Презентация на тему Желудочная диспепсия, хронические гастриты, язвенная болезнь и другие язвы желудка и 12-перстной кишки. (Лекция 10)

распространенностью у лиц обеих полов и различных возрастов, а

также тем, настолько часто приходиться с ней сталкиваться практикующим врачам. Считается, что желудочной диспепсией страдают, в среднем от 20 до 40% взрослого населения развитых стран и на нее приходится от 4 до 10% всех обращений за медицинской помощью. Являясь неспецифическим синдромом, диспепсия может встречаться не только при различной гастроэнтерологической патологии, как органической, так и функциональной, но и при заболеваниях других органов и систем. Поэтому, с решением вопроса, является ли у конкретного пациента желудочная диспепсия проявлением какого-либо заболевания либо самостоятельной функциональной патологией могут столкнуться не только терапевты и гастроэнтерологи, но и врачи других специальностей – эндокринологи, невропатологи, хирургии и др.

Актуальность темы

являющейся этиологическим фактором хронического гастрита и язвенной болезни желудка

и 12-перстной кишки. Хронический гастрит встречается в 20-40% случаев у лиц с желудочной диспепсией, и, будучи нелеченным в связи с малосимптомностью, прогрессирует, приводя к атрофии слизистой оболочки желудка, рассматривающейся как предраковое состояние. Длительно персистирующая Нр инфекция, наряду с широко распространенным приемом нестероидных противовоспалительных средств, способствует тому, что язвенной болезнью желудка и ДПК страдает 10-15% взрослого населения страны. Недооценка симптоматики и отсутствие этиотропного антихеликобактерного лечения приводит к высокой частоте рецидивов и осложнений данного заболевания.

СТРАНАХ
10-
75%
64-
94%
6-
39%
7-
54%

эпигастральные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или

другие проявления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудочно-кишечного тракта, четко не связанные с физической нагрузкой и имеющимися заболеваниями, и продолжающиеся не менее 4 недель.

при различной патологии желудочно-кишечного тракта, как органической, так и

функциональной. Поэтому желудочная диспепсия может являться как самостоятельной нозокомиальной единицей, так и синдромом какого либо заболевания.

Основные симптомы желудочной диспепсии:

- абдоминальные боли или дискомфорт в эпигастрии по срединной линии; - чувство переполнения после еды; - тошнота, рвота; - изжога; - отрыжка, аэрофагия, регургитация; - вздутие живота; - раннее чувство насыщения; - анорексия.

язвы желудка и ДПК; хронические гастриты; болезни гепато-билиарной

системы; панкреатиты; опухоли желудка, поджелудочной железы, кишечника; синдром мальабсорбции; сосудистые аномалии. Гастротоксические медикаменты НПВС; пероральные антибиотики; препараты железа, калия; дигиталис; теофилин. Алкоголь Смешанные причины эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз); электролитный дисбаланс; заболевания соединительной ткани.

первичный синдромный диагноз – неисследованная диспепсия. Этот первичный синдромальный

диагноз ставиться больному при первичном посещении врача и требует дообследования пациента с целью установления органических или функциональных причин диспепсии. При первичном обследовании пациентов с желудочной диспепсией следует учесть пол и возраст больных, длительность анамнеза, стабильность характера жалоб, и их зависимость от стрессовых воздействий, наличие либо отсутствие других функциональных расстройств.

Неисследованная диспепсия

флагов») – клинико-лабораторных проявлений, свидетельствующих о высокой вероятности органической

патологии. К тревожным симптомам относятся:

дисфагия; тошнота и рвота; снижение либо отсутствие аппетита; потеря массы тела; бледность кожных покровов, признаки кровотечения; пальпируемое образование в эпигастрии; повышение температуры тела; изменение лабораторных показателей.

Пациентам в возрасте более 45 лет, принимающим НПВС, с наличием тревожных симптомов, особенно в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка обязательно проводиться ЭГДС.

