Презентация на тему Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе

ФП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия

признаков нарушения гемодинамики.
Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Пароксизмальная форма ТП длительностью менее 48 ч.
Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики.

тахикардия.
Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.
Пароксизмальная форма ФП длительностью

более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
 

ЖТ.
Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsades de pointes,

типа «пируэт»).
Неустойчивая ЖТ у больных с инфарктом миокарда.
Частая, парная, политопная желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.
 
II.Не требующие неотложной терапии.
Желудочковая экстрасистолия 1, 2 класса по B.Lown.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV соединения) с ЧСС > 50 в минуту и без нарушений гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной ТЛТ у больных с инфарктом миокарда (медленная ЖТ, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.

неотложной терапии.
СССУ (СВДСУ) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи –

Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
АВ – блокада II ст. с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
Полная АВ – блокада (III ст.) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
 
II.Не требующие неотложной терапии.
СССУ (СВДСУ) без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.
АВ – блокада I ст.
АВ – блокада II ст. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи - Адамса – Стокса.
Полная АВ – блокада (III ст.) с ЧСС > 40 в мин. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.
Моно- , би-, трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.

ст. по Killip.
ОКС.
Расстройства сознания.

показано на догоспитальном этапе с помощью:

Вагусных проб.
Медикаментозной кардиоверсии.
ЭИТ при

пароксизме, сопровождающемся выраженной тахисистолией желудочков (ЧЖС 150 и более в минуту) и серьезными нарушениями гемодинамики: ОСН III, IV ст. по Killip; ОКС сп ST, ОКС бп ST; угнетение сознания (сопор, кома).

является АТФ: 10 -20мг в/в болюс (одним нажатием). При

неэффективности повтор ч/з 10 мин 10 – 20 мг.
Верапамил: 5 мг в/в за 2 – 4 мин, с возможным повтором через 10 – 15 мин 5 – 10 мг.
Мезатон (на фоне гипотонии): доза титруется по 1 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе до восстановления ритма, либо повышения САД до цифр, превышающих оптимальное САД не более чем на 20 – 30 единиц.
Больше двух антиаритмиков не вводить!

сознания- ЭИТ с начальной энергией 50-100 Дж
( монофазный

дефибриллятор ).
Для премедикации:
фентанил 0,05 мг +
седуксен ( реланиум ) в дозе 5-10 мг внутривенно (в одной ампуле 2 мл 0,5% раствора =10 мг) на 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно. ( Схема для взрослых ).

в стационар с оценкой тяжести его состояния перед транспортировкой

и после купирования осложнения
Госпитализации подлежат больные при отсутствии эффекта от терапии с соблюдением условий транспортировки
При наличии осложнений у больного вызов на себя спец.бригады

СВТ.
Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют

только один антиаритмический препарат).
Часто рецидивирующие нарушение ритма.

(ФП и ТП) :
Пароксизмальная форма МА длительностью менее 48

ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.
Пароксизмальная форма МА длительностью более 48 ч и устойчивая (персистирующая) форма МА, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧЖС 150 и более в минуту) и серьезными нарушениями гемодинамики: ОСН III, IV ст. по Killip; ОКС сп ST, ОКС бп ST; угнетение сознания (сопор, кома).

150 – 450 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом

растворе, вводить медленно!
Метаболические антиаритмики: панангин ( аспаркам )10 мл в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе; магния сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут. Особо показаны при токсической этаноловой миокардиопатии.

недостаточности кровообращения:
При правильной форме ТП основная задача- если не

удаётся восстановить синусовый ритм, то необходимо перевести правильную форму ТП в неправильную , с меняющимся коэффициентом АV проведения, так как неправильная форма субъективно переносится больными гораздо лучше.
Показаны:
сердечные гликозиды - дигоксин показан пациентам с признаками ХСН. в/в (1- 2 мл 0.025% раствора ) , струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5-10 минут.
метаболическая терапия ( препараты K, Mg)

поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.
МА (пароксизмальная или устойчивая), сопровождающаяся расстройствами гемодинамики

или ишемией миокарда (клинически ОКС; электрокардиографические признаки ишемии), которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.
Развитие осложнений антиаритмической терапии.

проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма, так

как это опасное для жизни нарушение ритма!
 

доступа.
Кислородотерапия.
Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
 

мг ( 2-4 ампулы ) на 20 мл физиологического

раствора в течение 10 минут.
После восстановления ритма дополнительно 300 мг в\в капельно на 250 мл физиологического раствора
Амиодарон ( кордарон ) не совместим в растворе с другими лекарственными средствами.

на 10-20 мл физиологического раствора в\в медленно.

Дж, с повышением энергии при неэффективности предыдущего разряда вплоть

до 360 Дж.
После восстановления ритма с помощью ЭИТ, проводят в/в капельное введение антиаритмика.
При неустойчивой ЖТ (за исключением реперфузионных ЖТ после ТЛТ) у пациентов с инфарктом миокарда показано проведение антиаритмической терапии.
Неустойчивая медленная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм) как проявление реперфузионной аритмии после проведения успешной ТЛТ при инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной ЭИТ в случае трансформации этой относительно доброкачественной ЖТ в фибрилляцию желудочков или переход в устойчивую ЖТ.
Устойчивая полиморфная ЖТ, в том числе torsade de pointes обычно протекают с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Неотложно проводится ЭИТ, энергия первого разряда 200 Дж. Данная ЖТ склонна к рецидивированию, поэтому необходимо одновременное проведение антиаритмической терапии.

