режим дозирования: 600 мг (в/в или внутрь) через 12 ч
Слайд 99
Макролиды
Streptococcus
Активность высокая
Устойчивость умеренная, но выше чем у
пенициллина
Различия между препаратами минимальны и клинически не значимы
Chlamydia,
Mycoplasma
Активность высокая
Различия между препаратами минимальны и клинически не значимы
Резистентность не документирована
Staphylococcus MS при непереносимости бета-лактамов
Haemophilus influenzae
Активность низкая, вероятность достижения эффекта незначительна
Слайд 100
Современные макролиды
Побочные (негативные) эффекты макролидов
Стимуляция моторики
ЖКТ
Гепатит, холестаз (эритромицин)
Тромбофлебит при в/в введении
Лекарственные
взаимодействия
Побочные (позитивные) эффекты
воздействие на биопленки (блокада“Quorum sensing”)
противовоспалительное
муколитическое
Азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин и др.
Спектр ≈ эритро
Резистентность ≈ эритро
Стабильность > эритро
Биодоступность > эритро
Комплаентность > эритро
Безопасность > эритро
Слайд 101
Клиническое применение макролидов
Тяжелая внебольничная пневмония
в комбинации с бета-лактамами (Ц II - III, АКК)
Эритромицин или
Кларитромицин или
Азитромицин или
Спирамицин
Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз
Легионеллез
Эрадикация H.pylori (Клар)
Токсоплазмоз (Спир, Клар, Рокс, Азитро)
Периодонтит (Спирамицин)
Профилактика эндокардита (при непереносимости пенициллинов)
Дифтерия, коклюш
Слайд 102
КЛАРИТРОМИЦИН (КЛАЦИД)
Кларитромицин не только разрушает матрикс биопленок, образованных
P.aeruginosa, но и снижает ее двигательную активность. В итоге
это приводит к снижению вирулентности и существенному повышению эффективности специфических антисинегнойных препаратов.
Слайд 103
Назначение кларитромицина при «позднем» уросепсисе синегнойной этиологии увеличивает
выживаемость и улучшает клинические показатели, что по-видимому связано с
иммуномодулирующим действием препарата, реализующимся через взаимодействие с моноцитами.
Слайд 104
Линкозамиды
Клиндамицин превосходит Линкомицин по уровню антибактериальной активности и
биодоступности
Спектр активности:
Грам(+) (кроме MRSA и энтерококков),
анаэробы (устойчивость
Bacteroides spp. 15-30%)
Показания:
Нетяжелые стафилококковые и стрептококковые инфекции
Некротизирующие инфекции мягких тканей
Инфекции костей и суставов
В сочетании с бета-лактамами при абдоминальных инфекциях и легочных нагноениях (эмпиема, абсцесс)
Слайд 105
Тетрациклины
Доксициклин превосходит Тетрациклин по биодоступности, длительности
действия и переносимости
Современное применение ограничено ростом устойчивости микроорганизмов
Препараты выбора
при хламидийных и микоплазменных инфекциях
В сочетании с бета-лактамами при эмпирической терапии воспалительных заболеваний органов малого таза
ИКБ
Слайд 106
Имидазолы (метронидазол и др.)
Спектр активности
Анаэробы
Helicobacter pylori
Простейшие
Показания
Анаэробная инфекция
предполагаемая или подтвержденная:
Периоперационная профилактика в абдоминальной хирургии
Интраабдоминальные и инфекции
органов малого таза
Инфекции НДП (аспирац. пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого)
Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга)
Инфекции полости рта
Псевдомембранозный колит
Слайд 107
Монобактамы - Азтреонам
Полимиксины – Полимиксин В, Полимиксин М
Сульфаниламиды
– Ко-тримоксазол (Бисептол)
Нитрофураны – Фурагин, Фуразолидон, Фурамаг
Хлорамфеникол (Левомицетин)
Рифампицин
Мупироцин (Бактробан)
ПРЕПАРАТЫ
РАЗНЫХ ГРУПП
Фосфомицин
Слайд 108
Чувствительность Stenotrophomonas maltophilia, %
Тиментин – препарат выбора при
инфекциях, вызванной Stenotrophomonas maltophilia
Тикарциллин/ Имипенем Ципрофлоксацин
Триметоприм/
клавуланат сульфаметоксазол
Тиментин – защищенный пенициллин
широкого спектра действия с антисинегнойной активностью
Слайд 109
При неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды –
противогрибковые препараты амфотерицин В, флюконазол (дифлюкан), каспофунгин (кансидас)
,
Слайд 110
ОСОБЕННОСТИ АБТ У ДЕТЕЙ
Физиологические особенности детского организма приводят
к изменению фармакокинетики лекарственных средств. Использование некоторых из них
запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых нежелательных реакций
Слайд 111
Стартовая антимикробная терапия сепсиса
Слайд 112
Стартовая антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом
Слайд 113
Периоперационная АБП
“Периоперационная профилактика – это назначение антибактериального препарата
пациентам без признаков инфекционного процесса с целью предотвращения развития
постоперационных инфекционных осложнений.”