наличие одного или более диспептических синдромов происходящих из гастродуоденальной

зоны (ощущение чувства тяжести после приема пищи; чувство раннего насыщения; эпигастральная боль; чувство жжения в эпигастрии) при отсутствии любых органических (по результатам ЭГДС), системных или метаболических изменений, позволяющих объяснить эти симптомы. Римские критерии II предусматривают наличие указанной выше симптоматики на протяжении 12 недель за последние 12 месяцев, что нашло свое отражение в «Клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на диспепсію», утвержденном приказом МОЗ Украины № 271 от 13.06.2005 г. Однако, согласно Римским критериям III, данные временные интервалы пересмотрены – основанием для диагностики функциональной диспепсии является наличие симптомов у больных свыше 3 месяцев на протяжении последних 6 месяцев.

Функциональная диспепсия

относят возраст и пол, поскольку ею чаще болеют молодые

женщины, наследственную предрасположенность (наличие гена GNB 3), перенесенные гастроинтестнальные инфекции, повышенная чувствительность к различным внешним воздействиям, частые стрессовые ситуации, вредные привычки и бесконтрольный прием медикаментов. Не исключено сочетание данных факторов с инфекцией Helycobacter pylori. В патогенезе не вызывает сомнение роль дисмоторных расстройств - замедленное опорожнение, нарушение постпрандиальной аккомодации желудка и его висцеральная гиперчувствительность на растяжение.

Этиология и патогенез функциональной диспепсии

ранним насыщением и, иногда сопровождается вздутием вверху живота, тошнотой

и рвотой. Боль при этом не является доминирующим синдромом. Для язвенноподобного варианта боль, напротив, является основным клиническим проявлением. Боль легкой или умеренной интенсивности, локализирующаяся в эпигастрии и напоминающую таковую при пептической язве.

Клиника и классификация функциональной диспепсии

В зависимости от преобладания в клинике тех или иных симптомов пациенты, больные функциональной диспепсией классифицируются на 3 клинических варианта:

1) Дисмоторный (постпрандиальный дистресс синдром) 2)Язвенноподобный (эпигастральный болевой синдром) 3)Неспецифический (смешанный)

биохимические исследования 2. Анализ кала на скрытую кровь 3. ЕГДС с

биопсией (строго обязательна в странах с высокой распространенностью рака желудка, после 45 лет, при наличии тревожных симптомов) 4. Установление инфицирования Нр: - 13С-мочевинный дыхательный тест; - быстрый уреазный тест; - фекальный антигенный тест; - серология. 5. УЗИ органов брюшной полости Дополнительные (уточняющие) методики: 1. Интргастральная и внутрипищеводная рН-метрия 2. Иригоскопия или колоноскопия 3. Рентгенологическое исследование желудка и тонкого кишечника 4. УЗИ щитовидной железы и органов малого таза 5. Исследования гастродуоденальной моторики: - 13С-октаноевый дыхательный тест; - видеокапсульная эндоскопия. Алгоритм диагностики функциональной диспепсии основан на Римских критериях II и модифицированных Римских критериях III.

Диагностика функциональной диспепсии

протяжении не менее 6 последних месяцев наличие хотя бы

одного из нижеследующих симптомов: - Ощущение тяжести после приема пищи - Чувство раннего насыщения - Эпигастральная боль - Чувство жжения в эпигастрии а также - Отсутствие органических заболеваний (по результатам ЭГДС), которые позволили бы объяснить имеющиеся симптомы Эпигастральный болевой синдром (ФД-ЭБС) По меньшей мере в течение 3 месяцев на протяжении не менее 6 последних месяцев наличие боли или жжения, которые являются: - Интермиттирующими - Легкой или умеренной выраженности - Локализуются в эпигастрии и беспокоят по меньшей мере 1 раз в неделю которые - Не являются генерализованными или локализующимися в других отделах живота или грудной клетки - Не облегчаются после дефекации или флатуленции - Не отвечают критериям диагностики для расстройства ЖП или сфинктера Одди Постпрандальный дистресс-синдром (ФД-ПДС) По меньшей мере в течение 3 месяцев на протяжении не менее 6 последних месяцев наличие хотя бы одного из нижеследующих симптомов: - Ощущение чувства тяжести после приема пищи - Отмечается после однократного приема пищи - Возникает, по крайней мере, несколько раз в неделю или - Раннее насыщение - Препятствующее окончанию обычного приема пищи - Возникает, по крайней мере, несколько раз в неделю