пациенты с любым по счёту пароксизмом ЖТ.
Как оценить транспортабельность

больного?
Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.
 
При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузии. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная» (К.П.Каверина, 1981, с коррективами В.А.Фиалко, 2010 ).

через 15-20 с от её начала
-характерные судороги через 40-50

с (однократное тоническое сокращение скелетных мышц ).
-расширение зрачков в это же время
-урежение дыхания и прекращение его на 2 мин клинической смерти.

физ. р-ре медленно !
Эуфиллин 120-240 мг в\в на физ.

р-ре медленно!
Дексаметазон 4-8 мг в\в на физ. р-ре
Фуросемид 20-40 мг в\в на физ р-ре

Если ритм редкий, а АД высокое, то его снижать нельзя!. Это компенсаторная реакция- организм поддерживает адекватную перфузию головного мозга.!

)
1. Стадия трепетания желудочков ( на ЭКГ высокие ритмичные

волны одинаковой амплитуды ).
2.Судорожная стадия. ( высокие нерегулярные волны разной амплитуды )
3.Стадия мерцания желудочков ( низкие хаотичные волны разной амплитуды ).
4.Атоническая стадия ( очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию.

всеми приведёнными в ней стадиями врач СМП сталкивается в

своей работе.
Изменения на ЭКГ , при которых возникает необходимость отличить ФЖ от асистолии, необходимо ( при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS ) трактовать в пользу атонической стадии ФЖ и немедленно ( не теряявремени на регистрацию ЭКГ в других отведениях ) наносить электрический разряд.

мероприятия :  

1 уложить пациента на твердую поверхность
2 обеспечить проходимость дыхательных путей:
- введение воздуховода или трубки «Комбитьюб» или

- эндотрахеальная интубация
3 ИВЛ:
- мешком AMBU с ингаляцией кислорода
- аппаратная
4 непрямой массаж сердца (соотношение ИВЛ и компрессий грудной клетки - 2 : 30)
5 ЭКГ (ритмограмма)
 
6 мониторинг состояния больного (каждые 3 минуты СЛР)

пульса на сонной артерии.
Немедленное проведение СЛР (НМС с частотой

сдавления грудной клетки 90-100/мин. и проведение ИВЛ методом «рот в рот» или с применением маски и мешка Амбу в соотношении с НМС 30:2).
Параллельно с проведением СЛР снимают ЭКГ.

При наличии показаний к дефибрилляции:
Дефибрилляция 360 Дж, при неэффективности

ещё 2 раза по 360 Дж (прекардиальный удар в случае, если дефибриллятор не готов к работе).
Параллельно с этими мероприятиями помощник готовит инструменты к проведения интубации:
готовит аспиратор;
проверяет ларингоскоп, манжету тубуса, ленту для фиксации тубуса, воздуховод и др.;
разводит адреналин для эндотрахеального введения (3 мг адреналина + 7 мл 0,9% натрия хлорида).
При неэффективности проведённых мероприятий переходим к 3 этапу.

Если неэффективно, то проводится:
Интубация трахеи (не более

30 секунд), фиксация трубки рукой.
НМС проводит помощник.
Катетеризация магистральной вены.
Аускультативный контроль правильности положения ЭТ – трубки (три вдоха мешком Амбу проводит помощник).
Адреналин 1 мг в/в либо эндотрахеально приготовленный раствор адреналина.
Начать ИВЛ с помощью ручной дыхательной аппаратуры и проводить НМС.
При неэффективности проведённых мероприятий (нет пульса, на ЭКГ- фибрилляция желудочков) переходим к следующему 4 этапу.

в/в, как альтернатива (отсутствие кордарона) лидокаин 1 мг/кг в/в

струйно.
НМС и ИВЛ (2-4 цикла). ( пункт 2)
Дефибрилляция 360 Дж. ( пункт 3)
При отсутствии эффекта через 3-5 минут повторяем 2 и 3 пункты.
При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности продолжения реанимационных мероприятий.

правилам:
НМС проводится непрерывно.
Необходимо выполнять последовательность действий: препарат в/в –

СЛР – ЭИТ.
Первые 4 цикла реанимационного пособия можно проводить без ИВЛ (время для подготовки интубационного набора).

( 2 : 30 )
внутривенное введение

1 мг адреналина\10 мл физ.раствора сразу после обеспечения венозного доступа или по 2 мг. при их эндотрахеальном введении Повторять введения адреналина через каждые 5 минут СЛР, но не более 3 введений за время проведения реанимационных мероприятий.
Интратрахеальный путь введения адреналина и атропина только при отсутствии венозного доступа
Продолжительность реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия не проводятся или могут быть прекращены только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления жизненно важных функций Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации!

волны НМС на сонную артерию
экскурсии грудной клетки

при ИВЛ
волны НМС на ЭКГ

восстановление витальных функций организма:
появление самостоятельного пульса на сонных артериях
восстановление эффективного ритма на ЭКГ
восстановление спонтанного дыхания
восстановление сознания. Мониторинг состояния больного каждые 5 минут!