Периоперационная профилактика позволяет избежать развития:
Хирургических раневых инфекций
Абсцессов
Сепсиса
Инфекций сосудов
Инфекций мочевыводящих путей
Инфекций дыхательных путей
Слайд 114
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АБП
Стандарт оказания медицинской помощи при многих хирургических
вмешательствах
«Очень короткий курс» введения антибиотиков –начинается непосредственно перед
операцией и продолжается не более 24 часов после операции
Антибиотик должен быть введен до первого хирургического разреза, чтобы обеспечить присутствие препарата в оптимальной концентрации в тех тканях, где произведен этот разрез
Обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика
Антибиотикопрофилактика не является попыткой «стерилизовать» ткани
Слайд 115
Периоды риска
Во время операции
Первый разрез
Закрытие разреза
После операции
Интубация
Присоединение в/в
систем
Установка катетера
Наложение повязок
Внутрибольничные возбудители
Слайд 116
АНТИБИОТИКИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» ДЛЯ
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Амоксиклав® (амоксициллин/клавуланат)
Цефазолин
Цефуроксим
Слайд 117
Местное применение системных антибиотиков (обкалывание раны, введение
в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с
целью профилактики ИОХВ не допускается - эффективность такого пути введения мала и способствует развитию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.
Комбинация местного и системного применения антибиотиков не превосходит по эффективности режим ПАП, когда антибиотик вводится только системно.
Слайд 118
Антибиотикопрофилактика, как правило, неэффективна и, следовательно, нецелесообразна
в тех клинических ситуациях, когда у пациентов сохраняются условия
для длительной контаминации тканей в послеоперационном периоде, а именно:
- трахеостома или интубация (не позволяет предотвратить развитие инфекций нижних дыхательных путей)
- постоянный мочевой катетер
- центральный сосудистый катетер
- дренаж плевральной и/или брюшной полости
- открытые раны, в том числе и ожоговые (у большинства пациентов)
Слайд 119
Выбор дозы, методики введения препарата зависят от типа
бактерицидности, наличия постантибиотического эффекта.
Использовать внутривенный путь введения антимикробных
средств.
Рационально использовать продленную инфузию, а не болюсное введение.
Продолжительность при инфекциях, вызванных чувствительными организмами – 7-10 дней. При инфекциях, вызванных мультирезистентными организмами – 14-21 день.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АБТ
Слайд 120
Вероятность киллинга P. aeruginosa при различных дозировках и
методах введения меропенема
Drusano GL Prevention of resistance. Clin. Infect.
Dis. 2003; 36(Suppl. 1): S45 – S50
Инфузия – один из путей преодоления резистентности проблемных патогенов
Слайд 121
Причины неэффективности АБТ
Несанированный очаг хирургической инфекции
Тяжесть состояния
больного
Позднее начало адекватной АБТ
Недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в
органы)
Несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями)
Высокая антибиотикорезистентность возбудителей инфекции
Развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile)
Слайд 122
Современные проблемы резистентности
Грам (-) возбудителей в ОРИТ
Слайд 123
Активность антибиотиков в отношении P. aeruginosa
Высокая, чувствительны >
80% штаммов
Меропенем
Имипенем
Цефтазидим
Цефепим
Амикацин
Умеренная, чувствительность вариабельная
Цефоперазон
Пиперациллин/тазобактам
Ципрофлоксацин
Нетилмицин
Умеренная, чувствительны < 50%
штаммов
Гентамицин
Тикарциллин/клавуланат
Карбенициллин
Слайд 124
При необходимости следует произвести 2-3
последовательных смены режимов антибактериального лечения.
целесообразность периодической ротации антибиотиков не
доказана .
Слайд 125
Если пациент не отвечает на
терапию:
всегда предусматривать возможность наличия вторичных очагов инфекции (брюшная
полость, синусы)
произвести повторный забор культур