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ III ДЛЯ ФД

жизни и диеты, психотерапевтические методы) 2. Медикаментозные методы:

Первая линия лечения: - Эрадикация инфекции H. pylori при ее наличии - Терапия кислотоснижающими препаратами (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) - Терапия прокинетиками (метоклопрамид, домперидон, итоприд и др.) – только при ФД-ПДС Вторая линия лечения: - Комбинированная симптоматическая терапия - Терапия антидепрессантами - Применение спазмолитиков - Применение висцеральных анальгетиков - Применение антифлатулентов (симетикон) - Применение ферментных (полиферментных) препаратов - Применение антагонистов 5НТ3-рецепторов - Фитотерапия

ОСНОВНЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ФД

слизистой оболочке желудка, сопровождающийся нарушениями процессов клеточной регенерации и

прогрессирующей атрофией железистого эпителия.

Хронический гастрит

– грамотрицательного микроорганизма, относящегося к «медленным» инфекциям, т.е. вызывающей

патологические изменения в желудке спустя длительный срок после инфицирования. Инфицирование Нр приводит к появлению воспалительных инфильтратов в слизистой оболочке желудка, нарушению регенерации желудочного эпителия и апоптоза эпителиоцитов. Степень выраженности хронического гастрита зависит от вирулентности штаммов Нр – инфекции, генетической предрасположенности и индивидуального ответа на Нр-инфицирование.

Этиопатогенез хронического гастрита

процесс неизвестной этиологии. Заболевание связано с антигенами гистосовместимости HLA-B8,

DR-3, DR-4 и характеризуется поражениями в первую очередь фундального отдела и тела желудка. Наиболее характерный признак гастрита А – гибель желез слизистой оболочки желудка, уменьшение количества главных и обкладочных клеток, обнаруживаются аутоантитела к париетальным клеткам и к фактору Кастла. Резко выраженная атрофия фундальных желез приводит к гипо-, а затем к ахлоргидрии, что может сопровождаться дефицитом витамина В12. Реже в качестве этиофакторов выступают различные химические вещества и заброс желчи в желудок, лучевые поражения, аллергия на пищевые продукты, болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, инфекционные агенты – бактерии (кроме Нр), вирусы, грибки, паразиты. В патогенезе хронического гастрита тесно взаимосвязаны нарушения секреции и моторной функции желудка, усугубляющейся употреблением алкоголя, курением, нерациональным питанием.

желудочной диспепсии, характеризующемуся чувством тяжести, давлением и болью в

эпигастрии, отрыжкой, тошнотой, реже изжогой и жжением в подложечной области. Боли носят ранний характер, возникают сразу после еды, тупые, без иррадиации, усиливаются при ходьбе. Чаще боль возникает после приема острых, жареных, копченых продуктов и, напротив, уменьшается на фоне употребления молока, каш. Особенно по утрам больные ощущают неприятный вкус во рту. Нередко, помимо желудочной, у больных хроническим гастритом, наблюдается и кишечная диспепсия, проявляющаяся урчанием в животе, метеоризмом, повышенным газообразованием и диареей, особенно на фоне гипо- и ахлоргидрии. С течением времени пациенты теряют вес. При повышении желудочной секреции у Нр инфицированных больных может развиться язвенноподобная симптоматика. Вне обострения хронический гастрит может протекать малосимптомно или бессимптомно. Объективное исследование малоинформативно. При осмотре может наблюдаться бледность кожных покровов, снижение массы тела. При хроническом аутоиммунном гастрите с синдромом мальдигестии можно обнаружить признаки гиповитаминоза. Язык обычно обложен белым налетом. Пальпаторно выявляется умеренная болезненность в эпигастрии. При тяжелом аутоиммунном гастрите ассоциированном с В12 дефицитной анемией, клиника более выражена и сочетается с изменениями картины крови, характерными для мегалобластной анемии.

Клиника хронического гастрита

Нр инфекции, морфологическое подтверждение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка,

определение кислотообразующей функции желудка и подтверждение атрофии при помощи морфологических либо серологических методов. В соответствии с «Клінічним протоколом про надання медичної допомоги хворим на хронічний гастрит», утвержденным приказом МОЗ Украины № 271 от 13.06.2005 диагноз хронического гастрита является морфологическим, то есть он имеет право на существование только в случаях патоморфологической оценки биоптатов и гистологического подтверждения хронического гастрита. Гистологическое исследование позволяет определить такие варианты патологии слизистой оболочки желудка как атрофия, гиперплазия, метаплазия и степень ее дисплазии. Обязательный объем исследования больных хроническим гастритом включает общий и биохимический анализ крови, а также УЗИ органов брюшной полости для исключении билиарной и панкреатической патологии.

Диагностика хронического гастрита

рекомендациям международных консенсусов – Маастрихт 2-2000 и Маастрихт 3-2005.
Лечение

хронического гастрита

ИНФИЦИРОВАНИИ H. PYLORI
Вторая линия терапии (10 дней)

раз в день, индивидуальную диету, осуществляющую функциональное, механическое, термическое

и химическое щажение желудка, а также медикаменты и фитопрепараты, воздействующие на различные звенья патогенеза заболевания. При хроническом гастрите, ассоциированном с мегалобластной анемией, назначается заместительная терапия витамином В12. Для нормализации сниженной двигательной активности желудка, а также при установленном дуоденогастральном рефлюксе, особенно при гастрите типа С, назначаются прокинетики. Заместительная терапия предусматривает назначение при гипо- и ахлоргидрии натурального желудочного сока, полиферментных препаратов – мезима, пангрола и содержащего желчные кислоты фестала, создающие оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в тонкой кишке, что уменьшает выраженность синдромов мальдегистии и мальабсорбции. Фитотерапия представлена обволакивающими и вяжущими растительными средствами – препаратами подорожника, тысячелистиника, ромашки, мяты. При эозинофильном гастрите показано назначение антигистаминных препаратов; при лимфоцитарном, ассоциированном с целиакией – аглютеновая диета.

Неэтиотропная терапия при хроническом гастрите

курортах и во внекурортных условиях. Рекомендуемая минеральная вода зависит от

типа гастрита и характера желудочной секреции. При сниженной желудочной секреции, хроническом гастрите типа А назначают хлоридную минеральную воду – Миргородская, Моршинская, Куяльник, при повышенной и сохраненной, гастритах типа В и С – гидрокарбонатную типа Поляна Квасова.

Немедикаментозная терапия хронического гастрита

раз в 2-3 года, ЕГДС для мониторирования возможного неопластического

процесса в желудке.

Диспансеризация при хроническом гастрите

глубины поражения делятся на эрозии – поверхностные повреждения слизистой

оболочки, не выходящие за ее пределы и язвы – дефекты слизистой оболочки, выходящие за ее пределы в подслизистую основу, мышечную оболочку либо проходящие через всю стенку при перфорации или пенетрации. Язва желудка или ДПК, возникшая вследствие несоответствия факторов агрессии и защиты в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны именуется пептической. Язвенной болезнью именуют разновидность пептических язв желудка или ДПК, образовавшиеся вследствие персистирования Helicobacter pylori, у лиц, предрасположенных к нарушению секреторно-трофических процессов в гастродуоденальной зоне.

Язвенная болезнь и другие язвы желудка и 12-перстной кишки: определение

факторами агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое либо

хроническое воспаление, образование эрозии либо язв гастродуоденальной зоны. Как правило, при локализации язв в ДПК преобладает агрессивное воздействие Нр, ульцерогенных препаратов и кислотно-пептического фактора, а для язв желудка – ведущим механизмом ульцерогенеза является снижение активности защитных факторов.

Этиология и патогенез язвообразования в желудке и ДПК

(соотношение факторов агрессии и защиты)

медикаментов, обладающим ульцерогенным эффектом; - нарушение режима питания и

его характер; - нервно-психическое перенапряжение; - вредные привычки – алкоголь (повреждает эпителиальные клетки при непосредственном контакте) и табакокурение (никотин повреждает микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой, подавляет секрецию бикарбонатов поджелудочной железой и замедляет репаративный процесс); - профессиональные факторы и образ жизни. Немодифицируемые факторы риска: - возраст и пол; - генетическая предрасположенность; - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина; - нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы риска язвенной болезни

- медикаментозные; - симптоматические

(при синдроме Золингер-Элиссона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, стрессовые и др) - смешанные язвы (при наличии нескольких причин). По локализации: - язвы желудка; - язвы ДПК; - сочетание язв желудка и ДПК. По количеству язв: - одиночные; - множественные. По размеру язв: - малые (до 0,5 см); - средние (0,5 – 1 см); - большие (свыше 1 см); - гигантские (свыше 3 см для желудка, свыше 2 см для ДПК). По уровню желудочной секреции: - с нормальной секрецией; - с повышенной секрецией; - с пониженной секрецией. По стадии (фазе) заболевания: - обострение (активная фаза); - ремиссия (неактивная фаза). По наличию осложнений: - кровотечение; - перфорация; - пенетрация; - стеноз; - малигнизация.

Клиническая классификация пептических язв

больных с тяжелой патологией ЦНС, особенно при тяжелых травмах

черепа - Язвы Курлинга при распространенных ожогах кожи - Язвы, возникающие после тяжелых травматичных операций, особенно на сердце и сосудах - Язвы у больных инфарктом миокарда, декомпенсированными пороками сердца, легочно-сердечной недостаточностью - Язвы у больных с шоком, в том числе бактериально-токсическим, сепсисом, бактериальным эндокардитом Симптоматические язвы: - Редкие состояния с патологической гиперсекрецией: - Синдром Золлингера-Эллисона - Гиперпаратиреоз - Гиперкальциемия - Системный мастоцитоз - Идиопатические гиперсекреторные состояния - Другие инфекции: - Сифилис - Туберкулёз - Цитомегаловирус - H. heilmanii - Вирус простого герпеса - ВИЧ-инфекция - Gastrospirillium homonis - Язвы при других заболеваниях: - Цирроз печени с портальной гипертензией - Почечная недостаточность - Болезнь Крона - Целиакия - Сахарный диабет - Полицитемия - Амилоидоз IV типа

РЕДКИЕ И АТИПИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

и диспептический, проявления которых несколько различны в зависимости от

локализации язвенного дефекта. Локализуется боль обычно в надчревье, интенсивность их индивидуальна. Для пилоро-дуоденальных язв характерна «голодная» или ночная боль, развивающаяся на пике нарушения равновесия факторов агрессии и защиты. Облегчение в таком случае приносит рвота кислым желудочным содержимым, прием щадящей пищи или антацида. Другой характерный симптом – изжога, связанная с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Для язвенной болезни характерна склонность больных к запорам. Для проксимальных язв желудка характерны «ранние» боли через 30-60 мин после еды. Симптомы желудочной диспепсии напоминают таковые при гастрите. Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны. В период обострения может выявляться локальная пальпаторная болезненность в эпигастрии и положительный симптом Менделя – болезненность при поколачивании в эпигастрии. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть невыраженной, а иногда вообще отсутствовать. Такие «немые» язвы могут сразу проявляться осложнениями.

Клиника пептических язв

в желудке и ДПК, поэтому ЭГДС проводится для верификации

диагноза во всех случаях. Каждая ЕГДС должна сопровождаться биопсией, преследующей следующие цели: а) экспресс диагностика Нр в эндоскопическом кабинете методом быстрого уреазного теста в биоптате из антрального отдела желудка; б) морфологическое исследование слизистой оболочки желудка для диагностики атрофии, дисплазии, неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления в 2-х биоптатах из антрального отдела и 2-х - из тела желудка; в полученных биоптатах может быть проведен гистологический анализ на наличие Нр; в) диагностика изъязвленной формы рака желудка на основании цитологического исследования множественных (не менее 6) биоптатов из краев и дна язвы. Тестирование на наличие Нр строго обязательно у каждого больного пептической язвой. Помимо указанных выше инвазивных методов, могут использоваться и неивазивные, особенно с учетом последующего контроля за эрадикацией Нр – 13С-мочевинный дыхательный тест, определение фекального антигена Нр и серологической исследование (только для исходного исследования). Рентгенологическое исследование в настоящее время утратило свое прежнее значение и используется для диагностики осложнений – стеноза выходного отдела желудка. Исследования секреторной функции желудка для подбора оптимальной схемы лечения. Основной метод исследования – интрагастральная рН-метрия в виде экспресс метода или многочасового, в т.ч. суточного, мониторирования. В перечень обязательных исследований у больных пептическими язвами входят общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.

Диагностика пептических язв

и симптомокомплексом желудочной диспепсии в большинстве случаев, особенно при

локализации язвы в ДПК, проведения эндоскопии позволяет сразу выставить диагноз исключив такие схожие заболевания как ГЭРБ, функциональную диспепсию и хронический гастрит типа В. При локализации язвы в желудке наиболее актуальным является дифференциальная диагностика между доброкачественной пептической язвой и первично-язвенной формой рака желудка. Диагностика основана на гистологическом исследовании множественных биоптатов из различных отделов язвенного дефекта. Дальнейшая дифференциальная диагностика, при эндоскопическом обнаружении язвенного дефекта проводиться между язвенной болезнью и Нр негативными пептическими язвами – медикаментозными и симптоматическими.

Дифференциальная диагностика пептических язв

является
1. Этиотропное лечение путем ирадикации Нр во всех

случаях НР позитивных пептических язв.
2. Лечение путем подавления кислотной секреции. Как
основной метод лечения применяется при Нр
негативных язвах.
3. Лечение локально-действующими средствами и
синтетическими аналогами простагландинов –
цитопротекция. В виде монотерапии может
применяться при пептических язвах желудка, в т.ч.
лекарственных.
4. Хирургическое лечение при осложненных
пептических язвах.

ИНФИЦИРОВАНИИ H. PYLORI
Вторая линия терапии (10 дней)

(3

г/сутки) в течение 10 – 14 дней - ИПП + амоксициклин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7-10 дней - ИПП + висмут + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней - Наилучшим способом является лабораторное установление резистентности Нр, которое следует применять всегда, когда это возможно

РЕЗЕРВНЫЕ ЛИНИИ ЛЕЧЕНИЯ НР-ИНФЕКЦИИ («ТЕРАПИЯ СПАСЕНИЯ»)

язв является антисекреторная монотерапия, назначаемая на 3-4 недели при

дуоденальных язвах или на 4-8 недель при язвах желудках. При локализации язвы в желудке терапия может быть дополнена локальнодействующими препаратами – коллоидным субцитратом висмута (ДеНол) или Сукральфатом, либо синтетическими аналогами простагландинов (мизопростол).
Диетические рекомендации должны быть индивидуальными. Назначение столов № 1, 1а и 1б абсолютно показаны только пациентам с осложненной язвенной болезнью.

приема НПВС, запретить курение и употребление алкоголя. Санаторное лечение

проводиться на курортах Закарпатья с гидрокарбонатными минеральными водами.

язвы, осложненные кровотечениями, не контролируемые современным эндоскопическим гемостазом и

парентеральным применением ИПП, перфорацией, пенетрацией, стенозом привратника и подозрительные на малигнизированную язву желудка. Индивидуально могут быть рассмотрены случаи длительно незаживающих язв при неэффективности консервативного лечения.

Хирургическое лечение пептических язв